REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN en el marco del Aseguramiento

Presentación del tema: "REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN en el marco del Aseguramiento"— Transcripción de la presentación:

1 REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN en el marco del Aseguramiento
Universal en Salud DR. V. JAVIER CORREA TINEO DIRECTOR EJECUTIVO DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

2 CONTENIDO REDES FUNCIONALES INTERCAMBIO DE PRESTACIONES

3 REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN

4 RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN
DEFINICION Es el conjunto de IPRESS categorizadas, registradas y acreditadas; articuladas bajo criterios de complementariedad e integralidad que brindan atención a la población en el ámbito regional. FUNCIONES Impulsar que los usuarios externos ingresen al sistema de salud a través de la atención en las IPRESS del primer nivel de atención. Fomentar la atención según el nivel de complejidad, priorizando las actividades de prevención y promoción de salud. Promover el acceso universal y uso racional de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos esenciales.

5 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN
Conformada por las IPRESS que articuladas en el nivel local, regional y nacional, prestan servicios de salud. CARACTERISTICAS El agrupamiento organizado bajo criterios de integralidad y complementariedad de las IPRESS se fundamenta en el intercambio de servicios. La Red Funcional de Atención es dirigida por el Comité de Articulación, el cual consta de representantes de las IAFAS y de las IPRESS. Las IPRESS, mantienen su autonomía administrativa y de recursos propias del sector al cual pertenecen.

6 COMITÉ DE ARTICULACIÓN
ASEGURADOS IAFAS IPRESS GOBIERNO REGIONAL Integrantes Representante de las IAFAS. Representantes de IPRESS. Representante del Gobierno Regional. Representante de los Asegurados. Funciones Organizar la Red Funcional de su ámbito regional, promoviendo la participación de todas las IPRESS en la Red. Analizar el desarrollo de la Red funcional. Articular el funcionamiento de todos las IPRESS en el ámbito regional, bajo el principio de complementariedad. Desarrollar mecanismos para que se brinden atenciones bajo el principio de subsidiaridad con integralidad. Promover mecanismos de intercambio de servicios en salud, respetando la autonomía de cada Subsector, IAFAS e IPRESS.

7 RELACIÓN DE REDES ORGÁNICAS
III NIVEL MINSA ESSALUD FFAA PRIVADOS OTROS II NIVEL I NIVEL

8 RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN
PRESTADORES ÁMBITO MINSA REDES / MICRORREDES ESSALUD REDES ASISTENCIALES SANIDADES FFAA RED RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN SANIDAD PNP RED GOBIERNO REGIONAL REDES / MICRORREDES PRIVADO IPRESS PRIVADAS

9 Estructura Funcional:
La operatividad del sistema de Redes Funcionales de Atención, se da bajo la jerarquía de ejes funcionales: Ejes Horizontales: Determinan las relaciones funcionales entre IPRESS del mismo nivel de complejidad, que permitirán el Intercambio prestacional con otras IPRESS. Ejes Verticales: Permiten el intercambio prestacional con IPRESS de mayor capacidad resolutiva, pertenecientes a diferentes Prestadores. Asimismo, los ejes verticales amparan la atención integral y complementaria, de las prestaciones a brindarse para la atención de las condiciones contempladas en los Planes de Aseguramiento en Salud (PEAS, complementarios, específicos).

10 Sistema de Referencia y Contrarreferencia
IAFAs: Flujos de referencias (IPRESS) Artículo 140°.- DE LA ARTICULACIÓN DE LAS IAFAS, se establece que deben disponer de servicios de salud propios o contratados y organizados en redes funcionales de atención, considerando un sistema de referencias y contrarreferencias del cual serán responsables

11 IAFA Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados. Seguro Integral de salud. Seguro Social de Salud (EsSalud) Sanidades de las Fuerzas Armadas. Sanidad de la Policía Nacional del Perú. Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Compañías de Seguros Privados de Salud. Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas. Autoseguros y fondos de salud. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente

12 IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención. Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo menos con una IAFA. Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red Funcional.

13 NIVEL III NIVEL II NIVEL I IAFAS PUBLICA (SIS) IAFA PUBLICA
(SANIDAD PNP) NIVEL III Intercambio Prestacional Vertical Intercambio Prestacional Horizontal Articulación Funcional-Financiera NIVEL II NIVEL I IAFA PUBLICA (ESSALUD) IAFA PRIVADA (RIMAC) REGIÓN PRESTADOR III - 2 III - 1 II - 2 II - 1 I - 4 I - 3 I - 2 I - 1 TOTAL ANCASH MINSA 3 9 12 34 84 259 401 ESSALUD 1 6 2 11 SANIDAD PNP 4 PRIVADO

14 Configuración de la red funcional

15 Redes Macrorregionales
Tumbes Loreto Piura Amazonas Redes Macrorregionales Cajamarca Lamby. San Martín La Libertad RF Macrorregión Norte RF Macrorregión Sur RF Macrorregión Oriental RF Macrorregión Sur Sierra RF Macrorregión Centro Sierra RF Macrorregión Centro Costa Ancash Huánuco Ucayali Pasco Junín Lima Madre de Dios Huancav. Cusco Nivel III Ayacucho Apurímac Ica Puno Arequipa Centro de Red Funcional Macroregional Moquegua Tacna

16 Propuesta de configuración
CONFIGURACION DE REDES FUNCIONALES DEL AUS EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO Propuesta de configuración REDES Red Funcional de Atención / Norte Red Funcional de Atención / Sur Red Funcional de Atención / Este Red Funcional de Atención / Callao RED FUNCIONAL DE ATENCIÓN ALTAMENTE ESPECIALIZADA / METROPOLITANA

17 INTERCAMBIO DE PRESTACIONES
El Intercambio Prestacional es el conjunto de acciones Ínter-institucionales conducentes á brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la normatividad, con el criterio de optimización de los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios. DS SA, Artículo 148°.- DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL O DE SERVICIOS

18 RELACIONES de INTERCAMBIO

19 RELACIONES DE INTERCAMBIO
IAFA – IAFA Relaciones de Financiamiento y Cobertura IAFA 1 IAFA 2 IPRESS IAFA – IPRESS Relaciones de Cobertura IAFA IPRESS – IPRESS Relaciones de Intercambio o Compra / Venta de Servicios IPRESS IPRESS Libre Contratación: Capacidad de los distintos agentes intervinientes en el AUS, para la compra y venta de servicios de aseguramiento, reaseguro y prestaciones de salud entre IAFAS, y entre éstas y las IPRESS, dentro de los diferentes regímenes de aseguramiento. DS SA Artículo 3°.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

20 RELACIONES DE INTERCAMBIO NIVEL NACIONAL
12’ 288,963 8’365,243 IAFA Pública SIS IAFA Pública Essalud IAFA Pública FFAA IAFA Pública SPN IAFA Privada IPRESS Pública MINSA IPRESS Pública Essalud IPRESS Pública FFAA IPRESS Pública SPN IPRESS Privada 7083 291 172 1 437 Nivel I 101 72 4 1 97 Nivel II 30 11 1 3 Nivel III

21 RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO
1´436,119 3´718,012 IAFA Pública SIS IAFA Pública Essalud IAFA Pública FFAA IAFA Pública SPN IAFA Privada IPRESS Pública MINSA IPRESS Pública EsSalud IPRESS Pública FFAA IPRESS Pública SPN IPRESS Privada 381 33 35 333 Nivel I 8 12 1 84 Nivel II 19 4 1 3 Nivel III

22 RELACIONES DE INTERCAMBIO IAFAS
IAFA Privada IAFA Pública SPN IAFA Pública FFAA IAFA Pública EsSalud IAFA Pública SIS 3´ 718,012 1´436,119 8’365,243 12’ 288,963

23 RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO
IPRES Pública MINSA IPRES Pública EsSalud IPRES Pública FFAA IPRES Pública SPN IPRES Privada 381 33 35 437 Nivel I 8 12 1 97 Nivel II 19 4 1 3 Nivel III

24 RELACIONES INTERINSTITUCIONALES
IAFA B Privada Establecer Mecanismo de Pago a IPRES Pago por cápita. Pago por servicio médico. Pago por atención prestada. Pago por paciente mes. Pago por estancia hospitalaria. Pago Directo o pago a la ejecutora. Entrampamiento jurídico para el pago directo, procedimiento actual contempla el pago únicamente a la Unidad Ejecutora. Determinar las prestaciones o condiciones a contratar. Mecanismos de sistematización de la información IPRESS 1 Pública IAFA A Pública IAFAS comparten el Riesgo IAFAS Pactan Tarifas frente a IPRESS IAFAS aseguran portabilidad del seguro en todo el país. IAFAS comparten redes propias de IPRESS IAFAS fijan parámetros de cumplimiento a IPRESS IAFA B Privada

25 Articulación Funcional IPRESS pública – IAFA privada
IAFA B Privada D.S: N° : Modalidades de intercambio prestacional Basado en la Ley Orgánica de Municipalidades, Otorga mayor participación del Gobierno Local en la Salud Primaria No tienen limitantes al interactuar con IAFAS Municipalización de la Salud con enfoque privado Postergación de actividades e intereses IPRESS 1 Pública Municipios Basado en la Ley 29124, Ley 26887 Involucra la participación ciudadana y la Cogestión. Mayor independencia financiera Romper la estructura orgánica del Prestador Interés económico sobre social Limitada capacidad negociadora Sociedad Civil IPRESS 1 Pública Unidad Ejecutora Respeta la estructura orgánica-financiera del Sistema actual. Inadecuada distribución presupuestal Dilución de recursos en el sistema

26 RUTA PARA IMPLEMENTACION DE REDES FUNCIONALES DE ATENCIÓN
1.IMPLEMENTACIÓN DEL AUS 1.1 Eventos de difusión del Aseguramiento Universal en Salud. 1.2 Desarrollo de la Redes Funcionales en Lima y Callao. - Conformación del Comités Coordinadores de Redes Funcionales de Lima. Convocatoria de actores del AUS para instalación de Comités Coordinadores. Instalación de los Comités de Articulación en Redes Funcionales: Lima Norte, Este, Sur y Callao. Elaboración de Reglamento de comité coordinador. Diseño de organización de las Redes Funcionales en Lima y Callao. 1.3 Desarrollo de mecanismos para el intercambio IAFA/ IPRESS. - Elaboración de Documento Normativo de Intercambio - Conformación de Comités hospitalarios y de redes orgánicas de los diferentes subsectores. - Eventos de difusión del aseguramiento universal en Redes orgánicas y Hospitales. 1.4 Suscripción de los convenios de intercambio de servicios. - Suscripción de convenios de compra y venta de servicios entre IPRESS de MINSA y ESSALUD. - Suscripción de convenios entre diferentes prestadores.

27 UBIP Según D.S. N°008-2010/SA; Reglamento de la Ley N° 29344:
Concepto: Unidad Básica de Intercambio Prestacional, es el valor referencial entre diferentes prestaciones de salud, establecido por consenso. Objetivo: Permitir la elaboración, negociación de equivalencias tarifarias. Características: Necesita un valor referencial consensuado. Incluye Recursos Humanos, insumos, equipamiento, infraestructura, gastos administrativos y gastos generales. Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a daño resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes. Debe promover el aumento de oferta asistencial entre instituciones Las UBIPS y sus equivalencias serán determinadas en cada caso por acuerdo de las partes.

28 LISTADO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIAR
Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a daño resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes. LISTADO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIAR IPRESS 1 UBIP IPRESS 2 Consulta médica General 1 Consulta Especializada 2 Exámenes de laboratorio: Hemograma Apendicetomía 50 Cesárea 60 IPRESS 1 C.S. MINSA I-3 IPRESS 2 Clínica Privada III-1 Realizó 2 consultas médicas generales Realizó 1 consulta médica especializada Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS Informa el número de prestaciones realizadas por IPRESS IAFA 1 IAFA 2 Contabiliza las prestaciones por EESS y elabora consolidado de prestaciones por IAFAs Consolidado se remite a las respectivas IAFAs, para su conocimiento Ejemplo: Realizó 2 consultas médicas generales solicitadas por la IPRESS 2 En este caso no existe pago por UBIP entre las IAFAs, por que : Ejemplo: Realizó 1 consulta médica especializada solicitada por la IPRESS 1 2 consultas medicas generales = 2 UBIPs 1 consulta médica especializada = 2 UBIPs

29 CONTABILIZACION DE INTERCAMBIOS ENTRE IAFAS
IAFA 2 CONSOLIDADO IAFA 1 Prestación S/. N° UBIP Consulta médica General 20 2 Consulta Especializada 40 1 100 Apendicetomía 1000 50 Exámenes de laboratorio: Hemograma 5 25 Cesárea 1200 60 35 TOTAL SALDO 15 La IAFA 1 concluye con un saldo a favor de 15 UBIPs, que deberán ser reconocidas y compensadas por la IAFA 2 Detalle del mecanismo de intercambio: El Comité Articulador conformado especialmente para el desarrollo, evaluación y control del Intercambio Prestacional a través de las UBIPs consolidará la información pertinente según la periodicidad acordada entre los interesados. Pago por UBIPs, según valor básico definido.

30 MODELO BASADO EN LA COMPRA VENTA DE SERVICIOS
a. IPRESS públicas, los tarifarios que se definan no tendrán márgenes de lucro o rentabilidad. Se cubrirán estrictamente los costos operativos. b. Entre IPRESS pública e IPRESS privada, los tarifarios que se definan cubrirán al menos los costos operativos y gastos administrativos. c. Entre IPRESS privadas los tarifarios estarán sujetos a negociación entre las partes. El intercambio está sujeto a los siguientes condicionantes: a. Suscripción de acuerdo entre las partes. b. Complementariedad de los Servicios. c. Estándares de calidad. Ejemplo: Compra de atenciones de consulta externa realizada en el primer nivel de atención de las redes del MINSA, por ESSALUD

31 Gracias