Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia.

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1 Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Escenario clínico E.D.S. Paciente de sexo femenino, 56 años Soltera, 2 hijos Asesora del hogar. FONASA

3 Escenario clínico MC: Vómitos 6 meses de disfagia progresiva, lógica. 3 meses de vómitos alimentarios, 15 a 30 min post prandiales. Últimos meses con baja de peso cuantificada en 8 Kg.

4 Escenario clínico Hipótesis diagnósticas

5 Escenario clínico Consulta hace 2 meses en otro centro. Se realiza EDA  Refiere gastritis y Test de ureasa (+). Terapia con Omeprazol y 2 ATB que no recuerda  7 dias. Por persistencia de síntomas decide consultar en CMSJ.

6 Anamnesis remota Sin Cirugías Tabaquismo activo, 15 cigarrillos al día por 30 años. Madre fallece de Cáncer Gástrico a los 58 años.

7 Examen físico FC 70x PA 120/80 Enflaquecida, Peso 45Kg, IMC 19 Mucosas rosadas Cardiopulmonar normal Abdomen BDI, sin masas, RHA normales EEII normales.

8 Hipótesis diagnósticas Conducta

9 Escenario clínico: Laboratorio TAC (en otro centro) Esófago dilatado, nivel hidroaéreo Engrosamiento de unión Gastroesofágica Diagnóstico: Neoplasia de Unión Gastroesofágica

10 Endoscopía Digestiva Alta

11 Conducta

12 Confirmar diagnóstico

13 Manometría esofágica

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15 Conducta

16 3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica.

17 Conducta 3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica. ¿Cuál es la mejor alternativa?

18 Conducta 3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica. ¿Cuál es la mejor alternativa? La Paciente no desea cirugía.

19 MBE «El uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clínicas, incorporando los valores y preferencias del paciente»

20 Búsqueda

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28 Introducción Generalidades Acalasia 3 opciones terapéuticas: – Toxina Botulínica – Dilatación endoscópica con balón – Miotomía

29 Objetivo

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32 Sólo ECR Laboratorio compatible con Acalasia (EDA, Manometria y/o Radiologia) Síntomas evaluados por scores de sintomatología clínica Manometría 1 año post terapia Exclusión de pctes con Neoplasia y RGE.

33 Métodos Outcomes: – Eficacia clínica medida por tasa de remisión de síntomas, recaída, complicaciones/efectos adversos 1 año post terapia. – Remisión clínica mejoría en scores clínicos de al menos un 50%, falla o recaída. – Mejoría menor de 50% en score clínicos.

34 Métodos

35 Reproducibilidad del proceso: 2 revisores seleccionaron y extrajeron los datos. Grado de concordancia evaluado por estadística kappa. Discrepancias fueron resueltas por consenso o un autor “senior” en caso de necesidad.

36 Métodos Evaluación de calidad: Proceso de randomización Ocultamiento de secuencia Ciego Pérdidas de seguimiento. No se notifica que conducta se tomó con esta información.

37 Métodos Análisis estadístico: Metanalisis de los datos mediante Rev Man. Resultados presentados en RR con 95% IC. Se evaluó Heterogeneidad mediante test de Higgins I 2. Metanalisis se realizó con modelos de efectos fijos o variables según heterogeneidad.

38 Resultados

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41 Toxina Botulínica vs Dilatación con balón Remisión: – Dilatación con Balón 65,8% – Toxina Botulínica 36%

42 Toxina Botulínica vs Dilatación con balón Recaída al año: – Dilatación con Balón 16,7% – Toxina Botulínica 50% – p=NS

43 Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón Remisión – Miotomia laparoscópica 95% – Dilatación con Balón 77,8%

44 Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón Recaída al año: – Miotomia laparoscópica 5,1% – Dilatación con Balón 35,7% – p=0.007

45 Toxina Botulínica vs Miotomia Remisión: – Miotomía laparoscópica 83.3%, – Toxina botulinica 64.9% – RR 1.28 IC 95% 1.02–1.59 – p= 0.03

46 Efectos adversos Perforación, hemorragia, neumonia y RGE. Toxina botulínica: 4,5% Dilatación con Balón: 18,8% p=0.01 Mal reporte en el resto de los estudios.

47 En suma Parece ser que la miotomía laparoscópica es la mejor opción en términos de respuesta y recidiva de síntomas. En pacientes no candidatos a cirugía, Dilatación con balón parece ser más efectiva que Toxina Botulínica. La menor tasa de efectos adversos: Toxina Botulínica.

48 En relación a los defectos metodológicos: – Leyden Jan E, Moss Alan C, MacMathuna Padraic. – Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. – Cochrane Database of Systematic Reviews. Búsqueda más completa, mejor descripción de los estudios.