Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad

Presentación del tema: "Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad"— Transcripción de la presentación:

1 Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad
Rafael O. Johnson R. CLANP-CDNP Junio-2011

2 La evolución de los trastornos mentales
En la esquizofrenia se mide en años En la depresión en meses En la ansiedad en días o minutos Además, el propio curso de los trastornos mentales sugiere que pudiera estar relacionada con los trastornos de ansiedad. El curso de los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia, presenta una evolución de años. En los trastornos depresivos podemos representar la evolución en una gráfica de meses. Hay que recordar que la evolución natural de una depresión no tratada está en torno a 6 ó 9 meses. Sin embargo, los trastornos de los ansiedad puede representarse en minutos.

3 Trastornos por ansiedad Epidemiología
1 de cada 20 personas: trastorno de ansiedad en algún momento de su vida Un tercio de los pacientes que van al médico general tienen un trastorno de ansiedad mujeres : hombres (2:1) Inicio en la juventud o en la adolescencia Mayor utilización de los servicios de salud

4 ANSIEDAD DEFINICIÓN: Emoción ante vivencia amenazante para la integridad psicofísica. Síntomas y signos en 4 dimensiones: 1) Cognitiva, 2) Conductual, 3) Fisiológica y 4) Emocional. CLASIFICACIÓN: Ansiedad Adaptativa: Proporcional-Transitoria. Ansiedad Desadaptativa o Patologica: Desproporcionada Trastornos de ansiedad Persiste o empeora CIE-10 Síntomas inaceptables DSM IV-r Discapacitante

5 Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.
EL CONCEPTO DE ESTRÉS Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle. Se define como “Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas.

6 ANSIEDAD ADAPTATIVA Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuro. Estimula conductas apropiadas para superar tal situación. La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénica.

7 ANSIEDAD DESADAPTATIVA
Es una respuesta exagerada en duración o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo. Puede resultar incapacitante. (condicionando la conducta) Su aparición o desaparición son aleatorias.

8 Ansiedad Patológica Es aquella que resulta excesiva o desproporcionada respecto al estímulo que la provoca. Aparece de manera muy frecuente o duradera y produce limitaciones de diversa índole en la vida cotidiana de quien la padece, restringiendo sus posibilidades de adaptación al entorno. Estrés: es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de las personas.

9 Ansiedad Patológica Se asocia frecuentemente con distintas patologías psicosomáticas como: Mareo, úlcera péptica, cefalea, asma, bronquitis espasmódica, ciertos trastornos dermatológicos (eczemas o urticaria), colon irritable y distintas enfermedades relacionadas estrés.

10 ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLOGICA CARACTERISTICAS GENERALES Episodio poco frecuente, Intensidad leve o media y Duración limitada Episodio repetido, Intensidad alta y Duración prolongada SITUACIÓN O ESTÍMULO ESTRESANTE Reacción esperable y común Reacción desproporcionada GRADO DE SUFRIMIENTO Limitado y transitorio Alto y duradero GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA Ausente o ligero Profundo Hay que matizar, que la ansiedad en sí no es algo patológico, lo que genera problemas es la respuesta incorrecta de dicha emoción de manera cronificada, o ante determinadas situaciones o estímulos que resulta desadaptativa para el individuo.

11 Ansiedad PATOLOGICA ADAPTATIVA Reactiva Breve Motivadora
No sufrimiento No desajuste Autónoma Prolongada Paralizante Sufrimiento Desajuste Sánchez F, 2005

12 Ansiedad Subjetivas Conductuales Fisiológicas Cognitivas Somáticas
Arteaga y Yepes 2002

13 Clínica de la Ansiedad Alteraciones Cognitivas
Pensamiento: Confusión - Distorsión temporoespacial - Distorsión personas-sucesos Memoria: - Disminuye concentración, memoria y asociaciones Atención: - Aumento selectivo - Disminución selectiva Kaplan 1998

14 Síntomas del estado ansioso
Tensión motora Estreñimiento Sensación de temblor Tensión muscular Parestesias Fatigabilidad fácil Hiperactividad autonómica Falta de aire Taquicardia Sudoración Boca seca Mareo Diarreas y vómito Palidez Micción imperiosa Dificultad al tragar Cefalea Disfunción sexual Irritabilidad Insomnio Falta de concentración

15 ANSIEDAD PATOLOGICA Comportamentales Cognitivo Onicofagia
Morderse los labios Sonarse nudillos Inquietud motora Emocionales Angustia Miedos Aprension Irritabilidad Cognitivo Pensamientos persistentes Sensación de fallar Verguenza Fisiológico Palpitaciones Nauseas Contracturas Diarreas Sudoración

16 Espiral cognitiva de la ansiedad
Preocupación  Impacto de ansiedad  Activación somática  Procesamiento emocional Nutt y cols., 1998

17 --MOREL (1866): DELIRIO EMOTIVO
– BEARD (1868): NEURASTENIA – BENEDIKT (1870): SÍNDROME DE PLATZSCHWIDEL (mareo en lugares públicos) – WESTPHAL (1871): SÍNDROME DE PLATZSAGST (angustia en lugares públicos) – DA COSTA (1871): SÍNDROME DE CORAZÓN IRRITABLE – OPPENHEIM (1892): NEUROSIS TRAUMÁTICA – FREUD (1895): NEUROSIS DE ANGUSTIA – KRAEPELIN (1896): SCHRECKNEUROSE (neurosis de terror) – OSLER (1905): NEUROSIS CARDIACA – OPPENHEIMER (1918): ASTENIA NEUROCIRCULATORIA – LEWIS (1919): CORAZÓN DEL SOLDADO Y SÍNDROME DEL ESFUERZO

18 Clasificación Con la publicación del DSM-IV (American Psychiatric Asociation, 1994), hoy conocemos 12 categorías formales de trastornos de ansiedad.

19 Tipo de Trastorno1 Trastornos de angustia
Trastornos de angustia con agorafobia Agarofobia sin historia de trastorno de angustia Fobia social Fobia específica Trastorno de ansiedad generalizada

20 Tipo de Trastorno2 Trastornos obsesivo compulsivo
Trastornos por estrés postraumático Trastornos por estrés agudo Trastorno de ansiedad por una enfermedad médica Trastornos de ansiedad inducido por sustancias Trastornos de ansiedad no especificado

21 Carga Económica de los Trastornos de Ansiedad*
Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990 Tratamiento psiquiátrico (31%) Costo laboral (10%) Costos de mortalidad (3%) Tratamiento médico (54%) Costos farmacéuticos (2%) Punto clave Los trastornos de ansiedad dan lugar a un costo considerable para la sociedad en términos de servicios directos y ausentismo y menor productividad del trabajo Antecedentes Las estimaciones de la última década han demostrado que los trastornos de ansiedad dan lugar a cerca de un tercio de los gastos totales en cuidados de salud por salud mental En 1990, el costo anual estimado de trastornos de ansiedad en Estados Unidos fue de $42.3 millones de dólares, equivalentes a $1,542 dólares por persona afectada: 54% ($23.0 mil millones de dólares) por tratamiento médico no psiquiátrico 31% ($13.3 mil millones de dólares) por tratamiento psiquiátrico 10% ($4.1 mil millones de dólares) por costos indirectos 3% ($1.2 mil millones de dólares) por costos de mortalidad 2% ($0.8 mil millones de dólares) por costos de fármacos de prescripción Como los trastornos de ansiedad son afecciones tratables, el tratamiento podría dar lugar a ahorros muy considerables para la sociedad Referencias Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60: *Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:

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24 Trastornos de ansiedad
TIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIÓN Trastorno de pánico sin agorafobia 0,8 % - 1 % Trastorno de pánico con agorafobia 1,2 % - 3,8 % Fobias específicas 7,7 %-11% Fobia social 7 % - 12 % Trastorno obsesivo compulsivo 1,6 % - 2,5 % Trastorno de ansiedad generalizada 6,4 % - 7,6 % Trastorno de estrés postraumático 3 %

25 Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada
En 1858, Littré y Robin definieron angoisse como ‘sentimientos de estrechez o presión en el epigastrio acompañados de una gran dificultad para respirar y excesiva tristeza como la forma más grave de ansiedad’. Anxieté fue definida como ‘estado de agitación y preocupaciones con sentimientos de dificultad para respirar y presión precordial’. Por lo tanto, ellos consideraban que la inquietud, la ansiedad y la angustia eran tres etapas de un mismo fenómeno. Durante los 1890s los ‘síntomas ansiosos’ fueron finalmente rescatados de sus viejos contextos no psiquiátricos y se combinaron para conformar las que se llamaron ‘condiciones clínicas independientes’. *Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

26 Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs
Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada (2) •Hasta 1900s las ‘crisis de ansiedad’ se habían considerado parte de la ‘neurosis de ansiedad’ y sólo desde entonces constituían una entidad separada. • En 1902 Éduard Brissaud, un neurólogo, redefinió angustia y afirmó que no tenía orígenes psicológicos, sino más fruto de alteraciones en el tallo cerebral, mientras que la ansiedad, más subjetiva, tenía un origen cortical (sensaciones de inseguridad indefinible). Él considero que ambos cuadros podían ser independientes y citaba un caso de un obrero con angoisse sans anxieté. • Sólo desde 1980 (DSM-III), Si los síntomas son subjetivos, difusos y más o menos continuos pasan a llamarse ansiedad generalizada y si son paroxísticos, trastorno de pánico. Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

27 Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs
Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada (3) -En la primera mitad de 1880s el concepto de neurastenia incluía todos los síntomas de ansiedad y pánico. En 1894, Freud propuso la creación de un nuevo concepto: ‘ansiedad mórbida’ caracterizada por: irritabilidad general, expectativa ansiosa, ataques de ansiedad y ‘equivalentes’ somáticos. -Hartenberg, retomó los mecanismos propuestos por Morel y Krishaber y afirmó que ‘las neurosis de ansiedad se originaban en el sistema nervioso simpático diferenciándolas del concepto de neurastenia. Él acuño por pimera vez el concepto de trastorno de pánico (1902). Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

28 Trastorno de Pánico: Criterios de Diagnóstico con o sin Agorafobia
Ataques de pánico recurrentes, inesperados seguidos por ≥ 1 mes de: -Inquietud persistente sobre su recurrencia (ansiedad anticipatoria). -Preocupación sobre las posibles implicaciones o consecuencias. -Cambio significativo y relacionado del comportamiento. -Ataques de pánico no ocasionados por abuso de sustancias, trastornos médicos u otros trastornos mentales. Criterios para evitación fóbica o agorafobia: -Los síntomas de ansiedad aparecen cuando se está en lugares o situaciones donde el escape puede ser difícil (o embarazosa) o no está disponible la ayuda. - Se evitan situaciones, ocurren con angustia marcada, o se requiere compañía [salir de casa solo; estar en un lugar lleno de gente, esperar en una fila, estar en un puente, viajar en transporte público]. - Los síntomas de ansiedad no se deben a otros trastornos mentales. APA. DSM-IV-TR®. Washington, DC: APA; 2005:433, 440.

29 Ataque de Pánico: Criterios de Diagnóstico
Miedo Intenso o Malestar en ausencia de un peligro real, con ≥ 4 de los 13 Síntomas Desarrollados Abruptamente y con Picos en un intervalo de 10 Minutos. Palpitaciones, latidos fuertes del corazón. Dolor de pecho/malestar. Sudoración. Escalofríos o sofocación. Mareo, aturdimiento, desmayos. Parestesias. Temblor o sacudidas. Molestias abdominales Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control. Miedo de volverse loco o morir. Falta de aliento o ahogo. Sensación de atragantamiento.

30 TRASTORNO DE PÁNICO Ideación Parálisis Miedo Catastrófica Inquietud
4 de 13 síntomas Palpitaciones Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión/malestar toráX Mareo o desmayo Náuseas/molestar abdominal Desrealización/ despersonalización Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir Parestesias Escalofríos/sofocaciones Parálisis Inquietud Ideación Catastrófica Sesgos cognitivos Miedo Ansiedad anticipatoria Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

31 Copyright © 2004 Allyn and Bacon

32 Ansiedad Generalizada: Criterios de Diagnóstico
A. Excesiva ansiedad y preocupación [expectativa aprensiva] que ocurre la mayoría de los días, al menos durante seis meses, en relación a una diversidad de eventos o actividades tales como el trabajo o el desempeño escolar. B. La persona encuentra difícil el controlar la preocupación. C. El origen de la ansiedad y la preocupación no son explicables por otros trastornos psiquiátricos. D. La ansiedad y la preocupación están asociados con tres [o más] de los seis síntomas siguientes [con algunos de los síntomas presentes la mayoría de los días durante los últimos seis meses]: - Desasosiego, sentirse demasiado tenso o excitado. - Sentirse fácilmente fatigado. - Dificultad para concentrarse y para disiparse. - Irritabilidad. - Tensión muscular. - Trastorno del sueño (dificultad para dormirse o permanecer dormido, o un dormir inquieto, insatisfactorio)

33 Trastorno de Ansiedad Generalizada DSM-IV-r
Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para tener la mente en blanco o concentrarse Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño

34 Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada.
Se estima que un 25 a 30 % de las personas que sufren ataques de pánico, no experimentan el componente emocional de ansiedad y terror. Es decir, experimentan el episodio o ataque con los correspondientes síntomas físicos y cognitivos, sin sentir la ansiedad extrema o el pánico. Es el llamado trastorno de pánico sin pánico. El paciente con TP primario, trata de mantener y reasegurar su sentido de control, frecuentemente observándose y examinándose a sí mismo [“respiro bien o no” “tengo palpitaciones o no” etc.], y procurándose “seguridades extras”, evitando lugares y actividades donde se teme “perder el control”. El paciente con TAG percibe la ansiedad como parte de sí mismo sin posibilidad de control. Rapee R M, Barlow DH editors; Chronic Anxiety. Guilford, New York 1991.

35 Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada (2)
41 sujetos con TAG y 71 con TP sin ataques de pánico:1 - TP sugiere una hiperactividad autonómica. TAG sugiere hiperactividad del SNC. - Los pacientes con TAG tienen un inicio más temprano y gradual - Comorbilidad: TAG se asocia a fobias simples y TP a despersonalización y agorafobia Los autores concluyen que los pacientes con TAG tienen una enfermedad más “leve” que los pacientes con TP y menor comorbilidad con TDM (?). • 110 pacientes:2 - Similaridades entre TDM y distimia pero con diferencias significativas entre ambos en contraste con las mínimas diferencias observadas entre TP y TAG. • 11 centros en EUA, 711 pacientes con trastornos de ansiedad:3 TP fue el diagnóstico que más se reportó como independiente, mientras que TAG fue el que más se observó comórbido. 1. Noyes R et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180: ; 2. Shores MM et al. Compr Psychiatry 1992;33: ; 3. Goisman et al. Compr Psychiatry 1995;36:

36 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Alteraciones del sueño Irritabilidad Vigilancia Registro Hiperactividad autonómica Ansiedad “top down” Preocupación Anticipación Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

37 Ansiedad crónica con períodos de exacerbación
Días Sem Nivel de ansiedad crónica Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

38 Importancia de la definición de los síntomas
Clínicas Importancia de la definición de los síntomas Días Respuesta Remisión Semanas Nivel de ansiedad crónica J. Rosebown 2005

39 Trastornos por ansiedad Epidemiología
Tasas de Respuesta al tratamiento: T. de Pánico 80 – 90% T.A.G – 80% Causas de resistencia al tratamiento: Comorbilidad con: Depresión Mayor Otros trastornos de ansiedad Abuso de sustancias Trastornos de Personalidad Enfermedades orgánicas graves

40 Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad /Depresión*
56% (TP + depresión3) 42% (fobia simple + depresión2) Fobia Específica TP 48% (TEPT + depresión4) TEPT TAG TAS 37% (TAS + depresión2) Depresión 62% (TAG + depresión1) Punto clave Hay una gran incidencia de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y depresión Antecedentes Los trastornos de ansiedad son frecuentemente comórbidos con la depresión Las tasas de comorbilidad de depresión mayor en pacientes con diagnóstico de trastornos de ansiedad durante toda la vida en encuestas epidemiológicas abarcan desde aproximadamente un tercio hasta más de dos tercios de los casos1-5 Las tasas de comorbilidad en poblaciones clínicas probablemente serían más altas que estas estimaciones en poblaciones de la comunidad. Comparemos, por ejemplo, las tasas reportadas por Kessler et al4 (de NCS) con las de Bleich et al6 ( de una población clínica) Referencias 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51: 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53: 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176: 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10. 6. Bleich A, et al. Br J Psychiatry. 1997;170: 27% (TOC + depresión5) TOC *La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida. 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51: 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53: 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176: 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.

41 Ansiedad Síntomas somáticos
Kroenke 2004

42 Diagnóstico Índice (%)
Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Psiquiátricos Diagnóstico Índice (%) Comórbido con: TAS TAG TP TEPT Cualquier trastorno psiquiátrico 67-92 80-90 74-90 73-83 TDM 15-21 62-67 56-73 37-48 — 34 20 28 27 25 17 14 24 7 15 13 9 Abuso de alcohol 35 37 54 Abuso de sustancias 43 29 Punto clave Los estudios epidemiológicos han demostrado que los trastornos de ansiedad casi nunca existen de manera aislada y que la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y otros trastornos psiquiátricos es la regla más bien que la excepción Antecedentes En realidad, la tasa de comorbilidad entre trastornos de ansiedad y otros trastornos siquiátricas ha sido significativamente más alta que lo que se espera únicamente al azar Las tasas de comorbilidad entre trastornos de ansiedad y otros trastornos psiquiátricos han llegado a ser hasta del 90 %, y la depresión comórbida es el trastorno que coexiste más comúnmente con la ansiedad Una observación común en estudios epidemiológicos ha sido la elevada tasa de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el abuso de alcohol o sustancias. La tasa de abuso comórbido de alcohol ha sido de 35 a 54 %, dependiendo del trastorno específico. En pacientes con TEPT, la tasa de abuso comórbido de alcohol fue aproximadamente el doble de alta en varones que en mujeres. La presencia de abuso comórbido de alcohol fue aproximadamente el doble de alta en varones que en mujeres. La presencia de abuso comórbido de alcohol o sustancias quizá se deba a que los pacientes intentan automedicarse Referencia Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):69-76. Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

43 Enfermedades Comórbidas
GAD (n=13,386) Co controles (n=89,971) ***P<0.01vs control Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:

44 Prevalencia del TAS Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
Es el trastorno de ansiedad más común Es el tercer trastorno psiquiátrico más común La proporción de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

45 TAG Dificultad para continuar con las actividades (4 Semanas)
Maki et al APA Presentation

46 Factores de Riesgo TAG Relacionados con el estrés
Enfermedad crónica Limitación funcional Salud subjetiva baja Factores de vulnerabilidad Sexo femenino Bajo nivel educativo Soltero Historia familiar TAG Soledad Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:

47 La Mayoría de los Pacientes con TAG, NO Presenta Ansiedad como la Queja Primaria
Sólo el 13% tenía ansiedad como queja primaria Con base en la muestra de n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV) Wittchen y colaboradores. J Clin Psychiatry. 2002;63(supl. 8):24-34

48 Fobia Social (1) El término aparece al inicio del Siglo XX (Janet 1903) al describir personas con ansiedad ante la actuación. La F. S. no fue incluída en las dos primeras versiones de las nomenclaturas DSM (APA 1952 y 1968). En 1980 (DSM III) se le otorga categoría diagnóstica gracias a los aportes de Marks y Gelder Stein y Holander

49 Trastorno de personalidad por evitación
DSM-III-R (1987) Fobia Social Angustia Eje II Miedo excesivo a la observación y al escrutinio cuando se está frente al público. Ejemplo: Hablar Comer Escribir El que se expone, entonces presenta/ a) Palpitaciones cardíacas b) Temblor c) Rubefacción y d) Sudoración Cuando se evitaban múltiples situaciones sociales, entonces el diagnóstico era: Trastorno de personalidad por evitación + sentido de inferioridad ++ edad de inicio A este nivel de la evolución histórica del trastorno se exigía que el afectado (a) reconociera sus temores como irracionales y exagerados Chavira y Stein Esquema libre (C. Mella 2005)

50 ¿Qué es lo cualitativo y que es lo cuantitativo?
Críticas al DSM-III-R ¿Qué es la mayoría? ¿Qué es lo cualitativo y que es lo cuantitativo? ¿A qué y por qué se le tiene miedo? Necesidad de profundizar en el diagnóstico diferencial entre Fobia Social Generalizada* y Trastorno de Pánico por Evitación. *Es cuando los temores se presentan en la mayoría de las situaciones sociales Herbert y Col. 1992 Holt y Col. 1992 Turner y Col. 1992

51 En relación a la Fobia Social:
CIE-X (1992) En relación a la Fobia Social: Ansiedad y angustia se utilizan como sinónimos (Anxiety). La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y neurosis social. Atribuye igual frecuencia de incidencia y prevalencia a hombres y mujeres. Incluye el temor a vomitar en público. OMS

52 Fobia Social DSM-IV-TR
A Miedo acusado y persistente frente a una o más situaciones sociales o actuaciones públicas, que comporten la exposición a personas desconocidas o la posible evaluación de otros. La persona teme actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso. B Exposición a situaciones sociales temidas provoca casi siempre ansiedad, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. C La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional. D Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se afrontan con ansiedad o malestar intensos. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC. APA, Pag. 456.

53 Fobia Social DSM-IV-TR (2)
E La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que surgen en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina habitual de la persona, con sus relaciones laborales o con sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien producen un malestar notable a causa de la fobia. F Entre las personas menores de 18 años, la duración debe prolongarse como mínimo 6 meses. G El miedo o la evitación no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia. H Si hay alguna enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el criterio A no guarda relación con él, es decir, no se debe a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la manifestación de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia. Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

54 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Inicio temprano Gral. en la adolescencia pero posible en infancia. Inicio más temprano = curso más crónico. Factores genéticos / fiares en desarrollo. Larga duración Duración del episodio ~ 20 años Curso sin remisión cuando no hay intervención Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.

55 Situaciones sociales comúnmente temidas en TAS
Generalizado No-generalizado % pacientes que experimentan temor Reuniones Fiestas Iniciar una conversación Hablar en público Comer en público Escribir en público Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101:

56 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Evaluación social negativa de interacción social y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorización Evitación Mirada baja Voz hipofónica Limitaciones gestuales Monosílabos Mutismo Rubor, temblor, palpitaciones, transpiración, náusas, diarreas, uretra púdica Miedo Vergüenza Ansiedad anticipatoria Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

57 Comorbilidad de TAS 70%-80% con al menos un trastorno psiquiátrico adicional - 57% trastorno de ansiedad - 41% trastorno afectivo - 40% abuso de sustancias - 44% trastorno de personalidad (35.5% trastorno de personalidad evasiva) 48% experimenta otros tres trastornos Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21. Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.

58 Trastorno de Personalidad Evasiva comórbido a TAS
Clínicas 60 Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91) 50 40 Probabilidad de remisión 30 20 10 52 104 156 208 260 Tiempo (semanas) TPEv = Trastorno de personalidad evasiva Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2006;

59 TRASTORNOS FÓBICOS Condicionamientos Mecanismos vicarios Aprendizaje
Aversión Preparación Hiperactividad Autonómica (simpática) Respuestas Parasimpáticas Switches Miedo Asco Ansiedad anticipatoria Evitación Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

60 Evento traumático Revivicencias Hiperalerta Conductas evitativas
TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO Evento traumático Revivicencias Hiperalerta Conductas evitativas

61 Consideraciones Generales TEPT
Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de síntomas que describe el DSM-IV (características recurrentes e intetrusivas, evitación e hiperestimulación). Hay descripciones semejantes en la literatura: -Estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: “Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).

62 Consideraciones Generales II TEPT
Abraham Kardines, quien atendió a muchas víctimas de combate, reconoció a un grupo de síntomas comunes. Él llamó a este cuadro como fisioneurosis. Síntomas comunes: Vida onírica atípica Preocupación constante por el trauma Constricción de la personalidad Respuesta de sobresalto Irritabilidad

63 PRIMEROS APORTES TERAPEUTICOS
La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó aportes sustanciales al conocimiento de métodos terapéuticos: Abreaciones con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido de carbono, etc. Se describieron los síntomas asociados con cronicidad. Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoterapéutico).

64 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
Fenómeno transitorio. Igualmente grave. Aparece sin un trastorno mental aparente. Aparece como respuesta a un estrés físico o fisiológico excepcional. Aparece a los pocos minutos de la presentación del estímulo estresante. Remite en horas o días. Puede existir amnesia completa o parcial del hecho.

65 Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV)
Exposición a un evento traumático en presencia de: El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con uno o varios eventos, lo que representó un peligro real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física propia o de los demás. 2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos. (En niños pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).

66 Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV)
El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más de las siguientes formas: Recuerdos perturbadores recurrentes del evento. Sueños perturbadores recurrente del evento. Sensaciones de revivir la experiencia. Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático.

67 Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o más de los siguientes síntomas: Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma. Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma. Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma. Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades importantes Sentirse separado o extraño con respecto a los otros. Espectro limitado para sentir afectos Sensación de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)

68 Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma)
Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Irritabilidad o ataques de ira. Dificultad para concentrarse. Hipervigilancia. Respuesta a sobresalto exagerada.

69 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
OBSESION - COMPULSION ESPECTRO TOC PSICOSIS TOC DE LA PERSONALIDAD

70 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ESPECTRO TOC: Hollander, 1996
SOBREESTIMACION DEL DAÑO EVITACION DEL RIESGO HIPERFRONTALIDAD SENSIBILIDAD 5HT AUMENTADA IMPULSIVO SUBESTIMACION DEL DAÑO BUSQUEDA DEL RIESGO HIPOFRONTALIDAD 5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS

71 TEOREMA DEL TOC Progresión temporal Acopiar Acicalarse Tricotilomanía
Onicofagia Rituales Agresión Miedo Dispercepciones Simetría Orden Obsesiones Hipertrofia Moral Dudas Verificación Ganglios basales Progresión temporal Lóbulos frontales Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006

72 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Sesgos atencionales y motivacionales Fallas en fluidez verbal y no verbal Déficits mnésicos para material verbal y visual Miedo Ansiedad Rabia Tensión Motora Inquietud Hiperactividad autonómica Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

73 ÁRBOL DIAGNOSTICO. CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? SI NO ¿Desencadenada por estrés? ANSIEDAD 2ª SI NO T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO ¿Cursa con Crisis? SI NO T. POR ANGUSTIA ¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados? ¿Con evitación fóbica? NO SI SI T. OBSESIVO-COMPULSIVO T. POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA ¿La ansiedad es persistente? SI NO T. ANSIEDAD GENERALIZADA ¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas? ¿Vinculado a circunstancias sociales? SI NO SI NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL T. ANSIEDAD ATIPICO

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75 El Riesgo de no Alcanzar la Remisión se encuentra Bien Establecido
Mayor riesgo de recaída/recurrencia1-3 Más episodios de cuadros ansiosos crónicos1 Duración más breve entre episodios1 Continuación de la afectación en el trabajo y las relaciones4 La ansiedad puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 ECV,10 PCC,11 VIH,12 etc. Riesgo sostenido de suicidios cuando se acompaña con D.M.13 Punto clave El fallo en alcanzar la remisión se asocia con muchos resultados negativos Antecedentes Lograr la respuesta más bien que la remisión se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de recaída/recurrencia1-3 Los pacientes que no alcanzan la remisión se ha demostrado que experimentan Más episodios depresivos crónicos1 Duración más breve entre los episodios1 Quienes no alcanzan la remisión continúan sufriendo de funcionamiento psicosocial afectado (p. ej., en el trabajo y las relaciones)4 Los pacientes que no logran alcanzar la remisión quizá experimenten riesgo continuo de aumento de morbilidad y mortalidad, como ocurre con muchas otras afecciones médicas generales asociadas con depresión5-12 Los síntomas residuales de depresión se asocian con un mayor riesgo de suicidio13 Referencias 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000:157: 2. Paykel ES, et al. Psychol. Med. 1995;25: 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149: 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59: 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44: 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158: 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23: 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001:63: 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: 10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285: 13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18. 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63: 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: 10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285: 13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: 2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25: 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149: 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59: 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44: 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158: 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:

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77 GRACIAS