Neumonía aguda de la comunidad

Presentación del tema: "Neumonía aguda de la comunidad"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía aguda de la comunidad
Octubre de 2014 Dr. Rotryng Flavio

2 Definición /SADI Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-82

3 El problema 3era causa de muerte en el mundo
5.6 milliones de casos anualmente 1.1 million requiere hospitalización (1-2%) muertes anuales Cdc.gov/data 2007 Am J Respir Crit Care Med 163: , 2001

4 NAC-el problema En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años. Estadísticas de otros países muestran una incidencia global de casos/1 000 habitantes/año, con mayor incidencia en invierno. Estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria. La mayor parte de la información publicada proviene de internados (270/ habitantes NAC son internados por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento.

5 NAC-mortalidad Diversos estudios indican que la mortalidad promedio es 4% En ambulatorios menor a 1% En ancianos 18% Provenientes de geriátricos 30% Internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%. > De 65 años en ARM: 55% Torres ERJ 1998 Restrepo. Curr Opin ID

6 NAC Mortalidad # in 1000s NCHS Data: NCHS Data:

7 Predictores de mortalidad

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10 Clínica Hallazgos más frecuentes: Con éxito clínico: Fiebre 89%
Tos productiva 58 % Dolor torácico 73% Con éxito clínico: Afebriles a los 3 dias ( 96%9) Desaparición de tos productiva a los 7-10d de empezar atb Jasovich A y col. Effi cacy of amoxicillin-sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of communityacquired pneumonia. A clinical trial based on a pharmacodynamic model. J Chemother 2002; Solo 40% de los médicos pueden diagonsticar NAC con la clínica Metlay J P, Kapoor W N, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:

11 ETIOLOGIA 50 % de diagnostico etiológico en estudios de centros universitarios. Un estudio español demuestra que la etiología es la misma en las neumonías sin gérmen recuperado con métodos convencionales (AJM 1999 abril, 106(4):385-90). Todos los estudios reconocen al neumococo como la 1º causa (20-60,5 %).

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13 Etiología según lugar de internación
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14 Etiología acorde lugar de Internación

15 Tasa de internación por patógeno según edad
Marsten. Community-based pneumonia incidence study group. Arch Intern Med 1997;157: 15

16 Epidemiología y condiciones asociadas (INTERROGAR)

17 Streptococcus pneumoniae
MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC bacteriémica. Causa más frecuente de NAC mortal Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas). Persiste días después del comienzo y tratamiento adecuado. Factores de riesgo para neumococo R a penicilina: ≥ 65 años Tratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 meses Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a tratamiento con corticoides). Comorbilidades médicas Alcoholismo Contacto con niños que van a guardería.

18 BGN entéricos Factores de riesgo:
Tratamiento ATB reciente Enfermedad cardiopulmonar subyacente Provenientes de geriátricos Múltiples comorbilidades médicas

19 Pseudomonas aeruginosa Factores de riesgo:
Enfermedad pulmonar estructural: bronquiectasias, fibrosis quística. Uso de ATB amplio espectro por 7 días en el último mes. Corticoides (≥ 10 mg/día) Malnutrición. EPOC severo

20 SAMR-AC/ F Riesgo Nada Deportes de contacto VIH/SIDA DBT HSH Presos
Lesiones cutáneas concurrentes Convivientes colonizados por MRSA- AC

21 S. Aureus – TIPS Compromiso multi lobar Post Influenza
Inmunocomprometidos, Co-morbilidades, ancianos. SAMR – AC: Problema Empiema y Necrosis con cavitaciones Abscesos Multiples. La Hipoxemia, Hipoventilacion, e Hipotension son comunes Vancomicina y Linezolid son drogas de elección para SAMR AC

22 SAMR-AC Neumonía con patrón habitual Neumonía con cavitación.
Alta tasa de HC positivos. Severa morbilidad.

23 Evaluación de la severidad en NAC
¿ Cúal es el Rol de los Scores en la valoración de la severidad en la NAC?

24 Scores de severidad Son útiles para definir que paciente puede manejarse ambulatorio y que paciente necesita un soporte intensivo

25 PORT Estratifica en 5 grupos según riesgo de mortalidad.
Permite la identificación de los pacientes con bajo riesgo de morir. Los pacientes de clase I a III tienen casi nula mortalidad. Es de difícil implementación por usar múltiple variables(> de 20).

26 PSI (indice pronóstico de severidad)
I y II: mortalidad < 1%. Manejo ambulatorio III: Mortalidad < 3%. Unidad de observación o internación breve. IV:4-10% de mortalidad V: > 10% de mortalidad manejo internados Class Points Mortality* Site of Care I <51 0.1% OutPatient II 51-70 0.6% III 71-90 2.8% In or OutPatient IV 91-130 9.5% Inpatient V >130 26.7%

27 CURB-65 Destinado a identificar pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se subestime

28 CURB-65 (BTS)

29 CURB 65 – Manejo NAC CURB 65 Confusión BUN > 30 FR > 30
P Sist <90 PDiast <60 Edad > 65 CURB 0 or 1 Trat.ambulat CURB 2 Hosp breve CURB 3 Intern sala CURB 4 or 5 Ingreso UCI

30 Score de severidad CRB65 Algunas guías lo recomiendan como el indice de prediccion de severidad en NAC(de elección).

31 Scores de severidad en NAC Conclusiones
Deben considerarse una herramienta de evaluación útil que: NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO

32 NAC grave 10 al 25% de las NAC que se internan lo hacen en UTI debido a su gravedad. El desconocimiento de la etiología de la NAC grave no se asocia a peor pronóstico. La etiología neumocóccica o por BGN se asociaría a una evolución desfavorable (la relación de la bacteriemia con peor pronóstico es discutida). El retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico también ha sido asociado con incremento en la mortalidad.

33 NAC grave Los motivos más frecuentes de internación en UTI:
Necesidad de ventilación mecánica o de soporte hemodinámico.

34 Ingreso a la UCI (IDSA/ATS)
Ingreso a UTI: 1 Criterio mayor 3 Criterios menores

35 Criterios de NAC severa para ingreso a UTI (ATS modificado)
Necesidad de ARM Shock séptico Criterios< TAS <90mmhg PAFIO2 < 250 Enfermedad multilobar Ingreso a UTI: 1 Mayor o 2 menores Se define NAC grave sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 75% y valor predictivo negativo de 95%.

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37 Algoritmo NAC ConsenSur II
Estratificación clínica de pacientes con NAC

38 Esudios Complementarios en NAC

39 NAC de manejo ambulatorio
Exámen clínico y oximetría de pulso Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

40 ¿NAC ambulatoria/ RX toráx?
Dudas diagnósticas ( ayuda para diagnóstico diferencial y manejo de patología aguda) Evolución desfavorable del tratamiento de una NAC Paciente con riesgo de patología pulmonar subyacente (cáncer de pulmón). Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi: /thx Tos productiva Disnea Crepitantes en la auscultación Con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico ConsenSur II/ Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

41 Infiltrados pulmonares / Patrones
Patrón Posible Diagnóstico Lobar S. pneumo, Kleb, H. influ, GN Parcheada Atípicas, viral, Legionella Intersticial Viral, PJP, Legionella Cavitación Anaerobios, Kleb, TB, S. aureus, hongos Derrame pleural Staph, anaerobios, Kleb

42 Cultivos / NAC ambulatoria
Los test microbiológicos como cultivos (hemocultivos, esputo) o tinción de Gram de esputo no están recomendados [B1]. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi: /thx

43 NAC internados / estudios microbiológicos
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi: /thx

44 NAC internados / estudios microbiológicos
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55. doi: /thx

45 Muestra respiratoria Pedir para pacientes con NAC moderada que espectoran y que no recibieron ATB previos. Rentabilidad del esputo: 50% Enviar RAPIDO al laboratorio. [A2] SIEMPRE tomar esputo (u otra como BAL, minibal, etc) para NAC severa o ante fracaso terapeútico inicial. [A2]

46 Antígeno urinario NEUMOCOCO
Tiene > sensibilidad vs hemocultivos y esputo para detectar neumococo. Persiste + en 80–90% de los pacientes hasta 7 días luego de comenzar ATB Puede emplearse en otras muestras relevantes ( ej. líquido pleural). Solicitar para pacientes con NAC moderada o severa [A2] Debiera emplearse en todos los hospitales que atienden y manejan pacientes con NAC. Costo/beneficio a favor de usarlo. Considerar Ag urinario para Legionella spp en el paciente con NAC grave

47 Utilidad de PCR en muestras respiratorias
PCR: método de elección para agentes atípicos en NAC (virus respiratorios, mycoplasma p, chlamydophila pneumoniae o psitacci). En algunas guías recomendado para búsqeda de virus en lugar de IF.

48 Panel viral / PCR H1N1 Útiles en caso de sospecha clínica o brote en la comunidad. Desde 2009 recomendado para pacientes con sospecha clínica de Influenza que requieren internación por esta o por IRAG en Argentina.

49 Serologías en NAC NAC severa sin documentación de la causa con falla al tratamiento o firme sospecha epidemiológica. Pacientes que se internan en momento de brote ( ej mycoplasma p). Solicitar muestras pareadas ( algunas guías solo recomiendan en paciente crítico por > incidencia de organismos “atípicos”)

50 Laboratorio: cúando pedir y que?
Ante enfermedades como : Neoplásicas /cerebrovasculares/ renales/hepáticas/ICC/DBT O ante alguna de las siguientes : alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o ≥ 40 ºC.

51 Que pedir? Hemograma completo Evaluación renal (incluyendo
concentración de electrolitos séricos) Hepatograma Glucemia Medición de saturación de O2 Paciente que se interna: solicitar HIV?

52 Test Diagnósticos en casos especiales

53 (NAC) Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC?

54 NAC en Institutos Geriátricos (NAG)
Es frecuente (0.6 a 2.6 episodios por residentes-día). Unica infección que contribuye significativamente a elevar la mortalidad de estos pacientes, y la causa más común de traslado al hospital. Tasas de mortalidad entre 6.5 y 53%. Las diferencias en mortalidad y etiología de la NAG respecto al resto de las NAC, se explican por el estado funcional y las comorbilidades que por la edad o por residir en un geriátrico. Aumentan el riesgo: propensión a broncoaspiración por trastornos deglutorios, la alimentación por sonda nasogástrica y el uso de sedantes o hipnóticos. Pacientes con taquipnea > 20 /min realizar oximetría de pulso. Una saturación de oxígeno < 90% es predictiva de mortalidad y es un factor importante para la decisión de derivación.

55 NAG Diagnóstico dificil (no expresan claramente sus síntomas, la fiebre puede estar ausente; la presentación clínica ser sutil). Se suele demorar la administración de antibióticos o se los usa inapropiadamente. Estos pacientes con frecuencia se internan, esto facilita la colonización con gérmenes multirresistentes. Muchos podrían tratarse en el geriátrico sin diferencias en la evolución. Deberían hospitalizarse ante : inestabilidad clínica, necesidad de intervenciones diagnósticas o terapéuticas (radiografía, tratamiento parenteral, oxigenoterapia o control de infecciones). Sería necesario internar a los pacientes con: dificultad respiratoria, depresión del sensorio, gran dependencia, recuento de leucocitos < o > /mm3 e hipotermia.

56 TRATAMIENTO LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO NO DEFINE LA ETIOLOGIA.
LA UNICA VARIABLE QUE MODIFICA LA MORTALIDAD ES COMENZAR EL TRAT. PRECOZMENTE LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE POR NEUMONIA ES LA BACTERIEMIA POR NEUMOCOCO.

57 NAC / ATB Iniciar precozmente En la sala de emergencia.
Antes de las 4 horas de confirmado el diagnóstico.

58 Tiempos de los ATB y mortalidad
Delay in treatment (hours) from hypotension onset Survival (%) Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596

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60 Resistencia a Antibioticos
Ref 3, p 151, C2, ¶1, L1-5 Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7 Ref 3, p 151, C2, ¶1, L3-5 Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10 Un problema mundial Asociado con incremento en morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios Ocurre tanto en los hospitales como en la comunidad Resultado de factores como el mal uso de antibioticos CMK Ref 1, p 3, C2, Bullets 2, 3 Ref 2, p 185, C1, ¶1, L7-12; p 189, C2, ¶2, L4-7 Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7 Ref 3, p 151, C2, ¶ 1, L3-5 Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10 Ref 1, p 3, C1, ¶4, L9-11 Antimicrobial resistance to antibiotic therapy is a worldwide problem with severe adverse outcomes. Among hospitalized patients, for example, antibiotic resistance has been associated with increases in morbidity and mortality, prolonged hospitalization, and increased hospital costs.1,2 Unfortunately, the emergence and spread of resistant pathogens is not limited to hospitalized patients; resistance occurs in the outpatient setting as well.3 Inappropriate use of antibiotics, particularly overuse of a few agents, such as penicillin, second- and third-generation cephalosporins, and fluoroquinolones, and excessive use of antibiotics among outpatients continue to be important factors in bacterial resistance.3,4 Furthermore, according to the Infectious Diseases Society of America (IDSA), effective antibiotics may not be available to treat seriously ill patients in the near future.1 Adapted from Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at Accessed July 2005; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185–190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167. References Infectious Diseases Society of America (IDSA). Bad bugs, no drugs: As antibiotic discovery stagnates…A public health crisis brews. Available at Accessed July 2005. Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM et al. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch Intern Med 2002;162:185–190. Ben-David D, Rubenstein E. Appropriate use of antibiotics for respiratory infections: Review of recent statements. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156. Colodner R, Rock W, Chazan B et al. Risk factors for the development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167. IVZ 2005-W SS

61 NUEVA Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la administración antimicrobiana 1/Dellit, p 161, C1, ¶3 p 160, Table 1 p 159, C1, ¶1, L1-4,12-16 p 161, C1, ¶3; p 165, C2, ¶2, L3-6; “La educación se considera un elemento esencial para influenciar el comportamiento de prescripción y aumentará la aceptación de estrategias de administración (A-III).” “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).” El IDSA y la SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América (SHEA) han publicado guías para el desarrollo de programas institucionales para acentuar la administración antimicrobiana, incluyendo la selección apropiada, dosificación, ruta y duración de la terapia antimicrobiana. Como con cualquier programa de administración antimicrobiana, el objetivo principal es optimizar los resultados clínicos mientras que se minimizan las consecuencias involuntarias del uso de antimicrobianos, incluyendo toxicidad, la selección de organismos patogénicos y la emergencia de resistencia.1 Las guías observan que “la educación se considera ser un elemento esencial de cualquier programa diseñado para influenciar el comportamiento de prescripción y puede proveer una fundación de conocimiento que destacará y aumentará la aceptación de estrategias de administración.” Esta recomendación se califica “A-III,” lo que significa que refleja buena evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.1 Aunque los esfuerzos educativos puedan incluir actividades pasivas (ej. presentaciones de conferencia, sesiones de enseñanza para estudiantes y personal hospitalario, y diseminación de guías escritas o alertas de ) las guías proporcionan la advertencia de que “la educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido.” Esta advertencia está calificada “B-II”, que significa que se basa en evidencia moderada de al menos 1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control con resultados dramáticos.1 SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación. Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177. Referencia Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, y cols. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177. IVZ 2008-W SS

62 Consensur II

63 Consensur II

64 Ambulatorios- SADI

65 ATB ambulatorio- IDSA

66 Internados en sala-SADI

67 ATB Internados // IDSA No UTI

68 Internados en UCI -SADI

69 Internados en UCI /SADI

70 NAC- ATB (BTS)

71 ATB en UCI (IDSA/ATS)

72 Evaluación del tratamiento
Evolución favorable La fiebre se resuelve en 2.5 días Tos en 7 días GB se normalizan al 4º día Evolución desfavorable a las 72 hs: Repetir Rx tórax. Dosar PCR. NAC de resolución lenta Mejoría de Rx torax < 50% en 2 semanas Persistencia de infiltrados luego de 4 semanas Neumonía a neumococo en comorbilidad Legionella resolución más lenta: 8 a 12 semanas

73 Criterios de estabilidad clínica
Cambio a terapia oral: -Signos vitales estables durante 24 horas -Mejoría significativa -Disminución de requerimientos de oxígeno -Estado mental normal o retorno al basal -Tolerancia oral Alta hospitalaria: -Criterios vo. -Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo. -Comorbilidades compensadas. -Psicosociales. 73

74 NAC/ otras medidas Hidratación
En pacientes internados es fundamental y muchas veces requieren hidratación intravenosa con cristaloides. En ancianos, las pérdidas insensibles pueden no ser adecuadamente contrabalanceadas con el ingreso oral. En pacientes con sepsis, la administración inicial de cristaloides e inotrópicos con monitoreo y objetivos hemodinámicos definidos mostró disminución de la mortalidad respecto al manejo convencional. Aunque es indispensable mantener un volumen circulante adecuado, la neumonía puede generar edema alveolar y empeorar la situación respiratoria, si la cantidad de líquidos aportados es excesiva.

75 Soporte nutricional El estado nutricional juega un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunitario, habiéndose determinado que los pacientes añosos con mal estado nutricional tienen mayor incidencia de NAC Es un factor a tener en cuenta tanto para la prevención de NAC como para disminuir el riesgo de muerte. Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la desnutrición previa, la imposibilidad de alimentación oral actual y la presencia de fallos orgánicos. El inicio temprano de la nutrición puede acelerar la recuperación de los enfermos y disminuir la aparición de infecciones nosocomiales y otras complicaciones.

76 Falla clínica o fracaso tratamiento
>72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica. Causas: Retardo de resolución clínica Antibióticos inapropiados Patógeno resistente Cobertura Complicaciones Causas no infecciosas 76

77 Repetir la Rx de Tórax?? No es necesario de rutina.
En qué situaciones? Persistencia de síntomas clínico Persistencia de signos al exámen físico. Sospecha de neoplasia (>De 50 años, tabaquismo) Cuando? Luego de 6 semanas de la primera

78 Prevención Vacuna antineumoccocica:
- Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH. - Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en gerátrico 78

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80 Recomendaciones ACIP para el uso de vacunas para neumococo (PCV13 y PPSV23)
No vacunados previamente Adultos ≥19 años inmunocomprometidos Asplenia anatomica o funcional Fístula de LCR Presencia de implante coclear Deben recibir PCV13 primera dosis seguida de 2 dosis PPSV23 a las 8 semanas. Dosis subsecuentes de PPSV23 según recomendaciones actuales para revacunar 5 años luego de la primera dosis de PPSV23 para adultos de 19–64 años con asplenia funcionalo anatómica o HIC.

81 Con vacunación previa PPSV23 Adultos ≥19 años inmunocomprometidos
Recomendaciones ACIP para el uso de vacunas para neumococo (PCV13 y PPSV23) Con vacunación previa PPSV23 Adultos ≥19 años inmunocomprometidos Asplenia anatomica o funcional Fístula de LCR Presencia de implante coclear Previamente vacunados con ≥1 dosis de PPSV23 deben recibir 1 dosis de PCV13 (≥1 año luego de haber recibido 1 dosis de PSV23). Aquellos que requieren dosis adicionales de PPSV23, la primera no darla antes de las 8 semanas de la PCV13 y al menos 5 años luego de la última de PPSV23 -

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83 FIN

84 Bibliografia sugerida
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009Volume 64 Issue Suppl III | THORAX October 2009 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) Neumonia adquirida en la comunidad guia practica elaborada por un comite intersociedades: MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Weekly October 12, 2012 / 61(40); Marsten. Community-based pneumonia incidence study group.Arch Intern Med 1997;157: