OXIGENOTERAPIA Dr. Federico Manrique HNSE-2007.

Presentación del tema: "OXIGENOTERAPIA Dr. Federico Manrique HNSE-2007."— Transcripción de la presentación:

1 OXIGENOTERAPIA Dr. Federico Manrique HNSE-2007

2 “Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar enfermedades que conocen menos, a personas de las que no conocen nada” Voltaire(París,   )

3 El oxigeno es la droga más usada en neonatología, pero no se conoce la dosis, ni se controla la aplicación. Evitar hipoxia. Malo Hiperoxia

4 Joseph Priestley (1774) En Birmingham, U.K., Priestley produjo el “dephlogisticated air” (oxygen) Priestly se dio cuenta que esta sustancia mantenía a los ratones vivos y brindaba una llama de vela mas brillante, pero no relaciono el gas con la respiración

5 Antoine Lavoisier 1789-1789- llamo a este gas vital “oxigeno”
Entendió el rol del oxigeno en la respiración Describió las implicancias medicas Murió durante la Revolución Francesa

6 Francoise Chaussier (1746-1828)
Profesor de Obstetricia en la Academia Francesa de Ciencia: Dio oxigeno a los neonatos en 1780 Describió resucitación boca a boca de infantes Describió el tubo intratraqueal para uso en infantes Describio algunos medios para brindar soporte ventilatorio para infantes

7 QUE MAS? O2 CEREBRO ENVEJECIMIENTO DBP ROP INFECCIÓN CANCER

8 REACTIVE OXIGEN SPECIES (ROS)
1012 = entra a cada célula cada día O H2O OH HOCL NO 2% del O2 consumido por los humanos produce ROS. 1 en 100 produce daño en las proteínas. 1 en 200 produce daño en el DNA Aust A, Everleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation. Proceedings of The Society for Experimental Biology and Medicine, Vol 222, Num 3, Dec 1999 , pp (7)

9

10 Daño en el ADN • En condiciones fisiológicas, el metabolis
mo aeróbico libera ROS. • Respirando a FiO2 ambiental, 2% del oxígeno que consumimos produce ROS  1en 100 moléculas daña proteínas 1en 200 daña DNA • Daño en DNA causa envejecimiento, enfermedades hereditarias y cáncer. • Mecanismo enzimático protege contra el daño oxidativo del ADN (catalasa, superóxido dismutasa, Vitaminas A y E) Inmaduro en RN

11 Existe una relación entre el oxigeno al nacer por 3 minutos y cancer en la niñez?
Acta Pediatrica 2002 Journal Pediatrics Julio 2005 100% x 3 min

12

13

14

15 Asociación entre uso de O2 y Cáncer
1 de cada 7 cáncer infantil se podría prevenir sin el uso de O2 neonatal.

16 Retinopatía del prematuro
La patogenia de ROP es compleja. O2 afecta factores estimulantes del desarrollo de la vascultura retiniana (VEGF y IGF-1). En RN entre 500 – 1500 gr, mantener la SpO2 entre 85 – 93% y disminuir la fluctuacion ha demostrado disminucion significativa de la severidad de ROP. Pulse oximetry, severe retinopathy, and out come atoneyearin babies of less than28 weeks gestation. Arc DisChildhF & N Ed2001; 84: F106–10.

17

18 Displasia Broncopulmonar
Enfermedad  pulmonar  crónica Afecta prematuros tratados con suplemento de O2 y soporte ventilatorio por una enfermedad respiratoria primaria. Caracterizada por anormalidad en el desarrollo pulmonar (angiogénesis y alveolarización). Origen multifactorial Especies reactivas de Oxígeno(ROS) Hiperoxia/Inflamación Volutrauma/barotrauma Predisposición genética  

19

20 Displasia Broncopulmonar
Resultados: 502 pctes en el período I, 202 en período II Grupo II mostró disminución significativa en la incidencia de Retinopatía del prematuro Requerimientos de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional. No hubo diferencia en NEC, HIV ni Leucomalacia periventricular. En el seguimiento a los 18 meses de edad corregida, el grupo II muestra: Mejor índice de desarrollo neurológico. Índice de desarrollo psicomotor similar Displasia  Broncopulmonar. Journal of Perinatology(2006) 26,700–705.

21 OTROS EFECTOS Disminución en los días de hospitalización
Avoiding Hyperoxiain infants ≤1250 g is associated with improved short- and long-term Outcomes. J Perinatology 2006;26:700–5. Menor incidencia de sepsis bacteriana en el menor de1000grs  Risk for Late Bacterial Sepsis in Infants ≤1,000 Grams: another beneficial effect of avoiding hyperoxia? E-PAS 2006; 59: 148. Efectos deletéreos en el cerebro neonatal y el desarrollo neurológico. Hypocapnia andother ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res 2001; 50: 712–9. Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49–52. ≤

22 Resucitación neonatal
Historia de las recomendaciones de la AHA e ILCOR 1992 “ Se recomienda el uso de O2 100% siempre ante la presencia de cianosis, bradicardia o cualquier signo de distress. Los riesgos del uso de O2 no merecen mayor consideración” 2000 Debe evaluarse el color del RN y si éste NO es rosado, considerar resucitación. “Se recomienda el uso de O2 100%. Si no hay posibilidad de O2 rápido, debe iniciar resucitación con aire ambiental” 2005 Se quitó la evaluación del color rosado. Se recomienda suplemento de O2 cada vez que se necesite VPP. Se recomienda el uso de O2 flujo libre ante la presencia de cianosis central. “Si bien el estandart es la resucitación con O2 100%, ésta puede iniciarse sin O2 suplementario. Existe evidencia de que cualquiera de estas 2 técnicas es razonable en neonatos”.

23 No existe evidencia suficiente?
Cochrane Data base Sys Rev. 2005(2): CD Air versus Oxygen for Resuscitation of infant at birth Tan A. Schulze A. O'Donnel CP. Davis PG Conclusión: No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de O2 100% por sobre el uso de otra FiO2 y viceversa. Se ha demostrado reducción de mortalidad y ausencia de efectos deletéreos con el uso de aire ambiental.

24 Resuscitation of Depressed Newborn Infants with Ambient Air or Pure Oxygen: A Meta-Analysis; Ola Didrek et all; Biology of the Neonate2005;87:27-34 Método: Metanálisis de estudios randomizados que comparen resucitación con O2 100% V/S 21% por búsqueda en Medline/Pubmed/EMBASE y The Cochrane library databases Resultados: 881RN resucitados con 100% V/S 856 resucitados con FiO221%. Mortalidad general fue de 8.0 V/S 13% (21/100). Mortalidad en RNT fue de 5.9 V/S 9.8 (21/100). Apgar a los 5 min, frecuencia cardíaca a los 90 segundos fue significativamente mayor en el grupo de 21%. La demora en la 1ra respiración fue significativamente más temprana en el grupo de 21%. Para RN con Apgar 1 menor a 4, no se encontró diferencia significativa en mortalidad.

25 Resucitación Neonatal
10 años de práctica en Suecia con O2 40% para inicio de resucitación. En Europa, la tendencia es a manejar O2 entre 21 y 40%. Se recomienda tener O2 siempre disponible e iniciarlo si la respuesta es pobre luego de 90 segundos de resucitación. Los pacientes no respondedores tienen mal pronóstico con O2 a 21 o a 100%

26 Desventajas / Mala perfusión
Oximetría  de  pulso Desventajas / Mala  perfusión El enlentecimiento de la circulación distal aumenta la diferencia de SpO2 arterio-venosa y la lectura de la señal •Sepsis/Hipovolemia •Hipotermia •Acrocianosis •Shock •Sedoanalgesia •Dopamina

27 Curva de disociación de la Hb
Es  imposible  predecir  la  PaO2  desde  la  SpO2

28 TECNICAS DE MICROOXIGENACIÓN
VINO HUMANOS

29 FIO2 21% & FIO2 100% ¿Cuanto de oxigeno damos?
¿Por qué la discusión entre extremos? FIO2 21% & FIO2 100%

30 Cuando damos O2 a un neonato. - Medir el FIO2. - Humedificar.
- Calentar. - Conocer la saturación de O2. Dar tanto oxigeno o tan poco como el recién nacido necesite.

31 ¿Cuanto es el FIO2 ahora? a = 0.20 b = 0.21 c = 0.22 d = 0.30

32 ¿Cuánto es PIO2 (Presión Inspiratoria de Oxigeno) ahora?
b = 130 – 135 c = 162 – 166 d = no sabe

33 A 3400 m s.n.m. 513 mm Hg = 67.5 kPa A nivel del mar 760 mm Hg = 100 kPa

34 ¿Cuál es la presión inspiratoria de O2?
Presión total de los gases 760 mm Hg 513 mm Hg - 47 Presión de los gases secos 713 mm Hg 466 mm Hg FIO2 21% 79 % N 150mm Hg 98 mm Hg 563 mm Hg 368 mm Hg Presión inspiratoria de O2

35 c = 108 ¿Cuánto es PA O2 (Presión alveolar de oxigeno ahora)? a = 88
b = 98 d = no se c = 108

36 ¿Cuál es la presión alveolar de O2 ahora?
Presión de los gases secos 713 mm Hg Presión total de los gases 760 mm Hg - 47 - 47 FIO2 21% FIO2 21% 79 % N 79 % N Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg O2 = 60 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg Presión inspiratoria 150 mm Hg 563 mm Hg

37 ¿Cuánto es Pa O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)?
b = 86 c = 96 d = no sabe

38 ¿Cuál es la Pa de O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)?
Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO2 21% 79 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 110 563 mm Hg Pa O2 97 % 100 % shunt

39 ¿Cuál es la saturación de oxigeno ahora?
Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO2 21% 79 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 110 563 mm Hg Pa O2 97 % 100 % SPO2 100 % shunt

40 ¿Si ahora le doy 100% de oxigeno para respirar, cual será la SPO2 y la Pa O2?
98 – mm Hg. 95 – mm Hg. 90 – mm Hg d. 98 – mm Hg.

41 ¿Cuál es la Pa O2 y la SPO2 con 100% de oxigeno?
Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO2 100 % 0 % N Presión inspiratoria 713 mm Hg Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg 02 = 670 mm Hg Pa O2 500 mm Hg SPO2 100 % shunt

42 Nivel del mar pH 7.29 ± 0.04 Pco2 (mm Hg) 46.3 ± 4.2 Po2 (mm Hg)
-- Fetal Scalp Blood Values during Labor * Nivel del mar pH 7.29 ± 0.04 Pco2 (mm Hg) 46.3 ± 4.2 Po2 (mm Hg) 16.5 ± 1.4 Bicarbonate (mmol/L) 17 ± 2 Base deficit (mmol/L) 6.4 ± 1.8 * Mean ± standard deviation. From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

43 GASOMETRIA ARTERIAL DE CORDON RN A TERMINO SANOS EN EL HNSE
pH pO2 pCO2 HCO3 SaO2 BEb MEDIANA 7,29 15,7 38,5 18,5 20 -7 PROMEDIO 7,28 15,1 39,9 18,3 21 -10 p5 7,2 8,65 27,2 15.05 8,1 -15 p95 7,4 21,9 52,3 22,2 40 -4 BIBLIOGRAFIA ABARCA HUGO, VALDIVIA RENZO CUSCO 2002, UNSAAC

44 Arterial Umbilical Cord Blood *
Nivel del mar** Colorado 1800 m Cusco pH 7.29 7.32 7.28 Pco2 (mm Hg) 46.4 ± 6.9 44.7 ± 7.1 39.9 Po2 (mm Hg) 17.3 ± 6.6 18.1 ± 5.4 15.1 Bicarbonate (mmol/L) 21.8 ± 2.8 22.9 ± 2.9 18.3 Base deficit (mmol/L) 4.3 ± 2.7 3.3 ± 2.0 -10 ** Colorado Mean ± standard deviation. Yancey M.Obst Gynecol 1992:79; The effect of altitude un umbilñical cord blood gases. From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

45 Cada vez que Ud. usa O2 en un RN intubado, sala de partos, reanimación, ventilación manual, en UCIN, traslados extra o intra hospitalarios. - Usa Ud, 100 % de las veces O2 medido, calentado y humidificado. - Tiene calentadores, humidificadores en sala de partos. - Tiene mezcladores. - Tiene saturómetro.

46 ¿Sabemos cual es la saturación ideal para un RN EBPN que respira FIO2 21 %?
b. Sat mínima 85%, Sat máxima 93%. c. Sat mínima 85 %, Sat máxima 95%. d. Sat mínima 92 %, Sat máxima 100 % La que no permite hipoxemia ni hiperoxia.

47 ¿Cuál es PaO2 (Presión arterial de oxigeno) en un RN normal?
Se encuentra frecuentemente en: 36 – 62 mm Hg. c. 58 – 86 mm Hg. d. 75 – 90 mm Hg. b. 48 – 72 mm Hg.

48 ¿PaO2 en un RN normal y la Saturación de oxigeno?
Presión total de los gases 760 mm Hg. Presión de los gases secos 713mm Hg. - 47 FIO2 21 % 563 % N Presión inspiratoria 150 mm Hg. Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg. 02 = 110 Pa O2 60 mm Hg SPO2 % shunt

49 Recién Nacido y Oxigeno: Ejemplo.
FIO2 = 40% PIO2 = 285 % PaO2 = 50 % SPO2 = 87 % FIO2 = 65 % PIO2 = 464 % PaO2 = ? SPO2 = 98 % 450 – 505 122 – 145 150 – 365 200 – 365

50 PaO2 y SPO2 ¿? SPO2 Pa O2 Presión total de los gases 760 mm Hg.
Presión de los gases secos 713mm Hg. - 47 FIO2 65 % 35 % N Presión inspiratoria 464 mm Hg. Presión alveolar CO2 = 40 mm Hg. 02 = 424 Pa O2 200 –365 mm Hg SPO2 98 % shunt

51 Debemos aprender algo de los insectos en relación con la ventilación.
Los insectos respiran en forma discontinua para evitar la toxicidad del oxigeno HETZ and Bradey Nature 2005 433 (7025)

52 ¡GRACIAS! Muchas gracias por su atención.
Aplausos a ustedes por su paciencia. ¡SUERTE EN EL EXAMEN!