Datos clínicos diagnósticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabéticos Sonia Butalia; Valerie A. Palda; Robert J. Sargeant RJ, Detsky AS.

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2 Datos clínicos diagnósticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabéticos Sonia Butalia; Valerie A. Palda; Robert J. Sargeant RJ, Detsky AS Mourad O. Does This Patient With Diabetes Have Osteomyelitis of the Lower Extremity?. JAMA 2008; 299: 806-813. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ]

3 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Antecedentes La osteomielitis es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con diabetes y una de las principales causas de amputación. La coexistencia de vasculopatía y neuropatía pueden enmascarar los síntomas clínicos de la infección y el gold standard de la infección es la biopsia ósea y su cultivo, que no siempre es un método diagnóstico práctico, por lo que es importante reconocer los datos clínicos sugestivos de osteomielitis.

4 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Objetivos Estudiar la exactitud diagnóstica de los datos clínicos básicos (signos, síntomas, datos analíticos, radiológicos y de RMN) en el diagnóstico de osteomielitis en el diagnóstico de osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes.

5 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los trabajos localizados. Criterios de inclusión: –originales en los que se estudiaba el rendimiento de los datos de la historia clínica, la exploración física, los datos de laboratorio y radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes, –publicados en inglés entre 1996 y 2007, –que permitiesen la elaboración de tablas 2×2.

6 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Diseño (2) Criterios de exclusión: estudios llevados a cabo en pacientes pediátricos o tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. También se incluyó un metaanálisis de elevada calidad metodológica que valoraba el rendimiento de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad. Como gold standard se utilizó el examen histológico o cultivo de las biopsias óseas. Se valoró la calidad de los estudios. Variable de resultado principal: razones de probabilidad.

7 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Resultados (1) Los estudios incluían 1.027 pacientes. En 3 no se informaba la sensibilidad o la especificidad. En un estudio retrospectivo se detectó que un 15% de los pacientes diabéticos con una úlcera en la pierna presentan una osteomielitis(probabilidad preprueba). En los trabajos incluidos en este estudio, la proporción de pacientes que presentaban una osteomielitis osciló entre el 12 y el 100%. Ningún estudio valoró la precisión de los datos clínicos.

8 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Resultados (2) Razón de probabilidad PositivaNegativa Sonda ósea positiva6,4 (3,6 a 11)0,39 (0,20 a 0,76) Exposición ósea9,2 (0,57 a 146)0,70 (0,53 a 0,92) Área de la úlcera > 2 cm 2 7,2 (1,1 a 49)0,48 (0,31 a 0,76) Inflamación de la úlcera1,5 (0,51 a 4,7)0,84 (0,56 a 1,3) Juicio clínico9,2 (0,57 a 147)0,70 (0,53 a 0,92) Grado de la escala de Wagner >25,5 (1,8 a 17)0,54 (0,30 a 0,97) VSG > 70 mm/ hora11 (1,6 a 7,9)0,34 (0,06 a 1,9) Cultivo superficial1 (0,65 a 1,5)1 (0,08 a 13) Alteraciones radiológicas2,3 (1,56 a 3,3)0,63 (0,51 a 0,78) RMN3,8 (2,5 a 5,8)0,14 (0,08 a 0,26) Razones de probabilidad de osteomielitis de diferentes datos clínicos.

9 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Resultados (3) Grado 0 No lesiones abiertas. Puede haber indicios de lesiones curadas. 1Úlcera superficial. 2Úlcera profunda hasta tendón, hueso o cápsula articular. 3 Afectación de tejidos profundos, con absceso, osteomielitis o tendinitis. 4Gangrena localizada del dedo gordo o el antepié. 5Gangrena del pie parcial o total. Escala de Wagner.

10 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Conclusiones Los autores concluyen que son signos que aumentan la probabilidad de que en una úlcera diabética haya una osteomielitis: –área > 2 cm 2, –sonda ósea positiva, –VSG >70 mm/h y –alteraciones de la radiología simple. La ausencia de lesiones sugestivas en la RMN va muy en contra del diagnóstico.

11 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Comentario (1) Las infecciones del pie diabético son unas de las complicaciones de la diabetes más frecuentes y graves, de forma que: –en algunos países son la principal causa de ingreso hospitalario de los diabéticos, –la primera causa de amputación no traumática y –comportan un gasto sanitario importante. En algunas series un 30% de los pacientes con úlceras de los pies infectadas presentan una osteomielitis. Esta complicación tiene un origen multifactorial en la que influyen sobre todo la neuropatía diabética, seguida de la vasculopatía y otros factores que interfieren con la curación de las heridas.

12 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Comentario (2) El tratamiento de la infección: –es difícil dada la escasa vascularización del tejido óseo, especialmente en pacientes diabéticos, y –en muchas ocasiones recidiva al cabo de meses o años de estar aparentemente curada. El tratamiento antimicrobiano: –debe estar guiado por el antibiograma y –debe administrarse por vía endovenosa durante 6 semanas. –En muchos casos no es eficaz y debe recurrirse a la amputación.

13 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Comentario (3) El diagnóstico de la osteomileitis en el pie diabético es difícil, especialmente en las fases iniciales, sobre todo para distinguir –la infección del tejido óseo de la infección de los tejidos circundantes y –para distinguir la afectación ósea infecciosa de la no infecciosa. Los resultados de este trabajo demuestran que ningún dato clínico aislado es suficientemente fiable como para llevar a cabo el diagnóstico, que debe basarse en una combinación de signos y exploraciones complementarias sencillas.

14 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=568 ] Comentario (4) Otras pruebas más sofisticadas como la RMN se han mostrado como muy sensibles (de forma que la ausencia de lesiones compatibles prácticamente descartan la osteomielitis), pero poco específicas, por lo que su presencia no es diagnóstica de la infección.