Epidemiología, Detección y Prevención de la Diabetes

Presentación del tema: "Epidemiología, Detección y Prevención de la Diabetes"— Transcripción de la presentación:

1 Epidemiología, Detección y Prevención de la Diabetes

2 El estado actual de la diabetes en América Latina

3 Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina
Región Prevalencia de Diabetes* % de incremento América Latina** 13,3 M 30,0 M 125% Punto clave La diabetes es una epidemia global en crecimiento. En el 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó que 13,3 millones de personas en América Latina tenían diabetes, y predijo que para el año 2030, la prevalencia se elevará a 30 millones. Es decir, durante un período de 30 años, la prevalencia de diabetes aumentará más del doble en América Latina. Referencia: Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: *En millones ** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

4 Gente con diabetes (millones) Gente con diabetes (millones)
Para el 2030, Brasil se clasificará sexto entre los países con más pacientes diabéticos 2000 2030 Clasificación País Gente con diabetes (millones) País Gente con diabetes (millones) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 India China EE.UU. Indonesia Japón Pakistán Rusia Brasil Italia Bangladesh 31,7 20,8 17,7 8,4 6,8 5,2 4,6 4,3 3,2 India China EE.UU. Indonesia Pakistán Brasil Bangladesh Japón Filipinas Egipto 79,4 42,3 30,3 21,3 13,9 11,3 11,1 8,9 7,8 6,7 Punto clave América Latina ya aloja a uno de los países con más pacientes diabéticos en el mundo. Para el año 2030, se espera que Brasil ascienda en la clasificación del puesto número 8 al puesto número 6. Referencia: Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004;27(5):1047–1053. Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):

5 171 millones de personas en 2000 366 millones proyectadas para 2030
La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años 171 millones de personas en 2000 366 millones proyectadas para 2030 42,3 79,4 20,7 37,4 52.8 28,3 31,7 33,9 104% 20,0 19,7 58,1 32% 150% 164% 72% 22,3 33,0 18,6 Puntos clave El índice ascendente de diabetes es un fenómeno mundial. La cantidad de personas con diabetes a nivel global fue estimada en 171 millones en el año 2000, y se espera que crecerá más del doble para el año 2030, elevándose a 366 millones. Referencias Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004;27(5): Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world, a growing challenge. N Engl J Med 2007;356(3): 7,1 13,3 161% 162% 1,7 148% 0,9 2000 2030 98% Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5): Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3): 5

6 Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Sobrepeso en países selectos
Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC ≥ 25 kg/m2 por país para edades de 15+ años 50% Punto clave: Una inmensa porción de la población de América Latina tiene sobrepeso. Este ejemplo de países selectos en América Latina muestra que básicamente en todas partes, los índices de sobrepeso superan el 50% y se espera que asciendan aún más para el año De hecho, en muchos países tres cuartos de la población sufrirá de sobrepeso. Referencia: aspx?id=3. 25% Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

7 Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Obesidad en países selectos
Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC IMC ≥ 30 kg/m2 por país para edades de >15 años 25% Punto clave: Los índices de obesidad también son alarmantemente altas. Para el año 2015, más del 25% de la población en la mayoría de los países de América Latina sufrirá de obesidad mórbida. Referencia: aspx?id=3. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

8 Recursos adicionales…
Los datos de prevalencia de la diabetes específicos por país se encuentran disponibles en: El sitio web de la OMS: El sitio web del Atlas de la Diabetes de la FID: Punto clave Los delegados que tienen planeado hablar sobre la epidemia de diabetes en sus países, encontrarán los datos específicos para los países sobre la prevalencia de la diabetes en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud o en el sitio web del Atlas de la Diabetes de la IDF.

9 Detección oportuna de la Diabetes

10 Detección oportuna en comparación con el Diagnóstico
Análisis diagnóstico: Se realiza cuando una persona presenta síntomas o señales de la enfermedad Prueba de detección: Se realiza para identificar personas asintomáticas con probabilidad de tener diabetes o pre-diabetes Un análisis de detección oportuna positivo conduce a un análisis diagnóstico Puntos clave Existe una distinción importante entre el análisis diagnóstico y la detección oportuna, aunque ambos utilizan las mismas pruebas clínicas. El análisis diagnóstico se lleva a cabo cuando una persona presenta síntomas o señales de la enfermedad. La detección oportuna se lleva a cabo para poder identificar a personas asintomáticas con probabilidad de tener diabetes o pre-diabetes. Se requieren análisis diagnósticos separados usando criterios estándar después de las pruebas de detección con resultados positivos para establecer un diagnóstico definitivo. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

11 ¿Deberíamos realizar una detección oportuna de la diabetes tipo 1?
La detección oportuna consiste en hacer análisis para auto-anticuerpos No se recomienda en la actualidad debido a que: Aún no se han establecido los valores límite para ciertos ensayos de marcadores de inmunidad La mayoría de los ensayos no han sido normalizados No hay un consenso sobre qué hacer para un resultado positivo La incidencia de la diabetes tipo 1 es baja, por lo tanto los análisis identificarían sólo una cantidad muy pequeña que en ese momento puedan ser “pre-diabéticos” El comienzo agudo de los síntomas significa que la mayoría de los casos se detectan rápidamente Puntos clave Actualmente, la ADA/EASD no recomienda llevar a cabo análisis clínicos generalizados de personas asintomáticas para determinar la presencia de auto-anticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 como un método para identificar personas en peligro. Las tres razones son: Aún no se han establecido valores límites para ciertos ensayos de marcadores de inmunidad en afecciones clínicas. No existe un consenso sobre qué medida adoptar cuando se obtiene un resultado positivo en el análisis de auto-anticuerpo. Debido a que la incidencia de la diabetes tipo 1 es baja, los análisis de niños sanos sólo identificarán una cantidad muy pequeña (inferior al 0,5%) que en ese momento puedan ser “pre-diabéticos.” Por el momento, probablemente no sea necesario realizar una detección oportuna generalizada: generalmente, las personas con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de diabetes y niveles marcadamente elevados de glucosa sanguínea. Debido al inicio agudo de los síntomas, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se detecta tan pronto como se desarrollan los síntomas. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

12 Perspectivas futuras para la detección oportuna de la diabetes tipo 1
Se están realizando estudios clínicos para analizar métodos de prevención en personas con un alto riesgo (por ejemplo, hermanos y hermanas de pacientes con diabetes tipo 1) Si aprendemos cómo prevenir la diabetes tipo 1, la detección oportuna centrada puede ser adecuada en el futuro Punto clave Actualmente, se están llevando a cabo estudios clínicos para examinar diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en personas con un alto riesgo (por ej., hermanos y hermanas de pacientes con diabetes tipo 1). Estos estudios pueden revelar un método efectivo para prevenir la diabetes tipo 1, en cuyo caso una detección oportuna centrada podrá ser adecuada en el futuro. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

13 ¿Deberíamos hacer una detección oportuna de la Diabetes Tipo 2?
Consideraciones: La Diabetes Tipo 2 no se diagnostica frecuentemente hasta que no aparecen complicaciones  1/3 de todas las personas con Diabetes Tipo 2 pueden no haber sido diagnosticadas La detección oportuna de la diabetes depende fundamentalmente del diagnóstico. Puntos clave Frecuentemente, la diabetes tipo 2 no se diagnostica hasta que no aparecen complicaciones y, aproximadamente un tercio de todas las personas con diabetes puede no haber sido diagnosticadas. Con base en esto, la ADA/EASD recomienda la detección oportuna para la diabetes y pre-diabetes en personas con un riesgo alto. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. Recomendación: realizar un examen médico preventivo en personas con un alto riesgo de diabetes y pre-diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

14 Análisis de orina para la Diabetes
Si no se dispone de un análisis de la glucosa sanguínea, se puede usar la presencia de glucosuria (especialmente con síntomas clásicos) para diagnosticar la diabetes La sensibilidad del análisis de orina es baja, pero su especificidad es alta Luego de un análisis preventivo de la orina con resultado positivo, será necesario hacer un análisis diagnóstico Puntos clave En ciertos países en desarrollo, es posible que el análisis de la glucosa sanguínea no esté disponible. En ese caso, la presencia de glucosuria, especialmente con síntomas clásicos, se puede usar para diagnosticar la diabetes. El análisis no es ideal, debido a su baja sensibilidad, pero ya que su especificidad es alta puede ser una buena opción cuando nada más se encuentra disponible. Recordatorio: sensibilidad (alta probabilidad de que sea positivo cuando la persona realmente tiene la enfermedad); especificidad (alta probabilidad de que sea negativo cuando la persona no tiene la enfermedad) Después de un análisis de orina positivo en un examen preventivo, se requiere un análisis diagnóstico.

15 ¿Cómo se determinaron los puntos de corte para la diabetes?
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16 La prevalencia de la retinopatía prevalencia de retinopatía (%)
(Estudio Hisayama) 25 GPA GP a las 2 horas 20 15 prevalencia de retinopatía (%) 10 Puntos clave La medición de la glucosa plasmática en ayunas ha demostrado ser tan útil como la medición de la glucosa plasmática a las 2 horas para predecir retinopatía diabética. En el estudio Hisayama (n=1.637), se determinó la prevalencia de la retinopatía diabética por deciles de la distribución de estas mediciones glucémicas. Como lo indica la diapositiva, la prevalencia de retinopatía aumentó drásticamente en el décimo decil de cada variable. Los niveles límite óptimos para el diagnóstico de la diabetes fueron 6,4 mmol/l para la glucosa plasmática en ayunas, y 11,1 mmol/l para la glucosa plasmática a las 2 horas. Las sensibilidades para los puntos límite de las dos mediciones fueron idénticas y las especificidades fueron similares. Referencia: Miyazaki M et al. Comparison of diagnostic methods for diabetes mellitus based on prevalence of retinopathy in a Japanese population: the Hisayama Study. Diabetologia 2004;47(8): 5 GPA (mmol/l) ,8 4,8 5,0 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,9 6,5 GP a las 2 horas (mmol/l) 1,4 4,7 5,6 5,7 6,1 6,5 6,9 7,5 8,6 11,0 Miyazaki M et al. Diabetologia 2004;47(8):

17 Incidencia de Diabetes y GPA
Riesgo relativo (IC) Estudio Población 6,1-6,9 5,6-6,0 Finlandés- Monica n=2.593 10-años + 6,4 (3,5-11,9) 1,9 (1,1-3,3) Beijín n=627 5-años + 2,6 (1,8-3,9) 1,6 (1,3-3,3) Singapur n=915 8-años + 55 (20-149) 12 (5-33) DESIR n=2.176 hombres mujeres 6-años + 34 (21-54) 5 (3-9) Ely n=1,071 15 (2-116) 3,6 (0,4-32) Puntos clave Ha habido cierta discusión sobre el punto límite para la alteración de glucosa en ayunas, una categoría que fue introducida a fines de la década de 1990 para indicar un estado de hiperglucemia no diabética. El Grupo Europeo de Epidemiología de la Diabetes define la intolerancia a la glucosa como una glucosa plasmática en ayunas (GPA) entre 6,1 y 6,9 mmol/l; la ADA/EASD como una superior a 5,6 mmol/l. Como lo indica una revisión de múltiples ensayos y estudios a gran escala sobre la diabetes, aunque el riesgo de contraer diabetes es mayor cuando el limite es más alto, aún existe un riesgo importante cuando se aplica la definición de 5,6 a 6,0 mmol/l. Referencia: Forouhi NG et al. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position Statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia 2006;49:822-7. Forouhi NG et al. Diabetologia 2006;49:822-7.

18 Porción de pacientes que permanecieron sin eventos
La importancia de una detección temprana: GPA más alta en presentación asociada con un mayor riesgo de enfermedad microvascular Niveles de GPA en la base de referencia: Bajo Intermedio Alto 70% Porción de pacientes que permanecieron sin eventos 80% 90% Puntos clave Niveles más altos de glucosa plasmática en ayunas (GPA) en la presentación están relacionados con un mayor riesgo de resultados clínicos, subrayando la importancia de una detección temprana de la diabetes. Aquí se ilustran datos de un estudio que compara los resultados de participantes del UKPDS, estratificados según su GPA en la base de referencia del estudio. Una GPA de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) se consideró baja, 140 a 180 mg/dl (7,8 a 10,0 mmol/l) se consideró intermedia, y más de 180 mg/dl (10 mmol/l) se consideró alta. En este estudio, los grupos de GPA bajas e intermedias tenían un riesgo considerablemente reducido de evolución a una enfermedad microvascular (ilustrado aquí). También tenían un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, muerte asociada con la diabetes, infarto del miocardio y enfermedad vascular periférica. Referencia: Colagiuri S et al. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes? Diabetes Care 2002;25(8): 100% 5 10 15 20 Años desde la entrada Comparación del control glucémico y resultados clínicos y de sustitución para participantes del estudio UKPDS según la glucosa plasmática en ayunas (GPA) de presentación : baja (140 mg/dl [7,8 mmol/l]), intermedia (140 a 180 mg/dl [7,8 a 10,0 mmol/l]), o alta (180 mg/dl [10 mmol/l]). Colagiuri S et al. Diabetes Care 2002;25(8): 18

19 Criterios para la detección oportuna de la Diabetes tipo 2 (pacientes de ≥45 años)
Considerar la detección oportuna en todas las personas de ≥45 años, especialmente en: Personas con un IMC ≥25 kg/m2 (se requiere ajustar este nivel de acuerdo al grupo étnico) Si el análisis es normal, repetir cada 3 años Puntos clave Con base en la opinión de los expertos, la ADA/EASD recomienda que los profesionales de la salud realicen exámenes preventivos con intervalos de 3 años, comenzando a los 45 años de edad, especialmente en aquellas personas con un IMC de 25 kg/m2 o más. Es importante señalar que el límite de IMC requiere ser ajustado de acuerdo al grupo étnico (por ej., pacientes japoneses). Las razones para este intervalo de detección oportuna es que los negativos falsos se repetirán antes de que pase un tiempo considerable y hay poca probabilidad de que una persona desarrolle complicaciones de un grado importante debido a la diabetes dentro de los 3 años después de un resultado negativo en los exámenes preventivos. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

20 Criterios para la detección oportuna de la Diabetes tipo 2 (pacientes de <45 años)
Considerar la detección oportuna en personas de <45 años de edad, si tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por ejemplo: Inactividad física habitual Pariente de primer grado con diabetes Dieron luz a un bebé de >4 kg o diagnosticadas con diabetes gestacional Presencia de hiperlipidemia o de hipertensión Si el análisis es normal, repetir cada 3 años Punto clave Con base en la opinión de los expertos, la ADA/EASD también recomienda que se considere la detección oportuna con intervalo de 3 años o con más frecuencia, en personas menores de 45 años que tengan sobrepeso y tengan uno o más factores adicionales de riesgo para la Diabetes Tipo 2, incluyendo: Inactividad física habitual. Un pariente de primer grado con diabetes. Miembro de una población étnica de alto riesgo (por ej., de las islas del pacífico). Haber dado luz a un bebé que pesó más de 4 kg o haber sido diagnosticada con diabetes mellitus gestacional. Hipertensión (es decir, tensión arterial de 140/90 mmHg o superior). Nivel de colesterol HDL inferior a 35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o nivel de triglicéridos superior a 250 mg/dl (2,82 mmol/l). Síndrome de ovario poliquístico Intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas en análisis anteriores. Otras afecciones clínicas relacionadas con la resistencia a la insulina (por ej. Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigrans). Antecedentes de enfermedades vasculares. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

21 Criterios para la detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 (niños)
Considerar la detección oportuna en niños de 10 años de edad o en los comienzos de la pubertad (lo que ocurra primero), si tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por ejemplo: Pariente de primer grado con diabetes Miembro de una población étnica con alto riesgo Señales de resistencia a la insulina o afecciones relacionadas con resistencia a la insulina Antecedentes maternos de diabetes o de diabetes gestacional Si el análisis es normal, repetir cada 2-3 años Puntos clave La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado drásticamente en la última década. Compatible con las recomendaciones de detección oportuna para adultos, sólo se debe examinar a los niños y a los jóvenes con un riesgo mayor de presencia o desarrollo de diabetes tipo 2. La detección oportuna se debe iniciar a los 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, lo que ocurra primero, y se debe realizar en pacientes jóvenes que tengan sobrepeso (es decir, con un IMC en el percentil 85 para su edad y su sexo, un peso para su altura en el percentil 85, o un peso de 120% de lo ideal para su altura) y que tengan al menos dos de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en parientes de primer o segundo grado. Raza / etnicidad (por ej., islas del Pacífico). Señales de resistencia a la insulina o afecciones relacionadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigrans, hipertensión, dislipidemia, o síndrome de ovarios poliquísticos). Antecedentes maternos de diabetes o de diabetes mellitus gestacional. La prueba de glucosa plasmática en ayunas es la preferida en esta población y los exámenes preventivos se deberían repetir cada 2 años. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

22 Métodos de detección oportuna
La prueba de GPA y de GPP a las 2 horas, son adecuadas Se recomienda la prueba de GPA como examen preventivo inicial para personas adultas no embarazadas porque es: Más conveniente para los pacientes Más reproducible Glucosa plasmática (GP) a las 2 horas: Identifica a personas con intolerancia a la glucosa (IGT) Puede ser considerada en pacientes con glucosa alterada en ayunas (GAA) para determinar mejor la presencia de diabetes Menos costoso Más fácil de administrar Puntos clave Tanto la prueba de glucosa plasmática en ayunas (GPA) como la prueba oral de tolerancia a la glucosa a las 2 horas (OGTT; ingestión de glucosa de 75-g) son adecuados para la detección oportuna de la diabetes. La prueba de GPA es más conveniente para los pacientes, más reproducible, menos costoso y más fácil de administrar que la prueba OGTT a las 2 horas. Por lo tanto, el análisis inicial recomendado para la detección oportuna en personas adultas no embarazadas es el de la GPA. La prueba OGTT a las 2 horas identifica a personas con intolerancia a la glucosa (IGT), y por lo tanto a más personas con un riesgo mayor de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares. Una prueba OGTT puede ser considerada en pacientes con glucosa alterada en ayunas (GAA) para definir mejor el riesgo de diabetes. NOTA: La prueba OGTT y de GPA no detectan necesariamente a las mismas personas. Es importante reconocer que aunque se ha demostrado la eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 entre personas con IGT, tales datos entre personas con alteración de la glucosa en ayunas (que no tienen también IGT) no se encuentran disponibles. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

23 Detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 (Diabetes Mellitus Gestacional – (DMG)
Realizar una evaluación del riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en la primera visita prenatal En la mayoría de las mujeres, realizar el análisis entre las semanas 24 y 28 de gestación Las mujeres con menor riesgo no requieren análisis de la glucosa, pero los criterios para determinar el “bajo riesgo” son estrictos Realizar los análisis de las mujeres con DMG semanas después del parto y seguir con exámenes preventivos de diabetes/pre-diabetes Puntos clave La evaluación del riesgo de diabetes gestacional (DMG) se debería realizar en la primera visita prenatal. Las mujeres con características clínicas compatibles con un alto riesgo de GDM (por ej., aquellas con una obesidad notable, antecedentes personales de DMG o parto de un bebé anterior grande para su edad gestacional, glucosuria, síndrome de ovarios poliquísticos, o fuertes antecedentes familiares de diabetes) deberían hacerse un análisis de glucosa lo más pronto posible. Una glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dl o una determinación casual de glucosa plasmática superior a 200 mg/dl cae dentro del umbral para el diagnóstico de diabetes y debe ser confirmada al día siguiente, lo más pronto posible, a menos que se encuentren presentes síntomas inequívocos de hiperglucemia. Las mujeres con un alto riesgo en las cuales no se encontró GDM en los exámenes preventivos iniciales y las mujeres con un riesgo promedio deberían ser examinadas entre las 24 y las 28 semanas de gestación. Un estado de bajo riesgo no necesita análisis de glucosa, pero esta categoría está limitada a mujeres menores de 25 años de edad con un peso normal antes del embarazo, que pertenecen a un grupo étnico con una baja prevalencia de diabetes y no tienen parientes de primer grado con diabetes conocida, ningún antecedente de tolerancia anormal a la glucosa ni un historial de resultados obstétricos malos. Debido a que las mujeres con un historial de DMG tienen un riesgo mayor de diabetes, deberían realizar exámenes preventivos de diabetes 6–12 semanas después del parto y deberían ser seguidas con exámenes subsiguientes para el desarrollo de diabetes o pre-diabetes. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

24 ¿Por qué realizar los exámenes preventivos en una Institución de Salud?
Para una detección positiva: Se puede iniciar el tratamiento inmediatamente y obtener análisis de seguimiento adecuados Para una detección negativa: Se puede aconsejar al paciente inmediatamente y programar los análisis de repetición adecuados Para todos: Si se encuentran anormalidades, se puede enviar al paciente directamente a un Médico de Primer Contacto. Punto clave La detección oportuna de la diabetes en una Institución de Salud significa que : Las personas con resultados positivos pueden buscar y obtener análisis y cuidados adecuados. Las personas con resultados negativos pueden obtener la repetición adecuada de los análisis. Los análisis anormales pueden ser discutidos con Médico de Primer Contacto. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

25 ¿Por qué no se recomienda una detección oportuna comunitaria fuera de una Institución de Salud?
Las personas con resultados positivos, a menudo no buscan tratamiento Poca posibilidad de asesoría Índice más alto de resultados positivos falsos Las personas no llevan un control de lo que comen y cuándo comen Los análisis no están debidamente orientados No llegan a los grupos que presentan mayor riesgo Examinan personas con bajo riesgo Puntos clave Los resultados anormales en los análisis, obtenidos fuera de una Institución de Salud, pueden conducir a un mal cumplimiento de las recomendaciones para el tratamiento y a un impacto muy incierto sobre la salud a largo plazo. La detección oportuna fuera de las Instituciones de Salud también podría estar mal orientada y no llegar a los grupos que se encuentren con mayor riesgo, examinando a aquellos con un bajo riesgo (es decir, el grupo que está preocupado) o hasta aquellos que ya hayan sido diagnosticados. Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

26 La prevención de la Diabetes

27 Modificaciones recomendadas en el estilo de vida para la prevención de la diabetes
Pérdida de peso Actividad física con regularidad Cambios alimenticios para estimular la pérdida de peso Más fibras, frutas y vegetales Menos alimentos “elaborados” Porciones más pequeñas Menos alimentos con un alto contenido calórico/ alta densidad Puntos clave La ADA/EASD recomienda una variedad de intervenciones en el estilo de vida para la prevención de la diabetes. Las personas con riesgo alto de desarrollar diabetes deben conocer los beneficios de perder peso y participar en actividades físicas con regularidad, y además, recibir asesoría sobre cómo iniciar estos cambios en el estilo de vida. Se debe prestar mucha atención e indicar el tratamiento adecuado considerando otros factores de riesgo cardiovascular (por ej., consumo de tabaco, hipertensión, dislipidemia). Referencia: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

28 Probabilidad de permanecer sin diabetes
Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la diabetes: Estudio Finlandés sobre la Prevención de la Diabetes Incidencia de diabetes durante 6 años de intervención intensiva en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) en comparación con el grupo control 100% 90% 60% menos riesgo de desarrollar diabetes (p<0,001) 80% Probabilidad de permanecer sin diabetes 70% Puntos clave En el Estudio Finlandés de Prevención de la Diabetes, las intervenciones intensivas en el estilo de vida también resultaron en una reducción drástica en el riesgo de desarrollar diabetes entre personas con un alto riesgo. El estudio consistió en 522 personas de mediana edad, con sobrepeso (IMC medio de 31 kg/m2) con tolerancia anormal a la glucosa, que se aleatorizaron en grupos con intervención en el estilo de vida (es decir, asesoría individualizada orientada en la reducción del peso, reducción de la ingestión total de grasas, reducción de la ingestión de grasas saturadas, aumento en la ingestión de fibras y aumento en la actividad física) o ningún tratamiento. La duración promedio del seguimiento fue de 3,2 años. En el Año 6, el riesgo de diabetes fue de 60 por ciento menos (p<0,001) en el grupo de intervención. La reducción en la incidencia de la diabetes estaba directamente relacionada con los cambios en el estilo de vida. Referencia: Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18): 60% Grupo con intervención Grupo control 50% 40% 1 2 3 4 5 6 Años Adaptado de Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344(18):

29 Incidencia acumulada de diabetes (%)
Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la Diabetes: Estudio DPP Incidencia de diabetes durante 4 años de intervención intensiva en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) en comparación con el grupo control 40 Placebo (n=1.082) 35 58% menos inicio de diabetes (p<0.001) 30 25 Incidencia acumulada de diabetes (%) 20 NNT a 3 años = 6,9 Puntos clave En el Programa de Prevención de la Diabetes, se observó que los cambios en el estilo de vida redujeron drásticamente el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes con un alto riesgo de contraer la enfermedad. En el estudio, pacientes no diabéticos con glucosa plasmática en ayunas y post-prandial alteradas, fueron aleatorizados en grupos de placebo, metformina o un programa de modificación del estilo de vida que consistió en al menos 7% de pérdida de peso y al menos 150 minutos de actividad física por semana. El seguimiento fue de entre 1,8 y 4,6 años, con un promedio de 2,8 años. Aquí se ilustra la efectividad de las intervenciones en el estilo de vida, que redujeron el riesgo de diabetes de reciente aparición en un 58% (p<0,001). Se necesita tratar a 6.9 personas con intervención en su estilo de vida durante tres años para prevenir un caso de diabetes. Referencia: Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6): 15 10 Estilo de vida (n=1.079) 5 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Años Adaptado de Knowler WC et al. N Engl J Med 2002;346(6):

30 Riesgo cardiometabólico

31 Factores relacionados con la GPA
Medición <4,9 4,9-5,3 5,3-6,1 6,1-7,0 DM T2 GPA (mmol/l [mg/dl]) 4,65 [83] 5,07 [91] 5,57 [100] 6,42 [115] 8,70 [156] Insulina (mmol/l) 49,2 65,0 89,6 118,5 184,2 HOMA 1,20 0,69 0,48 0,23 0,12 IMC 24,3 26,5 31,0 34,2 35,3 Circunferencia abdominal (cm [in]) 78,3 [30] 85,7 [33] 98,3 [38] 107,4 [41] 114,2 [44] TAS (mmHg) 113 115 121 123 140 HDL-C (mmol/l [mg/dl]) 1,36 [52] 1,20 [46] 1,14 [44] 1,07 [41] 1,02 [39] TGL (mmol/l [mg/dl]) 1,10 [97] 1,37 [121] 1,74 [154] 2,07 [183] 2,38 [210] Punto clave Los niveles altos de glucosa plasmática en ayunas han sido relacionados con niveles altos de insulina, menor sensibilidad a la insulina, un IMC más alto, mayor perímetro abdominal, mayor tensión arterial sistólica, niveles más bajos de colesterol HDL y niveles más altos de triglicéridos. Referencia: Piché M-E et al. What is a normal glucose value?: differences in indexes of plasma glucose homeostasis in subjects with normal fasting glucose. Diabetes Care 2004;27: n=668 Piché M-E et al. Diabetes Care 2004;27:

32 Relación entre Enf. CV, GPA y GP a las 2 HORAS
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 Riesgo relativo 0.2 -0.2 Punto clave Los niveles altos de glucosa plasmática en ayunas y glucosa plasmática a las 2 horas, también han sido relacionados con niveles más altos de riesgo cardiovascular. Referencia: Levitan EB et al. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease?: a meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med 2004;164: -0.4 Nivel en ayunas Nivel después del desafío -0.6 -0.8 50 75 100 125 150 175 200 Nivel de glucosa sanguínea (mg/dl) Levitan EB et al. Arch Intern Med 2004;164:

33 Diferenciación del riesgo cardiometabólico y el síndrome metabólico

34 Definición americana del síndrome metabólico (al menos 3 de 5)
Tensión arterial >130 / >85 mmHg Glucosa plasmática en ayunas >6,1 mmol/l (110 mg/dl) Triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Perímetro abdominal >88 cm (>35” [mujeres]) o >102 cm (>40” [hombres]) HDL-C <1,3 mmol/l (50 mg/dl [mujeres]) o <1,0 mmol/l (40 mg/dl [hombres]) Punto clave El Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol en los Estados Unidos ha definido el Síndrome Metabólico como una colección de tres o más de los factores de riesgo ilustrados aquí. Referencia: Grundy SM et al. Definition of the Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference of Scientific Issues Related to Definitions. Circulation 2004;109(3):433-8. Grundy SM et al. Definition of the Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference of Scientific Issues Related to Definitions. Circulation 2004;109:433-8.

35 Problemas con los criterios del síndrome metabólico
Los criterios son ambiguos e incompletos La resistencia a la insulina puede no ser la etiología unificadora No hay justificación para la inclusión o exclusión de factores de riesgo No enfatiza cuáles son los factores más importantes de riesgo cardiovascular (por ej., LDL, edad, consumo de tabaco, antecedentes) No se percibe mayor riesgo por tener el “síndrome” que por cualquiera de sus componentes Transmite a los pacientes que tienen una enfermedad definida Le resta valor a la necesidad de priorizar el tratamiento con base en los beneficios, riesgos y al costo Puntos clave Sin embargo, existen críticas a esta definición: Los criterios son ambiguos e incompletos. La inclusión de la resistencia a la insulina como etiología unificadora es incierta. No hay una base clara para incluir o excluir otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. No se destaca el LDL-C, la edad, consumo de tabaco y antecedentes familiares como factores de riesgo CV importantes El riesgo cardiovascular relacionado con el “síndrome" no parece ser mayor que la suma de sus partes. Es decir, no parece haber un riesgo de “síndrome” por encima del riesgo de los componentes. El uso de la palabra transmite a los pacientes la idea de que tienen una enfermedad definida. Por último, el uso de la palabra le resta valor a la necesidad de priorizar el tratamiento con base en los riesgos individuales del paciente, a sus posibles beneficios y al costo de la intervención. Referencia: Kahn R et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28(9): Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):

36 Riesgo cardiometabólico
Sobrepeso / Obesidad Glucosa TA  Lípidos Edad Genética Resistencia a la insulina Metabolismo lipídico anormal LDL  ApoB  HDL  TGL  Síndrome de resistencia a la insulina ? Riesgo cardiometabólico Diabetes Global / Riesgo cardiovascular Edad, raza, sexo, historial familiar Puntos clave En la actualidad, el riesgo cardiometabólico de un paciente (es decir, el riesgo global del paciente de desarrollar diabetes y/o enfermedades cardiovasculares) depende de una gran variedad de factores modificables y no modificables. Sólo una pequeña porción de éstos está cubierta por la definición del síndrome metabólico, o del síndrome de resistencia a la insulina. Inflamación Hipercoagulación Consumo de tabaco Tensión arterial elevada Actividad física

37 ¿Por qué concentrarse en el riesgo cardiometabólico?
Un enfoque más integral a la atención del paciente Abarca las enfermedades y todos sus factores de riesgo Requiere que cada factor de riesgo se trate por separado. Un tratamiento para todo a menudo no es adecuado Puntos clave Si nos concentramos en el riesgo cardiometabólico en lugar del Síndrome Metabólico, esto nos permite adoptar un enfoque más integral al cuidado del paciente. Se consideran múltiples caminos de la enfermedad y factores de riesgo, los cuales facilitan la intervención temprana. Esto es fundamental, dado que se necesita una evaluación temprana y una intervención orientada a tratar y prevenir todos los factores de riesgo relacionados con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.

38 Factores de riesgo cardiometabólico (no modificables)
Edad Raza/etnicidad Género Historia familiar Punto clave Cuando se considera el riesgo cardiometabólico de un paciente, se deben tener en cuenta todos los factores de riesgo no modificables, incluyendo la edad, la raza/etnicidad, el género y los antecedentes familiares de factores de riesgo cardiometabólico y de diabetes y enfermedades cardiovasculares.

39 Factores de riesgo cardiometabólico (modificables)
Sobrepeso / obesidad Consumo de tabaco Inactividad física Metabolismo lipídico anormal Hipertensión Resistencia a la insulina ¿Inflamación? Puntos clave También es necesario tener en cuenta factores de riesgo modificables, tales como el sobrepeso/la obesidad, consumo de tabaco, inactividad física, metabolismo lipídico anormal, hipertensión y resistencia a la insulina. La posibilidad de incluir la inflamación como factor de riesgo cardiometabólico aún se encuentra bajo investigación.

40 Mensajes Clave Considerar la detección oportuna para la Diabetes Tipo 2 en: Toda persona adulta no embarazada de ≥45 años (especialmente si tienen sobrepeso) Toda persona adulta con sobrepeso, no embarazada, de <45 años con otro(s) factor(es) de riesgo Niños con sobrepeso y, al menos, un factor de riesgo adicional (los exámenes preventivos pueden comenzar a los 10 años de edad o durante la pubertad, lo que ocurra primero) Las pruebas de GPA y de OGTT a las 2 horas (ingestión de glucosa de 75-g), son ambas adecuadas, pero la prueba de GPA es el método preferido Puntos clave En conclusión: Se debe considerar la detección oportuna para la diabetes tipo 2 en todas las personas no embarazadas de 45 años de edad y mayores, y en ciertas poblaciones menores de 45 años con factores de riesgo identificados. Las pruebas de glucosa plasmática en ayunas (GPA) y las pruebas orales de tolerancia a la glucosa a las 2 horas (OGTT) son ambas adecuadas para la detección oportuna, pero se prefiere la GPA.

41 Mensajes Clave (continuación)
Realizar exámenes preventivos para la diabetes en el embarazo, usando la prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT), si es adecuado Las mujeres con DMG deben realizarse exámenes preventivos a las 6-12 semanas después del parto y con regularidad posteriormente Las modificaciones en el estilo de vida (pérdida de peso, cambios alimenticios y ejercicio con regularidad) pueden ser extremadamente eficaces para prevenir la diabetes y se debe instar a todos los pacientes a llevarlas a cabo Puntos clave La detección oportuna para diabetes gestacional se debe realizar según un análisis de los factores de riesgo. Las pruebas orales de tolerancia a la glucosa (OGTT) son el método de análisis preferido en esta población. Es necesario examinar a las mujeres con diabetes gestacional entre 6-12 semanas después del parto, con un seguimiento regular. Se debe exhortar a todos los pacientes a que tomen acciones sanas con respecto a su peso, su alimentación, y su nivel de ejercicio, ya que se ha observado que tales intervenciones son extremadamente útiles para prevenir la diabetes.

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