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1 Santafé de Bogotá. El Sector Privado en el aseguramiento en salud La Paz Bolivia Agosto de 2005.

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Presentación del tema: "1 Santafé de Bogotá. El Sector Privado en el aseguramiento en salud La Paz Bolivia Agosto de 2005."— Transcripción de la presentación:

1 1 Santafé de Bogotá

2 El Sector Privado en el aseguramiento en salud La Paz Bolivia Agosto de 2005

3 3 La pobreza privación decapacidades básicas la falta de ingresos Cuando se analiza la justicia social, existen poderosas razones para juzgar la ventaja individual en función de las capacidades que tiene una persona, es decir, de las libertades fundamentales de que disfruta para llevar el tipo de vida que tiene razones para valorar. Desde esta perspectiva la pobreza debe concebirse como la privación de capacidades básicas y no meramente como la falta de ingresos. (A. Sen Desarrollo y Libertad p.114)

4 4 Legislación Recursos Afiliación Aseguramiento Prestación Población Salud / Enfermedad/ Salud Historia Natural de la enfermedad

5 5 LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS ESTABLECE DOS REGIMENES: CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO ASEGURADORAS: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS MERCADO REGULADO POR EL ESTADO PRODUCTO PRECIO

6 6 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD Qué quiere lograr? Mejorar el nivel y la distribución del estado de salud de la población Proveer un mayor nivel de protección financiera distribuído entre toda la población Alcanzar alto nivel de satisfacción con el sistema de salud en toda la población

7 7 FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO Recaudar aportes por cotización Control de la Evasión PROPIAS Administrar la afiliación Administrar el riesgo en salud de los afiliados Conocer la información epidemiológica de cada uno de los afiliados Promover la adscripción de la población a programas especiales de promoción y prevención, según su riesgo de enfermar Organizar la red de servicios que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar la mejor calidad a los mejores precios, o prestar directamente los servicios Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

8 8 EL SNS ANTES DE LA REFORMA No era un sistema solidario porque: La Seguridad Social era para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal. Los recursos públicos estaban mal focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente Sistema presupuestal rígido

9 9 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales públicos. Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los más pobres (primer quintil). Más de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).

10 10 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 29% de los más pobres usaron el sector privado para consulta médica, y 6% de los más pobres se hospitalizaron en un hospital privado. El 68% de los más pobres que tuvo una consulta médica (en cualquier proveedor) pagó de su bolsillo.

11 11 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 91% de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización en hospitales públicos

12 12 Economía sanitaria, reforma sectorial y niveles de intervención MACROGESTIÓN MESOGESTIÓN MICROGESTIÓN Gestión Clínica o de la práctica profesional Gestión de Aseguradores y Prestadores Financiamiento y Regulación

13 13 Macrogestión

14 14 Cómo se logran los objetivos? Arreglos financieros Arreglos en la prestación de los servicios Incentivos Regulación

15 15 Origen del problema financiero: difícil situación económica TASA DESEMPLEO SUBEMPLEO INGRESOS DEL TRABAJADOR INGRESOS FISCALES PARA EL SECTOR SALUD EVASION

16 16 Tasas de empleo Tasas de empleo Tasa de desempleo DANE7,80%7,60%8,70%12,00%12,10%15,00%20,10%20,20%16,40%15,70%12,30%12,1 Tasa de subempleo DANE13,10%12,10%13,10%15,80%17,00%20,20%22,70%29,90%30,90%32,10%31,40%30,6

17 17 TENDENCIAS Una mayor vulnerabilidad al desempleo (Informalización) Un deterioro en la calidad del empleo generado (Subempleo, Precarización de la estructura del empleo). Un proceso de privatización en la estructura del empleo ( Tercerización). INDICADORES DE EMPLEO

18 18 Se observa modificación en la modalidad de contratación laboral de indefinido a fijo y un incremento en la tercerización del contrato por empresas temporales de suministro de personal INDICADORES DE EMPLEO Fuente: ACRIP

19 19 EVOLUCIÓN DEL EMPLEO URBANO POR RAMA DE ACTIVIDAD Total empresas Fuente: Camara de Comercio INDICADORES DE EMPLEO El sector más dinámico es el de Comercio y en servicios el sector financiero. En ocupación el independiente corresponde al 34%. Tanto el tema del empleo y la ocupación se ve reflejado en el 98% de participación en microempresas

20 20 Salario Promedio de Afiliados Fuente: Declaraciones de Giro y Compensación FOSYGA IBC (smlmv)2,142,182,092,072,052,031,981,5 Ingreso Promedio Base de Cotización

21 21 El régimen contributivo y el desempleo … Los afiliados disminuyeron con el desempleo, pero cuando este se recuperó, no aumentó la afiliación....

22 22 Fuente: DNP

23 23 Fuente DNP

24 24

25 25 Financiación del Sistema Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dónde están los dineros de la salud. Revista de Economía Colombiana No Citado en Acosta Olga Lucía, otros. Elementos para la discusión de la reforma al SGSSS

26 26

27 27 Gasto Per cápita en salud Países industrializados vs Colombia (USD $$) Fuente: OMS Colombia 2003: USD $ 160

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29 29 FOCALIZACIÓN DE LOS SUBSIDIOS NETOS POR QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO PER CÁPITA Fuente: DNP

30 30 Fuente FOSYGA

31 31 El viejo principio de la Solidaridad Todos los ciudadanos pertenencen a una misma comunidad/sociedad Todos deben ser tratados igual La sociedad se fortalece notablemente cuando se utiliza este abordaje colectivo

32 32 Porqué es necesaria la Solidaridad? La sociedad es heterogénea, la distribución de ingreso no es pareja, la población no se distribuye proporcionalmente en los diferentes grupos de edad, hay minorías étnicas, hay importantes diferencias socio-económicas pero … TODOS necesitamos tener acceso igualmente oportuno a los servicios de salud y debemos ser protegidos del riesgo financiero al enfermar

33 33 de manera que …. La Solidaridad es un principio fundamental para lograr los objetivos de un sistema de salud, particularmente en una sociedad con alto grado de desigualdad

34 34 Cómo se materializa la solidaridad? Subsidios cruzados entre: Grupos de ingreso alto hacia ingresos más bajos Jóvenes hacia adultos mayores Empleados hacia desempleados Individuos saludables hacia aquellos enfermos o con mayor probabilidad de enfermar

35 35 Qué pasa cuando los sistemas no tienen mecanismos solidarios en su estructura ? En México las familias de menores ingresos usan 12% de su ingreso en pagos de bolsillo, mientras que las familias de mayores ingresos solamente un 3.4% En Chile las familias más pobres gastan 15% de su ingreso en pagos de bolsillo y las más ricas menos de 2.5% En México el 27% de las familias caen por debajo de la línea de pobreza al incurrir en gastos en salud En Colombia, el gasto de bolsillo causado por un evento ambulatorio, representa cerca del 5% del gasto del hogar en promedio cuando se recibe atención formal. 8.5% en el caso de los no asegurados, 4.5% en el RS y 2% en el caso del RC

36 36 Protección financiera de los riesgos de enfermedad severa Fuente Bitran, Giedion y Muñoz.Risk Pooling, Ahorro y Prevención: Estudio regional de políticas para la protección de los más pobres de los efectos de los shock en salud. Estudio de caso de Colombia. Junio 2004

37 37 Aseguramiento de los mas pobres % de población Quintil Total Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, Cálculos Grupo de Investigación Universidad del Rosario, con base en ECV DANE

38 Falta de dinero Caso Leve No tuvo tiempo Centro lejos Mal servicio Otras razones Personas que no son atendidas por falta de dinero

39 39 Fuente: DANEwww.saludcolombia.com Fuentes utilizadas para cubrir los costos de atención en salud ECV 2003

40 40

41 41 ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA, 2003 Existe un mayor porcentaje de indigentes en el régimen subsidiado que entre los no asegurados Fuente: ENCV 2003

42 42 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD COLOMBIA, 2003 Las personas sin aseguramiento con un problema de salud que requieren atención formal, tienen 30% menos probabilidad de recibirla comparado con aquellos asegurados al régimen contributivo Porcentaje de las personas que declararon requerir una atención formal para tratar su problema de salud y tuvieron acceso Fuente: ENCV 2003

43 43 Existen pocas posibilidades de incrementar las fuentes de recursos La demora en el flujo de los recursos hacia los diferentes agentes, comprometen su estabilidad y la calidad y disponibilidad de los servicios Los costos en salud crecen por encima de lo que crece la masa salarial El plan obligatorio de salud tiende a ser infinito Restricciones para Universalizar

44 44 Fortalezas del SGSSS FOSYGA fondo mobiliza recursos para reasignarlos de manera más equitativa entre los grupos de mayores ingresos hacia los de menor ingreso Cuenta de Solidaridad : entre sistemas RC y RS Cuenta de Compensación : al interior del RC Mecanismo anticíclico para establecer solidaridad entre los tiempos buenos (crecimiento) y los menos buenos (recesión)

45 45 Fortalezas del SGSSS Contribución obligatoria independiente del tamaño del grupo familiar Entre individuos y familias Entre familias pequeñas y numerosas La mecánica de aseguramiento y legislación afiliación Entre población saludable y la enferma

46 46 Fortalezas del SGSSS La mecánica financiera Entre población joven y población en edad mayor Entre grupos poblacionales a través de compensación Entre regiones del país (al transformar)

47 47 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad Los mecanismos anticíclicos si no son bien manejados no protegen el SGSSS en recesión económica cuando: Baja densidad salarial Baja el empleo o solo crece el empleo no calificado No hay buen sistema de presunción de ingresos

48 48 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No hay incentivos en el sistema de recaudo para que no haya elusión Existen mecanismos como la Tutela y los Recobros que premian el beneficio individual sobre el beneficio de la colectividad y ponen en peligro la sustentabilidad financiera del sistema

49 49 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No existen mecanismos de flexibilización y ajuste entre el costo de la prestación de servicios médicos (POS) y las posibilidades financieras del sistema –si la masa salarial no crece acorde con costo POS Se mantienen y se crean grupos exceptuados de la sociedad (indígenas; educadores; Ecopetrol; etc.)

50 : A dónde hemos llegado?

51 51 Cobertura 7,3 millones de colombianos no asegurados Cobertura 2005 R. Contributivo 32% R. Subsidiado Total 30% R. Excepcionales 3% No asegurados 31% R. Subsidiado Parcial 4% Cobertura 2006 R. Subsidiado Total 38% R. Contributivo 34% No asegurados 16% R. Excepcionales 3% R. Subsidiado Parcial 9%

52 52 Mesogestión

53 53 Régimen Contributivo Hay 26 EPS autorizadas para afiliar personas o sea 73.4% de la población y hay el 40% del potencial afiliado. Cálculos del Misterio de Protección Social indican que la evasión y elusión corresponden a 2,75% del P.I.B. 836 millones de dólares, permitirían afiliar 1.2 millones en el subsidiado.

54 54 Aseguradoras (E.P.S.)

55 55 Plan de Beneficios Fundamental

56 56 Asegurados vs No Asegurados 53% población Asegurada Tasa de tratamiento: 60% Tasa de hospitalización: 5% 13% pagan de su bolsillo consulta médica. 12.5% pagan de su bolsillo hospitalización. 47% población no asegurada Tasas de tratamiento: 38% Tasas de hospitalización: 3% 92% pagan de su bolsillo consulta médica 77% pagan de su bolsillo hospitalización Aseguramiento, hace diferencia ? ENCV 2000

57 57 LOS COSTOS DEL NO-ASEGURAMIENTO INDIVIDUO FAMILIAS COMUNIDADES NACION Gasto de bolsillo Peor estado de salud Mortalidad prematura Disminución de ingresos como consecuencia de enfermedad Disminución del desempeño escolar Incertidumbre y tensión financiera familiar Reducción capacidad del sector público Mayores costos de programas públicos (discapacidad, subsidios oferta) Menor productividad nacional Impacto fiscal Impacto calidad y disponibilidad servicios Reducción del capital social Impacto en la productividad local Adaptado de: Committee on the Consequences of Uninsurance Hidden Costs, Values Lost Uninsurance in America. Washington D.C.The National Academies Press

58 58

59 59 MARGEN OPERACIONAL / MARGEN NETO ( REGIMEN CONTRIBUTIVO) Margen Ope= Res Ope/ Ing Op ; Margen Neto = Res. Fin/ Ing Op

60 60 Ingreso Operacional incluye recaudo por copagos y cuotas moderadoras y otros recobros PARTICIPACION DEL GASTO ASISTENCIAL EN LOS INGRESOS OPERACIONALES

61 61 Equilibrio Financiero de los aseguradores Fuente: ACEMI. Tomado de Castaño Yepes Ramón Abel, Elementos fundamentales del equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que inciden en las decisiones de ajuste del POS y/o de la UPE, Mimeo

62 62 Microgestión

63 63 Hospitales públicos Lenta y estancada transformación de las entidades públicas Se mantiene una dependencia cercana al 75% de los recursos de oferta Dificultades para cumplir los requisitos obligatorios del sistema de garantía de calidad Frecuente atraso tecnológico No existe un marco de política hospitalaria Demoras en los flujos de recursos Altos costos de operación y transacción Falta de una gestión eficiente Ausencia de sistemas de pago justos y eficientes Se profundiza la disyuntiva público / privado PROBLEMAS DE LA OFERTA DE SERVICIOS

64 64

65 IPC Nacional22,60%22,59%19,46%21,63%17,68%16,70%9,23%8,75%7,65%6,99%6,49% IPC Salud27,14%26,78%23,13%22,20%21,47%20,63%15,13%10,30%10,85%9,23%8,62% Variación % SMMLV 20,50%19,50%21,02%18,50%16,01%10,00%9,96%8,04%7,44% DIAGNÓSTICO DEL S.G.S.S.S.

66 66 El cambio de responsabilidades, mecanismos de gestión, y, financiación, no condujeron a un sistema efectivo de vigilancia epidemiológica y de control de riesgos. El proceso de autonomía territorial impulsado por la profundización de la descentralización agudizó el problema Ausencia de una agencia responsable, Precaria capacidad de las regiones de definir los perfiles de su población Las políticas de SP se encuentran fragmentadas Escaso seguimiento, evaluación o rendición de cuentas Prevalece la lógica de la enfermedad como eje que organiza la acción de protección y detección La Salud Pública

67 67 Retos

68 68 Mecanismos de compensación a pérdidas de bienestar Curva de Aprendizaje Consumidores Apalancamiento en Subsidiado y Prepaga Extracción a Proveedores Integración Vertical Margen Transferencia de riesgo Descreme del Mercado Restricciones a Usuarios Ajuste Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V

69 69 Retos Macrogestión. Acordar si con la reforma se quiere seguir, parar o volver a lo anterior. Estabilidad legislativa. Mesogestión. Asegurarmiento vs Administración Lograr la estabilidad financiera a través del esquema de aseguramiento del riesgo en salud. Microgestión Eficiencia y eficacia en la administración y la operación. Cambiar el culto a la enfermedad por la cultura de la salud

70 70 Gracias

71

72 72 La Ley 100 de 1993

73 73 La Ley 100 de 1993 Sistema General de Seguridad Social.

74 74

75 75 SOLIDARIDAD La Solidaridad es un principio fundamental para lograr los objetivos de un sistema de salud El grado de solidaridad en un sistema depende de la organización de éste pero no necesariamente del tipo de modelo de financiamiento seleccionado (basado en impuestos generales, o en aportes de nómina) Los objetivos y principios fundamentales del SGSSS son muy similares a los de los sistemas de los países industrializados de Europa –la solidaridad no es un principio aplicable exclusivamente en los países pobres

76 76 SOLIDARIDAD La solidaridad se materializa en la implementación de una mecánica financiera que introduce subsidios cruzados entre diversos grupos poblacionales La estructura y mecánica del SGSSS son congruentes con el principio fundamental de la solidaridad La solidaridad puede ser afectada o fortalecida por las políticas macroeconómicas y muy particularmente por aquellas específicas al sector

77 77 El SGSSS Colombiano 2005 SÍ es un sistema solidario porque: Seguridad social no está ligada exclusivamente al empleo formal. Hay al menos 13 en RS Recursos públicos relativamente bien focalizados SISBEN Gasto de bolsillo se transformó en aportes a la SGSSS Contribuyen de acuerdo a su ingreso Sistema presupuestal se ha ido flexibilizando al transformar

78 78 Avances del sector salud 1. La universalidad es una meta indiscutible 2. Se han incrementado los recursos del sector 3. Existe solidaridad en el sistema 4. El derecho a la salud es exigible 5. Sigue vigente el principio de libre elección 6. El aseguramiento subsidiado llega a los más pobres y a la población rural 7. Protección financiera de los riesgos de enfermedad severa 8. Acceso a medicamentos y menor gasto de bolsillo entre la población asegurada 9. Alto porcentaje de la población satisfecha con los servicios

79 79 Elementos de no sostenibilidad para un Sistema de Seguridad Social o Inviabilidad Financiera. o Pérdidas de bienestar que quiebren la estructura institucional. o Inequidad en el acceso, socialmente inaceptable.

80 80 PROBLEMAS ALTO COSTO Aumento más que proporcional en las tasas de incidencia de patologías de alto costo en el SGSSS Insuficiencia de la UPC en relación con el costo del POS fuertemente influenciado por el impacto del alto costo Insuficiencia o ausencia de recursos para la atención de la población vinculada para evitar la selección adversa en contra del Sistema. Lentitud en la adopción de medidas que puedan contribuir a la reducción de los costos de atención como en el caso específico de los medicamentos

81 81 Contribución del aseguramiento a la consulta por prevención

82 82 Áreas Críticas 1. La capacidad para universalizar el SGSSS – Respuesta a la Crisis – Restricciones para universalizar – Sistema de Protección Social 2. La oferta de servicios de salud 3. La salud pública 4. La dirección, regulación y control del sistema 5. Recursos Humanos

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84 84 Constitución Nacional La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio Artículo 48: La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. con la participación de los particulares El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. No se podrán destinar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.

85 85 Fuente FOSYGA

86 86 Fuente FOSYGA

87 87 Qué arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema basado en recursos corrientes Base impositiva amplia que depende de: Ingresos de nivel suficiente para la mayoría Bajo desempleo Mínimos niveles de evasión y elusión Capacidad gubernamental de mobilizar recursos

88 88 Qué arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema basado en contribuciones de nómina Obligatoriedad en la contribución Focalización Base contributiva amplia que depende de: Ingresos mínimos de cotización nivel aceptable Bajo desempleo Mínimos niveles de evasión y elusión Capacidad gubernamental de mobilizar recursos Contenidos del plan de beneficios a ofrecer

89 89

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91 91 Afiliación a Régimen Subsidiado Fuente: A partir de Ayala U, Acosta Olga Lucía-Escenarios Macroeconómicos en Recursos Humanos de Salud en Colombia: Balance, Competencias y Prospectivas

92 : Evolución Régimen Subsidiado

93 : Evolución Régimen Subsidiado Zona Rural

94 94 Población ocupada y cotizantes al régimen contributivo El porcentaje de los ocupados que cotizaban era de 33,1% en 1993 y hoy es de 31%....

95 95 En el Régimen contributivo: Evasión de aportes y ausencia de mecanismos de afiliación de trabajadores no formales. 2,5 millones de personas que podrían pagar sus contribuciones Carencia de un sistema de protección del ingreso 8,8 millones de personas no estructuralmente pobres que no tenían ingresos para afiliación Ausencia de incentivos para la declaración de los ingresos reales en los usuarios y las EPS Ausencia de formas efectivas para supervisar la afiliación, calcular el ingreso base y recaudar los aportes en las nuevas modalidades de generación del ingreso Restricciones para Universalizar (1)

96 96 En el Régimen subsidiado: El objetivo de cobertura crece rápidamente Se habla de 22, 26 o 29 millones de personas Se desconoce la capacidad de contribución de la población pobre que se expresa en su gasto de bolsillo en salud Hay disminución de los ingresos por solidaridad del contributivo: por disminución de cotizantes, reducción del ingreso base, evasión y elusión Competencia por recursos entre oferta y demanda Rigidez para moverse entre el contributivo y el subsidiado Restricciones para Universalizar (2)

97 97 Nuevo Régimen de subsidio parcial: Aleja el avance hacia un sistema de protección del ingreso Genera nuevos factores de inequidad en el plan de beneficios Desconoce la posibilidad de contribución de las personas Perpetúa el subsidio de oferta para un mayor número de intervenciones Desfavorece las acciones de prevención y promoción Restricciones para Universalizar (3)

98 98 La operación del sistema no puede ser idéntica para todas las regiones. Problemas de equidad y eficiencia en los recursos se transfieren a las regiones Se requieren esquemas regionales más extensos para la conformación de pooles de riesgo La prestación de los servicios sería más eficiente en un esquema de redes La dispersión y condiciones de la población en varias regiones requiere de modelos diferentes de atención Carencia de un espacio para el acopio, análisis y seguimiento de las variables relevantes del sector. Restricciones para Universalizar (4)

99 99 E.P.S. (Aseguradoras) NOMBRE EPSDic-04 Colmedica Entidad Promotora de Salud Salud Total S.A. E.P.S Cafesalud E.P.S. S.A E.P.S. Sanitas S.A Instituto de Seguros Sociales E.P.S Compensar E.P.S EPS Prog. Comfenalco Antioquia SuSalud EPS - (Suramericana) Comfenalco Valle E.P.S E.P.S. Saludcoop Humana Vivir S.A. E.P.S EPS Servicios Medicos Colpatria Coomeva E.P.S E.P.S. Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A.-EPS-S.O.S Caprecom E.P.S Cruz Blanca E.P.S. S.A Total

100 100 TUTELAS 2003 Por Pretensión Contenidos no incluidos en el POS Fuente: 16 EPS Privadas. Total tutelas

101 101 El Problema crece Aceleradamente $ ,1% de UPC Fuente: Susalud

102 102 Equilibrio financiero de los prestadores públicos de segundo y tercer nivel Producción Eficiencia Fuente: MINSALUD, Cálculo Cendex

103 103 Equilibrio Financiero de los Prestadores Fuente: Ministerio de la Protección Social Ingresos y gastos Hospitales Públicos, II nivel Ingresos y gastos Hospitales Públicos, III nivel

104 104 Macrogestión (Financiación) Incumplimiento de los supuestos macroeconómicos que daban viabilidad al sistema (crecimiento económico y empleo) El aporte del Estado Pari passu Infexibilidad en la presupuestación y utilización de los recursos presupuetsales del FOSYGA, así como la utilización de recursos propios del sistema para otros temas fiscales, dismunuyendo los recusos del régimen subsidiado. Las continuas modificaciones presupuestales (recortes, aplazamientos, traslados, etc.), han generado e imposibilitado la utilización del total de recursos y por ende la ampliación de coberturas El país no ha logrado transformar el subsidio a la oferta por subsidio a la demanda Ingeniería financiera pesada. Corrupción y especulación con los recursos de salud

105 105 Macrogestión (Aseguramiento) para diciembre del 2003 se encontraban afiliados 13.2 millones de personas al régimen contributivo y 11.5 al subsidiado, suma que permite concluir, restando los cerca de 1.5 millones de personas afiliadas a regímenes especiales, que existirían cerca de 18.5 millones de colombianos que no disponen de ninguna afiliación: Tampoco ha sido posible igualar el contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) contributivo y subsidiado. La falta de asegurar población sin capacidad de pago se ha aprovechado para que estas cuando se enferman o incluso cuando tienen padecimientos o enfermedades catastróficas, logren afiliaciones al sistema empañadas por prácticas de selección de riesgo y efectos de selección adversa facilitadas por intermediarios y personas inescrupulosas, de manera que ponen en peligro la estabilidad financiera del Sistema. Se mantiene un sistema de salud fragmentado, integrado por dos componentes fundamentales: De oferta y el de demanda, cada uno con su lógica y organización; dualidad que multiplica los costos administrativos que debe asumir el país.

106 106 Mesogestión (Aseguradoras) Flujo lento de recursos Plan Universal de Beneficios vs POS Aumento del Alto Costo. Salud Pública como inversión social PAB dirigido a la comunidad. Como resultado de estas incongruencias se encuentra que no existe una política explícita de salud pública que fije claramente la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho. da lugar a diferentes interpretaciones que inducen confusiones entre la salud pública, el Plan de Atención Básica, la promoción y prevención y las acciones y servicios a los individuos con actividades dirigidas a la colectividad. En términos generales, existe un debilitamiento en la organización y la financiación de la salud pública Actualmente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud no cuenta con un Sistema de Vigilancia, Inspección y Control, con agentes, funciones, procesos, escala de sanciones, mecanismos de articulación intra e intersectoriales ni con normas claramente definidas, lo que ha incidido en la pérdida de incontables recursos destinados a la atención de la salud individual y colectiva y en la precaria calidad de los servicios prestados. Además, la ausencia de un sistema de información; la centralización y baja capacidad operativa de la Superintendencia Nacional de Salud; la escasa capacidad de las Entidades Territoriales para asumir las funciones propias de vigilancia, inspección y control, y la inestabilidad jurídica de las disposiciones legales, han hecho del control un proceso tardío, complejo y de bajo impacto en el sistema.

107 107 Microgestión las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se han tenido que enfrentar a un modelo de competencia que las ha impulsado a adelantar procesos de empresarización y modernización de su gestión, pero por regulación más centrada en la expedición de normas que en el correctivo del funcionamiento del mercado les ha causado serios inconvenientes, especialmente desde el punto de v ista financiero, lo cual ha impedido la resolución del problema crónico conocido como crisis hospitalaria. los promedios de cartera por entidad hospitalaria se acercan a los $10 mil millones. Las entidades que reiteradamente aparecen como principales generadores de las deudas son las EPS públicas, las Entidades Territoriales, el pagador del Fosyga y las entidades privadas. Las modalidades de contratación diferentes al pago por evento han ido paulatinamente aumentando en su frecuencia y en la práctica ha significado ahorros para las Entidades compradoras de servicios con el consiguiente desahorro para los prestadores falta de regulaciones precisas al crecimiento indiscriminado de la oferta de servicios, especialmente de infraestructura tanto desde el sector público como desde el sector privado. La existencia de una gran franja de la población sin aseguramiento o con una cobertura parcial ha sido aspecto clave para la no resolución de la crisis hospitalaria.


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