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TROMBOLISIS EN ACV Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo.

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1 TROMBOLISIS EN ACV Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud

2 1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34: Harold Adams, Robert Adams, Gregory Del Zoppo and Larry B. Goldstein. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36; Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34: Harold Adams, Robert Adams, Gregory Del Zoppo and Larry B. Goldstein. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36;

3 LA CASCADA ISQUEMICA The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September

4 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Determinar si el cuadro clínico del paciente es debido a ACV isquémico y no a otra enfermedad neurológica o sistémica Determinar si es tributario de trombolisis Determinar complicaciones medicas o neurológicas agudas asociadas al ACV Evaluación y la historia determinar la probable distribución del ACV y su probable etiología y fisiopatología. Determinar si el cuadro clínico del paciente es debido a ACV isquémico y no a otra enfermedad neurológica o sistémica Determinar si es tributario de trombolisis Determinar complicaciones medicas o neurológicas agudas asociadas al ACV Evaluación y la historia determinar la probable distribución del ACV y su probable etiología y fisiopatología.

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6 Posibles Causas A lcohol E pilepsia I nsulina O verdose U remia (y otras causas metabólicas) A lcohol E pilepsia I nsulina O verdose U remia (y otras causas metabólicas) T rauma I nfección P sychiatric S troke, síncope

7 RECONOCIMIENTO PRECOZ Asimetría Facial Dificultad para sostener los brazos en extensión Dificultad para hablar Si hay 1 de estos 3, la probabilidad de tener Stroke es del 72% Asimetría Facial Dificultad para sostener los brazos en extensión Dificultad para hablar Si hay 1 de estos 3, la probabilidad de tener Stroke es del 72% CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9

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10 COMPLICACIONES AGUDAS DEL ACV ISQUEMICO Las complicaciones agudas neurológicas mas importantes del ACV son: Edema cerebral e incremento de la presión intracraneal, la cual puede conducir a la herniación o compresión del tallo cerebral Convulsiones Transformación hemorrágica del infarto con o sin formación de hematoma Las complicaciones agudas neurológicas mas importantes del ACV son: Edema cerebral e incremento de la presión intracraneal, la cual puede conducir a la herniación o compresión del tallo cerebral Convulsiones Transformación hemorrágica del infarto con o sin formación de hematoma

11 The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September

12 RECOMENDACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE RTPA dentro de las 3 horas de inicio de ACV isquémico en pacientes seleccionados no ha cambiado (grado A, no cambio del 2003).

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14 TPA EV The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September

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16 CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9

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19 ESTREPTOKINASA Meyer JS, Gilroy J, Johnson JF. Therapeutic thrombolysis in cerebral thromboembolism. New York 1965

20 NINDS tPA Estudio del Stroke National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator N England Journal of Medicine 1995, 333: pacientes Ventana 3 horas tPA dosis 0.9 mg/Kg, EV, 60 minutos de infusión. Estudio del Stroke National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator N England Journal of Medicine 1995, 333: pacientes Ventana 3 horas tPA dosis 0.9 mg/Kg, EV, 60 minutos de infusión.

21 Dividido en dos partes: La primera, mejoría de 4 puntos en la escala NIHSS o resolución de los síntomas en 24 horas. No hubo diferencias significativas con el placebo, tendencia a la mejoría Dividido en dos partes: La primera, mejoría de 4 puntos en la escala NIHSS o resolución de los síntomas en 24 horas. No hubo diferencias significativas con el placebo, tendencia a la mejoría NINDS tPA

22 La segunda parte; Evolución neurológica en los tres primeros meses favorable Acortamiento de hospitalización 10.9 días Vs 12.4 días Mortalidad a los 90 días : 17% tPA Vs 21% placebo La segunda parte; Evolución neurológica en los tres primeros meses favorable Acortamiento de hospitalización 10.9 días Vs 12.4 días Mortalidad a los 90 días : 17% tPA Vs 21% placebo NINDS tPA

23 HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES: EN EL 6.4% DE PACIENTES TRATADOS CON Tpa Vs 0.6% DE PLACEBO NINDS tPA

24 CLEVELAND OHIO

25 ECASS I European Cooperative Acute Stroke Study JAMA 1995; 274: 1017 – pacientes TPA 1.1 mg/Kg Más del 80% tratados entre 3 a 6 horas 109 pacientes con imágenes sugerentes de stroke extenso. Hemorragia intracerebral: 19.8% tPA Vs 6.5% Placebo. European Cooperative Acute Stroke Study JAMA 1995; 274: 1017 – pacientes TPA 1.1 mg/Kg Más del 80% tratados entre 3 a 6 horas 109 pacientes con imágenes sugerentes de stroke extenso. Hemorragia intracerebral: 19.8% tPA Vs 6.5% Placebo.

26 ECASS II LANCET 1998; 352: horas Pronóstico favorable en tres meses TPA 0.9 mg/Kg EV en 60 minutos 800 pacientes: 409 tratados tPA Vs 391 con placebo. LANCET 1998; 352: horas Pronóstico favorable en tres meses TPA 0.9 mg/Kg EV en 60 minutos 800 pacientes: 409 tratados tPA Vs 391 con placebo.

27 MENOR MORTALIDAD Y/O MENOR DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES TRATADOS CON TPA Vs LOS TRATADOS CON PLACEBO. ECASS II

28 ATLANTIS The Alteplase Thrombolysis for Acute Non Interventional Therapy in Isquemic Stroke JAMA 1999; 282: A 5 horas de evolución 140 centros de USA 547 pacientes 272 pacientes tratados con tPA Vs 275 con placebo TPA 0.9 mg/Kg The Alteplase Thrombolysis for Acute Non Interventional Therapy in Isquemic Stroke JAMA 1999; 282: A 5 horas de evolución 140 centros de USA 547 pacientes 272 pacientes tratados con tPA Vs 275 con placebo TPA 0.9 mg/Kg

29 TERAPIA TROMBOLITICA INTRAARTERIAL PROACT II: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II Se confirma la oclusión de la arteria cerebral media examinados, 474 con estudio arteriográfico y 180 pacientes enrolados 121 recibieron Prourokinasa arterial y heparina EV dosis bajas, dentro de las 6 primeras horas de inicio de los Sx. 59 pacientes recibieron sólo heparina EV PROACT II: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II Se confirma la oclusión de la arteria cerebral media examinados, 474 con estudio arteriográfico y 180 pacientes enrolados 121 recibieron Prourokinasa arterial y heparina EV dosis bajas, dentro de las 6 primeras horas de inicio de los Sx. 59 pacientes recibieron sólo heparina EV

30 The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September

31 PROACT II 40 % de los pacientes tratados con Prourokinasa a los tres meses buena evolución neurológica Vs el 25% del grupo placebo. A las 2 hrs de la administración de Prourokinasa 67% de pacientes presentaban lisis parcial o completa del coágulo. HIC 10% del grupo Prourokinasa Vs 2% del grupo de sólo heparina. Primer estudio que demuestra efectividad luego de tres horas del inicio de los síntomas. 40 % de los pacientes tratados con Prourokinasa a los tres meses buena evolución neurológica Vs el 25% del grupo placebo. A las 2 hrs de la administración de Prourokinasa 67% de pacientes presentaban lisis parcial o completa del coágulo. HIC 10% del grupo Prourokinasa Vs 2% del grupo de sólo heparina. Primer estudio que demuestra efectividad luego de tres horas del inicio de los síntomas.

32 Hsia y colaboradores hallaron que los subtipos de ACV isquémico no influencian la respuesta al tratamiento con rtPA. Este hallazgo implica la determinación del subtipo de ACV (eg, cardioembolismo, aterosclerosis de arteria grande u oclusión de vaso pequeño) no es un prerrequisito para la administración de rtPA

33 Contraindicaciones absolutas para trombolisis Síntomas y signos que sugieran hemorragia subaracnoidea TEC o ACV dentro de los 3 meses previos IMA dentro de los 3 meses previos Hemorragia digestiva o del Tracto urinario en las 3 semanas previas} Cirugía mayor en las 2 semanas previas Punción arterial en un sitio no compresible dentro de 1 semana previa Historia de Hemorragia Intracraneal previa Trauma Agudo (fractura) o sangrado activo en el examen Plaquetas < 100,000 glicemia < 50 mg% Convulsiones o disminución neurológica post-ictal Contraindicaciones absolutas para trombolisis Síntomas y signos que sugieran hemorragia subaracnoidea TEC o ACV dentro de los 3 meses previos IMA dentro de los 3 meses previos Hemorragia digestiva o del Tracto urinario en las 3 semanas previas} Cirugía mayor en las 2 semanas previas Punción arterial en un sitio no compresible dentro de 1 semana previa Historia de Hemorragia Intracraneal previa Trauma Agudo (fractura) o sangrado activo en el examen Plaquetas < 100,000 glicemia < 50 mg% Convulsiones o disminución neurológica post-ictal

34 The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September

35 Protocolo para terapia trombolítica en pacientes con ACV isquémico agudo Determinar si el paciente es candidato para terapia trombolítica. Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) en 60 minutos con 10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto. Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo. Análisis neurológico debe ser hecho cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas, luego cada 1 hora hasta completar las 24 horas. Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensión aguda, nauseas o vómitos descontinué la infusión y realiza una TAC cerebral de emergencia.. Mida la presión arterial cada 15 minutos por las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por las próximas 6 horas, y luego cada 1 hora hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento. Incremente la frecuencia de medida de presión arterial si la presión arterial sistólica 180 mmHg ó 105 la diastólica. Administrar medicación antihipertensiva para mantener la presión arterial en o debajo de estos niveles. Protocolo para terapia trombolítica en pacientes con ACV isquémico agudo Determinar si el paciente es candidato para terapia trombolítica. Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) en 60 minutos con 10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto. Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo. Análisis neurológico debe ser hecho cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas, luego cada 1 hora hasta completar las 24 horas. Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensión aguda, nauseas o vómitos descontinué la infusión y realiza una TAC cerebral de emergencia.. Mida la presión arterial cada 15 minutos por las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por las próximas 6 horas, y luego cada 1 hora hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento. Incremente la frecuencia de medida de presión arterial si la presión arterial sistólica 180 mmHg ó 105 la diastólica. Administrar medicación antihipertensiva para mantener la presión arterial en o debajo de estos niveles.

36 Anticoagulación anticoagulación terapéutica no debe utilizarse en pacientes con ACV isquémico No debe utilizarse en las primeras 24 horas post-trombolisis. La anticoagulación profiláctica con heparina subcutánea o las medias de compresión intermitente es fuertemente recomendada para evitar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar Anticoagulación anticoagulación terapéutica no debe utilizarse en pacientes con ACV isquémico No debe utilizarse en las primeras 24 horas post-trombolisis. La anticoagulación profiláctica con heparina subcutánea o las medias de compresión intermitente es fuertemente recomendada para evitar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

37 Antiplaquetarios Se debe recibir aspirina dentro de las 24 a 48 horas del ACV (grado A). La aspirina no debería ser considerada una alternativa a la trombolisis intravenosa (grado A ). No es recomendada dentro de las 24 horas de administrada la trombolisis (grado A). No hay recomendación para la administración urgente de algún otro antiplaquetario (grado C). Dosis de 100mg a 325 mg Antiplaquetarios Se debe recibir aspirina dentro de las 24 a 48 horas del ACV (grado A). La aspirina no debería ser considerada una alternativa a la trombolisis intravenosa (grado A ). No es recomendada dentro de las 24 horas de administrada la trombolisis (grado A). No hay recomendación para la administración urgente de algún otro antiplaquetario (grado C). Dosis de 100mg a 325 mg

38 Los esteroides no son recomendados para el manejo de edema cerebral y presión intracraneal incrementada que siguen al ACV (grade A). Osmoterapia e hiperventilación son recomendadas para pacientes cuya condición se deteriora secundaria a presión intracraneal elevada, incluyendo aquella con síndromes de herniación (grade B). Intervención Quirúrgica incluyendo drenaje de LCR puede ser utilizado para tratar PIC elevada secundaria a hidrocéfalo (grade C). Descompresión quirúrgica y evacuación de infarto cerebral extenso que comprime el tallo cerebral e hidrocéfalo es recomendado (grade C). Descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebrales extensos puede ser una medida para salvar la vida, pero los sobrevivientes tienen disminución neurológica severa residual (grade C). La convulsión recurrente debería ser tratada como cualquier condición neurológica aguda (grade C). Administración profiláctica de anticonvulsivantes a pacientes con ACV isquémico, pero no convulsiones no es recomendado (grade C). Los esteroides no son recomendados para el manejo de edema cerebral y presión intracraneal incrementada que siguen al ACV (grade A). Osmoterapia e hiperventilación son recomendadas para pacientes cuya condición se deteriora secundaria a presión intracraneal elevada, incluyendo aquella con síndromes de herniación (grade B). Intervención Quirúrgica incluyendo drenaje de LCR puede ser utilizado para tratar PIC elevada secundaria a hidrocéfalo (grade C). Descompresión quirúrgica y evacuación de infarto cerebral extenso que comprime el tallo cerebral e hidrocéfalo es recomendado (grade C). Descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebrales extensos puede ser una medida para salvar la vida, pero los sobrevivientes tienen disminución neurológica severa residual (grade C). La convulsión recurrente debería ser tratada como cualquier condición neurológica aguda (grade C). Administración profiláctica de anticonvulsivantes a pacientes con ACV isquémico, pero no convulsiones no es recomendado (grade C).


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