Seguro Integral de Salud Dr. Marcos Miguel Alayo Angulo

Presentación del tema: "Seguro Integral de Salud Dr. Marcos Miguel Alayo Angulo"— Transcripción de la presentación:

1 Seguro Integral de Salud Dr. Marcos Miguel Alayo Angulo
SIS Dr. Marcos Miguel Alayo Angulo Auditor Médico CMP RNA A03339

2 El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
Seguro: Contrato que obliga, mediante el cobro de una prima, a indemnizar el daño producido a otra persona. Seguro de Salud: contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato Aseguramiento: sistemas que garantizan el acceso a la salud y a la asistencia médica a una población determinada.

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5 El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
“Organismo Publico Ejecutor del MINSA que tiene como finalidad proteger a los peruanos que no cuentan con seguro, priorizando poblaciones vulnerables.” El SIS se considera como una IAFAS.

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8 Requisitos: 1. Contar con Documento de Identidad.
Seguro Integral de Salud Requisitos: 1. Contar con Documento de Identidad. 2. Calificar como Elegible en el SISFOH. 3. No contar con otros seguros de salud. Para verificarse en el SISFOH se *puede* requerir Recibo de Agua o Luz.

9 Principales Inconvenientes…
Prestador de Salud con funciones de IAFAS. Al contratar este tipo de seguros es normal tener una serie de períodos de carencia. Es necesario pedir autorización a la aseguradora antes de acceder a ciertos tratamientos, incluso si están dentro de la póliza que se ha contratado.  Toda la Población no es elegible a alguno de los seguros del SIS. Existen exclusiones.

10 Exclusiones específicas en el marco del AUS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.

11 Ejemplos en Afiliación

12 Padres casados. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.
Puedo asegurar a la mamá al SIS? Padres convivientes. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante. Puedo asegurar a la mamá al SIS? Padres convivientes. Papá con matrimonio anterior. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante. Puedo asegurar a la mamá al SIS? Padres separados. Hijo vive con Mamá. Padre tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo al SIS? Padres separados. Mamá tiene nuevo compromiso. Esposo tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo del primer compromiso al SIS?

13 Gestante acude al Establecimiento diciendo que es “Madre Soltera”, la focalizo sola?
Gestante menor de edad, la focalizo solo con la pareja? Madre fue retirada del SIS. Quieren afiliar a un hijo. Focalizo solo al hijo? Gestante al ser focalizada sale como elegible para el Seguro Independiente. Esposo no cuenta con ESSALUD. Ella no cuenta con ESSALUD. No es elegible al SIS gratuito? Madre y padre fueron retirados del SIS por mejoras en su condición económica. Estos tienen un hijo de 2 años, ambos no cuentan con ESSALUD. El niño al ser focalizado sale como elegible para el Seguro Independiente. No es elegible al SIS gratuito?

14 CAPITACIÓN :

15 Componente del cápita e incentivo a los prestadores
Prestaciones preventivas Priorizadas I nivel de atención Grupos de Riesgo Cumplimiento de Metas Incentivos : Según Valor de Producción Total Proyectado (40% en base a cumplimiento de indicadores) Basal: según Cápita Calculado (60% del monto)

16 VENTAJAS DE LAS TRANSFERENCIAS ADELANTADAS
Se realizan bajo convenios de gestión donde los prestadores (Unidades Ejecutoras) se comprometen a: Mejorar la calidad de la atención. Brindar las prestaciones de salud con oportunidad Mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del SIS. Velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos a los afiliados al SIS.

17 FORMATO SIS

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22 Códigos Prestacionales
001: CRED 005: Consejería Nutricional 007: Suplementación de Multivitamínicos 008: Profilaxis Antiparasitaria 009: Control Gestante 010: Control Puerperio 016: Control Adolescente 018: Planificación Familiar 019: Medición de Agudeza Visual 022: Tamizaje de Salud Mental 024: Despistaje de Cáncer de Cuello Uterino 054: Atención del Parto 056: Consulta Externa 062: Atención de Emergencia

23 Indicadores Convenio Cápita 2015

24 IP1. Gestante con paquete preventivo completo
009: 04 controles 04 entregas Sulf ferroso + ac fólico (120 tab) 071 – 011: 1era Batería en 1er Trimestre Gestación: Hemoglobina, Examen de orina, Prueba de Sífilis, Tamizaje de VIH, Grupo Sanguíneo, Glicemia. Mide: Nº Partos de mujeres gest. adscritas que cumplen criterios X 100 Nº Partos de mujeres gest. adscritas Meta: 10% 20% 30% 40%

25 IP2. Gestante con tamizaje de hemoglobina en 3er trimestre
Mide: Nº de partos que cumplen con criterio X 100 Nº de partos SIS Meta: 10% 20% 30% 40%

26 IP3. Porcentaje de Atendidos en Salud Sexual y Reproductiva
Edades 12 a 60 años. Hombres y Mujeres 018: Solo es necesario 01 consejería en Anticoncepción. Si es usuaria de método, no necesita consejería previa. Mide: Nº de asegurados de 12 a 60 años atendidos en SSyR X 100 Nº de asegurados de 12 a 60 años Meta: 10% 30% 50% 60%

27 IP4. Porcentaje de RN con dos controles CRED antes de 15 días
001: controles. 7mo y 15vo días. Deben ser oportunos. Si cae en día feriado o domingo, realizarse un día antes. Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 dias y tienen X 100 2 CRED antes de los 16 días Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 días Meta: 10% 20% 35% 50%

28 IP5. Porcentaje de Menores de 1 año que recibieron atenciones preventivas de salud
001: entregas Sulf Ferroso (29d a 11m y 29d) 11 CRED (29d a 11m y 29d) 02 dosis rotavirus (<= 6 meses) 02 dosis neumococo (2m a 11m 29d) Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses y X 100 cumplen Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses Meta: 10% 20% 35% 50%

29 IP6. Porcentaje de 1 año que recibieron atenciones preventivas de salud
001: entregas Sulf Ferroso (6m a 23m y 29d) 06 CRED (12m a 23m y 29d) 02 dosis rotavirus (2m a 23m y 29d) 03 dosis neumococo (2m a 23m 29d) Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años y X 100 cumplen Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años Meta: 10% 20% 35% 50%

30 IP7. Porcentaje de 2 años que recibieron atenciones preventivas de salud
001: entregas Sulf Ferroso (6m a 35m y 29d) 04 CRED (24m a 35m y 29d) Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años y X 100 cumplen Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años Meta: 10% 20% 35% 50%

31 IP8. Porcentaje de Menores de 36 meses con suplemento hierro y sin anemia
001: entregas Sulf Ferroso (29d a 36m) 001 – 071 Toma de Hemoglobina 3 meses después de concluida entrega de Sulf Ferroso Valor de Hemoglobina >= 11g/dl Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses y X 100 cumplen Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses Meta: 10% 20% 35% 50%

32 IP10. Porcentaje de Pac TB con laboratorio inicial completo
071: Hemograma, Glicemia, Creatinina, Perfil Hepático, Prueba Rápida VIH. Pregnosticon (solo mujeres) Mide: Nº de pacientes TB SIS y cumplen X 100 Nº de pacientes TB SIS Meta: 10% 20% 30% 40%

33 IP11. Porcentaje de Atendidos con 18 años tamizados DM, HTA, Dislipidemias, Obesidad
056 – 071 Toma de Glucosa, Colesterol, Triglicéridos Registro de PA Registro de IMC Mide: Nº de asegurados a partir 18 años SISy cumplen X 100 Nº de asegurados a partir 18 años SIS Meta: 10% 15% 25% 30%

34 IP12. Porcentaje de Mujeres de 25 a 64 años con despistaje de CA de Cuello Uterino
PAP, con resultados pegados en HC. Mide: Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS y cumplen X 100 Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS Meta: 10% 15% 25% 40%

35 IP13. Porcentaje de Tamizados en Problemas de Salud Mental
Ficha en HC Mide: Nº de asegurados tamizados en SM X 100 Nº de asegurados entre 25 a 64 años SIS Meta: 10% 30% 50% 60%

36 IP14. Proporción de niños SIS afiliados antes de los 30 días
Mide: Nº de asegurados afiliados antes de X 100 Nº de partos SIS Meta: 10% 20% 30% 40%

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