Jesús María Varela M.D., FT., Fisiólogo. Universidad Santo Tomás. Universidad Militar Nueva Granada. "La falta de actividad destruye la buena condición.

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1 Jesús María Varela M.D., FT., Fisiólogo. Universidad Santo Tomás. Universidad Militar Nueva Granada. "La falta de actividad destruye la buena condición de cualquier ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico metódico la guardan y la preservan" Platón

2 Definición: Enfermedad arterial coronaria ( EAC ) enfermedad cardíaca aterosclerótica o enfermedad coronaria es un grupo de enfermedades que incluye: Angina Estable Angina Inestable Infarto De Miocardio Y Muerte Súbita Cardiaca. Michael H. CURRENT Diagnosis & Treatment Cardiology, 4e, 2014.

3 Síntomas: Precordialgia: Ejercicio. Con y sin estrés emocional. Puede o no mejorar con el reposo. Disnea. Con evidencia objetiva de isquemia miocárdica: Electrocardiografía. Gammagrafía de perfusión miocárdica. Michael H. CURRENT Diagnosis & Treatment Cardiology, 4e, 2014.

4 La EAC Primera causa de mortalidad en los EE.UU. y en todo el mundo. 37 % de las personas que experimentan un evento coronario agudo morirán de ello en el mismo año. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology, 2012

5 Optimal Medical Therapy (OMT) and percutaneous coronary intervention (PCI). Boden WE. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007. Numerosos estudios confirman que la revascularización ofrece muy poco beneficio contra la mortalidad en pacientes con EAC.

6 Respuestas hemodinámicas normales al ejercicio. Fuster V. et al. Hurst's The Heart, 13e, 2011.

7 Respuestas hemodinámicas normales al ejercicio

8 Preload Hurst’s the heart 2014 RVP

9 El ejercicio físico Estrés fisiológico con grandes demandas sobre el sistema cardiovascular. Potenciales Efectos agudos adversos en el paciente coronario: “ Ejercicio contraindicado hasta que el corazón sane ” Efectos benéficos a largo plazo: La evidencia médica: Los pacientes con EAC entrenados mejoran: Los Factores De Riesgo. La Calidad De Vida. La Morbilidad. La Mortalidad. Heran B.S.,Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2014.

10 Respuestas hemodinámicas anormales normales al ejercicio en el enfermo coronario. VO 2 max = Q x Da-v O 2. Sistolic

11 La FC mayor responsable del aumento del gasto cardíaco. Reserva cardiaca disminuida: FC de trabajo = ( FC max – FCR ) x (intensidad de trabajo deseada) + FCR En el enfermo coronario el ejercicio debe ser limitado por los síntomas y no por la consecución de un determinado ritmo cardíaco. Los pacientes que reciben beta bloqueadores tienen disminuida la respuesta cronotrópica al ejercicio. Aristizábal JC: IATREIA / VOL 16 / No.3 / SEPTIEMBRE / 2003

12 El entrenamiento aumenta el volumen sistólico: Volumen sistólico = Vol. telediastolico – Vol. Telesistólico. WILMORE, J. H. et al. Cardiac output and stroke volume changes with endurance training: The HERITAGE Family Study. Med. Sci. Sports Exerc. 2001.

13 Entrenamiento aumenta el volumen telediastólico del ventrículo en el EC porque: Aumenta la volemia. Aumenta el retorno venoso. Reversa el remodelamiento miocardico. Aumenta la expresión de la SERCA y del fosfolamban. Aumenta la actividad luxotropica positiva. Gielen S. Cardiovascular Effects of Exercise Training: Molecular Mechanisms. Circulation. 2010

14 Entrenamiento disminuye el volumen telesistólico del ventrículo en el EC porque: Alteraciones periféricas: – Mejora la función endotelial y disminuye la RVP lo cual disminuye la postcarga. Revierte la remodelación ventricular con aumento en la fracción de eyección.

15 Los enfermos coronarios tiene disminuida el VO 2 max por disminución en la capacidad de los músculos para extraer oxígeno. Normal Enfermo (EAC) Modificado de Physiologic Responses And Long-term Adaptations To Exercise, CDC 1999-

16 El entrenamiento en el EC aumenta la extracción de oxígeno por los tejidos porque aumenta: Las enzimas oxidativas. Las mitocondrias. Produce angiogénesis. Produce vasodilatación mediada por el endotelio. Produce hipertrofia muscular. Disminuye la resistencia vascular periférica.

17 Sistema nervioso autónomo: Durante el ejercicio aumenta la actividad simpática y disminuye la actividad parasimpática: Reflejo vasopresor inducido por ejercicio. Aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica, el gasto cardíaco, y se redistribuye del flujo sanguíneo. Aumenta el consumo de oxigeno por el miocardio.

18 En la EAC hay aumento de la actividad simpática y reducción de la parasimpática. El entrenamiento reduce la actividad simpática e incrementa la parasimpática (bradicardia en reposo) y reduce la presión arterial. La recuperación postejercicio de la FC es un indicador de buen pronóstico y se debe a modulación vagal y simpática. Zanesco A. Effects of exercise training on the cardiovascular system: Pharmacological approaches. Pharmacology & Therapeutics 2007.

19 Los pacientes con EAC presentan Disfunción Endotelial.

20 El entrenamiento en la EAC aumenta mejora la función endotelial: Aumenta : NO, la PG I 2, la PG E 2. Reduce: endotelina y tromboxano A 2 Aumenta la Angiogénesis mediante la expresión de protein kinasa 3 (PI3K). Reduce las agregación plaquetaria (Disminuye ICAM-1, ICAM-2). Gielen S. Cardiovascular Effects of Exercise Training Molecular Mechanisms. Circulation. 2010.

21 Efectos benéficos del entrenamiento en EAC: Antiaterogénicos. Antitrombóticos. Antiisquémicos. Antiarrítmicos. Mejora función endotelial. Modula la función autonómica. Retrasa envejecimiento. Disminuye estrés oxidativo. Induce inmunodepresión. Aumenta la vasculogénesis. Disminuye los biomarcadores de daño miocárdico (ANGIOT II, CATECOLAMINAS, ANP, BNP) Joyner M.J. Exercise protects the cardiovascular system: effects beyond traditional risk factors. J Physiol (2009). Gielen S. Cardiovascular Effects of Exercise Training Molecular Mechanisms. Circulation. 2010.

22 Ejercicio Previene la EAC Activos tienen la mitad de la prevalencia de EAC que los sedentarios. La prevalencia disminuye con el aumento en la intensidad del ejercicio. El sedentarismo es una causa de la EAC y no un efecto. La disminución en la EAC por el ejercicio es independiente de otros factores de riesgo. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology, 2012

23 Hay relación dosis-respuesta inversa entre la actividad física y el riesgo de desarrollar: EAC. Muerte temprana. Accidente cerebrovascular. Hipertensión arterial. Colesterol o triglicéridos altos. Diabetes Tipo 2. Síndrome metabólico. Cáncer de colon o de mama Sobrepeso y obesidad Depresión. Centers for Disease Control and Prevention 2009

24 Prescripción de ejercicio en el paciente con EAC

25 Antes: Contraindicado en EAC. En el paciente compensado. Semanas después de haber salido del hospital. Bajo supervisión médica intrahospitalaria. Aeróbico. Continuo. Bajo volumen. baja intensidad. Ahora. Indicado en EAC. Entre más temprano mejor. Intra y extrahospitalario. Aeróbico y anaeróbico. Continuo y a intervalos. Bajo y alto volumen. Baja y alta intensidad. “ Camine lento “

26 La Aptitud cardiorrespiratoria (VO 2 max.) en EAC aumenta más con el entrenamiento a intervalos de alta intensidad que con el entrenamiento continuo de moderada intensidad. Weston K.S. Et al..High-intensity interval training in patients with lifestyle- induced cardiometabolic disease: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Br J Sports Med. 2013. Nele P. et al. Aerobic Interval Training vs. Moderate Continuous Training in Coronary Artery Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine 2014. Currie KD et al. Low-Volume, High-Intensity Interval Training in Patients with CAD. Med. Sci. Sports Exerc., 2013.

27 Moholdt T. Aerobic interval training increases peak oxygen uptake more than usual care exercise training in myocardial infarction patients: a randomised, controlled study. Clin Rehabil 2011. Heart rate recovery was defined as the difference in heart rate between peak exercise and 1 minute later; a value ≤18 beats per minute was considered abnormal.

28 1.Principio. Clasificar al paciente: Clase A: Sujetos aparentemente sanos. Recomendación: No hay restricciones para la actividad física. No requieren supervisión médica. No requieren ECG. No requieren monitorización de la presión arterial. Cinco principios básicos en la prescripción de ejercicio en el paciente coronario. AHA / 2013: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement.

29 Clase B: Sujetos con ECV estable, con bajo riesgo de complicaciones con el ejercicio Intenso pero con riesgo > que en sanos. Recomendación: Prescripción por personal capacitado (RCP). Supervisado hasta que el sujeto aprenda a monitorizar su actividad física. Monitorizar el ECG y la presión arterial en las primeras 6 a 12 sesiones. AHA / 2013: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement.

30 Clase C: Sujetos con riesgo moderado a alto de complicaciones cardíacas durante el ejercicio o incapaces de realizar de forma autónoma una actividad física regular segura. Recomendación: Prescripción individualizada por médico. Supervisión médica durante el ejercicio hasta que se establezca la seguridad del programa (Usualmente más de 12 sesiones). Monitorizar el ECG y la presión arterial en las primeras 6 a 12 sesiones. Clase D: sujetos con enfermedad inestable con restricción para la realización de la actividad física. AHA / 2013: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement.

31 2. Principio: Evaluar El consumo de oxígeno del miocardio = FC x Pas Determinantes: Presión arterial sistólica (Pas). Frecuencia cardíaca. Contractilidad. Precarga. Prevee la aparición de angina inducida por el ejercicio. Entre más alto (sin dolor) mejor pronóstico y mayor VO2 max. Predictor independiente de isquemia miocárdica. BermanJ.L. Exercise tests in coronary artery disease. Circulation.1978 Doble producto tres principios básicos en la prescripción de ejercicio en el paciente coronario. Doble producto

32 3. Principio: Evaluar La respuesta de la enfermedad al ejercicio y no la respuesta del ejercicio a la enfermedad. Terminar ejercicio si: Angina Síntomas del SNC (EJ: ataxia, mareos, síncope) Signos de hipoperfusión (Cianosis o palidez) EL paciente quiere terminar. Taquicardia anormal. Caída en la presión arterial sistólica de ≥10 mmHg. Fatiga anormal. ACSM’s Exercise Testing & Prescription: A Health- Related Approach 2010. Lipinski MJ: Hurst's The Heart, Thirteenth Edition 2011.

33 3. Principio: Terminar ejercicio si: Disnea Sibilancias. Calambres Claudicación Aumento de dolor en el pecho Respuesta hipertensiva (Pa sist > 180 mmHg y/o Pa diast > 100mm hg. ACSM’s Exercise Testing & Prescription: A Health- Related Approach 2010. Lipinski MJ: Hurst's The Heart, Thirteenth Edition 2011.

34 Tomado de: American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exercise 1998. RPE Percepción subjetiva del esfuerzo 4. Principio: Evaluar la intensidad del ejercicio. Importante

35 5. Principio: Evaluar la capacidad aeróbica (CA). Mejor en METs (1 MET = 3.5 ml O 2 /Kg. Min). Uno de los mejores predictores individuales de riesgo de evento cardiovascular agudo en sanos, en enfermos, y en todas las poblaciones. Lauer M. et al. Exercise testing in asymptomatic adults: from the American Heart Association. Circulation. 2005. Cada aumento de 1 MET en la capacidad aeróbica disminuye en 13 % la probabilidad de morir por cualquier causa y en 15% por eventos cardiovasculares. Kodama S. et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009

36 Gracias Preguntas ??