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PUNTOS CRÍTICOS A IDENTIFICAR EN LA ASISTENCIA DE LAS CEFALEAS DE ACUERDO CON LA JURISPRUDENCIA Javier Moreno Alemán ASJUSA-Letramed Zurich España Universidad.

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1 PUNTOS CRÍTICOS A IDENTIFICAR EN LA ASISTENCIA DE LAS CEFALEAS DE ACUERDO CON LA JURISPRUDENCIA Javier Moreno Alemán ASJUSA-Letramed Zurich España Universidad Pontificia Comillas (ICADE) Miembro AEGRIS Salamanca, a 5 de octubre de 2006

2 LA ACTIVIDAD MÉDICA …ES UNA ACTIVIDAD DE RIESGO PROFESIONAL LANCET, 1999 (CHANTLER) Si el ejercicio de la Medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro, en la actualidad de la práctica clínica del siglo XXI se ha transformado en complejo, efectivo pero potencialmente peligroso 1) EL PANORAMA

3 LA CEFALEA ES UNO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTE EN LOS DIVERSOS NIVELES ASISTENCIALES (ATENCIÓN PRIMARIA, CONSULTA NEUROLÓGICA AMBULATORIA Y SERVICIOS DE URGENCIAS) EL PANORAMA

4 NEOPLASIA DE MAMA DESPRENDIMIENTO DE RETINA/ENDOFTALMITIS DIAGNÓSTICO PRENATAL LESIONES PARTO (VAGINAL/CESÁREA) PERFORACIÓN POSQUIRÚRGICA IAM (DOLOR TORÁCICO) SUICIDIO (mal manejo paciente con ideas auto líticas ó incorrecta vigilancia) INFECCIONES NOSOCOMIALES MAL RESULTADO TRATAMIENTO TRAUMA ERROR DIAGNÓSTICO ACV Muestra: exp. Sanidad Pública PATOLOGÍAS MÁS RECLAMADAS

5 OBJETIVO: Distinguir la cefalea primaria de la sintomática de enfermedad cerebral, meníngea o craneal MEDIOS: Anamnesis y exploración neurológica (discriminantes mayores) DIFICIL ACCESO A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Principalmente de neuroimagen DECISIÓN: Comenzar el tratamiento o derivar a especialista RIESGO 1.1) ATENCIÓN PRIMARIA

6 SON DE DIFICIL DIAGNÓSTICO: 90% cefalea primaria (migraña, cefalea de tensión etc), 9% cefalea crónica diaria con abuso de medicación a causa cefalea primaria mal tratada. OCUPAN MUCHO TIEMPO DE CONSULTA: La primera actuación diagnóstica (anamnesis y exploración) en la mayoría de las migrañas o cefaleas de tensión < 15 min. NO HAY AYUDA EFICAZ PARA CEFALEAS : El control clínico del paciente con cefalea primaria se logra en el 60-80% de los casos con el tratamiento adecuado, en dosis y tiempos correctos, con seguimiento adecuado Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN EVITAR PREJUICIOS

7 SE DEBE EVITAR EN LA DERIVACIÓN A URGENCIAS: SE REMITE PARA VALORACIÓN POR NEURÓLOGO DEBE SER EL SERVICIO DE URGENCIAS EL QUE VALORE LA OPORTUNIDAD DE LLAMAR AL NEURÓLOGO (Vid. Supra) IMPORTANTE

8 LAS RECLAMACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA HAN DESCENDIDO RESPECTO AL ESTUDIO INSALUD DE ADEMÁS, LA CUANTÍA DE LAS RECLAMACIONES ES DE MENOR IMPORTANCIA ASOCIADA A LA QUE SE PIDE EN RELACIÓN A OTROS NIVELES ASISTENCIALES Muestra: expedientes Sanidad Pública RIESGO LEGAL

9 RIESGO: Infravalorar la cefalea (dolencia menor) en relación a otros problemas neurológicos 16 % CONSULTAS POR CEFALEA: Generalmente, pacientes que han pasado por muchos médicos buscando una panacea. No es frecuente que les lleguen en las primeras fases de la enfermedad MEDIOS: Mayor experiencia en la anamnesis y exploración neurológica FÁCIL ACCESO A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Principalmente de neuroimagen 1.2) NEUROLOGÍA

10 SE DERIVA INADECUADAMENTE AL PACIENTE CON CEFALEA DESDE AP - Dificultad objetiva en AP para discriminar cefaleas recurrentes de cefaleas de alto riesgo - Cefaleas de presentación atípica - Pruebas y tratamientos a demanda de los pacientes en busca de confirmación diagnóstica ES NECESARIO CONSENSUAR CRITERIOS DE DERIVACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES EVITAR PREJUICIOS

11 LA NEUROLOG Í A NO ES UNA ESPECIALIDAD DE ALTO RIESGO LEGAL, PERO LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE LAS CEFALEAS S Í SON SUPUESTOS DE ALTO RIESGO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA RESPONSABILIDAD M É DICA RIESGO LEGAL

12 Cefalea y tumor intracraneal no diagnosticado (p é rdida de oportunidad o error sin da ñ o) Retraso diagn ó stico y de tratamiento del ictus (p é rdida oportunidad) Muestra: exp. Sanidad Pública SUPUESTOS DE HECHO OBJETO DE RECLAMACIÓN EN NEUROLOGÍA

13 OBJETIVO: Exclusión de las cefaleas orgánicas graves. Distinguir cefalea primaria de cefalea secundaria Fuente de riesgo (vid. Infra) MEDIOS: Gran experiencia en la anamnesis y exploración neurológica (discriminantes mayores) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Evitar pruebas innecesarias y costosas RIESGO: Predominio del diagnóstico de exclusión (lo que no tiene) y tratamientos generales para alivio rápido de síntomas, sobre el diagnóstico de confirmación (lo que tiene) y el tratamiento específico 1.3) URGENCIAS

14 - SE DERIVA INADECUADAMENTE AL PACIENTE CON CEFALEA DESDE AP (Vid. Infra) - NO LLAMAR AL ESPECIALISTA EN CASO DE DUDA DIAGNÓSTICA - CONFIAR/DESCONFIAR DEL CRITERIO MÉDICO QUE DERIVA EVITAR PREJUICIOS

15 Condena a la Administración por la asistencia prestada a una paciente que, tras ser diagnosticada por el 061 de síndrome migrañoso con tratamiento de Tonopán ®, acude a Urgencias del Hospital, y en el triaje, como había sido visitada por el 061, se decidió que fuera atendida en el nivel I de Urgencias, estando 4 horas en la sala de espera, agravándose su situación hasta que cayó en coma, evidenciando el TAC extenso hematoma temporal posterior izqdo., falleciendo posteriormente STSJ CATALUÑA

16 Ante una sintomatología lo suficientemente indicativa de la gravedad de la paciente, se omitieron durante un prolongado espacio de tiempo las pruebas diagnósticas conducentes la instauración del tratamiento adecuado del aneurisma que presentaba, demora que provocó el progresivo empeoramiento de la enfermedad, de tal suerte que cuando la paciente fue atendida su estado era gravísimo, lo que sin duda pudiera haber contribuido al fatal desenlace STSJ CATALUÑA

17 - EL PACIENTE QUE ACUDE REITARADAS VECES A URGENCIAS DEBE SER REEVALUADO, EN TODO CASO, DE MANERA COMPLETA EN CUANTO ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS Y SERÍA RECOMENDABLE LA VALORACIÓN POR UN MÉDICO DE MAYOR CATEGORÍA ES CONVENIENTE PROTOCOLIZAR LA ATENCIÓN A PACIENTES QUE REPITEN EN URGENCIAS, O ESTABLECER SEÑALES DE ALARMA MÁS PREJUICIOS

18 ERRORES DIAGNÓSTICO: * DOLOR TORÁCICO * FRACTURA * OBJETO EN MANO/CARA (No explorar correctamente heridas (restos de cuerpos extraños, afectación tendinosa parcial) o no dejar constancia de ello) * PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA (Considerar las alteraciones visuales bruscas como algo pasajero y no mandarlo a OFT) * ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV) * TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE en pacientes con intoxicaciones etílicas que no se dejan en observación por que la tendencia es a quitarse el borracho lo antes posible. Las alteraciones neurológicas se achacan incorrectamente al alcohol) Muestra: exp. Sanidad Pública SUPUESTOS DE HECHO OBJETO DE RECLAMACIÓN EN URGENCIAS

19 ASÍ PUES...

20 DESDE...

21 HASTA...

22 EN DEFINITIVA... UN CAMPO DE MINAS PARA EL MÉDICO

23 EL ERROR DE DIAGNÓSTICO ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE RECLAMACIÓN EN RELACIÓN A LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE LAS CEFALEAS 2) REPERCUSIÓN LEGAL DEL ERROR DE DIAGNÓSTICO EN CEFALEAS

24 NUESTROS TRIBUNALES TIENEN DECLARADO QUE EL ERROR DE DIAGNÓSTICO NO GENERA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL SALVO EL GROSERO (ERROR NO DISCULPABLE/FALTA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EXIGIBLES EN LA CASO ATENDIENDO A LAS CIRCUNSTANCIAS) Es decir, EL QUE NO HUBIERA COMETIDO NINGÚN OTRO FACULTATIVO MEDIO EN LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO Y LUGAR QUE EL INTERESADO ¿SE CONDENA POR ERROR DE DIAGNÓSTICO?

25 la confusión sólo se considerará negligente cuando, al aparecer signos muy claros de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clínicos nada tengan que ver con su apariencia. SENTENCIA TRIBUNAL SUPREMO

26 3) OBLIGACIÓN DE MEDIOS ¿DEBO PROCURAR MI INFABILIDAD? EL MÉDICO/SERVICIO ESTÁ OBLIGADO A PONER TODOS LOS MEDIOS A SU ALCANCE PARA INTENTAR LA CURACIÓN DEL PACIENTE, NO ESTÁ OBLIGADO A ACERTAR EN EL DIAGNÓSTICO

27 ¿QUÉ MEDIOS? ESTÁNDAR DE SEGURIDAD POSIBLE Y ADMISIBLE Justicia distributiva: aplicación de criterios de eficiencia y de equidad en nuestro Sistema Nacional de Salud - donde los recursos sanitarios son limitados aunque a veces no sean escasos- teniendo siempre conciencia del coste de las decisiones y de sus consecuencias sobre la salud individual y colectiva RIESGO SOCIALMENTE PERMITIDO

28 RIESGO PERMITIDO El principio del riesgo permitido opera tras sopesar el grado de preponderancia de los intereses en juego. De una parte se valora la utilidad social de la actividad en que se desarrolla la conducta y, por otro, el riesgo o probabilidad de lesión de los bienes jurídicos amenazados (vida, integridad física o salud de la persona).

29 RIESGO PERMITIDO (anestesia) Se considera que nos situamos dentro del ámbito del «riesgo socialmente permitido» cuando ponderando las escasísimas posibilidades de reacciones alérgicas en pacientes asintomáticos a medicamentos y, de otro, los costes que conllevan tales pruebas –retraso de intervenciones, medios materiales y humanos exigidos– no se considera necesario ni conveniente, no existiendo una demanda social pública que venga exigiendo su realización si no se parte del conocimiento de factores añadidos de riesgo.

30 ESTÁNDAR DE SEGURIDAD POSIBLE No cabe apreciar un funcionamiento anormal pues una cosa es el nivel ideal de funcionamiento de un servicio y otra es el estándar o nivel posible, nivel éste que deberá aproximarse a lo más eficaz y deseable, pero siempre desde los medios de que se dispone

31 STJ Andalucía Al llegar a Urgencias aquejado de dolencias de cabeza y de mareos, se deb í a haber efectuado pruebas complementarias para descartar una enfermedad grave no susceptible de apreciaci ó n por el reconocimiento m é dico efectuado, la ausencia de la realizaci ó n de la prueba del TAC, que fue hecha por la noche cuando debi ó ser ingresado posteriormente dado el empeoramiento de la dolencia, impidi ó detectar mas prematuramente hemorragia, suponiendo un funcionamiento del servicio por debajo de los est á ndares medios conforme a la conciencia social, no existiendo deber de soportar el perjudicado el menoscabo por el retraso en la adecuada asistencia m é dica.

32 ¿DEBO AGOTAR TODAS LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? No sería exigible al facultativo la realización práctica de actos médicos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habituales en el ámbito concreto ADEMÁS, LO IMPORTANTE NO ES LA SENCILLEZ DE LA PRUEBA, SINO SU OPORTUNIDAD EN EL CASO CONCRETO (desconocimiento del proceso clínico de diagnóstico)

33 4) LEX ARTIS AD HOC Módulo rector de la actividad médica que funcionará a modo de guía o patrón orientador para que el Juez pueda formular un juicio «ex ante», siguiendo un proceso de causalidad hipotética en torno al cual hubiera representado en cada momento la conducta debida para, más tarde, establecer la comparación con las efectivamente realizadas y extraer las conclusiones oportunas En el mismo sentido, podemos señalar que la lex artis ad hoc constituye el criterio valorativo de la corrección del acto médico específico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso, de la influencia de otros factores exógenos (estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la propia organización sanitaria) para calificar tal acto como conforme o no con la técnica normal requerida

34 LEX ARTIS AD HOC ES DECIR, JUICIO EX ANTE ¿QUÉ HUBIERA HECHO UN MÉDICO MEDIO EN LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO Y LUGAR CON EL PACIENTE?

35 STS (DM 17-JUNIO-2005) Absuelve al Insalud del error diagnóstico de meningitis con ependimitis, falleciendo la paciente por edema cerebral, a la que se había diagnosticado de síndrome confusional agudo. Los servicios médicos se ajustaron a las reglas de la lex artis ad hoc, concepto alrededor del cual giran los perfiles propios de la responsabilidad de la Administración en el ámbito de los actos médicos

36 1.º LA LEX ARTIS AD HOC LA DETERMINA UN ESPECIALISTA DE LA PATOLOGÍA NO DIAGNOSTICADA (¿NEURÓLOGO/NEUROCIRUJANO?) 2.º DESENLACE FINAL CONOCIDO DOS PROBLEMAS PRUEBA PERICIAL DE LEX ARTIS

37 ADEMÁS... EL ENJUICIAMIENTO DEL CASO NO PUEDE HACERSE A POSTERIORI, UNA VEZ QUE SE CONOCE EL RESULTADO (MEDICINA A TORO PASADO)

38 OTRA SENTENCIA Muy frecuentemente ocurre en los supuestos de conductas imprudentes que se incurre en el error de enjuiciarlas desde el presente, esto es, una vez que se sabe lo que ocurrió y porqué, cuando la calificación de la imprudencia exige un juicio ex ante, esto es, teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la acción para desde ellas hacer un juicio de previsibilidad y de adecuación de la conducta del sujeto, que en aquel momento sólo conoce esas circunstancias y no otras ni el desenlace final de los acontecimientos, a las normas de diligencia exigibles.

39 ¿QUÉ TRASCENDENCIA LEGAL TIENEN LAS GUÍAS/PROTOCOLOS? EN EL ÁMBITO DE LA CEFALEA LA VALORACIÓN DE LA LEX ARTIS AD HOC QUEDA MUY DETERMINADA POR LA EXISTENCIA DE GUÍAS CLÍNICAS * - Anamnesis - Exploración física y neurológica - Exploraciones complementarias (hemograma, Rx simple cráneo; Rx simple columna; TAC; RNM; arteriografía; electroencefalograma; punción lumbar) * GPC se definen como un conjunto de recomendaciones, actualizadas y desarrolladas sistem á ticamente, sobre los procedimientos diagn ó sticos a utilizar ante todo paciente con un determinado cuadro cl í nico, o sobre la actitud terap é utica m á s adecuada ante un diagn ó stico cl í nico o un problema de salud

40 EN PRINCIPIO... AJUSTAR LA ACTUACIÓN ASISTENCIAL A GUÍAS O PROTOCOLOS ES UN CRITERIO DE BUEN PRONÓSTICO EN CUANTO AL RIESGO LEGAL

41 SIN EMBARGO... PODRÍA AFIRMARSE QUE APARTARSE DE LA GUÍA NO CONSTITUYE MOTIVO DE CONDENA, PERO SÍ UNA PRESUNCIÓN DE MALA PRAXIS QUE TRASLADA LA CARGA DE LA PRUEBA AL MÉDICO

42 EN TODO CASO,NO OLVIDAR... LAS GU Í AS... No siempre obligan por igual en todos los casos, sino que su aplicabilidad varía según las circunstancias particulares y los diversos contextos. Lo que puede ser efectivo para la media puede no serlo para un paciente No deben tener en cuenta sólo criterios médicos sino también considerar la voluntad de los pacientes, según la doctrina actual del consentimiento informado Las guías son sólo una opción para mejorar la calidad de la asistencia. Demasiado frecuentemente, los abogados las ven como una bala mágica para los problemas de salud e ignoran soluciones más efectivas Steven H Woolf et al, BMJ 1999; 318;

43 5) ERRORES DE MEDICACIÓN 423 EM en 4 meses: - No daño: 78% - Errores en la prescripción: 47% - Medicamentos implicados: Tipo de error: medicamento erróneo (34%) dosis incrrectas (28,3%) - Causa del EM: factor humano (56,8%) Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación SFH del HCU Salamanca, H. Clinic de Barcelona, Instituto Oncológico de San Sebastián y Fundación Hopsital Alcorcón (www.sefh.es)www.sefh.es

44 SIN EMBARGO... LAS RECLAMACIONES Y LAS CONDENAS POR EM SON ESCASAS: LA AUSENCIA DE DAÑO (78%) DESINFORMACIÓN DE LOS PACIENTES ADEMÁS... LAS CONDENAS MAS RECIENTES POR EM NO SE DEBEN A ERRORES DE PRESCRIPCIÓN, SINO AL INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LEGALES (CI, O EXIGENCIAS EN RELACIÓN AL USO COMPASIVO DE MEDICAMENTOS) Y DEFECTUOSO SEGUIMIENTO DE LOS EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS

45 ASÍ PUES... ATENCIÓN A... PROSPECTO FICHA TÉCNICA INTERACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA Y SOBRE TODO... DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

46 6) NEXO DE CAUSALIDAD EN OCASIONES, AUNQUE SE HAYA ACTUADO INCORRECTAMENTE (error diagnóstico inexcusable) NO EXISTE RESPONSABILIDAD El resultado hubiera sido el mismo aunque la actuación hubiera sido correcta

47 SAP TOLEDO (PENAL) La sentencia recurrida prescinde por completo de establecer el nexo causal entre la conducta omisiva apreciada en el acusado, al no realizar un diagnóstico diferencial neurológico que hubiera permitido detectar la existencia de un tumor cerebral en la paciente y la muerte de ésta, así como formular un juicio de causalidad hipotética, a través de la constatación de la evitabilidad del del resultado mediante la realización de la prueba omisiva

48 LO MÁS IMPORTANTE EN MATERIA CIVIL/CONTENCIOSO- ADMINISTRATIVA LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD DETERMINA UNA REDUCCIÓN DEL IMPORTE INDEMNIZATORIO,... SIN EMBARGO, EN VÍA PENAL PRODUCE LA EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDAD

49 SAN Cuando el paciente acudió al hospital no se llevó a cabo una exploración correcta, incluido un fondo de ojo que hubiera permitido detectar de inmediato al hemorragia y actuar en consecuencia. La indebida demora en el diagnóstico y la pérdida de oportunidad ha de considerarse producida desde el día que acudió al hospital hasta que se produce la crisis que le provocó el fallecimiento

50 7) DOCUMENTACIÓN CLÍNICA ELEMENTO ESENCIAL PARA EL ENJUICIAMIENTO La primera medida para evitar condenas por error de diagnóstico y de tratamiento de la cefalea es redactar una buena historia NO NOTES=NO DEFENCE MC Petch. Heart disease, guidelines, regulations, and the law. Heart 2002; 87;

51 ASI PUES... EN EL MANEJO CLÍNICO DE LAS CEFALEAS NO BASTA CON CONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA, HACER UNA ASISTENCIA AJUSTADA A LEX ARTIS EN CUANTO A ANAMNESIS, EXPLORACIÓN (SIGNOS + Y -), PEDIR LAS PRUEBAS ADECUADAS Y, EN SU CASO, PAUTAR EL TRATAMIENTO OPORTUNO O DERIVAR AL NIVEL CORRESPONDIENTE. ES NECESARIO CONSIGNAR TODO LO ACTUADO EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

52 MUCHAS GRACIAS


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