RIÑON ARTIFICIAL.

Presentación del tema: "RIÑON ARTIFICIAL."— Transcripción de la presentación:

1 RIÑON ARTIFICIAL

2 Desde los años 1970 se utilizan riñones artificiales, que han sido perfeccionados considerablemente a lo largo del tiempo transcurrido desde su aparición.

3 El riñón artificial es un sistema que sustituye la función de los riñones en caso de insuficiencia renal aguda o crónica.

4 Los riñones sanos eliminan de forma continua sustancias tóxicas, sales y otros elementos que son dañinos para el organismo. Disueltas en el agua contenida en el cuerpo, estas sustancias son excretadas en forma de orina.

5 Cuando por enfermedad o trauma los dos riñones dejan de cumplir esta función durante un tiempo limitado (fallo renal agudo), o bien de forma definitiva (fallo renal crónico), se hace necesario reemplazar la función de los riñones mediante un proceso artificial llamado diálisis, palabra que significa depuración, en la que se saca la sangre del paciente, se limpia en una máquina destinada para este propósito para finalmente devolverla al torrente sanguíneo.

6 Los pacientes crónicos son sometidos a un programa de diálisis, que idealmente termina después de un tiempo no muy prolongado, para lo cual es necesario que se haya localizado un riñón adecuado para ser trasplantado. En tanto no se encuentre un riñón idóneo, el paciente debe seguir el tratamiento, el cual hoy en día puede realizarse sin excesivas complicaciones durante un periodo de tiempo prácticamente ilimitado.

7 Después de unas cuatro horas de tratamiento la concentración de estas sustancias en el cuerpo ha bajado suficientemente, de manera que el paciente puede volver a realizar su vida normal. Deberá volver a los dos o tres días, ya que para mantener el cuerpo en las debidas condiciones, es preciso que se someta a la hemodiálisis tres veces por semana durante unas cuatro horas cada vez.

8 La diálisis por este sistema se denomina hemodiálisis (hemo en griego significa "sangre").
En este procedimiento se crea un circuito externo a través del cual fluye la sangre corporal. Mediante un filtro se extraen las sustancias que interesa eliminar del organismo, y a continuación la sangre vuelve al cuerpo.

9 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA
    Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un sistema de CAVH. La sangre sale del paciente por la vía arterial, se hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía venosa. El liquido de ultrafiltrado ( UF) pasa a una cámara situada debajo del filtro.    En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.  

10 Para su funcionamiento necesitaremos: filtro, circuito, sistema colector, liquido de ultrafiltración, acceso vascular, heparinización y líquido de reposición.

11 A.- FILTRO    Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano. La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul).

12    Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2). Los filtros constan de dos cámaras: Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular. Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10 micras de diámetro.

13

14

15 B.- CIRCUITO Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.  La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial.    El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente.

16

17 C.- ACCESO VASCULAR    Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante la imposibilidad de obtener estos accesos vasculares se pueden utilizar arterias axilares o humerales  y venas yugulares o subclavias.    Los catéteres serán lo más ancho y cortos posibles para disminuir la resistencia al flujo.    El calibre a utilizar es para la vena 14/20G y para la arteria 16/22G teniendo siempre en cuenta el peso del paciente.

18 D.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO
   Se compone de tres tipos de sustancias: Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma. Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma. La relación entre la concentración en el líquido de ultrafiltrado y la existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración.    No se eliminan triglicéridos y la perdida de otras sustancias como insulina, vitaminas y oligoelementos es despreciable.

19 Se suministra en una relación de 1/35, es decir, que debe ser diluido 35 veces. En la hemodiálisis se utiliza líquido concentrado ya que la cantidad de líquido que se consume en una sesión es muy considerable. Si los laboratorios fabricantes tuviesen que suministrar el líquido diluido en la proporción 1/1, o sea lista para su uso, se crearían problemas considerables de transporte y almacenamiento.

20 Tubos para la circulación externa de la sangre
Uno de ellos transporta la sangre desde la vena por la que sale del cuerpo, a través de la bomba hasta el dializador. El otro lleva la sangre desde el dializador, de nuevo por la bomba, hasta la vena por la que la sangre retorna al organismo.

21 E.- HEPARINIZACIÓN    Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar su función es indispensable mantener heparinizado el sistema. Por ello: Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con UI de heparina sódica al 1%. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la línea arterial en el momento de conectar el filtro. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de heparina entre 5/20 UI / Kg /h , dependiendo de el tiempo de tromboplastina parcial ( TTP ). Para esta perfusión es preciso conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del circuito arterial.

22 F.- LIQUIDO DE REPOSICIÓN
   El exceso de ultrafiltrado formado, se debe de reponer con un líquido de composición similar al del ultrafiltrado.    Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato o con solucion salina, al que se le añade glucosa, bicarbonato e iones.    El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro. Con la administración prefiltro se consigue, por la dilución de los factores procoagulantes, la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión oncótica, mayor duración del filtro con menores necesidades de anticoagulación.

23 FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN
 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. Depende de:    a) Presión arterial media, cuanto mayor sea, mas impulsara la sangre por el circuito.     b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el cateter el flujo de sangre será mayor.    c) La presión venosa central, que dificulta en mayor o menor medida el retorno sanguíneo al paciente, a mayor presión venosa mayor dificultad.

24  2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado, en función de la altura existente entre el filtro y el sistema colector. Habitualmente se coloca a 40 cm por debajo del filtro. 3- Características del filtro. A mayor superficie mayor filtración.  4- Presión oncótica. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión oncótica, lo que disminuye la fracción de filtración.  5- Viscosidad sanguínea. Cuanto mayor es el hematocrito menor es la filtración.

25 CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR
1.- MONITORIZACIÓN    El paciente sometido a hemofiltración debe estar monitorizado (Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presión arterial sistólica y PVC ) de forma continua.  2.- BALANCES   Peso diario y balance total diario y acumulado Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. Se realiza un balance hídrico, reponiendo o no dependiendo del balance negativo programado. 3.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO    Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro.

26  4.- ANALÍTICAS Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de iniciar la hemofiltración y después cada 4 h  espaciándose luego.    Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de heparina.    Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente u filtro respectivamente.  5.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN   Vigilar signos de sangrado en zonas de punción, fosas nasales, deposiciones y orina, así como presencia de hematomas.

27 6.- CUIDADOS DEL FILTRO Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el sistema, generalmente una disminución del filtrado indica un mal funcionamiento.    Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del hemofiltro aun no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue siendo baja debemos alertarnos.    Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. Cuando el filtro se empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja, en ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y en el sistema.    Controlar el buen flujo en los catéteres arterial y venoso cuando la cantidad de UF descienda.    Fijarlo en la cama a la altura del paciente.

28 7.- CUIDADO DEL CIRCUITO Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta. Evitar la presencia de burbujas. Observar que la sangre no se deposita (signo de alarma de coagulación) Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye.  8.- CUIDADO DE LAS VIAS    Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado.   Vigilar y si aparece poner apósito hemostático, si es necesario compresión que permita mantener el flujo.   Comprobar la permeabilidad de arteria y vena siempre antes de la desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado.

29 9.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES
   Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones.    Curar vías cada 48h con Solucion fisiologica e isodine .    Detección precoz de signos de infección ( enrojecimiento, pus, fiebre)    Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas.  10.- PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO    Colocar colchón antiescaras.    Vigilar puntos de apoyo, si hay enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides.    Higiene diaria y siempre que precise.

30 RETIRADA DEL HEMOFILTRO
a) Temporal. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos.  Mantenemos la vía arterial con un suero salino heparinizado con presurizador.  Conectamos en la línea arterial del hemofiltro un presurizador a 300 mm Hg con suero salino  Para lavar todo el sistema y recuperar la mayor cantidad de sangre posible. Una vez que se aclara la línea venosa, se desconecta al paciente y se mantiene la vía con suero heparinizado.

31 Si la causa de la retirada ha sido la formación de coágulos, se recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre del circuito, si no tiene coágulos  la reponemos lentamente. b) Definitiva. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o 24 h, según estado del paciente, por si fuera necesario reanudar la técnica, con suero heparinizado.

32

33

34 Ventajas Puede utilizarse en pacientes de bajo peso, incluso en neonatos. La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece el filtro. Mayor tolerancia por el paciente critico ya que el impulso de la sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente.

35 El riesgo de sangrado es menor por precisar menos dosis de heparina.
La perdida de sangre es mínima, no se pierden leucocitos y la perdida de plaquetas es menor. Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral, el aporte de líquidos es controlado.

36 Dispositivos de acceso a los vasos sanguíneos
Es uno de los aspectos más delicados de la hemodiálisis. Sobre todo en pacientes que están sometidos al tratamiento durante años, los vasos sanguíneos se resienten considerablemente como consecuencia de las frecuentes punciones.

37 Por este motivo se utilizan agujas especialmente pulidas, para ocasionar el mínimo desgarro, o bien se implantan tubos externos de silicona, los llamados shunts, que conducen la sangre desde una arteria hasta una vena por fuera de la piel, y que sirven para puncionar en ellos cada vez que se realiza una diálisis.

38 HEMODIÀLISIS Se define como una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer liquido, electrolitos y solutos.

39 INDICACIONES: En insuficiencia renal crònica.
Elevaciòn de los niveles normales de: BUN, 7.00 – mg/dl. Urèa, – mg/dl. Creatinina, 0.40 – 1.50 mg/dl. Potasio, 3.50 – 4.50 mmol/l. Toxicidad por fàrmacos.

40 Antes de realizarse se debe valorar:
ESTADO DE COAGULACIÒN: Es necesario heparinizar al paciente para permitir el flujo libre de sangre a travès del riñòn artificial. ESTADO CARDIOVASCULAR: Los pacientes que reciben digitàlicos o los pacientes con disritmias preexistentes ya que se encuentran en una situaciòn comprometida. EL PERFIL FARMACOLÒGICO : Debe otorgarse especial atenciòn a los agentes antihipertensivos, vasopresores o antibiòticos que un paciente puede recibir.

41 Valores normales de los electrólitos en adultos
Sangre venosa Sodio…………………………135 a 145 mEq/L Potasio………………………3.5 a mEq/L Cloro…………………………...95 a 105 mEq/L Calcio (total)………………..4.0 a 5.5 mEq/L Calcio ionisado………..56% del calcio total Magnesio ……………………1.5 a 2.5 mEq/L Fosfato (fosforo)…………….1.8 a 2.6 mEq/L Osmolalidad serica ………..280 a 300 mOsm/kg de agua

42 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DEL SODIO
HIPONATREMIA Sìgnos clìnicos: Sentimiento de aprehensiòn, letargia, calambres musculares y abdominales, anorexia, nàuseas, vòmitos, hipotensiòn postural, convulsiones y coma. Hallazgos de laboratorio: Sodio sèrico por debajo de 135 mEq/L, osmolaridad sèrica por debajo de 285 mOsm/kg. HIPERNATREMIA: Sìgnos clìnicos: Sed extrema, membranas mucosas secas y pegajosas, lengua roja, seca e inflamada; en hipernatremia grave, hay comportamiento agitado, fatiga, agitaciòn, desorientaciòn y alucinaciones. Hallazgos clìnicos: Sodio sèrico por encima de 145 mEq/L, osmolaridad sèrica por encima de 295 mOsm/kg.

43 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DEL POTASIO
HIPOPOTASEMIA: Sìgnos clìnicos: Debilidad muscular, calambres en las piernas, fatiga, anorexia, nàuseas, vòmito, disminuciòn de los ruidos intestinales, disminuciòn de la motilidad intestinal, arritmias cardiacas y reflejos tendinosos profundos deprimidos. Hallazgos de laboratorio: potasio sèrico inferior a 3.5 mEq/L, los gases sanguìneos arteriales pueden mostrar un aumento del ph y del HCO3., el electrocardiograma puede mostrar aplanamiento de la onda T y depresiòn del segmento ST. HIPERPOTASEMIA: Sìgnos clìnicos: Hiperactividad gastrointestinal, diarrea, irritabilidad, apatìa, confusiòn,arritmias cardiacas, bradicardia, paro cardiaco, debilidad muscular, arreflexia, y entumecimiento de extremidades. Hallazgos de laboratorio: Potàsio sèrico por encima de 5.0 mEq/L. y alteraciones en el ECG.

44 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DEL CALCIO
HIPOCALCEMIA: Sìgnos clìnicos: Entumecimiento, tics en extremidades y alrededor de la boca, temblores musculares, calambres; en casos graves puede progresar a tetania y convulsiones, arritmias cardiacas, disminuciòn del volùmen latido y de las contracciones ventriculares y sìgnos de Trousseau y Chvostek. Hallazgos de laboratorio: calcio sèrico inferior a 4.0 mEq/L. HIPERCALCEMIA: Sìgnos clìnicos: Dolor en flancos secundario a càlculos urinarios, letargia, debilidad, disminuciòn del tono muscular, anorexia, nàuseas, vòmitos, reflejos tendinosos profundos deprimidos, estreñimiento, poliuria, parada cardìaca en crisis de hipercalcemia. Hallazgos de laboratorio: Calcio sèrico superior a 5.5 mEq/L.

45 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DEL MAGNESIO
HIPOMAGNESEMIA: Sìgnos clinicos: Irritabilidad neuromuscular con temblores, aumento en los reflejos,temblores, convulsiones, sìgnos de Trousseau y Chvostek positivos, taquicardia, elevaciòn de la presiòn sanguìnea, arritmias, desorientaciòn, confusiòn y vèrtigo. Hallazgos de laboratorio: Magnesio sèrico por debajo de 1.5 mEq/L. HIPERMAGNESEMIA: Sìgnos clìnicos: Vasodilataciòn perifèrica, letargia, somnolencia, coma, alteraciòn de la respiraciòn, bradipnea, nàuseas, vòmito, debilidad muscular, paràlisis, hipotensiòn, bradicardia, reflejos tendinosos profundos deprimidos, y parada respiratoria y cardìaca si la hipermagnesemia es grave. Hallazgos de laboratorio: Magnesio sèrico por encima de 2.5 mEq/L. El electrocardiograma muestra prolongaciòn del intervalo QT; se puede producir un bloqueo aurìculo ventricular.

46 ALTERACIÒN EN EL EQUILIBRIO DE LOS FOSFATOS
HIPOFOSFATEMIA: Sìgnos clìnicos: Confusiòn, convulsiones, coma, dolor muscular, disminución de la fuerza muscular, sìgno de Chvostek positivo, pèrdida de la memoria, fatiga, dolor òseo y rigidez articular, insuficiencia respiratoria. Hallazgos de laboratorio: Fosfato sèrico por debajo de 1.8 mEq/L., disminuciòn de la funciòn cardiaca y disminuciòn de la saturaciòn de oxìgeno en la sangre. HIPERFOSFATEMIA: Sìgnos clìnicos: Tetania, parestesias periorales, anorexia, nàuseas y vòmitos, hiperreflexia y taquicardia. Hallazgos de laboratorio: Nivel de fosfato sèrico por encima de 2.6 mEq/L, EL electrocardiograma muestra acortamiento de lsegmento ST y del intervalo QT., nivel sèrico de calcio bajo.

47 Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinàmica.
Imposibilidad de anticoagular. Falta de acceso a la circulaciòn.

48 Cada màquina de hemodiàlisis contiene varios sistemas de monitoreo:
1.- CIRCUITO EXTRACORPOREO: - Detector de filtraciòn de sangre. - Monitoreo de presiones en el circuito de sangre. -Detector de filtraciòn de aire. 2.- CIRCUITO DE DIALIZADO: - Monitor que controla los defectos de la fuente de poder de la màquina. - Temperatura del dializado. - Conductividad del dializado.

49 ACCESO VASCULAR PUEDEN SER:
Fìstula, injerto o catèter, a travès del cual se obtiene la sangre para hemodializar. Se han creado varios tipos de acceso arteriovenoso (A- V) permanente. La caracterìstica comun es el acceso a la circulaciòn arterial y el retorno a la circulaciòn venosa.

50 MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA FILTRACIÒN:
DIFUSIÒN: Eliminaciòn de las sustancias tòxicas mediante el equilibrio de concentraciòn. Lado de mayor concentraciòn al de menor concentraciòn. OSMOSIS: Extracciòn de agua mediante ultrafiltraciòn. Soluciòn concentrada a una soluciòn diluìda. ULTRA FILTRACIÒN: Para eliminar lìquido se aplica una presiòn hidrostàtica, positiva a la sangre y una lìquida al liquido dializante. Las dos fuerzas juntas, denominadas, presiòn transmembrana, succionan y exprimen el exceso de lìquido de la sangre.

51 PROCEDIMIENTO PARA HEMODIALIZAR:
PREPARAR AL PACIENTE: Valorar presencia de edema. Toma de T/A y FC. Àmbiente còmodo. CONEXIÒN DEL RIÑÒN ARTIFICIAL: Limpiar y llenar el dializador con soluciòn salina. PUNCIONAR LA FÌSTULA DEL PACIENTE: Asepcia correcta en los sitios de punciòn. Cubrir los puntos de punciòn con gasas estèriles. Se unen las agujas arterial y venosa con el sistema de tubos. SE PONE EN MARCHA LA BOMBA DE SANGRE, EL DIALIZADOR SE LLENA CUANDO TODAVÌA NO SE EMPIEZA A AUMENTAR SU VELOCIDAD.

52 FINALIZACIÒN DE LA HEMODIÀLISIS:
Para concluir la hemodiàlisis se necesitan 250 ml de soluciòn salina. Se debe de clampear la vìa procedente de la arteria, inmediatamente se abre la llave de tres vìas para permitir la infusiòn de la soluciòn. Cuando la soluciòn llegue al final del tubo que conduce la sangre venosa, se debe desconectar la bomba de sangre. Se extrae la aguja arterial aplicando un apòsito estèril y en seguida la venosa. Finalizada la diàlisis se debe medir la T/A y la FC.

53 Complicaciones: Hipotensiòn. Calambres. Hipertensiòn. Arritmias.
Hembolias. Hemorragias. Fiebres. Escalosfrios. Etc..

54

55

56 Para conseguir un buen funcionamiento de las distintas técnicas de depuración extrarenal, es indispensable un amplio conocimiento por parte del personal de enfermería de estas técnicas, así como mantener una estrecha vigilancia de las constantes vitales, un correcto manejo manteniendo rigurosa asepsia en todas las manipulaciones y una adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones

57

58 BM25 ACURE

59

60

61

62 GRACIAS….