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INSULINOTERAPIA
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Insulina: hormona empleada para el tratamiento de la diabetes mellitus
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DIABETES TIPO 1 Factor genético + factor ambiental
Anticuerpos anti células β del páncreas Déficit absoluto de insulina
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INSULINA
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La insulina como hormona
RECORDAR: Las principales hormonas anabólicas son insulina, testosterona, triiodotironina y hormona del crecimiento. Favorece la captación de glucosa por la célula; si hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa (resistencia periférica), la insulina no introduce glucosa a la célula y ésta no cumple adecuadamente sus funciones vitales
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Estructura química Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas
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Mecanismo de acción Unión a su receptor de membrana (universal)
Receptor de tipo tirosin quinasa Al activarse por la unión de la insulina se autofosforila, esto activa su capacidad de fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que modulan las cascadas intracelulares responsables de los efectos de la hormona
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Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β
La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β
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Perfil de efectos Inmediatos: activación de sistemas de transporte de la glucosa Horas: transcripción génica y síntesis proteica Días: proliferación y diferenciación celular
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Efectos farmacológicos
HORMONA ANABOLICA Hígado Músculo Tejido adiposo
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Hígado Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis) Aumenta captación hepática de glucosa
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Músculo Estimula captación y utilización de la glucosa
Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores para gluconeogénesis)
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Tejido adiposo Estimula captación de glucosa
Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la gluconeogénesis hepática
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Farmacocinética Se degrada en el tubo digestivo: no vo Circula libre
Metabolismo hepático, renal y muscular Excreción renal T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica
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La insulina como medicamento
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Papel de la insulina DM 1 tratamiento de sustitución
DM 2 > 30% de los pacientes Diabetes gestacional
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Beneficios en diabetes mellitus 1
CONTROL METABOLICO ESTRICTO REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLO Y LA PROGRESION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES DCCT
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Principal riesgo de la adm de insulina
SEGURIDAD Principal riesgo de la adm de insulina HIPOGLICEMIA
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El precio de un mejor control metabólico
2 4 6 8 10 12 5.5 6.5 7 7.5 8.5 9 9.5 10.5 120 60 HbA1c (%) risk of retinopathy severe hypoglycaemia Rate pf progression of retinopathy (per 100 patient years) Rate of severe hypoglycaemia (per 100 patient years) DCCT Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86
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El control estricto se acompaña de un riesgo elevado de hipoglicemia severa (el triple)
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Hipoglucemia Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl.
Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una complicación más grave que la hiperglucemia, pues puede dar lesiones neurológicas irreversibles Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma y la muerte. El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%).
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Factores de riesgo de hipoglicemia
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Inadecuada relación entre adm de insulina y alimentos o ejercicio
Dosis elevada Otras situaciones que favorezcan la hipoglucemia: consumo de alcohol, insuficiencia renal o hepática, sepsis Recordar que B bloqueadores enmascaran respuesta a la hipoglicemia en especial la taquicardia que ocurre con la hipoglucemia, pero otras manifestaciones como el mareo y la sudación puede no resultar afectadas significativamente
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Frente a hipoglicemia recurrente chequear técnica de administración de insulina
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Tratamiento de hipoglicemia
Jugo de fruta Dulces Glucagon Glucosa al 10% ev
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Factores que influyen sobre la velocidad de absorción de insulina
Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo > muslo (sc) Vía de adm im > sc Flujo sanguíneo local Posición del paciente Volumen y concentración de la insulina
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Otras RAMs Lipohipertrofia Lipoatrofia
Se previenen rotando el sitio de inyección
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Aumento de peso
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Alergia ha disminuido con el uso de insulina humana recombinante
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(IN) Conveniencia Administración por vía parenteral
Administración en la circulación sistémica Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial) Duración de acción prolongada (hipoglucemia nocturna)
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Contraindicaciones Alergia Hipoglicemia
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Dificultad para imitar la secreción fisiológica de insulina
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Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora
Bolos de 5 a 10 UI con las comidas Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación sistémica
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En un individuo delgado, no diabético: secreción de insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día
En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en obesos hasta 2 UI/kg/día 40-60% necesidades basales El resto necesidades postprandiales
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Tipos de insulina: farmacocinética
Aspecto Inicio de acción Peak de acción Duración de acción Cristalina Transparente 30-60 min 2-4 hs 5-7 hs NPH Turbio 1-2 hs 12 hs
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Preparados 100 UI/ml Mantener refrigerada No congelar
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Ajuste de la dosis de insulina
El ajuste de la dosis de insulina va a depender de diferentes factores: la edad, la cantidad de insulina al día, y fundamentalmente de la pauta de administración de insulina. Existen diferentes regímenes de administración de insulina: 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la cena) 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida/ NPH a la cena) 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse) Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó novorapid cada vez que el paciente come)
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Análogos de insulina Surgen por modificación de la secuencia de AA de la insulina Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su velocidad de absorción
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Análogos de insulina de acción rápida
Insulina lispro, Insulina aspart Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min) duración de acción breve (2-4 hs) < riesgo de hipoglicemia entre comidas El paciente tiene que comer de inmediato Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1 Tener presente que su costo es >
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Análogos de insulina de acción lenta:
Insulina glargina, insulina detemir Liberación de insulina más lenta y estable Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Tener presente que su costo es >
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Dispositivos de administración de la insulina
Jeringas Lápices Dispositivos precargados (estabilidad 30 días en refrigerador)
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Técnicas de inyección de insulina
Lavarse las manos con agua y jabón. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de insulina se vaya a administrar. Inyectar el aire en el vial de insulina. Aspirar la dosis correspondiente de insulina. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón. Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada. Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja.
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Para mezclar insulinas en una jeringa:
Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que precisemos. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina.
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Cualquier cambio de marca, de preparado o de dispositivo de inyección requiere control estricto de la glicemia
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Mezclas Existen mezclas comerciales (limitaciones de combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse Insulina glargina no se debe mezclar Análogos no deben mezclarse con NPH
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Bombas de adm continua por vía s/c:
Nivel continuo basal de insulina + bolos con las comidas. Insulina de acción breve Ventaja; perfil fisiológico Desventajas: costo, entrenamiento
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Monitorización Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o hipoglucemia Glicemia HGT A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
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En pacientes hospitalizados…
En general, se recomienda para el paciente hospitalizado con una enfermedad intercurrente un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl. Valores más altos interfieren con una adecuada respuesta inmunológica del paciente y valores más bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglicemia si su situación metabólica cambia abruptamente. Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl , Ed. Extraordinaria.
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Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
Paciente se encuentra metabólica y clínicamente estable. Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. Mantener terapia domiciliaria. Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas, almuerzo y cena) Ajustar dosis si es necesario.
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Paciente se encuentra cursando con enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o Esquema sube y baja) Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C cada 6h) HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta. Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser administrada 30 minutos antes de la ingesta.) Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso.
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Luego continuar con esquema siguiente
menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia 71 a 90 mg/dl disminuir 6 U 91 a 110 mg/dl disminuir 4 U 111 a 150 mg/dl disminuir 2 U 151 a 200 mg/dl mantener 201 a 250 mg/dl aumentar 2 U 251 a 300 mg/dl aumentar 4 U 301 a 350 mg/dl aumentar 6 U 351 a 400 mg/dl aumentar 8 U más de 400 mg/dl reevaluar por Residente
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Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2 o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de Insulina Cristalina pre-comidas) Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a 70% de los requerimientos diarios totales de insulina. Requerimientos totales: total de la dosis diaria de insulina usada previamente a la hospitalización, y si se desconoce 0,5U /Kg de peso. Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre ) Control HGT 30 minutos antes de desayuno, pre-almuerzo y pre-cena.
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Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias según el siguiente esquema: menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc más de 400 mg/dl reevaluar por Residente
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