TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES

Presentación del tema: "TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES"— Transcripción de la presentación:

1 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES
Dra. Belén Díaz Múgica Coordinadora CSMA Sant Martí Profesora Asociada Psiquiatría Barcelona 30 de septiembre 2009

2 “Los dos lugares menos confortables del ámbito psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de la nosología”. López Sánchez Es significativo y por ello contradictorio que, constituyendo una herramienta de uso cotidiano en la práctica clínica y siendo la estructura sobre la que se articula el resto de la teoría y práctica psiquiátrica, haya ocupado un lugar tan poco relevante en nuestra especialidad, esto puede concebirse por la sensación de escaso rigor con que con mucha frecuencia han sido elaboradas las clasificaciones, su utilización como simple forma de transmisión sintética de información, la discriminación minuciosa de cuadros que en nada contribuían al pronóstico y tratamiento, etc.

3 Nosología psiquiátrica
LA NOSOLOGÍA tiene como objeto: El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de su curso. Describe y ordena los trastornos Constituye un elemento necesario para comprender las causas de estos trastornos y las formas de tratarlos Es la base de la etiología y la terapéutica Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica psiquiátrica Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la psiquiatría depende de la observación de los síntomas y síntomas subjetivos referidos por los pacientes En la mayoría de los trastornos mentales se desconoce la etiología o proceso fisiopatológico, excepto para los trastornos mentales orgánicos y para aquellos pocos trastornos no orgánicos ( por ejemplo, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno adaptativo, y el trastorno de conversión) que incluyen la etiología en su definición. Sin embargo, a pesar de las distintas teorías etiológicas, ha quedado claro que clínicos e investigadores pueden estar de acuerdo en el aspecto o las manifestaciones que presentan los trastornos.

4 Diagnóstico psiquiátrico
DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos. Los sistemas de clasificación para los diagnósticos psiquiátricos tienen como objetivos: distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro, proporcionar un lenguaje común y explorar las causas aún desconocidas de muchos Trastornos Mentales En la mayoría de los trastornos mentales se desconoce la etiología o proceso fisiopatológico, excepto para los trastornos mentales orgánicos y para aquellos pocos trastornos no orgánicos ( por ejemplo, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno adaptativo, y el trastorno de conversión) que incluyen la etiología en su definición. Sin embargo, a pesar de las distintas teorías etiológicas, ha quedado claro que clínicos e investigadores pueden estar de acuerdo en el aspecto o las manifestaciones que presentan los trastornos.

5 ¿Qué es enfermar? Según la naturaleza se utilizan diversos términos: Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una alteración orgánica identificada Trastorno como modificación del estado de salud aunque los síntomas no sean necesariamente de naturaleza orgánica Padecimiento es una alteración de la salud que supone sufrimiento como angustia o dolor Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca una disminución de habilidades o pérdida de ellas Se conceptualiza como un síndrome o un patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que afecta a un individuo y que se asocia a malestar, o discapacidad, o a un riesgo mayor de morir o sufrir dolor discapacidad o pérdida importante de la libertad. No debe ser una respuesta esperable y culturalmente aceptable. El TM es debido a alteraciones: Biológicas, Sociales, Psicológicas, Genéticas, Físicas, Químicas

6 Psicopatología En la psicopatología clásica distinguían dos modos de aprehender el acontecer psíquico patológico: Explicar :a partir de la observación, estudian las correlaciones y elaboran unas hipótesis causales (método de las ciencias de la naturaleza) Comprender: a partir de la observación de los fenómenos elaboran relaciones de sentido con el individuo (método de las ciencias de la cultura) La explicación establece relaciones causales La comprensión establece relaciones de sentido Se conceptualiza como un síndrome o un patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que afecta a un individuo y que se asocia a malestar, o discapacidad, o a un riesgo mayor de morir o sufrir dolor discapacidad o pérdida importante de la libertad. No debe ser una respuesta esperable y culturalmente aceptable. El TM es debido a alteraciones: Biológicas, Sociales, Psicológicas, Genéticas, Físicas, Químicas

7 ¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo “anormal”
Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios: La desviación estadística de conducta respecto a la población general La presencia de lesión o disfunción fisiológica La desventaja biológica La desviación del conjunto de creencias socialmente aceptadas Se conceptualiza como un síndrome o un patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que afecta a un individuo y que se asocia a malestar, o discapacidad, o a un riesgo mayor de morir o sufrir dolor discapacidad o pérdida importante de la libertad. No debe ser una respuesta esperable y culturalmente aceptable. El TM es debido a alteraciones: Biológicas, Sociales, Psicológicas, Genéticas, Físicas, Químicas

8 Puede existir un trastorno mental
Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando: Hay una ausencia de salud o desviación de la norma ideal (OMS) Desviación de la normalidad desde un punto de vista estadístico Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas tanto cognitivos, afectivos, motivacionales Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar psicológico Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento social Existen factores etiológicos claros El conjunto de estos criterios permite determinar lo que es un trastorno mental Psicóticos: pérdida del juicio de realidad con delusiones y alucinaciones. Neuróticos: no hay pérdida del juicio de realidad; se originan principalmente en conflictos intrapsiquicos o episodios existenciales que provocan ansiedad; se manifiestan como un síntoma. Funcionales: no hay daño estructural conocido o factor etiológico definido que explique la alteración. Orgánicos: enfermedad causada por un agente específico que provoca alteración estructural del cerebro; habitualmente asociado con alteración cognoscitiva, delirium, o demencia.

9 Definición de trastorno mental
Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un comportamiento o grupo de comportamientos, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo(CIE 10) Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, patrón psicológico o conductual, clinicamente significativo, que aparece en un individuo y que se asocia con un malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-R) Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si mismos son contemplados, salvo que sean una síntomas de esa disfunción Ver hoja anexa

10 Formas evolutivas de los trastornos mentales
Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y su relación con la biografía del paciente El proceso: Aparición de una modificación de la conducta del paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del paciente El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad del paciente El brote: inicio de unos síntomas que han de desarrollarse más tarde y que previamente no existían La fase: aparición de síntomas que previamente ya se habían manifestado Psicóticos: pérdida del juicio de realidad con delusiones y alucinaciones. Neuróticos: no hay pérdida del juicio de realidad; se originan principalmente en conflictos intrapsiquicos o episodios existenciales que provocan ansiedad; se manifiestan como un síntoma. Funcionales: no hay daño estructural conocido o factor etiológico definido que explique la alteración. Orgánicos: enfermedad causada por un agente específico que provoca alteración estructural del cerebro; habitualmente asociado con alteración cognoscitiva, delirium, o demencia.

11 ¿Qué es la nosotaxia? La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos Mentales con los objetivos de: Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas de sus semejanzas y diferencias Servir a la comunicación científica Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas Permitir predicciones sobre prevención, evolución y respuesta al tratamiento Todo sistema de clasificación, trata de ordenar y agrupar entre sí ciertos elementos u objetos en conjuntos o clases, en base a sus propiedades comunes, ignorando las diferencias, no relevantes, entre los mismos. Toda clasificación supone una simplificación, con pérdida de información. Lo importante es si esa información perdida es relevante o no. Las descripciones concretas han de ser inevitablemente limitadas, por lo que estamos obligados a privilegiar determinados criterios.

12 Criterios diagnósticos
Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas y operativas, generó un consenso centrado en estos criterios: Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos característicos Criterios de exclusión para diferenciar los distintos trastornos Estudios familiares Estudios de laboratorio Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del diagnóstico Todo sistema de clasificación cumple tres propósitos generales: Aporta un lenguaje con el que todos los profesionales de la salud pueden comunicarse. Define las características del trastorno diferenciándolo de otros trastornos similares. Desarrolla la comprensión de las causas de los diversos trastornos mentales.

13 Tipos de clasificación
Clasificación etiológica: según la causa o la etiología Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas de presentación Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros trastornos Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la continuidad del trastorno o dimensión Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay más de un trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y dual aporta la terminología y la nomenclatura necesarias para hacer posible la comunicación entre los científicos y los profesionales que trabajan en un determinado campo; sirve de base para la acumulación y ordenación de los conocimientos disponibles, así como para la obtención de nueva información en relación con las diferentes categorías es de utilidad, para la descripción de las entidades básicas estudiadas por cada ciencia permite hacer predicciones en torno a las diferentes categorías del sistema clasificatorio proporciona los conceptos básicos que posibilitan el desarrollo de formulaciones teóricas más amplias o leyes generales, lo que constituye un objetivo fundamental en toda ciencia .

14 Aspectos negativos de las clasificaciones
Convertir la propia clasificación en objeto de estudio Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos lo que suponen para la persona enferma Estigmatizar a la persona enferma Exhaustividad de la clasificación Conceptualización o definición Denominación Criterios de clasificación Ordenamiento de la clasificación

15 Clasificaciones psiquiátricas básicas
Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece. Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones comportamentales que originan sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia, abarcan múltiples aspectos de las funciones psicológicas, aunque generan tensión subjetiva son experimentadas como propias. Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas, sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de introspección. Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y deterioro de la memoria como característica. Pérdida de la capacidad de introspección. Los estados límite: cuando las características de los trastornos estaban entre las psicosis y las neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad. Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de capacidades superiores por falta de desarrollo o por pérdida. En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastorno adaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la infancia Ver documento anexo

16 Clasificaciones multiaxiales actuales
En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA publica la primera edición del DSM . Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la comunicación entre profesionales. Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de los trastornos. La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de estadísticos y de investigación. Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la presentación de las enfermedades. El DSM IV y la CIE 10 son un sistema multiaxial que evalúa a los pacientes, según diversas variables. Los ejes I y II engloban la clasificación completa del trastorno mental: 17 categorías principales y más de 300 trastornos específicos. En muchos casos los pacientes presentan un trastorno en ambos ejes. El eje I comprende los síndromes clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento. El eje II comprende el Retraso Mental y para los trastornos de la personalidad. El eje III enumera todos los trastornos o estados somáticos actuales relevantes, asociados al trastorno mental. La afección física puede ser la causa (insuficiencia renal) o la consecuencia (alcoholismo). El trastorno mental debido a una enfermedad médica (hipotiroidismo), se indica el trastorno mental en el eje I y la enfermedad física en el I y el III. El eje IV proporciona una escala de intensidad del estrés psicosocial y ambientales. Estresores negativos y positivos. El eje V resume el funcionamiento global del individuo. El funcionamiento es una combinación de 3 áreas: psicológica, social y laboral en el momento presente ( Escala GAF)

17 Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS)
Eje A) diagnóstico clínico Eje B) incapacidades Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA) Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad. Eje III: enfermedades médicas. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico, social y ocupacional). Escala GAF. La utilización de la escala GAF ha puesto de manifiesto algunos problemas: sus valores han resultado estadísticamente relacionados con los trastornos del eje I en algunos estudios ( es decir, no resulta independiente como se desearía) y mezcla el rendimiento en distintas esferas, como la psicológica, social o laboral. Tampoco refleja los problemas derivados de enfermedades médicas. Por ello se proponen tres nuevas escalas en el DSM IV: la Escala de Mecanismos de Defensa, o Estrategias de Afrontamiento del Individuo; la Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional, que valora cómo los miembros de distintos grupos relacionales se manejan con resolución de problemas, clima emocional, etc.; La Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral.

18 Clasificación según gravedad del trastorno
Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del funcionamiento. Moderado. Los síntomas están entre leve y grave Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves que perturban fuertemente el funcionamiento En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno pero es relevante señalar el trastorno. Leve: hay pocos síntomas y provocan una ligera alteración del funcionamiento social o laboral. Moderado: los síntomas o el funcionamiento están entre leve y grave. Grave: hay muchos síntomas o varios síntomas particularmente graves, o los síntomas provocan una importante alteración del funcionamiento. En remisión parcial: anteriormente se cumplía con todos los criterios para el trastorno, pero en la actualidad sólo hay algunos síntomas o signos. En remisión completa: ya no hay síntomas ni signos del trastorno, pero es clínicamente relevante, señalar el trastorno.

19 CIE 10(OMS) La CIE está publicada en 3 versiones
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o provisional) Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para seleccionar poblaciones más homogéneas Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25 categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar. Diagnósticos múltiples: cuando una persona tiene más de un trastorno en el eje I, el diagnóstico principal se indica en primer lugar. Diagnóstico provisional: cuando existe incertidumbre en el diagnóstico, se puede anotar a continuación “provisional”

20 DSM IV-R (APA) Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines estadísticos. Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una clasificación numérica (295.34) Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado) Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física. A menudo, es difícil determinar si los síntomas de presentación se deben a sustancias, es decir, si son la consecuencia fisiológica directa de una intoxicación con sustancias o abstinencia de ellas, el uso de una medicación o la exposición a sustancias tóxicas. Para lograr una determinación en el diagnóstico, se han añadido 2 criterios a cada uno de los trastornos inducidos por sustancias.

21 Fiabilidad y Validez Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico. Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos (Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de concordancia o variabilidad. Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente. Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del diagnóstico. “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

22 Métodos de entrevista Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios. En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no. “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

23 Criterios diagnósticos operativos
Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión Son los criterios operativos Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado. “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

24 Métodos diagnósticos estandarizados
La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la observación de la conducta del paciente. La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación, también en la práctica clínica habitual. Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios, escalas, test. Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias. “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

25 Diagnóstico y clasificación en la práctica clínica
“Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica, una comprensión de las causas de los trastornos” En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la anamnesis y la exploración psicopatológica. Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno. Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además se han de valorar los factores estresantes y el grado de funcionamiento “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

26 Características de una buena clasificación
Exhaustividad Conceptualización o definición Denominación Criterios de clasificación Ordenamiento de la clasificación “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”

27 Ventajas de la nosología descriptiva
Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y asociaciones profesionales. Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios diagnósticos se basan en: Descripción clínica Exámenes de laboratorio Diagnóstico diferencial Estudios catamnésicos Estudios familiares Respuesta al tratamiento “La anamnesis, el examen físico o los hallazgos de laboratorio sugieren que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.”