Semana de la Seguridad del Paciente Abril 2015

Presentación del tema: "Semana de la Seguridad del Paciente Abril 2015"— Transcripción de la presentación:

1 Semana de la Seguridad del Paciente Abril 2015
Lista de Verificación Quirúrgica Hacia la implementación de buenas practicas en seguridad del paciente COSEPA Hospital Pediátrico CHPR

2 Proceso… 2009 Experiencia Cirugía Segura Block Quirúrgico Pediátrico CHPR 2010 Firma del TCC Sensibilización Adaptación de la Herramienta Definición de Indicadores 2011 Implementación y evaluación

3 Porcentajes de aplicación
2011 69% 2012 67%

4 Porcentajes de aplicación
2013 SIN DATOS 2014 51% ( 50% incompleto) En el marco del TCC se obtuvo en términos generales un 61 % de aplicación.

5 Porcentajes por especialidad 2014
Porcentaje de Aplicación Neurocirugía 76.5 ORL 75.8 Cirugía General 57.1 Cirugía Maxilo Facial 50 Traumatología 44.6 Urología 43.4 Oftalmología 38.4 Cirugía Plástica 38 Endoscopia Digestiva 18

6 ES MAS FACIL LLENAR UNA LISTA DE VERIFICACION QUIRURGICA
QUE LAMENTARSE TODA UNA VIDA

7 ALGUNOS CASOS EN LOS QUE LA LVQ FUE ÚTIL PARA DETECTAR ALGUNA IRREGULARIDAD.
El consentimiento informado no se había realizado. Formulario sin firma del responsable Parte de instrumental no era el adecuado o el contenido de la caja no correspondía al instrumental requerido. Formularios firmados sin realizar El ATB profiláctico se administra luego de realizar la pregunta.

8 ALGUNOS CASOS EN LOS QUE LA LVQ FUE ÚTIL PARA DETECTAR ALGUNA IRREGULARIDAD.
No llenado de gases anestésicos en el carro Previo a la entrada del paciente no se había confirmado el procedimiento a realizar. Realización de planilla al finalizar la cirugía. El llenado de la tercer columna se realizo con el paciente en RPA. Se realiza la verificación luego de la incisión quirúrgica

9 Caso Diego Paciente de 15 años
Intervención programada: Osteosíntesis con fijadores externos Se realiza bloqueo nervioso en miembro inferior contra lateral a la intervención quirúrgica. Se realiza intervención programada sin bloqueo del miembro intervenido. Como alternativa se opta por otro plan de analgesia. En forma inmediata se realiza comunicación a la familia del evento por parte de los médicos traumatólogo y anestesista y se le brinda la atención requerida. El paciente evoluciona bien y es controlado el mismo día de la cirugía y al día siguiente no presentando ninguna consecuencias significativas debido al error, si bien el plan de analgesia no era el programado para este tipo de intervención. 9

10 ANALISIS Figura 2. Modelo aconsejado por la NPSA para la categorización de los problemas en el análisis de causas raíz. No existieron factores que afectaran la capacidad del trabajador Dificultades para adherir a la realización LVQ El usuario y su familia no cuentan con información acerca de sus derechos Falta personal bien entrenado en el uso de la LVQ Estructura jerárquica. Modelo clínico frente a modelo administrativo “LISTA vista como una pérdida de tiempo” Bloqueo nervioso en miembro contra lateral a la intervención quirúrgica Incipiente formación de los profesionales en la temática Falta de supervisión Poca concientización en la importancia del uso de la LVQ y de los beneficios del trabajo en equipo LVQ como un canal de comunicación NO reconocido Edad como factor que puede dificultar comunicación

11 Análisis Para el análisis del caso además de realizar la clasificación del evento y el ACR se organizaron instancias de discusión entre los profesionales involucrados, en el marco del Comité de Seguridad del Paciente. A pesar de que en algunas ocasiones la aplicación de la herramienta no es la adecuada, el consenso general es que de haberse aplicado la lista de verificación quirúrgica en forma correcta este evento no hubiera sucedido. 11

12 Cambios Implementados
Se realizaron instancias a la interna del equipo en las que se insistió sobre la aplicación de la LVQ en el momento de la pre-anestesia en conjunto con los familiares. Se realizo cartelería complementaria en BQ sobre la demarcación del sitio quirúrgico y que la historia clínica debe permanecer junto al paciente durante todo el proceso quirúrgico. Se reforzó la retroalimentación de las evaluaciones realizadas de la utilización de la LVQ, mediante la publicación en el pizarrón utilizado en forma cotidiana por el equipo Se convoco a una instancia con el personal de enfermería con el objetivo de potenciar la participación activa de estos profesionales ya que su rol es protagónico en la activación de la LVQ 12

13 FORTALEZAS OPORTUNIDADES DEBILIDADES AMENAZAS
Mejora en la calidad de llenado de la lista. Mayor aceptación de la herramienta por parte del personal Aplicación de una encuesta de opinión acerca la lista de verificación Identificación del error y de situaciones detectadas por la lista de verificación Compromiso del equipo de salud y apoyo de las direcciones en cada institución OPORTUNIDADES Participación activa desde MSP ASSE Aumento del interés por parte de las Sociedades Científicas Mayor difusión por parte de los medios de comunicación Realización de eventos, cursos sobre seguridad en pacientes Formación académica continua y multidisciplinaria DEBILIDADES Resistencia explicita del personal de la salud LVQ percibida como una pérdida de tiempo Poca participación del usuario en el proceso de atención Poca concientización de los beneficios del trabajo en equipo y de la detección del error Llenado incorrecto de la lista, no se realiza en voz alta Muchas veces se llena la lista sin consultar al resto de equipo. AMENAZAS La incipiente construcción de una cultura de seguridad Difusión incorrecta por parte de los medios de comunicación Proceso de cambio del marco legal, que debe adecuarse a la situación actual Temor al descredito profesional Otros factores

14 ¿Por que nos cuesta tanto la implementación de estas estrategias?
“El Comité de Seguridad del Paciente ha seguido desde el 2008 generando propuestas e impulsando actividades de abordaje de la seguridad, con el total apoyo de la Dirección del Centro. No se ha logrado generar una masa crítica que logre extensión de esas prácticas a otros niveles organizacionales generando mayor compromiso. La mayor parte de las actividades son llevadas adelante por un pequeño grupo de personas que muchas veces se ven sobrecargadas y desestimuladas frente a la falta de respuestas compartidas. Se siguen generando eventos adversos, que cuando se analizan en profundidad además de encontrar una cadena de factores que predisponen a su ocurrencia, se encuentra un personal ajeno a las políticas de seguridad. Se continúan notificando casos prevenibles con medidas sencillas, se mantienen aún ámbitos en los que predomina la cultura de la culpa. La generación de propuestas sigue siendo solo unidireccional, desde el nivel estratégico sin generación de respuesta comprometida de niveles operativos” Dra. Marina Stoll

15 Retomando la continuidad…
Seguir generando conciencia del impacto de la herramienta mediante la formación continua y multidisciplinaria y el aprendizaje de experiencias previas. Promover la utilización de modelos de cambio basados en la evidencia. Mediante la comunicación efectiva realizar presentación y análisis de resultados, para promover el uso eficaz de los datos en la toma de decisiones.

16 Identificar las oportunidades de mejora…
Potenciando la importancia de la LVSQ como herramienta orientada a garantizar la seguridad del paciente quirúrgico, frente a la visión negativa de interpretarla como una actividad burocrática. Establecer la sistemática de trabajo necesaria para garantizar que siempre haya disponibilidad de registros y material divulgativo en todas las ubicaciones donde pueda ser necesario. Evaluar la posibilidad de la figura de “coordinador de la LVQ”, que se encargue de la totalidad del proceso.

17 El desafío… Re establecer una sistemática de trabajo que garantice el seguimiento de la LVQ así como la disponibilidad de los informes en tiempo y forma, lo que garantizará una adecuada retroalimentación para los profesionales, como herramienta de motivación y estímulo.

18 Semana de la Seguridad del Paciente MSP-ASSE
Muchas Gracias. 18