DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS Isorna MJ, Moreno JA, Vares M, Gargallo P, Iglesias MA, Juega J. Medicina Interna E. Complexo Hospitalario.

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1 DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS Isorna MJ, Moreno JA, Vares M, Gargallo P, Iglesias MA, Juega J. Medicina Interna E. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Sergas INTRODUCCIÓN Los tumores carcinoides son neoplasias neuroendocrinas infrecuentes con curso indolente y habitualmente asintomáticas. El síndrome carcinoide, aunque característico, se da en menos del 5% de los casos como forma de presentación. Describimos el caso de un varón de 52 años con un tumor carcinoide ileal que debutó como síndrome carcinoide típico.

2 ANTECEDENTES PERSONALES
DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS CASO CLÍNICO: ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL DIARREA 18 días de evolución acuosa, sin productos patológicos de 15 a 5 deposiciones /día DOLOR ABDOMINAL continuo en fosa ilíaca izquierda irradia a todo el abdomen FIEBRE NAUSEAS SIN VÓMITOS ASTENIA E HIPOREXIA EPISODIOS FLUSHING ANTECEDENTES PERSONALES Fumador HTA Miocardiopatía dilatada Cardiopatía DVP anómalo intervenido Gastritis crónica antral Bulbo postulceroso Poliposis rectosigmoidea Dos polipectomías sin malignidad Apendicectomizado Sdm ansioso depresivo Tratamiento: Bromazepam, Almagato, Bisoprolol y Amiodarona Se trata de un varón de 52 años fumador e hipertenso con antecedentes de miocardiopatía dilatada, drenaje venoso pulmonar anómalo intervenido, gastritis crónica antral y bulbo postulceroso, poliposis rectosigmoidea con dos polipectomías sin datos de malignidad y con síndrome ansioso drepresivo. Apendicectomizado. Sigue tratamiento habitual con Bromazepam, Almagato, Bisoprolol y Amiodarona. Consulta por cuadro subagudo de diarrea acuosa, acompañadas de dolor abdominal continuo en fosa ilíaca izquierda y fiebre los últimos días. Relata episodios de flushing, astenia e hiporexia de meses de evolución. * DVP: drenaje venoso pulmonar

3 DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO
BIOQUÍMICA HEPÁTICA, PERFIL NUTRICIONAL, AUTOINMUNIDAD, DETERMINACIÓN DE IG, PROTEINOGRAMA, HORMONAS TIROIDEAS, DENTRO DE LOS VALORES DE REFERENCIA COLONOSCOPIA E ILEOSCOPIA SIN ALTERACIONES RELEVANTES SEROLOGÍAS Y COPROCULTIVO SIN ALTERACIONES RELEVANTES MICROBIOLÓGICO ENDOSCÓPICO ANALÍTICO ANÁLISIS DE HECES: LEUCOCITOS Y HEMATIES POSITIVOS ESTUDIO HORMONAL VALORES NORMALES DETERMINACIÓN Cg A sérica 19’4-98’1 128’2 ng/ml 5-HT sérica 40-400 > 2500 5-HIAA orina/24h 2-9 25 mg/24h 5-HT orina/24h 50-250 600 mcg/24h Inicialmente se solicitó bioquímica hepática, perfil nutricional, autoimmunidad, determinación de Ig, proteinograma, hormonas tiroideas y serologías sin alteraciones significativas. El análisis de heces y coprocultivo mostró únicamente leucocitos y hematíes positivos. El estudio endoscópico no reveló alteraciones significativas. Dado el cuadro de diarrea subaguda y flushing, se realizó estudio hormonal para descartar la presencia de tumor secretor. Se encontraron niveles séricos elevados de serotonina y CgA y en orina de 24 horas aumento de 5HIAA y serotonina. El TAC con contraste muestró como dato característico asas intestinales anguladas, con engrosamiento mural y en una de ellas un nódulo vascularizado; a nivel hepático tres áreas nodulares de realce en la fase de opacificación arterial. En el Octreoscan se evidenciaron 4 depósitos patológicos en región abdominal alta, sin áreas focales de mayor depósito a nivel hepático. PRESENCIA DE TUMOR SECRETOR CgA: cromogramina A, 5-HT: serotonina, 5-HIAA: ácido-5-hidroxiindolacético

4 TAC ABDOMINO PÉLVICO CON CONTRASTE Y HEPATOABDOMINAL EN DOS FASES
DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN TAC ABDOMINO PÉLVICO CON CONTRASTE Y HEPATOABDOMINAL EN DOS FASES Asas intestinales anguladas, engrosamiento mural y en ileon un nódulo vascularizado; nódulos mesentéricos vascularizados y múltiples adenopatías. A nivel hepático tres áreas nodulares de realce en la fase de opacificación arterial Inicialmente se solicitó bioquímica hepática, perfil nutricional, autoimmunidad, determinación de Ig, proteinograma, hormonas tiroideas y serologías sin alteraciones significativas. El análisis de heces y coprocultivo mostró únicamente leucocitos y hematíes positivos. El estudio endoscópico no reveló alteraciones significativas. Dado el cuadro de diarrea subaguda y flushing, se realizó estudio hormonal para descartar la presencia de tumor secretor. Se encontraron niveles séricos elevados de serotonina y CgA y en orina de 24 horas aumento de 5HIAA y serotonina. El TAC con contraste muestró como dato característico asas intestinales anguladas, con engrosamiento mural y en una de ellas un nódulo vascularizado; a nivel hepático tres áreas nodulares de realce en la fase de opacificación arterial. En el Octreoscan se evidenciaron 4 depósitos patológicos en región abdominal alta, sin áreas focales de mayor depósito a nivel hepático. OCTREOSCAN 4 depósitos patológicos en región abdominal alta, que persisten trass 24 horas. Sin áreas focales de mayor depósito a nivel hepático.

5 DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RESECCIÓN DE SEGMENTO ILEAL Y DE NÓDULOS PERITONEALES Y HEPÁTICOS ANATOMÍA PATOLÓGICA Tumor neuroendocrino de bajo grado y metástasis del mismo TAC ABDOMINO PÉLVICO DE CONTROL RESTOS DE CARCINOMATOSIS EN PERITONEO, EPIPLON Y MESENTERIO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO TUMOR CARCINOIDE ILEAL, ESTADÍO IV (T4N1M1) RESECCIÓN TUMORAL INCOMPLETA SDM CARCINOIDE SECUNDARIO Se realizó cirugía programada con resección del segmento ileal afectado y de los nódulos peritoneales y hepáticos. El estudio anatomopatológico mostró carcinoma neuroendocrino de bajo grado y metástasis del mismo. Posteriormente recibió tratamiento médico con octreótide de liberación prolongada y Everolimus. Actualmente tras 3 meses de tratamiento presenta buen control sintomático y sin toxicidad importante. TRATAMIENTO MÉDICO ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA Octreótide de liberación prolongada INMUNOMODULADORES Inhibidor de M-TOR SANDOSTATIN LAR 30 mg/20 días + EVEROLIMUS 10 mg/día

6 DIARREA SUBAGUDA Y FLUSHING EN UN VARÓN DE 52 AÑOS CONCLUSIONES
El tumor carcinoide debe entrar en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica en especial si es de perfil secretor y se acompaña de flushing, cuando los estudios iniciales no revelan la causa El diagnóstico bioquímico se basa en el estudio hormonal, las determinaciones de mayor utilidad son el 5-HIAA en orina de 24 horas y la CgA sérica, teniendo en cuenta que en el atípico es preciso serotonina en sangre y orina de 24 horas Para el diagnóstico de localización son de elección el TAC y el Octreoescan que tienen un papel complementario El tumor carcinoide debe entrar en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica en especial si es de perfil secretor y se acompaña de flushing, cuando los estudios iniciales no revelan la causa El diagnóstico bioquímico se basa en el estudio hormonal, las determinaciones de mayor utilidad son el 5-HIAA en orina de 24 horas y la CgA sérica, teniendo en cuenta que en el atípico es preciso serotonina en sangre y orina de 24 horas. Para el diagnóstico de localización son de elección el TAC y el Octreoescan que tienen un papel complementario El tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento médico incluye quimioterapia sistémica e inmunomoduladores cuando existen metástasis, y análogos de la somatostatina como tratamiento sintomático del síndrome carcinoide El tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento médico incluye quimioterapia sistémica e inmunomoduladores cuando existen metástasis, y análogos de la somatostatina como tratamiento sintomático del síndrome carcinoide