Controversia Rioplatense

Presentación del tema: "Controversia Rioplatense"— Transcripción de la presentación:

1 Controversia Rioplatense
CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA Controversia Rioplatense Doble antiagregación en el SCA: ¿el ticagrelor es la droga de elección?

2 Historia de los antiagregantes plaquetarios en SCA
1988 2001 2008 2009 Estudio ISIS 2 Estudio CURE Estudio COMMIT Estudio PLATO

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4 Evidencia a favor del uso de Ticagrelor en SCA:

5 Estudio  multicéntrico,  randomizado,  doble  ciego.  
18,624 pacientes  (SEST n: 11067) y (CEST n: 7026). 862 centros en 43 países Compara terapia estándar de AAS+ clopidogrel vs AAS + ticagrelor en pacientes con SCA. Los pacientes fueron randomizados en 2 grupos:   •  Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg y mantenimiento de 90 mg/12 hs.   •  Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg y mantenimiento de 75 mg/día.   El seguimiento fue a 12 meses

6 Resultados sorprendentes:
Reducción del riesgo de IAM a un año (11 eventos cada 1000 pacientes) y de la mortalidad CV (10 eventos cada 1000 pacientes) sin aumentos significativos del riesgo de sangrado.

7 Luego de publicado este estudio, en diciembre de 2010, los reguladores europeos aprueban el uso de Ticagrelor . Nivel evid. Se basan en estudio PLATO

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9 «Clara apuesta» exposicion detallada de reultados
Pone al mismo nivel triton y PLATO Destaca calidad del diseño y los resultados

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12 ¿Calidad y evidencia? «Metodológicamente correcto»
Adecuado diseño: randomización, doble ciego, ausencia de pérdida significativa de pacientes, no detención temprana, no sesgo, etc.

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18 Inhomogeneidad regional

19 EEUU:

20 Explicaciones del sponsor
Diferencias en dosis de AAS?

21 Pérdida de seguimiento
Se reporta una pérdida de seguimiento sorprendentemente baja: 0,0002% (5 pacientes). Se admitió falta de información por no contar con estado vital al final del estudio de 106 pacientes (0,6%, 54 de la rama Ticagrelor y 52 de la rama clopidogrel). Admitieron que 14,9% de los pacientes no completaron la última visita pautada . Si se cuenta como última visita contacto telefónico el porcentaje baja a 8,9% (1658 p).

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23 Beneficio en mortalidad
Mortalidad mas alta reportada en todos los estudios de SCA (a pesar que 95% recibía AAS y 90 % estatinas)

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26 Clopi PCI CURE Tica PLATO

27 Con ST

28 Sin st

29 Conclusiones El estudio PLATO es el único estudio Fase III en el que se basa la indicación clase I de las nuevas guías. Estudios fase II DISPERSE-2 Comportamiento paradójico Inconsistenicas: regionales, monitor, Financiado y monitorizado por sponsor Pérdida de seguimiento Tiempo

30 Múltiples fallas, lo que lleva a una interpretación al menos cuestionable y dudosa de sus resultados. El análisis detallado sugiere que falta evidencia para recomendar el uso de esta nueva droga sistemáticamente como tratamiento de primera línea en los SCA hasta que nuevos estudios inclinen la balanza definitivamente.

31 TICAGRELOR EN EL CONSULTORIO
CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA TICAGRELOR EN EL CONSULTORIO

32 Efectos adversos

33 Efectos adversos y seguridad
Elevación de Ác. Úrico Elevación de cifras de creatininemia Interacción con estatinas, miopatía. Mayor incidencia de stroke hemorrágico.

34 Tratamiento al alta + Ticagrelor en 2 tomas diarias
Olvido de una toma?

35 ¿Cómo te ven te tratan? Costo económico elevado En Uruguay el costo del tratamiento mensual con “ticket bonificado” ronda los 25 USD, siendo notablemente mayor si se compra en farmacias externas (70 USD) El estado no proporciona esta medicación. ¿Queda esta droga reservada para aquellos pacientes que pueden pagarla?

36 Varias limitaciones en aplicación clínica.
Muchas no ocurren con Clopidogrel: droga de probado beneficio en los trials y demostrado en los años de uso. No creemos que la evidencia presentada sea suficiente en si misma y para desplazar a los «clásicos» antiagregantes.

37 Bibliografìa Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor vs Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 361: Michael A. Gaglia, Jr and Ron Waksman. Overview of the 2010 Food and Drug Administration Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Meeting Regarding Ticagrelor. Circulation. 2011;123: Ticagrelor Secondary Review. Available at downloads/AdvisoryCommitteesMeetingMaterials/Drugs/CardiovascularandRenalDrugsAd visoryCommittee/UCM pdf. Montalescot G, WiviotSD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, Antman EM, investigators T-T. Prasugrel compared with clopidogrelin patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infraction (TRITON-TIMI 38): double blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373 (9665): Criniti J, Izcovich A, Popoff F, Ruiz J, Catalano H. Ticagrelor en el SCA. Explicando lo inexplicable. Medicina 2014; 74: Serebruany V, Viewpoint; Paradoxical excess mortality in the PLATO trial should be independently verified. Thromb Hemost 2011; 105:

38 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2014;Sep 23. Patrick T. O'Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, Donald E. Casey, Jr, Mina . ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. published online December 17, 2012. StephanWindecker,Philippe Kolh, Fernando Alfonso,Jean-Philippe Collet , Jochen Cremer, Volkmar Falk , ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal doi: /eurheartj/ehu278 Frans Van de Werf, Jeroen Bax, Amadeo Betriu , Carina Blomstrom-Lundqvist , Filippo Crea ,Volkmar Falk , Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Jeffrey L. Anderson, Cynthia D. Adams, Elliott M. Antman, Charles R. Bridges, Robert M. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction.Circulation. 2007;116:e148-e304. sacar Joaquin Alonso, Alfredo Bardaji, Gonzalo Baron-Esquivias, Ramon Bover, Juan Angel-Ferrer, Javier Goicolea, Juan J. Gomez-Doblas. Comentarios a la guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):