Simposio Internacional de Hepatitis Virales 23° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales 6° Reunión científica Ordinaria ¨Sinergias para.

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1 Simposio Internacional de Hepatitis Virales 23° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales 6° Reunión científica Ordinaria ¨Sinergias para control y la erradicación¨ Programa Nacional de Control de las Hepatitis virales. MSAL Estrategias para incrementar el acceso al diagnóstico y tratamiento de las Hepatitis Virales Dra. Gabriela Vidiella

2 Impacto de la enfermedad por VHC en el mundo Objetivos del tratamiento 185 millones de personas infectadas con VHC, 500.000 muertes anuales relacionadas a VHC. Tendencia de mortalidad en ascenso hacia el 2022. Cirrosis en VHC crónica 37% en 2020 y 45% en 2030. Aumento de prevalencia en cirrosis descompensada y pico HCC relacionado a VHC crónica en 2019. Objetivo del tratamiento: Los tratamientos disminuyen la morbimortalidad asociada con la hepatitis por VHC. La cura de la infección impacta en un beneficio en la salud publica, eliminando el riesgo de transmisión. Davis GL et al.Gastroenterology. 2010;138:513–21, 521 e511-516

3 Impacto de la enfermedad por hepatitis Tasa de mortalidad en US, 1999-2007 Ly KN, et al. Ann Intern Med. 2012;156:271-278. 6 5 4 3 2 1 0 19992001 200220032004 2005200620072000 Rate per 100,000 PY* Yr Hepatitis B Hepatitis C HIV

4 Impacto de la enfermedad por VHC Promedio anual de costos en cuidados para la salud PoblaciónPromedio Anual de costos por persona US $ No infectado por VHC [1] 9979 VHC positivo, no cirrótico [2] 17,277 VHC positivo, cirrosis compensada [2] 22,752 VHC positivo, enfermedad hepatica avanzada [2] 59,995 1. McAdam-Marx C, et al. J Manag Care Pharm. 2011;17:531-546. 2. Gordon SC, et al. Hepatology. 2012;56:1651-1660.

5 Impacto de la enfermedad por VHC en US y acceso al tratamiento Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381. 2.7-3.9 millones infectados 50% VHC detectados 32% to 38% derivados a tratamiento 7% a 11% tratados

6 Infección por VHC DiagnosticoDerivación Tratamiento Barreras para el acceso al tratamiento. A Global View of Hepatitis C: Physician Knowledge, Opinions, and Perceived Barriers to Care Mc. Gowan CE et al. Hepatology 2013, 57 (4) 1325-1332

7 Médicos Paciente Sistema Barreras para el acceso al tratamiento. Mc. Gowan CE et al. Hepatology 2013, 57 (4) 1325-1332

8 Acceso al tratamiento antiviral por país País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente Escocia (2012)380001052 Francia (2010) (1,2) 500.00013500 US (2008 - 2012 )(3) 3.200.00065.000 Australia (2006)202.4002900 1.Rasawi H. EASLD 2013. Abstract 51. 2. Lettmeier et al. J Hepatol 2008. 49. 528-36. 3. Volk et al. Hepatology 2009. 50. 1750-55. 4. Gidding et al J Gastroenterol Hepatol 2009, 24, 1648-54

9 Acceso al tratamiento antiviral por país País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente % de personas bajo tratamiento Escocia (2012)380001052 2,8 Francia (2010) (1,2) 500.00013500 6,7 US (2008 - 2012 )(3) 3.200.00065.000 2,6 Australia (2006)202.40029001,4 1.Rasawi H. EASLD 2013. Abstract 51. 2. Lettmeier et al. J Hepatol 2008. 49. 528-36. 3. Volk et al. Hepatology 2009. 50. 1750-55. 4. Gidding et al J Gastroenterol Hepatol 2009, 24, 1648-54

10 Acceso al tratamiento antiviral por país AñoPersonas tratadas 20061196 20076533 20098224 201011628 201111505 201212491 Tasa de tratamiento del 0,5% por año 2.600.000 personas infectadas. VHC IgG 1,4% Brasil

11 ACCESO al tratamiento ACCESO al tratamiento DISPONIBILIDAD de medicamentos Ejemplo de Francia País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente % de personas bajo tratamiento Escocia (2012)380001052 2,8 Francia (2010) (1,2) 500.00013500 6,7 US (2008 - 2012 )(3) 3.200.00065.000 2,6 Australia (2006)202.40029001,4 Acceso al tratamiento en hepatitis C

12 Población con VHC Acceso al tratamiento en hepatitis C Drogas para el tratamiento

13 HAART vs DAAs 2da G Mas toxicidad Tratamientos de por vida Posibilidad de resistencia antiviral TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA HIV (HAART) Menos EA Tratamientos de 3 meses =curación Drogas pangenotipo 1 Toma diaria de dosis fija, bien tolerada. TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA VHC (DAAs 2daG)

14 $ 84.000 $ 57.000 $ 900 USA Reino Unido Egipto $ 7500 $ ????? Los IPs: 300.000…. Drogas para el tratamiento Acceso al tratamiento en hepatitis C. Costos

15 Acceso al tratamiento: Costos comparativos DAAs y HAART Costos Boceprevir y Telaprevir 300.000 $ por tratamiento. 2014 Año 1990 Triple terapia:10.000US $ por pac/año Año 2014 Triple terapia: 60US $ por pac/año VIH SIMEPREVIR 66.000US $ por pac/12 sem SOFOSBUVIR 84.000US$ por pac/12 sem VHC

16 TRATAMIENTOS AUTORIZADOS Coinfectados VIH-VHC Pacientes tratados: 475 (2007- 2011) Total autorizados: 160 (2012-2014) Pacientes en tratamiento actual: 45 Pacientes Monoinfectados Total de autorizados: 414 (2012-2014) Pacientes en tratamiento actual: VHB: 110 VHC: 61 (biterapia) VHC: 47 (triple terapia)

17 Promedio de tratamientos autorizados por mes Pacientes Monoinfectados

18 Promedio de tratamientos autorizados por mes Pacientes Co infectados VHC -VIH

19 Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013 y Censo Nacional 2011 DISTRIBUCIÓN DE TODOS LOS PEDIDOS DE TRATAMIENTO SEGÚN LAS PROVINCIAS

20 Distribución de pedidos de tratamiento anual para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov 2014

21 Distribución de pedidos de tratamiento para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov 2014 60%

22 Distribución de pedidos de tratamiento para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov 2014 89% VHC-VIH

23 32% Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013

24 Estrategias PNHV para incrementar el acceso al tratamiento A corto plazo: 1.Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento 2.Incorporación de la población de coinfectados con VIH para tratamiento VHC. 3.Incorporación de pacientes con grados de fibrosis F2. 4.Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Viajes a jurisdicciones, difusión en Jornadas y congresos 5.Simplificación de tratamiento:¨nuevos tratamientos¨

25 Circuito de solicitud de tratamientos Solicitud médica (formulario autorización de trat y de CV, ficha de notif) Programa Jurisdiccional Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales

26 Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento Solicitud médica Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja)

27 Muchos papeles…..

28 Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento Solicitud médica Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) ¡¡Auto completables!!

29 Incorporación de la población de coinfectados con VIH para tratamiento VHC Inicio de expediente para solicitar respaldo a Anmat para prescripción de telaprevir y boceprevir en pacientes coinfectados con VIH. Recepción de formularios de solicitud de tratamientos para personas coinfectadas (octubre 2014)

30 Criterios para autorizar tratamiento con TRIPLE TERAPIA en pacientes con hepatitis C y genotipo 1 1.Sin contraindicaciones habituales para bi terpia 2.No autorizado en VIH y en pacientes trasplantados 3. Sumado al pedido convencional de bi terapia (FI/CV/FE) 4. Fibrosis hepática avanzada: Biopsia con METAVIR F3-F4 Elastografia ≥ 9.5 kPa Fibrotest ≥ 0.59 Endoscopía alta ó ecografía doppler 5. Historia clínica con laboratorio actualizado 6. Consentimiento informado ≥ F2

31 Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Difusión en Jornadas y congresos Brasil: Presentación del Programa. ¨Prevention and control of viral hepatitis in Brasil and other Latin American countries¨. Brasilia. Marzo 2014. Rosario: HepaRed Fundación HCV sin Fronteras.¨Juntos frente a las hepatitis virales¨. Marzo 2014. CABA: Primeras Jornadas Servicio Penitenciario Federal. Junio 2014 Catamarca: I Jornadas Provinciales de Hepatitis Virales. Agosto 2014 Iguazú: Simposio Nacional de Inmunizaciones. Reunión de referentes de Programa de Hepatitis. Agosto 2014. CABA: HCV SIN FRONTERAS. ¨Juntos frente a las Hepatitis Virales¨. Septiembre 2014. Congreso de ALEH: Presentación del Programa y datos preliminares del estudio de prevalencia de hepatitis y sífilis en prenupciales. Septiembre 2014 CABA: reuniones con referentes de Htal Durand, Ramos Mejía, Muñiz, Udaondo, Posadas.

32 Difusión en Jornadas y congresos

33 Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Viajes a jurisdicciones. Mendoza: convocada por AAEEH. Junio 2014 Córdoba: convocada por el Programa. Htal Rawson, Septiembre 2014 Tucumán: convocada por AAEEH. Agosto 2014. Salta: convocada por el Programa. Htal del Milagro. Septiembre 2014 Entre Ríos: convocada por el Programa. Htal Masvernat Concordia. Septiembre 2014. San Juan: convocada por el Programa. Octubre 2014 San Luis: convocada por el Programa. Octubre de 2014. Córdoba: convocada por AAEEH. Noviembre 2014

34 37% Datos país del PNHV, dic 2013

35 Viajes a jurisdicciones

36 Simplificación de tratamiento: DAAs Impacto en la carga de enfermedad Modelo matemático que evalua el impacto de dos escenarios de tratamiento: 1.Incremento de la eficacia del trat, manteniento el numero de pacientes tratados constante. 2.Incremento de la eficacia + incremento en la tasa de tratamiento. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89

37 Escenario basal Ptes tratados/año 12.000 RVS promedio (%) 43 Nuevos casos dx/año 10.000 Elegibilidad a tto (%) 60 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Reducción de tasa de mortalidad Reducción de casos de HCC Reducción de casos de descompensación Reducción del N total de infectados Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

38 Escenario basalEstrategia 1 Ptes tratados/año 12.000 RVS promedio (%) 4390 Nuevos casos dx/año 10.000 Elegibilidad a tto (%) 6095 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Reducción de tasa de mortalidad 5% Reducción de casos de HCC 5% Reducción de casos de descompensación 10% Reducción del N total de infectados5% Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

39 Escenario basalEstrategia 1Estrategia 2 Ptes tratados/año 12.000 120.000 RVS promedio (%) 4390 Nuevos casos dx/año 10.000 120.000 Elegibilidad a tto (%) 6095 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Todos los genotipos sin importar fibrosis Reducción de tasa de mortalidad 5%70% Reducción de casos de HCC 5%75% Reducción de casos de descompensación 10%80% Reducción del N total de infectados 5%90% Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

40 Estrategias PNHV para incrementar el acceso al tratamiento A largo plazo: 1.Ley Nacional de Hepatitis 2.Informatización del sistema de autorización de estudios de diagnostico y tratamiento 3.Incorporación al programa de los nuevos pacientes diagnosticados a través del ¨Plan nacional de sangre¨ 4.Descentralizar el tratamiento, integrando el cuidado entre la comunidad y centros de atención primaria

41 HEPATITIS C TAMIZAJE EN BANCOS DE SANGRE Fuente: Plan Nacional de Sangre. MSAL Año Donantes (n)IgG HVC (n)IgG HVC (%) 2004 40590626140,63 2005 36531335800,98 2006 34550232820,95 2008 48412223900,76 2009 50281123510,46 2010 60802719440,32 2011 61197820610,42 2012 50095518150,36 Resolución Ministerial 1077/93. Inicio 1993. A partir del año 2005 100% de screening realizado.

42 HEPATITIS C TAMIZAJE EN BANCOS DE SANGRE Fuente: Plan Nacional de Sangre. MSAL AñoDonantes (n)IgG VHC (n)IgG VHC (%) 2012 61197820610,42 201350095518150,36 1500 a 2000 personas por año que son “derivadas al especialista”

43 Estrategias PNHV para incrementar el acceso al diagnóstico de las hepatitis virales A corto plazo: 1.Disponer de recomendaciones claras y actualizadas acerca del diagnóstico de las hepatitis virales: definición de caso y algoritmos diagnósticos hepatitis A-D. 2.Visibilizar el Problema: Difusión en comunidad general. 3.Estimular el testeo en poblaciones específicas en las jurisdicciones que cuentan con una red adecuada de diagnóstico. Aprovechar logística de extracción y derivación organizada por dirección de SIDA y ETS para testeo de VIH. 4.Incorporación de test rápido para virus hepatitis B como prueba piloto en poblaciones seleccionadas de algunas jurisdicciones. 5.Incorporar disponibilidad de reactivos automatizados.

44 Estrategias PNHV para incrementar el acceso al diagnóstico de las hepatitis virales A largo plazo: 1.Expandir el alcance de la difusión y recomendaciones del Programa hacia los médicos generalistas, ginecólogos y obstetras, médicos de familia, entre otras especialidades. 2.Promover junto a las sociedades científicas la capacitación de médicos especialistas y de atención primaria. 3.Descentralizar el testeo, integrando el cuidado entre la comunidad y centros de atención primaria

45 “Me siento bien” “Nunca me puse amarillo” “Tengo hepatograma normal” Acceso al diagnostico de hepatitis Qué hacemos ante esta situación??

46 Visibilizar el Problema: Difusión en comunidad general Conmemoración del día mundial de las hepatitis

47 Materiales disponibles en www.msal.gov.ar/sida

48 Programa de hepatitis de San Juan. Población de encierro SERVICIO PENITENCIARIO PROVINCIAL N total : 219 Sífilis: 15 VIH: 1 Hep B: 2 Hep C: 2

49 POBLACION GENERAL CENTRO CIVICO Programa de hepatitis de San Juan. Población general. 2013 : 1200 VIH 7 SIFILIS 16 HEP B 3 2014: 467 VIH 3 SIFILIS 15 HEP B 3 HEP C 1

50 Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales Teléfonos: 011 4384-0324/0325 int. 130/133 Fax: 011 4379-9210 E-mail: pnhepatitis@msal.gov.ar