DETERMINANTES SOCIALES Tomado de Dra. Orielle Solar

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1 DETERMINANTES SOCIALES Tomado de Dra. Orielle Solar
MARCO CONCEPTUAL OMS MARIO PARADA L. Tomado de Dra. Orielle Solar Departamento de Pobreza, Equidad y Determinantes Sociales . EIP Organización Mundial de la Salud (OMS) – Ginebra 2007. I have try to summarized the main fundamental concepts that we used to develop the las draft of the CSDH FRANEWORK. We don’t discuss the historical trajectory of SDH and the fundamental values, in particular the concept of health equity and the commitment to human rights.

2 …..si ellas vuelven a las condiciones que generaron su enfermedad ?
De que sirve un acceder a un buen tratamiento para las personas enfermas……… …..si ellas vuelven a las condiciones que generaron su enfermedad ?

3 Determinantes sociales de Salud
Los DSS son aquellos factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud y que es posible intervenir a través de políticas sociales y de salud. (…) Las expresiones biológicas de la desigualdad social hacen referencia a como la población literalmente incorpora en su cuerpo y expresa biológicamente experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerte produciendo desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores. Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; The SDH are those factors and mechanisms by which social conditions affect the health level and that is possible to influence through social policies including health.

4 “La investigación médica se ocupa de las causas “cercanas”
“La investigación médica se ocupa de las causas “cercanas”. Son causas relativas a los agentes infecciosos, las deficiencias o excesos nutricionales, el hábito de fumar, la exposición a tóxicos. A su vez, existen las “causas de las causas”, es decir, aquellas que determinan la exposición a esas infecciones, a esa dieta inadecuada, o a esas conductas poco saludables. Estas causas son objeto de la investigación social económica y política.” Fuente: Rose G. The strategy of preventive medicine. New York: OUP, 1992:98. In turn, there are the ‘causes of causes’, i.e., the determinants of exposure to these infections, bad diet, and other unhealthy experiences. These are a matter for social, economic, and political research.”

5 BIOLOGÍA HUMANA Factores biomédicos
Factores socio-económicos estructurales relacionados con el poder y las influencias políticas en la sociedad DISTALES Estructurales Factores que ofrecen a la gente acceso a la educación, vivienda, empleo, inclusión en redes sociales, etc. ESTILOS DE VIDA Factores relacionados con la situación personal y la conducta individual BIOLOGÍA HUMANA Factores biomédicos PROXIMALES Intermedias Tomada de Employment Ccnditions KN J. Benach

6 EL MARCO CONCEPTUAL ADOPTADO POR OMS SE BASÓ EN:
Facilitar la identificación de acciones y políticas para enfrentar y eliminar las inequidades en salud. Valores centrales: Equidad en salud; Derechos Humanos; Distribución del poder. Que existe una jerarquía de los Determinantes Sociales. Que las inequidades sociales comienzan en la etapa temprana de la vida y tienden acumularse a lo largo de la vida. Que diferentes ”factores de riesgo” tienden a acumularse y concentrarse en determinados grupos sociales y geograficos. El Modelo de F. Diderichsen, Experiencia M. Whitehead

7 Aportes de la teoria Psicosocial (Cassel, Wilkinson)
Se establecen patrones de alteraciones neuroendocrinas que comprometen la salud (Susceptibilidad) estos patrones se vinculan a la percepción y experiencia individual que se tiene de la vivencia en una jerarquía social. Esto se expresa a nivel individual con stress crónico que deteriora la salud o los hace mas vulnerable . Y a nivel de la sociedad que debilita la cohesión social , con la consiguiente desintegración de los lazos sociales afectando negativamente la salud. De este análisis se desprende un mayor énfasis de intervención sobre los determinantes intermedios. This line of thinking has inspired a substantial literature on the relationship between (perceptions of) social inequality, psychobiological mechanisms, and health status.

8 Aportes de la teoría materialista y neo materialista
(Smith GD, Lynch, Muntaner, others) Destaca que el vinculo entre la jerarquía social y la salud radica principalmente en las causas estructurales de las inequidades y no en la percepción de estas . El efecto de las inequidades en la salud se basa en la ausencia o insuficiencia de recursos para cada persona, pero a la vez se asocia a una sistemática carencia e insuficiencia de inversiones en una amplia gama de infraestructura comunitaria para dichos grupos. Las decisiones económicas y políticas condicionan la disponibilidad de los recursos para los individuos y la accesibilidad a la infraestructura publica educación, salud, transporte, control ambiental, disponibilidad de alimentos, calidad de la vivienda, regulaciones de salud ocupacional que constituyen la matriz neomaterialista que explica las inequidades en salud. Es así como las inequidades del ingreso por si mismo es una manifestación del agrupamiento de las condiciones materiales que afectan la salud de un grupo especifico de la población. Esta teoría explicita la necesidad de intervenir sobre los determinantes económicos y políticos (determinantes estructurales) .

9 Aportes desde la perspectiva de ciclo vital
(life course approach ≠ adult lifestyle approaches ) Explícitamente reconoce la importancia de determinados momentos en la vida y la duración para entender el vinculo causal entre la exposición y los resultados en salud dentro del: a) curso de la vida de un individuo b) a través de las generaciones y c) a nivel de las tendencias de enfermedades a nivel poblacional . Two main mechanisms are identified. The ‘critical periods’ model is when an exposure acting during a specific period has lasting or lifelong effects on the structure or function of organs, tissues and body systems which are not modified in any dramatic way by later experiences. This is also known as biological programming, and is also sometimes referred to as a latency model. This conception is the basis of hypotheses on the fetal origins of adult diseases. This approach does recognize the importance of later life effect modifiers, for example in the linkage of coronary heart disease, high blood pressure and insulin resistance with low birth weight.[i] The "accumulation of risk" model suggests that factors that raise disease risk or promote good health may accumulate gradually over the life course, although there may be developmental periods when their effects have greater impact on later health than factors operating at other times. Circumstances in early life are seen as the initial stage in the pathway to adult health but with an indirect effect, influencing adult health through social trajectories, such as restricting educational opportunities, thus influencing socioeconomic circumstances and health in later life. Risk factors tend to cluster in socially patterned ways, for example, those living in adverse childhood social circumstances are more likely to be of low birth weight, and be exposed to poor diet, childhood infections and passive smoking. These exposures may raise the risk of adult respiratory disease, perhaps through chains of risk or pathways over time where one adverse (or protective) experience will tend to lead to another adverse (protective) experience in a cumulative way. Ben-Shlomo and Kuh (2002)

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11 Componentes centrales del Marco Teorico propuesto
Determinantes Sociales estructurales de las inequidades en salud. (Dístales) Contexto socioeconómico y político. Posición socioeconómica /Jerarquía social Determinantes sociales intermedios o de la salud . (Proximales) Circunstancias materiales de vida y trabajo; Circunstancias Psicosociales de vida y trabajo; Conductas / estilos de vida y/o factores biológicos Sistema de Salud en sí mismo es un determinante social Cohesión social / capital social.

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13 Pregunta 1: En donde tiene su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos sociales ( inequidades en salud) ? Respuesta :

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15 Contexto sociopolítico:
Gobernabilidad: incluye definición de necesidades, patrones de discriminación, participación de la sociedad civil y accountability / transparencia en la administración publica. Políticas Macroeconómicas: incluyendo balance fiscal y monetario, deuda fiscal y balance de pago , tratados y políticas sobre el mercado laboral Políticas Sociales: que afectan factores como el trabajo, la propiedad y la distribución de las tierras y vivienda; Políticas Publicas: en áreas como la educación, bienestar social, salud, agua y saneamiento; Condiciones Epidemiológicas, particularmente en los casos de mayores epidemias como HIV/AIDS, que afecta en forma relevante las estructuras sociales y por ende deber ser un factor a considerar dentro del escenario global y nacional. Cultura y valores en la sociedad. We have adopted the UNDP definition of governance, which goes as follows: "[the] system of values, policies and institutions by which society manages economic, political and social affairs through interactions within and among the state, civil society and private sector. It is the way a society organizes itself to make and implement decisions. It comprises the mechanisms and processes for citizens and groups to articulate their interests, mediate their differences and exercise their legal rights and obligations. It is the rules, institutions and practices that set limits and provide incentives for individuals, organizations and firms. Governance, including its social, political and economic dimensions, operates at every level of human enterprise, be it the household, village, municipality, nation, region or globe".[i] It is important to acknowledge, The concept of the ‘welfare state’ is one in which the state plays a key role in the protection and promotion of the economic and social well-being of its citizens. It is based on the principles of equality of opportunity, equitable distribution of wealth, and public responsibility for those unable to avail themselves of the minimal provisions for a good life. One of the main functions of the welfare state is ‘income redistribution’;

16 Posición Socioeconómica (SEP)
Se refiere a los factores sociales y económicos que influencian la posición que los individuos o grupos sostienen dentro de la estructura de una sociedad. SEP se entiende como un concepto agregado que incluye la medición integrada de acceso a recursos y prestigio en las sociedades, vinculándose a la clase social de adulto y niño. (Marx; Weber; Krieger, Williams and Moss) Medición basada recursos se refiere al acceso a recursos materiales y sociales , incluyendo ingreso, salarios, los términos usados asociados a inadecuados recursos incluye pobreza y deprivacion. Medición basada Prestigio se refiere a un ranking individual o de estatus en la jerarquía social ,típicamente evaluado en referencia al acceso y consumo de bienes ,servicios y conocimiento, así como el vinculo con su prestigio ocupacional, ingreso y nivel educacional.

17 Determinantes Estructurales/Determinantes sociales de las inequidades en salud/ determinantes dístales o upstream

18 Pregunta: ¿En dónde tienen su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos sociales ( inequidades en salud)? Respuesta Las Inequidades en Salud provienen de los patrones de estratificación social, esto es, desde la sistemática, y desigual distribución de Poder, Prestigio y Recursos entre los grupos sociales .

19 Determinantes Estructurales/Determinantes sociales de las inequidades en salud/ determinantes distales o upstream

20 Pregunta 2 : ¿A través de que mecanismo o vía los patrones de estratificación social influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias de ellas y entre los grupos sociales (inequidades salud)? Respuesta :

21 Los determinantes estructurales no operan directamente sino , a través de los llamados Determinantes Intermedios. La estratificación social genera una exposición y vulnerabilidad diferencial entre los distintos grupos sociales, de acuerdo a su ubicación en la jerarquía social, y a la vez consecuencias diferentes de dichas exposiciones y problemas de salud asociados .(F.Diderichsen) Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que afectan la salud.Esta es critica en determinados periodos como la infancia y se acumula. Diferencias en la vulnerabilidad en términos de condiciones de salud y acceso a recursos , servicios básicos, etc, la vulnerabilidad social que se presenta en etapas criticas del ciclo vital y se acumula. Diferencias consecuencias de las mismas exposiciones y vulnerabilidades en el ámbito social, económico y sobre la salud misma entre los distintos grupos sociales.

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23 Los Determinantes Intermedios son:
Circunstancias materiales de vida y trabajo; Exposición a circunstancias Psico-sociales; Conductas /estilos de vida y/o factores biológicos Sistema de Salud Cohesión social/capital social.

24 Socioeconomic context directly impacts intermediary factors, e. g
Socioeconomic context directly impacts intermediary factors, e.g. through kind, magnitude and availability (large yellow arrow). Policies.. But for the population, the more important path of influence is through socioeconomic position. Socioeconomic position influences health through more specific, intermediary determinants. Those intermediary factors include: material circumstances, such as neighborhood, working and housing conditions; psychosocial circumstances, and also behavioral and biological factors. The model assumes that members of lower socioeconomic groups live in less favorable material circumstances than higher socioeconomic groups, and that people closer to the bottom of the social scale more frequently engage in health-damaging behaviors and less frequently in heath-promoting behaviors than do the more privileged. The unequal distribution of these intermediary factors (associated with differences in exposure and vulnerability to health-compromising conditions, as well as with differential consequences of ill-health) constitutes the primary mechanism through which socioeconomic position generates health inequities. The model includes the health system as a social determinant of health and illustrates the capacity of the heath sector to influence the process in three ways, by acting upon: differences in exposures, differences in vulnerability and differences in the consequences of illness for people’s health and their social and economic circumstances

25 Circunstancias materiales de vida y trabajo
Incluye determinantes vinculados a los ambientes físicos, como la vivienda (incluyendo las condiciones de ella misma, como la localización de ella, y el tipo de vecindario), el consumo potencial, por ejemplo se ve en el financiamiento para comprar alimentos saludables,ropa de abrigo, así como las condiciones de trabajo y el ambiente físico del vecindario. Dependiendo de la calidad de estos aspectos, estas circunstancias llegan a constituirse en recursos para el acceso a salud, o por el contrario constituirse en riesgo para la salud .

26 Ambiente Social o circunstancias psicosociales
Incluye estresores psicosociales (por ejemplo, eventos negativos en la vida, puestos de trabajo agobiantes, condiciones de vida estresantes (por ejemplo deudas altas) y carencias de soporte social, etc. Los diferentes grupos sociales están expuestos a diferentes grados de experiencias y situaciones en sus vidas que son percibidas como amenazantes,de difícil manejo y de impotencia para intervenir sobre ellas . Esto explica principalmente los patrones que se dan a largo plazo asociados a las inequidades en salud.

27 Conductas ( Estilos de vida) y Factores biológicos
Incluye la dieta inadecuada, el consumo del alcohol y el tabaco, la falta de ejercicio físico. Entre los factores biológicos se incluyen los factores genéticos y hereditarios.

28 El Sistema de Salud es en si mismo un determinante social de la salud ( Intermedio)
Various models that have tried to explain the functioning and impact of SDH have not made sufficiently explicit the role of the health system as a social determinant. Chart 1, experts estimate that the social and economic environments contribute to 50% of a population’s health status, while the “illness care” system contributes only 25% .

29 Sistema de Salud Puede intervenir directamente sobre las diferencias de exposición y vulnerabilidad a través de acceso equitativo al sistema de atención y a la promoción de acciones intersectoriales que permitan mejorar el estado de salud . También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de las consecuencias de una enfermedad o discapacidad en la vida de las personas, al asegurar que el problema de salud no se traduzca en un deterioro en su status social y a la vez facilite la reintegración social de las personas con discapacidad o enfermas . This is closely related to models for the organization of personal and non-personal health service delivery. Examples would include food supplementation through the health system and transport policies and intervention for tackling geographic barrier to access health care. In some instances, the relevance of the health system has been seen as limited to its role in giving (or denying) access to preventive and curative services to vulnerable and exposed groups, particularly with regard to financial barriers.

30 Pregunta 2 : A través de que mecanismo los patrones de estratificación social influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias de ella entre diferentes grupos sociales (inequidad en salud)? Respuesta : Esta opera a través de los determinantes intermedios . Dado que existe una distribución desigual de exposición a ellos entre los diferentes grupos sociales, así como, en la capacidad de respuesta entre los diferentes grupos sociales y las consiguientes consecuencias en la salud. (Diferencial exposición, vulnerabilidad y consecuencias entre los diversos grupos sociales)

31 Capital Social/ cohesión social :Existe un debate sobre estos términos y su conexión con los Determinantes. Aproximación comunitaria: Mecanismo psicosocial, los cambios se focalizan a nivel de los individuos a través de sus organizaciones: facilitar la coordinación y cooperación para beneficios mutuos. (R. Putnam y R. Wilkinson) Aproximación de redes: Recursos que surgen y emergen desde las redes sociales y son las estructuras sociales las que definen los procesos a través de las jerarquías de poder en ellas y el acceso a recursos para la población. Las decisiones de los individuos no esta ajena al contexto social donde ocurren (J. Coleman y Pierre Bourdieu) Aproximación de distribución de recursos Ellos no adoptan el concepto porque este tiende a enfatizar el desarrollo de capital social en ausencia de la necesidad de cambios estructurales. Dado que la visión tiene una cercanía con la aproximación psicosocial en donde los mediadores de cohesión social y capital social pasan a tener más importancia en la inequidad en salud que la asociación entre el ingreso y acceso a recursos. Se arguye que los aspectos psicosociales que afectan la salud de la población son consecuencias de las condiciones neomaterialistas de las condiciones de vida y trabajo. We share a discomfort with this term and prefer a vocabulary derived from the linguistic register of ‘social cohesion’, a reservoir of metaphors more appropriate to the phenomena under analysis, in our view.

32 In the framework, we have included social cohesion / social capital both among the structural determinants and the intermediary determinants In the socioeconomic position column, we situate the form referred to as ‘linking’ social capital, which is related to the distribution of power and the processes of empowerment .(ENLACE ,VINCULO) The development of social capital, understood in these terms, is based on citizen participation. True participation, meanwhile, implies empowerment, that is to say, a redistribution of the power that allows the community to possess a high level of influence in decision-making and the development of policies affecting its well being and quality of life. The subcomponents of ‘bridging’ and ‘bonding’ social capital, which belong to the psychosocial processes previously explored, fall within the sphere of intermediary determinants. Bridging PUENTE DIFERENTES GRUPOS SOCIALES Bonding UNION EL MISMO GRUPO SOCIAL

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