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ALTERACIONES ATENCIONALES Y DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE Mariángeles Rodríguez Artacho Tutores: Dr. Miguel.

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1 ALTERACIONES ATENCIONALES Y DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE Mariángeles Rodríguez Artacho Tutores: Dr. Miguel Pérez, Dra. Carmen Arnal y Dr. Emilio G. Milán

2 LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC). La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC). Afecta con más frecuencia a personas jóvenes. Afecta con más frecuencia a personas jóvenes. La EM se caracteriza por placas: son lesiones inflamatorias y áreas de pérdida axonal y mielina. La EM se caracteriza por placas: son lesiones inflamatorias y áreas de pérdida axonal y mielina. Puede ser leve, incapacitante o devastadora. Puede ser leve, incapacitante o devastadora. ¿Qué causa la EM?. Se desconoce pero se considera una Enfermedad Autoinmune, las propias defensas del organismo atacan al SNC. ¿Qué causa la EM?. Se desconoce pero se considera una Enfermedad Autoinmune, las propias defensas del organismo atacan al SNC.

3 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DESMIELINIZACIÓN Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro están envueltas por una membrana aislante llamada mielina. Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro están envueltas por una membrana aislante llamada mielina. La mielina permite una conducción, veloz y precisa, de los impulsos eléctricos a lo largo de la fibra nerviosa. La mielina permite una conducción, veloz y precisa, de los impulsos eléctricos a lo largo de la fibra nerviosa. Algunas enfermedades autoinmunes provocan la destrucción de la mielina (desmielinización). Algunas enfermedades autoinmunes provocan la destrucción de la mielina (desmielinización). La EM conlleva la desmielinización en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). La EM conlleva la desmielinización en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Cuando la mielina está dañada los nervios no conducen los impulsos de forma adecuada. Cuando la mielina está dañada los nervios no conducen los impulsos de forma adecuada.

4 SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA EM Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico (Visión doble o borrosa). Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico (Visión doble o borrosa). Dificultad para caminar Dificultad para caminar Debilidad en los músculos de las extremidades. Debilidad en los músculos de las extremidades. Dificultades de coordinación Dificultades de coordinación Fatiga. Fatiga. Espasticidad. Espasticidad. Temblores. Temblores. Deterioros cognitivos. Deterioros cognitivos.

5 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Existen los Criterios Diagnósticos de Poser (1983). Existen los Criterios Diagnósticos de Poser (1983). Lo mejor es combinar los marcadores neurofisiológicos (RM) con el juicio clínico. Lo mejor es combinar los marcadores neurofisiológicos (RM) con el juicio clínico. Subtipos: EM Remitente-Recurrente (EMRR) y EM progresiva. Subtipos: EM Remitente-Recurrente (EMRR) y EM progresiva. EEDA- mide la severidad funcional de la EM. EEDA- mide la severidad funcional de la EM. Tratamiento principal: Interferon beta para disminuir el número de brotes del paciente. Tratamiento principal: Interferon beta para disminuir el número de brotes del paciente.

6 LA INVESTIGACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EM Se ha caracterizado por la variedad de los procedimientos utilizados: baterías amplias o breves. Se ha caracterizado por la variedad de los procedimientos utilizados: baterías amplias o breves. Pruebas no equivalentes para medir la misma función. Pruebas no equivalentes para medir la misma función. Se utilizan muestras de pacientes muy heterogéneas en su clínica (subtipos de EM, años de evolución...) Se utilizan muestras de pacientes muy heterogéneas en su clínica (subtipos de EM, años de evolución...) Lo anterior conduce a resultados contradictorios Lo anterior conduce a resultados contradictorios

7 LA DISFUNCIÓN COGNITIVA EN EM Es el 4º problema, tras los problemas de locomoción, incontinencia y emocionales. Es el 4º problema, tras los problemas de locomoción, incontinencia y emocionales. Tiene un carácter individual e impredecible porque el patrón de desarrollo de las placas es aleatorio en cada paciente. Tiene un carácter individual e impredecible porque el patrón de desarrollo de las placas es aleatorio en cada paciente. Los déficits cognitivos pueden no ser apreciables en la conversación. Los déficits cognitivos pueden no ser apreciables en la conversación. El principal problema es la lentitud en la velocidad de procesamiento. El principal problema es la lentitud en la velocidad de procesamiento. No son predecibles por el daño cerebral, el curso de la enfermedad o el grado de discapacidad física. No son predecibles por el daño cerebral, el curso de la enfermedad o el grado de discapacidad física.

8 PERFIL NEUROPSICOLÓGICO EN EM Capacidad intelectual: suelen presentar alteraciones en pruebas que miden el CI. Capacidad intelectual: suelen presentar alteraciones en pruebas que miden el CI. Razonamiento abstracto: tienen rendimientos inferiores. Razonamiento abstracto: tienen rendimientos inferiores. Lenguaje: no es frecuente los problemas en este área, salvo en fluidez verbal. Lenguaje: no es frecuente los problemas en este área, salvo en fluidez verbal. Memoria: El recuerdo está más afectado que el reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la más afectada. Memoria: El recuerdo está más afectado que el reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la más afectada. Percepción: Las dificultades visuoperceptivas pueden ser secundarias a la neuritis óptica. Percepción: Las dificultades visuoperceptivas pueden ser secundarias a la neuritis óptica. Motivación y emoción: Son frecuentes las alteraciones del estado de ánimo, depresión y ansiedad. Motivación y emoción: Son frecuentes las alteraciones del estado de ánimo, depresión y ansiedad.

9 ATENCIÓN Y EM Los estudios sobre alteraciones atencionales en EM ofrecen resultados contradictorios: En ocasiones esta función parece intacta y en otras dañada. Los estudios sobre alteraciones atencionales en EM ofrecen resultados contradictorios: En ocasiones esta función parece intacta y en otras dañada. Tareas atencionales más usadas: PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test...(TODAS SON PSICOMÉTRICAS) Tareas atencionales más usadas: PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test...(TODAS SON PSICOMÉTRICAS)

10 LA ATENCIÓN NO ES UNITARIA Diferenciamos al menos entre: Diferenciamos al menos entre: Atención sostenida o vigilancia (capacidad de atender a algo por varios minutos). Atención sostenida o vigilancia (capacidad de atender a algo por varios minutos). Atención selectiva (atender a la señal e ignorar los distractores). Atención selectiva (atender a la señal e ignorar los distractores). Atención dividida o control (hacer dos cosas a la vez). Atención dividida o control (hacer dos cosas a la vez). Las tareas clásicas de atención miden los tres componentes mezclados en diferente grado Las tareas clásicas de atención miden los tres componentes mezclados en diferente grado

11 MODELOS CLÍNICOS DE ATENCIÓN El modelo de Posner diferencia entre atención espacial (selectiva), alerta (sostenida) y función ejecutiva (control). El modelo de Posner diferencia entre atención espacial (selectiva), alerta (sostenida) y función ejecutiva (control). Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Reacción (TR): ANT o test de las redes atencionales. Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Reacción (TR): ANT o test de las redes atencionales. La función ejecutiva no es unitaria: Control, inhibición de respuesta, memoria de trabajo, cambio de intención... La función ejecutiva no es unitaria: Control, inhibición de respuesta, memoria de trabajo, cambio de intención... Cada uno de estos componentes se mide con tareas diferentes de TR. Cada uno de estos componentes se mide con tareas diferentes de TR. Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Evaluación Neuropsicológica en EM. Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Evaluación Neuropsicológica en EM.

12 OBJETIVOS DEL TRABAJO Determinar con claridad si hay alteraciones atencionales en EMRR. Determinar con claridad si hay alteraciones atencionales en EMRR. Seleccionar tareas atencionales psicométricas y de TR que midan todos los componentes de la atención. Seleccionar tareas atencionales psicométricas y de TR que midan todos los componentes de la atención. Estudiar su validez convergente (si miden lo mismo). Estudiar su validez convergente (si miden lo mismo). Determinar si las variables clínicas (depresión, discapacidad física...) afectan al rendimiento en las tareas atencionales. Determinar si las variables clínicas (depresión, discapacidad física...) afectan al rendimiento en las tareas atencionales.

13 HIPÓTESIS En EM se produce lentitud de procesamiento de la información. En EM se produce lentitud de procesamiento de la información. En EM se produce depresión y ansiedad En EM se produce depresión y ansiedad En EM se produce un daño atencional, que no se debe a los anteriores factores. En EM se produce un daño atencional, que no se debe a los anteriores factores. El daño atencional es específico (hay componentes intactos y otros dañados). El daño atencional es específico (hay componentes intactos y otros dañados). Las tareas psicométricas miden atención general y las de TR componentes específicos. Las tareas psicométricas miden atención general y las de TR componentes específicos. Las tareas de TR capturan mejor el daño atencional en EM. Las tareas de TR capturan mejor el daño atencional en EM.

14 MÉTODO Participantes: 26 personas con EMRR del servicio de Neurología del Hospital Virgen de las Nieves y 26 controles. Participantes: 26 personas con EMRR del servicio de Neurología del Hospital Virgen de las Nieves y 26 controles. Procedimiento: cada participante pasa todas las tareas en dos sesiones de una hora de duración cada una, de manera individual. Procedimiento: cada participante pasa todas las tareas en dos sesiones de una hora de duración cada una, de manera individual.

15 PROTOCOLO Tareas de atención Psicométricas: Tareas de atención Psicométricas: d2 (mide atención selectiva). d2 (mide atención selectiva). VSAT (prueba de búsqueda visual). VSAT (prueba de búsqueda visual). Mapa del Zoo (mide capacidad de planificar). Mapa del Zoo (mide capacidad de planificar). Cuestionario de Ponsford y Kinsella (mide auto-percepción de problemas atencionales). Cuestionario de Ponsford y Kinsella (mide auto-percepción de problemas atencionales).

16 PROTOCOLO Tareas atencionales de TR: Tareas atencionales de TR: ANT (mide alerta, orientación y control). ANT (mide alerta, orientación y control). Paradigma del costo por cambio de tarea (flexibilidad cognitiva). Paradigma del costo por cambio de tarea (flexibilidad cognitiva). Tarea Stroop (mide control de interferencia). Tarea Stroop (mide control de interferencia). Tarea de memoria de trabajo N hacia atrás (mide mantenimiento en curso de la información y carga de memoria). Tarea de memoria de trabajo N hacia atrás (mide mantenimiento en curso de la información y carga de memoria).

17 PROTOCOLO Tareas no atencionales: Tareas no atencionales: Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo): mide deterioro cognitivo general. Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo): mide deterioro cognitivo general. STAI de Spielberg: mide ansiedad de estado y rasgo. STAI de Spielberg: mide ansiedad de estado y rasgo. BDI de Beck, inventario de depresión. BDI de Beck, inventario de depresión. EEDA de Kurtzke para medir discapacidad. EEDA de Kurtzke para medir discapacidad.

18 RESULTADOS en tareas psicométricas Citamos sólo las tareas atencionales donde hubo diferencias significativas entre los dos grupos con el tamaño del efecto muy grande. Citamos sólo las tareas atencionales donde hubo diferencias significativas entre los dos grupos con el tamaño del efecto muy grande.

19 TAREAS PSICOMÉTRICAS: VSAT

20 DATOS DEL VSAT La media de objetivos de los controles es 170, la de los pacientes es 90. La media de objetivos de los controles es 170, la de los pacientes es 90. d = 2.6, % de solapamiento = 10 d = 2.6, % de solapamiento = 10 Es decir, sólo 10 de cada 100 pacientes puntúa de manera semejante a los controles. Es decir, sólo 10 de cada 100 pacientes puntúa de manera semejante a los controles.

21 TAREAS DE TR. Sólo el paradigma del cambio de tarea y la tarea Stroop muestran un gran tamaño del efecto. Sólo el paradigma del cambio de tarea y la tarea Stroop muestran un gran tamaño del efecto. Cambio de tarea: La persona debe alternar entre dos tareas continuamente. Esto aumenta su Tiempo de Reacción. Es decir, produce un costo. A menor costo, mayor flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de actividad. Cambio de tarea: La persona debe alternar entre dos tareas continuamente. Esto aumenta su Tiempo de Reacción. Es decir, produce un costo. A menor costo, mayor flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de actividad.

22 DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO DE TAREA DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS: DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS: Tarea 1: Decir la dirección hacia la que apunta una flecha, izquierda ( ). Tarea 1: Decir la dirección hacia la que apunta una flecha, izquierda ( ). Tarea 2: Indicar el hemicampo visual donde aparece la flecha, izquierdo o derecho. Tarea 2: Indicar el hemicampo visual donde aparece la flecha, izquierdo o derecho. Secuencia de ensayos T1t1t1T2t2t2 Secuencia de ensayos T1t1t1T2t2t2 Tipo de ensayo: Tipo de ensayo: –De cambio de tarea respecto al ensayo anterior (el primero de cada serie de tres: T1 y T2 ). –De repetición de tarea (el segundo y tercero de la serie: t1t1 y t2t2) COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repetición de tarea COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repetición de tarea

23 Tareas de TR: el costo Paradigma del costo por cambio de tarea: Paradigma del costo por cambio de tarea: d >4, %= 2. Es decir, sólo 2 de cada 100 pacientes tiene un costo semejante a los controles. d >4, %= 2. Es decir, sólo 2 de cada 100 pacientes tiene un costo semejante a los controles. El costo de los controles es de 49 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos. El costo de los controles es de 49 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos. El TR de los controles es de 400 milisegundos, el de los pacientes de 800 milisegundos. El TR de los controles es de 400 milisegundos, el de los pacientes de 800 milisegundos.

24 TAREA STROOP Tamaño del efecto: d=1.7, %=24.6 Tamaño del efecto: d=1.7, %=24.6 De cada 100 pacientes sólo 24 tienen un efecto Stroop igual que el de los controles. De cada 100 pacientes sólo 24 tienen un efecto Stroop igual que el de los controles. Efecto de 115 milisegundos en pacientes Efecto de 115 milisegundos en pacientes Efecto de 64 milisegundos en controles Efecto de 64 milisegundos en controles

25 PAPEL DE LAS VARIABLES CLÍNICAS La ejecución con el paradigma del Cambio de tarea no se ve afectada por la puntuación en depresión, ansiedad o discapacidad física. La ejecución con el paradigma del Cambio de tarea no se ve afectada por la puntuación en depresión, ansiedad o discapacidad física. La ejecución en el VSAT sí se ve afectada por todas las variables clínicas. A más depresión, ansiedad o discapacidad, peor puntuación. La ejecución en el VSAT sí se ve afectada por todas las variables clínicas. A más depresión, ansiedad o discapacidad, peor puntuación. Estas variables también afectan a las puntuaciones en el cuestionario de Ponsford y Kinsella en el mismo sentido. Estas variables también afectan a las puntuaciones en el cuestionario de Ponsford y Kinsella en el mismo sentido.

26 RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: ANSIEDAD Ansiedad alta v baja: tienen una d de Cohen de 2.4; un % de solapamiento de 13. Ansiedad alta v baja: tienen una d de Cohen de 2.4; un % de solapamiento de 13. Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 objetivos tachados. Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 objetivos tachados. Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 objetivos. Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 objetivos.

27 RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: DEPRESIÓN Depresión ausente v significativa: una d de Cohen >4; % de solapamiento de 2. Depresión ausente v significativa: una d de Cohen >4; % de solapamiento de 2. Grupo depresión ausente: en VSAT tiene 120 objetivos. Grupo depresión ausente: en VSAT tiene 120 objetivos. Grupo depresión significativa: en VSAT tiene 80 objetivos. Grupo depresión significativa: en VSAT tiene 80 objetivos.

28 VALIDEZ CONVERGENTE La correlación entre VSAT y Paradigma del cambio de tarea es de – La correlación entre VSAT y Paradigma del cambio de tarea es de – La tarea ANT de Posner no correlaciona con ninguna otra tarea atencional La tarea ANT de Posner no correlaciona con ninguna otra tarea atencional Las correlaciones de las restantes tareas psicométricas con las demás tareas son moderadas: entre 0.40 y Las correlaciones de las restantes tareas psicométricas con las demás tareas son moderadas: entre 0.40 y Las correlaciones de los índices de función ejecutiva en TR entre sí son altas: 0.60 Las correlaciones de los índices de función ejecutiva en TR entre sí son altas: 0.60

29 DISCUSIÓN No todas las tareas atencionales miden lo mismo. No todas las tareas atencionales miden lo mismo. Los pacientes muestran daño en unas sí y en otras no. Los pacientes muestran daño en unas sí y en otras no. Las tareas más discriminativas son: Las tareas más discriminativas son: –1. Paradigma del cambio de tarea, VSAT, –2. Tarea de Stroop, memoria de trabajo, –3. Ponsford y Kinsella. No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT. No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT. Las variables clínicas no afectan a las tareas de TR. Las variables clínicas no afectan a las tareas de TR. Las variables clínicas sí afectan más a las pruebas psicométricas. Las variables clínicas sí afectan más a las pruebas psicométricas. La lentitud del procesamiento no explica los problemas atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero sólo tienen problemas atencionales en algunas. La lentitud del procesamiento no explica los problemas atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero sólo tienen problemas atencionales en algunas. Todo lo anterior podría explicar los resultados contradictorios previos. Todo lo anterior podría explicar los resultados contradictorios previos.

30 CONCLUSIONES Los pacientes son más lentos Los pacientes son más lentos Los pacientes son igual de exactos Los pacientes son igual de exactos Los pacientes perciben que tienen problemas atencionales. Los pacientes perciben que tienen problemas atencionales. Los pacientes tienen problemas de depresión y ansiedad. Los pacientes tienen problemas de depresión y ansiedad. Los pacientes no tienen deterioro cognitivo general. Los pacientes no tienen deterioro cognitivo general. Los pacientes muestran menos capacidad de búsqueda visual y menor flexibilidad cognitiva. Los pacientes muestran menos capacidad de búsqueda visual y menor flexibilidad cognitiva.

31 PERSPECTIVAS FUTURAS Aplicar nuestra evaluación neuropsicológica atencional a muestras de pacientes más amplias y homogéneas (años de evolución, número de brotes...). Aplicar nuestra evaluación neuropsicológica atencional a muestras de pacientes más amplias y homogéneas (años de evolución, número de brotes...). Trabajar en la rehabilitación atencional de pacientes con EM. Trabajar en la rehabilitación atencional de pacientes con EM. Ver si la rehabilitación atencional puede mejorar los problemas de memoria o de resolución de problemas. Ver si la rehabilitación atencional puede mejorar los problemas de memoria o de resolución de problemas.

32 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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