PERSONALIZANDO EL TRATAMIENTO EN TNEP. Definiendo una secuencia óptima

Presentación del tema: "PERSONALIZANDO EL TRATAMIENTO EN TNEP. Definiendo una secuencia óptima"— Transcripción de la presentación:

1 PERSONALIZANDO EL TRATAMIENTO EN TNEP. Definiendo una secuencia óptima
SESIÓN 18 TUMORES DIGESTIVOS II: TUMORES PANCREÁTICOS Dra Paula Jimenez Fonseca SºOncología Médica. Hosp Univ Central Asturias. Oviedo

2 OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Localización: páncreas vs intestino Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP Extensión tumoral: hígado y resecabilidad Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST? SECUENCIA y sinergismo MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento

3 Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib
AMG 479 HER1,2-3 VEGF Bevacizumab Pertuzumab Erlotinib Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib C-MET AMG706 Dovitinib Cabozantinib INC280 GDC0980 LY SSA Pasireotide BYL719 BKM120 pS6K LDE225 Everolimus Temsirolimus MEK162 CDK4/CDK6 BEZ235 LY MK-2206 Palbociclib Temozolomide Modified from Capdevila J, et al. Cancer Discovery 2011

4 OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Localización: páncreas vs intestino Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP Extensión tumoral: hígado y resecabilidad Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST? SECUENCIA y sinergismo MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento

5 1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP

6 1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
SLP: 11.4 m RO: 9.3% Sunitinib Estudio de Raymond y col: Sunitinib mg/día vo vs placebo en TNEP bien diferenciados en progresión. Nº: 171 pacientes (cierre prematuro por eficacia antes de alcanzar tamaño muestral). SLP: 11.4 meses, HR: 0.42, p< Respuestas: 9.3%.

7 1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
SLP: 11.4 m RO: 9.3% SLP: 11 m RO: 4.8% Everolimus Nº: 410 pacientes. SLP: 11.0 meses, HR: 0.35, p< Respuestas: 5%.

8 1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
204 ptes. Octreoscan G≥2 (escala Krenning) No: IFN, QT, TAE en 6 m previos 45% TNEP SLP en pancreáticos: 12.1m placebo, 29.7m lanreotide p=0.064 HR=0.58 [IC95%: ] Análogos Somatostatina ASS

9 1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
ESQUEMA Nº RR (%) SLP (meses) SG (meses) Toxicidad G3-4 PUBLICACIÓN 5FU + Estreptozotocina 33 45* 6.9 16.8 >41% Moertel, 1992 Estudio fase III Doxorrubicina + Estreptozotocina 36 69* 20 26.4 >nefro y leuco Capecitabina + Temozolamida 30 80 MGMT- 18 92% 2a 12% Strosberg, 2009

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11 OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Localización: páncreas vs intestino Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP Extensión tumoral: hígado y resecabilidad Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST? SECUENCIA y sinergismo MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento

12 Análogo Somatostatina
2. OPTIMIZANDO: Ki67 - SLP Sunitinib Everolimus Análogo Somatostatina Quimioterapia: Platino + VP16 204 ptes. Ki Ki67 >20%

13 Análogo Somatostatina
2. OPTIMIZANDO: Ki67 - SLP Supervivencia libre progresión: precisión, predictor Quimioterapia Sunitinib Everolimus Análogo Somatostatina 204 ptes. Ki Ki67 >20%

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15 OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Localización: páncreas vs intestino Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP Extensión tumoral: hígado y resecabilidad Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST? SECUENCIA y sinergismo MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento

16 3. OPTIMIZANDO: extensión y resecabilidad
Resecables LIMITADA AL HÍGADO Irresecable T. locales hepáticas: embolización: TAE, TACE radioembolización ablativas: radiofrecuencia crioablación Resecable ENFERMEDAD EXTENSA Irresecable Radionúclidos: Estado general Fx renal, hematológica Accesibilidad Carecen ensayo clínico

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18 4. OPTIMIZANDO: nuevas dianas
4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST? SECUENCIA y sinergismo MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento

19 4.1 OPTIMIZANDO: eficacia
Cambio en tamaño < con citostáticos que con QT. Más en TNEP: progresión lenta, muy vascularizados y heterogéneos. RECIST no adecuado para medir las respuestas a sunitinib No recoge los cambios biológicos, en densidad, perfusión y necrosis. Dreyer C, ESMO 2012, Poster 1163 y Solis P, SEOM 2014, PD-254: Respuesta en TNEP con sunitinib: Choi: 75% (15% densidad y 10% tamaño), RECIST: <10%. TC con 2 fases RM

20 4.1 OPTIMIZANDO: eficacia- criterios CHOI

21 4.2 OPTIMIZANDO: secuencia
Resistencia a anti-VEGFR, activación rutas alternativas mediadas por factores de crecimiento, FGF/FGFR, HGF/MET y TGFR-beta mTOR interviene en esta cascada, everolimus buena alternativa a la progresión a sunitinib. Estudio Pazonet, Grande y col. ESMO2014: análisis de subgrupos mostraron un beneficio clínico y en SLP de pazopanib en 1ª línea o tras ITK sugiriendo que la secuencia ITK-mTOR podría ser una buena alternativa en TNEP. Estudios fase II en cáncer renal, RECORD-3 y ESPAN: sunitinib -everolimus tendencia a > SLP y SG. Ensayo clínico SEQTOR: secuencia QT-Everolimus

22 4.2 OPTIMIZANDO: secuencia Pazonet: Grande y col. ESMO 2012

23 4.2 OPTIMIZANDO: secuencia
BIOMARCADORES Respuesta a Sunitinib VEGF-A (VEGF) > sVEGFR-2, -3, c-KIT < VEGF-C > 1º, después < CTC endoteliales Progenitores, SDF-1alfa Comorbilidad - perfil toxicidad Diarrea, hematológica, vascular Mucositis, hiperglucemia, neumonitis Investigación: ensayos abiertos Sunitinib: SALSUN Everolimus: SEQTOR Experiencia del clínico Análogo de somatostatina: funcionantes - mantener

24 4.3 OPTIMIZANDO: dosis y mantenimiento
Metaanálisis sunitinib: > SLP y SG con máxima intensidad de dosis y tratamiento hasta progresión. TNEP: 17% discontinuación por toxicidad 31% reducción de dosis: intensidad de dosis 91.3% 30% interrupciones Varias toxicidades revierten/se controlan con el tiempo. Toxicidades limitantes de dosis: astenia y sd palmo-plantar Toxicidades prevenibles y tratables: diarrea, HTA e hipotiroidismo J.W. Valle et al. Cancer Treatment Reviews 2014

25 4.3 OPTIMIZANDO: sunitinib, calidad de vida
40 –40 CICLOS Cambios en calidad de vida Sunitinib Placebo Vinik A, et al. Oral presentation at the 46th Annual Meeting (ASCO), Chicago, IL, USA, June 4–6, (Abstract 4003) En los 10 1º ciclos en 83% pacientes: 8 meses de tratamiento No overall difference was noted between treatment arms in the global HRQoL (EXCEPTO EN DIARREA IMPACTO SUTEN); cognitive, emotional, physical, role, and social functioning domains; or in other symptoms and scales either at baseline or any other time point, with the exception of diarrhea

26 4.3 OPTIMIZANDO: toxicidad
G1-2 G3-4 G3-4

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28 OPTIMIZANDO: resumen ANTIDIANA SUNITINIB EVEROLIMUS LANREOTIDE FÁRMACO
INTENSIDAD DOSIS EVALUACIÓN RESPUESTAS SECUENCIA Y SINERGIA TUMOR LOCALIZACIÓN EXTENSIÓN Y RESECABILIDAD Ki67 y tiempo a progresión PACIENTE COMORBILIDAD TOLERANCIA PREFERENCIAS

29 Optimizando

30 No hay retos imposibles sino decisiones acertadas
La vía del éxito en la oncología y en la vida viene de la lucha, esfuerzo y superación. Muchas gracias por su atención

31 Discontinuación por toxicidad
FÁRMACO SUNITINIB EVEROLIMUS LANREOTIDE EFICACIA: RECIST ¿? RECIST: 9.3% CHOI >>> RECIST: 4% RR TC de perfusión RECIST: <5% bioquímica o/y clínica SLP, mejor objetivo 11.4 meses 11 meses Población favorable (84% 1ª línea, 96% sin PE): >18 m SECUENCIA Antiangiogénico-antimTOR: renal, estudios preclínicos No Fx: combinar y mantener a la progresión ¿? Intensidad dosis Discontinuación por toxicidad 91.3% 17% (prevención y manejo) 86% 17% Mantenida dada la escasa toxicidad PERSONALIZAR Respuesta *** Patología pulmonar y trastornos metabólicos severos Insulinoma Patología cardiovascular descompensada Tumores funcionantes Tumores sin progresión Octreoscan grado ≥2 (escala Krenning) Pacientes frágiles