Focalización en 6 acciones para disminuir la Mortalidad Materna

Presentación del tema: "Focalización en 6 acciones para disminuir la Mortalidad Materna"— Transcripción de la presentación:

1 Focalización en 6 acciones para disminuir la Mortalidad Materna
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA Febrero 2009

2 MAGNITUD EN MÉXICO Por su nivel de desarrollo social, sólo se deberían presentar 417 defunciones maternas cada año. La meta para el 2015 es llegar a 417 En la actualidad, se presentan 2.1 millones de embarazos cada año Cerca de 300 mil tienen complicaciones obstétricas Cada año 30,000 mujeres quedan con secuelas obstétricas que las convierten en discapacitadas Fallecen, anualmente, 1,100 mujeres 80% de las defunciones maternas son prevenibles Provoca una secuela social de 3,000 huérfanos cada año

3 TENDENCIA RMM EN MÉXICO 1990-2007
Histórico Cierre definitivo 2007 RMM 55.6 44.5 Meta PROSESA 2012 55.6 RMM 60.0 Corrección de subregistro 22.3 Meta del Milenio Para 2015 34.8 Para alcanzar META del MILENIO: Disminución sostenida de 5 % de RMM por año ( 37.5% en 17 años) RMM POR 100,000 nv Fuente: DGIS/ INEGI y CONAPO NV Análisis CNEGySR

4 ESTRATEGIAS EFICACES PARA DISMINUIR MM
TECNICAS PUNTUALES DE ALTA EFICACIA (OXITOCINA 3a FASE PARTO, ANTIBIOTICOS CESAREA, SO4MAGNESIO, HIDRALAZINA, AMEU) ATENCIÓN INTEGRAL DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS (TRASLADO OPORTUNO, ESTABILIZACION, ESTRATEGIAS EFECTIVAS, UCI ) ATENCION DEL PARTO POR PERSONAL CALIFICADO (MÉDICOS, ENFERMERA OBSTETRA, PARTERA PROFESIONAL) PARTICIPACION COMUNITARIA/ EMPODERAMIENTO MUJER (ACCESO, UTILIZACION SERVICIOS, TRASLADOS, PROMOCION DE LA SALUD, DETECCION RIESGOS) PLANIFICACION FAMILIAR LA DISMINUCIÓN DE LA FECUNDIDAD DISMINUYE HASTA EN 25% LA MM

5 ACCIONES RECOMENDADAS
Eliminar demoras DENTRO DEL SISTEMA DE SERVICIO EN LA FAMILIA EN LA COMUNIDAD EN EL SISTEMA DE SERVICIOS T R A S L A D O TOMAR LA DECISIÓN La mujer, en reconocer los signos de alarma La familia, en llevarla al médico Entre admisión y la primera nota médica Entre la indicación médica y la acción hoja de enfermería Entre urgencias y cirugía. Entre urgencias y terapia intensiva Entre la orden de transfusión y la ministración de sangre Hospitales sin capacidad resolutiva La muertes durante el Traslado, Demora del médico en tomar la decisión de enviar a la paciente Inadecuadas condiciones de traslado 49% mujeres y sus familias tardaron dos días o más en reconocer complicaciones 51% mujeres acudieron a unidad donde no se ofrecía el tratamiento que requerían

6 ACCIONES RECOMENDADAS
Garantizar el paquete esencial de atención obstétrica de emergencia 24 horas, 365 días al año Servicios de AOE básica 4 servicios por cada 500,000 hab Servicios de AOE integral 1 por cada 500,000 habitantes Ubicados a no más de dos horas de traslado del lugar de residencia de la mujer 1. Atención de parto vaginal 2. Proveer antibióticos parenteral Todos los servicios de la AOE básica, y además: 3. Ministrar oxitócicos parenteral 7. Transfusión sanguínea 4. Anticonvulsivos por vía parenteral en casos de preeclampsia y eclampsia 8. 0peración cesárea programada y de urgencia 5.Inyección de solución salina y oxitócicos en la vena umbilical. Extracción manual de placenta 9. Histerectomía. Lig Art. Hipogástrica 10. UCI para Preeclampsia-Eclampsia 6.Extraer los productos retenidos AMEU 11.UCI neonatal 12. DISPONIBILIDAD PARA TRASLADO Síntesis AMDD: Graciela Freyermouth

7 PASOS Y NIVELES EN SALUD MATERNA SEGÚN EL MODELO DE ATENCIÓN
¿Dónde intervenir?

8 PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO
Deficiente acceso para la atención obstétrica Porcentaje de defunciones asociadas con dificultad para el acceso a la atención calificada para la atención del embarazo, parto o puerperio Año Porcentaje 2006 10.1 2007 9 2008 8.1 Estrategias para combatir el problema Embarazo saludable ( eliminar barrera económica) Posadas de Atención a Mujeres Embarazadas Transporte Seguro Enfoque intercultural ( traductores, enlaces comunitarios, monitores, madrinas obstétricas) Personal alternativo calificado en zonas marginadas Mejorar información, educación y autonomía de mujeres Plan de emergencia en toda mujer Difundir directorios de unidades de salud resolutivas con líderes comunitarios y mujeres de la comunidad

9 PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO
Mala calidad en la atención Porcentaje de defunciones asociadas con mala calidad en la atención obstétrica Año Porcentaje 2006 66 2007 83 2008 84 Estrategias para combatir el problema: Capacitación y sensibilización permanente del personal de salud Promoción de redes de servicios de salud resolutivas y de calidad donde suceden la mayor parte de las muertes Identificación de zonas con falta de cobertura en atención de urgencia obstétrica y establecer planes locales Promoción de procesos autogestivos de mejora de la calidad en unidades médicas Fortalecimiento de la anticoncepción postevento obstétrico y la planificación familiar con énfasis en zonas marginadas y adolescente Monitoreo con indicadores de calidad a los hospitales claves a través de reuniones de trabajo, revisiones de expedientes, supervisiones en campo Coordinación con la Direc de Calidad, CONAMED, COFEPRIS para vigilancia y regulación de unidades médicas y práctica médica Norma Emergente para la atención de Urgencias Obstétricas

10 PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO
Mejorar el monitoreo y evaluación de los avances Estrategias para combatir el problema Análisis permanente de casos de muerte materna a través de grupos AIDEM Evaluación del desempeño de las entidades federativas con indicadores de proceso e impacto Elaboración de programas estatales con metas y compromisos locales Visitas de regulación sanitaria para verificar cumplimiento de normatividad a unidades con reporte de muertes maternas Reporte a CONAMED de casos con posible responsabilidad Inclusión en Seguro Popular de indicador de muerte materna para estímulos económicos Incluir en el Sistema de Información en Salud indicadores de calidad Observatorio ciudadano

11 LECCIONES APRENDIDAS Las mujeres que no desean embarazarse deben tener acceso a métodos de planificación familiar La atención prenatal y abordaje de riesgo ha tenido muy poco impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad materna Se requiere invertir más en la atención de calidad del parto, emergencias obstétricas y del puerperio inmediato Predomina la baja capacidad resolutiva de los servicios de salud para la atención obstétrica de emergencia: Plantillas incompletas Servicios de transfusión deficientes Deficiencia de terapias intensivas para adultos y neonatales Mala calidad de la atención Actitud del personal de salud

12 LECCIONES APRENDIDAS La capacitación de parteras tradicionales no impacta directamente en la reducción de la mortalidad materna, sin embargo, es una acción que favorece la vinculación comunitaria y la salud perinatal En las zonas marginadas se requiere personal capacitado alternativo con mayor arraigo como parteras “profesionales” o enfermeras obstetras Los esfuerzos por mejorar la medición de las muertes maternas deben ser complementados con información sobre otros indicadores de salud Poner más énfasis en el monitoreo de “la atención de casos” que en la cifra de muerte materna, porque las ocultan y ya con eso “se ven bien”. En cambio si tienen que registrar “atendidas” en relación con las tienen que atender

13 ¿QUÉ HACER? EL CONSENSO DE LAS AGENCIAS INTERGUBERNAMENTALES (UNFPA, UNICEF, OMS, OPS, FCI ES QUE HAY TRES INTERVENCIONES QUE REDUCEN LA MORTALIDAD MATERNA EN EL CORTO PLAZO: 1.Planificación Familiar, APEO 2.Atención del parto por personal calificado 3.Atención emergencia obstétrica MM

14 ¿QUÉ HACER? Si nos enfocáramos a reestructurar todo el sistema de salud para mejorar la atención materno-infantil, nos tardaríamos 25 años Con la estructura disponible + enfoque en emergencias obstétricas y mapeo de la “necesidad satisfecha” y de la “no satisfecha” es factible disminuir 40 % de las muertes maternas en 4 años

15 COMPLICACIONES OBSTETRICAS
La muerte materna es consecuencia de una complicación obstétrica. Contrario al falso supuesto del enfoque de riesgo, ahora sabemos que el 80% de las mujeres que se complican no se pueden anticipar ni prevenir, Pero se pueden tratar, se parecen más a un traumatismo accidental que a una enfermedad controlable. Sin embargo, a diferencia de los accidentes en la mayoría de las emergencias obstétricas la paciente o sus familiares no saben a donde acudir 15

16 ¿ENFOQUE DE RIESGO ? La detección del riesgo solo es útil en la clínica para un marcaje de las mujeres en riesgo, pero no ayuda a identificar a la mayor parte de las embarazadas que se complican ¿Por qué? Veamos el siguiente cuadro Riesgo de fallecer y número de muertes por grupo de edad Estados Unidos mexicanos, 2007 Grupo de edad 15-19 20-34 35-49 Nacimientos estimados/¹ 311,637 1,458,082 202,015 Defunciones/² 145 697 255 Razón de Muerte Materna/³ 46.5 47.8 126.22 Riesgo de fallecer/‡ 1 3 1/ Estimaciones de CONAPO, República Mexicana: Nacimientos por grupos de edad de la madre, 2/ Defunciones registradas en la base de DGIS/SSA 2007, confrontada con INEGI 3/ Razón por cada 100 mil nacimientos estimados por CONAPO ‡/ Riesgo calculado considerando como referencia la Razón de Mortalidad Materna más baja (del grupo de 15 a 19 años) 16

17 CADENA CAUSAL DE LAS INTERVENCIONES PARA REDUCIR MORTALIDAD MATERNA
Prevención del embarazo Factores individuales culturales y de la comunidad Demora en decidir buscar atención Factores que determinan accesibilidad Demora en llegar al servicio de salud Calidad de la atención Demora en recibir tratamiento en el Servicio de salud donde fallece

18 PUNTOS DE INTERVENCIÓN
Prevención del embarazo Educación sexual formal de los adolescentes Campañas en medios masivos de la planificación familiar Consulta prenatal y Hospitales con mayor atención eventos obstétricos Demora en decidir buscar atención Percepción de “signos de alarma” y su interpretación Obstáculos (temores, expectativas) Decisión y acompañamiento en la búsqueda de atención médica Demora en llegar al servicio de salud Transporte desde el domicilio al servicio de salud Recepción en el servicio de salud Internación e insumos utilizados Derivación realizada (momento, motivos, medio de transporte) Demora en recibir tratamiento en el servicio de salud donde fallece Momento de llegada y modo de ingreso al servicio de salud Recepción y tratamiento de la emergencia obstétrica Insumos utilizados para la atención

19 DIRECCIÓN DE LAS DEMORAS Y DE LOS PROGRAMAS *
#1 Demora para decidir buscar atención #2 Demora en Acceso a Servicios de AEO #3 Demora en recibir la AEO MUJER/TIEMPO Complicación Recuperación o Muerte PROGRAMA Resolución Demoras Casa de Salud * Déborah Maine modif CNEGySR

20 ¿QUÉ HACER? SEIS intervenciones: Verificación 6 Organismo externo 1 2
3 4 5 Mapear “hoyos” de la necesidad de atención de parto y emergencia obstétrica en las redes de servicios Cubrir esos “ hoyos” Identificar la demanda de atención NO satisfecha Fortalecer la capacidad resolutiva de las unidades existentes Monitoreo del desempeño y calidad de la atención

21 Afluencia a hospitales
IDENTIFICACIÓN DE ZONAS U “HOYOS” A MAS DE DOS HORAS “hoyo” Afluencia a hospitales

22 CUBRIR “HOYOS CON PUESTOS DE ESTABILIZACION
Una vez identificados los “hoyos” en las redes, es decir aquellas comunidades que están a mas de dos horas de un hospital pasar a “ cubrir esos hoyos de la red de servicios” con: 2 puestos de primer contacto o personal clave para estabilizar a las pacientes antes de referirlas, 4 funciones básicas 1. Soluciones parenterales 2. Antibióticos parenterales 3. Oxitocina parenteral 4. Anticonvulsivantes. Asegurar la capacidad e insumos para realizar esas cuatro funciones básicas en todas las unidades ya existentes, centros de salud, Hospitales comunitarios, unidades de traslado, paramédicos, etc. 22

23 + A todo pasante proporcionarle un día del curso de introducción, dedicado a asegurar las competencias psicomotrices para realizar las funciones básicas de atención de emergencias En Guanajuato se ha experimentado desde hace 4 años la capacitación del curso ALSO “Advance life support in Obstetrics” (Es un paquete de entrenamiento por competencias probado por la Asociación Internacional de Médicos Urgenciológos”) 23

24 IDENTIFICAR LA DEMANDA DE ATENCION NO SATISFECHA
3 a. Identificar unidades que atienden menos partos que los nacimientos esperados Analizar las causas de que no esté cubriendo la necesidad y determinar si es posible resolverlo b. Analizar en el SAEH la atención de emergencias obstétricas por unidad y ver si se está captando al 15% de las embarazadas que presentan Emergencias obstétricas en la zona de influencia c. Necesidad de Anticoncepción postevento obstétrico 24

25 INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE SERVICIOS
4 En toda red debe haber hospitales con: Atención de partos las 24 horas, 365 días al año Equipamiento para atención de Emergencias Obstétricas Cirujano, Obstetra, Pediatra, Anestesiólogo Atención de Emergencias Obstétricas Anticoncepción post evento obstétrico Focalizando la capacidad para cubrir los “hoyos” Utilizar el Sistema de Inteligencia para la Planeación de Recursos para la Atención de la Salud para detectar los “hoyos” 25

26 ¿QUÉ NECESIDADES EXISTEN EN VARIOS ESTADOS?
Plazas para completar la plantilla en hospitales estratégicos Unidades de cuidados intensivos maternos y neonatales con personal calificado Personal profesional específico para el traslado de emergencias 8 estados prioritarios Fortalecimiento integral de los procesos e infraestructura de la Transfusión Sanguínea Plazas de verificadores sanitarios para asegurar la supervisión de la infraestructura hospitalaria

27 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEVERAS
CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS Unidades Médicas (SINERHIAS 2007) Tipo de Servicio Unidades médicas Camas obstétricas 492 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía] 490 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+Laboratorio 484 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+Laboratorio+Imagenología 298 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+ Laboratorios+ Imagenología + Cuidados intensivos 83 Fuente: SINERHIAS, 2007/DGIS/SSA. Dir Gral Informatica Medica INSP CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS Unidades Médicas (SINERHIAS 2007) Tipo de Servicio Unidades médicas Camas obstétricas 492 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía] 490 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+Laboratorio 484 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+Laboratorio+Imagenología 298 Camas obstétricas+ [Quirófanos o Tococirugía]+ Laboratorios+ Imagenología + Cuidados intensivos 83 Fuente: SINERHIAS, 2007/DGIS/SSA. Dir Gral Informatica Medica INSP 27

28 Promedio de partos atendidos
Atención del parto en Unidades Médicas de Secretaría de Salud, 2007 Promedio de partos atendidos al día Número de hospitales Partos al año % 8 y más 4 a 7 1 a 3 Menos de 1 Fuente: Cubos dinámicos, DGIS/SSA 28

29 UNIDADES DE LA SECRETARIA ATIENDEN PARTOS
404 UNIDADES 147,958 PARTOS AL AÑO 114 UNIDADES 214,750 PARTOS AL AÑO 99 UNIDADES 476,342 PARTOS AL AÑO 32,213 – 42,950 POSIBLES COMPLICACIONES 22, ,592 POSIBLES COMPLICACIONES 22, ,592 POSIBLES COMPLICACIONES 125,858 – 167,810 POSIBLES COMPLICACIONES Atención de Emergencias Obstétricas 83 UNIDADES CON CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS Mujeres que pueden requerir cuidados intensivos obstétricos en la SSA 20,000 al año 29

30 CAPACIDADES Y DISTRIBUCIÓN DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN
Oportunidad de intervención para la mejora en la utilización de la infraestructura hospitalaria: En el D.F., el Hospital Manuel Gea González se encuentra con sobreocupación, en tanto las Clínicas y UMF del IMSS cercanas a éste se encuentran con subutilización. Comparación entre las capacidades de infraestructura entre dos hospitales a 15 minutos de distancia en el Distrito Federal Hospital Gea González Hospital de Gineco obstetricia del IMSS 4 7,600 atenciones obstétricas 12,000 atenciones obstétricas 200% de ocupación hospitalaria 62% de ocupación hospitalaria 23 camas en obstetricia 400 camas en obstetricia 10 ginecologos 105 ginecólogos 4 anestesiólogos para obstetricia 75 anestesiólogos

31 INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA
Transfusión sanguínea Cesárea programada y de urgencia Histerectomía. Lig Art. Hipogástrica UCI Pre-Eclampsia UCI Neonatal Cuatro funciones básicas : Soluciones IV, antibióticos, oxitócicos, anticonvulsivos más 3 intervenciones : Parto asistido Remoción de placenta y productos retenidos Traslado de pacientes Centro de Salud Hospital resolutivo EO Unidad móvil Hospital Comunitario Plantillas completas Terapia intensiva, UCI neonatal, Laboratorio, imagenologia, servicio de trasfusión) Contratación de enfermeras obstétricas y/o parteras profesionales Abasto de cajas rosa y guinda Certificación con criterios de calidad de la atención obstétrica. Control sanitario en establecimientos médicos.

32 DIRECTORIO DE UNIDADES RESOLUTIVAS
Todas las unidades médicas, pasantes, médicos, líderes comunitarios, vocales de salud, parteras, organizaciones civiles DEBEN de conocer el directorio de las unidades resolutivas En la atención prenatal el médico DEBE propiciar que la embarazada y su familia hagan un plan de contingencia para saber qué hacer y a donde ir en caso de emergencia Esto Implica que el médico deba conocer el directorio de unidades médicas con capacidad resolutiva de partos, emergencias obstétricas no severas y severas ( requieren cuidados instensivos) 32

33 COBERTURA DE LA NECESIDAD DE ATENCIÓN
5 MONITOREO DE AVANCES COBERTURA DE LA NECESIDAD DE ATENCIÓN Estabilización de la paciente con emergencia Casos tratados/casos esperados por unidad medica Cobertura de atención de partos Partos atendidos/Nacimientos esperados Cobertura de emergencias obstétricas Emergencias obstétricas atendidas/total de casos esperados Cobertura de Planificación Familiar Porcentaje de anticoncepción post evento obstétrico

34 MONITOREO DE AVANCES CALIDAD DE LA ATENCIÓN Letalidad obstétrica Defunciones por eclampsia/total de eclampsia atendidas Defunciones por hemorragia/ total de complicaciones por hemorragia atendidas b. Monitoreo de exceso de cesárea % de cesáreas Justificación de operación cesárea con el parámetro del diagnóstico que la sustenta

35 MONITOREO DE AVANCES CALIDAD DE LA ATENCIÓN c. Cumplimiento de lineamientos y técnicas de alta eficacia % de mujeres con preeclampsia severa manejadas con sulfato de magnesio % de mujeres con pérdida de más de 1000 ml. de sangre que recibieron hemoderivados % de trombosis/total de complicaciones obstétricas atendidas % de mujeres en las que se utilizó el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto % de mujeres con control puerperal

36 VERIFICACION POR GRUPO EXTERNO INSTALACION DE OBSERVATORIO
PARA SEGUIMIENTO DEL CUMPLIMIENTO DE METAS (COUNT DOWN) 6 Análisis permanente de Información estratégica Mortalidad Materna Seguimiento de Avances con indicadores especificados Mecanismos para canalizar recomendaciones, quejas y disparar acciones Participación: SNS, académicos, INMUJERES, Agencias Naciones Unidas, OSC Informes a los Comités Nacionales (CONAVA; APV; CONAMED, CONASIDA) Retroalimentación externa a autoridades estatales y federales Medios de Comunicación (insertos secuenciales en medios de comunicación) Es un ejercicio colegiado para dar más transparencia a las acciones en salud. Apoya la rendición de cuentas Abre espacios para la discusión y el enriquecimiento de estrategias Da mayor visibilidad al tema de mortalidad materna. 36

37 RESPONSABILIDADES FEDERALES
ACCIONES FEDERALES RESPONSABILIDADES FEDERALES Sistema de Georreferencia de la Muerte materna Normatividad, guías y lineamientos para la atención Emerg Obst Apoyo para necesidades que requieren participación otros sectores ATENCIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICAS Establecer responsabilidades De cada área de la SS Federal Convenio marco sectorial Asesoría y Supervisión Visitas de verificación a las unidades Médicas con muerte materna COFEPRIS Búsqueda de sinergia con otras dependencias e instituciones

38 RESPONSABILIDADES ESTATALES
ACCIONES ESTATALES RESPONSABILIDADES ESTATALES Cubrir las funciones obstétricas y establecer puestos de estabilización en hoyos Identificar hoyos sin servicios por distancia tiempo Análisis de necesidad no satisfecha Actualizar de manera Permanente Información ATENCIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICAS Asegurar disponibilidad de sangre (Reingeniería del CETS) Definir Hospitales Resolutivos de AEO Garantizar insumos, Equipo y plantillas completas Supervisión y monitoreo continua y permanente Cursos urgentes Pasantes y médicos Destrezas AEO Visitas de verificación A todas las unidades Médicas con muerte materna

39 RESPONSABILIDADES ESTATALES
Históricamente la estructura de la SSA deviene en dos áreas: Salud pública Atención médica Los programas de salud materna-infantil partieron de acciones comunitarias: IRAS, EDAS, Rehidratación oral, vacunación Planificación familiar, parteras, parto….. “Prevenir muertes maternas” ….. el balón cayó en el lado de salud pública, por inercia; ¿qué hacemos? Lo que ahí sabemos hacer Acciones comunitarias, barridos censales, promoción de uso de servicios En varios estados atención médica, los directores de hospitales no están directamente “responsabilizados” en el cumplimiento de la meta URGE INVOLUCRAR AL AREA DE ATENCION MEDICA, REGULACION Y CALIDAD DEFINIENDO RESPONSABILIDADES ESPECIFICAS EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE MORTALIDAD MATERNA E INDICADORES DE COBERTURA DE NECESIDAD Y DE CALIDAD DE ATENCION EMERGENCIAS OBSTETRICAS

40 INTERVENCIONES DEFINIDAS EN OTRAS INSTITUCIONES
Construcción de Posadas para Mujeres Embarazadas Integración de “Madrinas Obstétricas” ( ya se terminó piloto y se extenderá en Oaxaca y Guerrero a 20 municipios) Apoyo para difusión de métodos anticonceptivos (DICONSA) SEDESOL INMujeres CDI IMSS, ISSSTE PEMEX, SEDENA CONAPO SCT Favorecer el incremento en la educación y autonomía de las mujeres Disminuir barreras culturales para acceso y utilización servicios Favorecer la construcción de caminos rurales Apoyo en el traslado de mujeres con urgencia obstétrica Difusión radiofónica de mensajes a comunidades rurales Participar en la Atención Universal de calidad del embarazo, parto y puerperio Reporte periódico de indicadores estratégicos de seguimiento Favorecer la Planificación Familiar y la Prevención del Embarazo en Adolescentes Construcción de carreteras en sitios estratégicos Participación en el traslado aéreo de urgencias obstétricas