Vacuna de Hepatitis A en la Argentina 12° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales “Hacia un Programa Nacional” Dra Maria Cristina Cañero.

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2 Vacuna de Hepatitis A en la Argentina 12° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales “Hacia un Programa Nacional” Dra Maria Cristina Cañero Velasco

3 Patterns Globales de la Transmisión del Virus de la Hepatitis A Endemicidad Tasa de Enferm Pico edad InfecciónTransmisión AltaBajo a Alto Primeros Años Persona a persona; Brotes no común ModeradaAltoNiños Más grandes/ Adultos Jóvenes Persona a persona; Brote por comida y Agua contaminada BajaBajo adultos Jóvenes Persona a persona; Brote por comida Y agua contaminada Muy bajaMuy BajoAdultosViajeros; brotes No común

4 Distribución Geográfica de la Infección por HAV Anti-HAV (Prevalencia) Alta Intermedia Baja Muy baja

5 Epidemiología de Infección de HAV Los casos reportados de HAV no reflejan Los casos reportados de HAV no reflejan la verdadera incidencia de la infección Debido a : Infecciones subclinical son muy comunes Infecciones subclinical son muy comunes en los primeros años de la vida en los primeros años de la vida Bajo reporte Bajo reporte

6 Estudio de prevalencia HAV en Argentina Sobre 3699 niños de 1 a 10 años. El 55% de ellos eran anti-HAV IgG positivo. A los 10 años el 68 % y a los 4 años el 45 %. Se notificaron de 30 a 100 casos clínicos por 100.000 habitantes/ año en cada una de las zonas incluidas en el estudio ( 5 centros ). Las mayores diferencias entre los indices de prevalencia se han observado en relación con las condiciones sanitarias

7 Estudio de prevalencia HAV en Argentina 1-Datos del Hospital R Gutierrez sobre sobre 677 niños menores de 13 años en el año 95 al 97 En el grupo de niños de 13 años la seroprevalencia global fué de 29,6%, los que vivian en Capital era de 20% y los del Conurbano de 48%. 2-Datos de adolescentes año 2003 Hospital Privado de la Comunidad, sobre 250 adolescentes de clase media la seroprevalencia global fué de 26,8%.

8 Hepatitis virales notificadas al Sinave Casos y Tasa por 100.000 hbs Año 2000-01 Hepatitis ATasa/100 Mil hab. AñosN°Tasa 200028.52778,9 200125.11269,5

9 Notificaciones de Hepatitis A al Sinave En 1995 comienzan las notificaciones al Sinave. La hepatitis A presenta un comportamiento con incrementos periódicos. En los años 89-90 la media de casos fue de 40.950. En 1994 se observa un nuevo incremento, con una meseta con pocas oscilaciones hasta el 97 con 32.494 casos. A partir de 1998 los casos notificados se incrementaron en un 25% anual, sumando para el año 2000 un total de 40.392 casos ( tasa : 11/10.000 hab)

10 Casos de hepatitis A notificados al Sinave Año 1995 Año 1996 Año 1997 Año 1998 Año 1999 Año 2000 325672972932494257823201340392 Año 2000 (tasa de notificación 10,9/10.000 hab). Año 2001 ( tasa de notificación 8,6/10.000 hab.)

11 Casos de hepatitis A notificados al Sinave Junio del 2003 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 40392316362555821581

12 Porcentaje de Casos por grupo de edad ( 2002) 0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 49 años 23,1%41,4%17,6%15,5%

13 Reservorio y transmisión Reservorio: seres humanos y rara vez chimpancés en cautiverio, otros ciertos primates no humanos Diseminación: por contaminación fecal de manos, pies y agua Periodo de incubación: 15-50 días, promedio 28-30 días Transmisión: 2 semanas antes a 1 semana después del inicio

14 Hepatitis A –La enfermedad Inflamación del hígado: hepatitis Típica: inicio agudo con fiebre, molestias abdominales, seguido pocos días después de ictericia Muchos casos leves, sin ictericia, y auto-limitantes: reconocibles sólo por pruebas de la función hepática La severidad aumenta con la edad; niños a menudo asintomáticos: la convalescencia en los adultos con frecuencia prolongada (meses) Relación caso fatalidad 0.1-0.3 %, en niños pequeños y personas mayores más elevada Enfermedad no crónica, no existen portadores crónicos

15 Diagnóstico Detección del anticuerpo IgM contra VHA (IgM anti-VHA) en una muestra sérica es la prueba diagnóstica de rutina de infección por VHA Los anticuerpos IgM contra VHA son detectables después del inicio de la enfermedad y generalmente desaparecen 4 (6) meses después El aislamiento de VHA en cultivos de células es incómodo (fines de investigación) La infección por VHA induce inmunidad de por vida y anticuerpos anti-VHA/totales persistentes de por vida Anticuerpos anti-VHA/totales: prueba para personas suceptibles antes de la vacunación

16 Fecal HAV Síntomas ALT IgM anti-HAV Total anti- HAV Meses después de la Exposición Titulo Curso serológico Típico 0123 4561212 2424 Infección por Virus de la Hepatitis A

17 Hepatitis A - Clínica Período de Incubación :Promedio de 30 dias Rango de 15-50 dias Ictericia por 14 años, 70%-80% Complications:Hepatitis Fulminante Hepatitis Colestática Hepatitis Recurrente Secuela crónica:No

18 HEPATITIS A Otras formas clinicas Hepatitis fulminante La tasa de mortalidad es alrededor del 80% y el Tx es un tratamiento alternativo para aquellos pacientes sin posibilidades de sobrevida espontánea. Entre 70 niños con HF, con una edad media de 4 años, el virus A fue el responsable en el 64% de los casos.(Ciocca M, Ramonet M, 1996)

19 Mortalitad por Hepatitis A de acuerdo a la edad Mortalitad por Hepatitis A de acuerdo a la edad Edad (años) Casos-Fatales (por 1000) <53.0 5-141.6 15-29 1.6 30-493.8 >4917.5 Total 4.1 Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989

20 Medidas preventivas/ Estrategias de salud pública La prevención incluye: Médidas básicas de sanidad e higiene reducirían la diseminación del VHA. Sin embargo, son difíciles las mejoras en el corto plazo, particularmente en donde la pobreza es el factor limitante La profilaxis por inmunidad pasiva es costosa y sólo confiere protección durante pocas semanas o meses La prevención a través de la vacunación es la forma más eficaz de lograr una protección a largo plazo

21 Profilaxis por inmunidad pasiva La inmunogloblina (IG) para administración intramuscular es 85% eficaz para prevenir enfermedad sintomática cuando se aplica 2 semanas después de la exposición al VHA En algunos países se recomienda el uso de IG para: –profilaxis de HA antes de la exposición para viajeros (0.02-0.06 ml/kg, dependiendo del periodo probable de exposición); simultáneamente la aplicación de vacuna contra HA –profilaxis de HA después de la exposición para contactos en casa y otros cercanos (0.02 ml/kg); simultáneamente vacuna contra HA –ambas profilaxis, antes y después de la exposición en niños menores de 2 años de edad mediante IG

22 Vacunas Hoy en día, están comercialmente disponbiles 5 vacunas monovalentes contra VHA También existe una vacuna combinada contra hepatitis A/hepatitis B comercialmente disponibles Las vacunas monovalentes contra VHA existentes, así como el componente hepatitis A de la vacuna combinada se basan en el VHA completo Existen formulaciones pediátricas (2-17/18 años de edad) y para adultos de la vacuna contra HA En la mayoría de los países las vacunas están autorizadas para niños  2 años de edad (existen excepciones, ejemplo, en Israel  1 año)

23 Hepatitis A Esquema de vacunación Niños >1 año de edad y adultos Primera dosis Dosis de refuerzo 6-18 meses después de la primera dosis

24 Inmunogenicidad y reactogenicidad de la Vacuna contra HA 95-97% de niños, adolescentes y adultos son seropositivos después de 1 dosis; 100% son seropoistivos después de 2 dosis Reactogenicidad y efectos colaterales: –dolor en el sito de la inyección es la reacción local más común –reaciones sistémicas no son comunes –no se han reportado efectos colaterales serios

25 Vacuna de Hepatitis A. Protocolo en Argentina Havrix 360 UE ( año 1993 ) Tiempo%MUI/ml Mes 196190 Mes 2100593 Mes71002500

26 Vacuna de Hepatitis A. Protocolo en Argentina Havrix 720 UE ( año 1993 ) Tiempo%MUI/ml Mes 193243 Mes 299253 Mes71003644

27 HEPATITIS A VACUNA A Evaluación de los anticuerpos en el tiempo: Esquema de 2 dosis de 720 UE a los 0-6 meses (año 1993). Título al final de 3644 mUI/ml, 100% SC. Título a los 6 años 227 mUI/ml (53-400),96% SC.

28 HEPATITIS A VACUNA A Evaluación de los anticuerpos en el tiempo: Esquema de 3 dosis de 180 UE y 1 dosis de 360 UE al año de la primera (año 1990). Título al final de 4610 mUI/ml. Título a los 6 años 247 mUI/ml.

29 HEPATITIS A VACUNA A situaciones especiales en la Argentina PACIENTES RENALES CRÓNICOS ( SN, HD, Tx ) Recibieron 2 dosis de 720 UE, a los 0-6 meses. Título de Ac al final del esquema 361 mUI/ml Todos formaron memoria inmunológica, 2 sin títulos de Ac circulantes. Dra M. C. Cañero Velasco, J.Mutti, Congreso Argentino de infectología Pediátrica Bs As Mayo del 2002.

30 Profilaxis post-exposición con vacuna HAV La efectividad de la vacuna en la profilaxis post-exposición es de 83% La vacuna debe ser administrada no más de 8 días después de la exposición Lancet 1999;353:1136-1139.

31 Campaña de vacunación intra- epidemia de Hepatitis A en Barrio Comercial Ciudad de Córdoba Población 110.000 habitantes 44.000 <15 años Incidencia de Hep. A593/100.000/y Vacunación solamente en Barrio Comercial 4500 (escolares) en 6 días, con 1 sóla dosis de 720 UE,serología pre y post en 350 niños y control 2 años después en 205 niños.

32 Epidemia de Hepatitis A en “Barrio Comercial” Ciudad de Córdoba Vacunación Tregnaghi y col, Cong Arg de Inf Ped SAP 2002

33 Esquema de vacuna de HAV con una sóla dosis 54 pacientes vacunados con una sóla dosis de 1440 UE,fueron Controlados con anticuerpos específicos entre 4 y 8 años después de la dosis primaria y aplicado un booster con posterior control de Ac. Se comprobó la memoria inmune con una sola dosis, por lo tanto una segunda dosis de vacuna puede no ser necesaria. Sydney 2003

34 Estrategias de vacunación de rutina en áreas de incidencia elevada/moderada de HA En E.U.A., para todos los niños >2 años de edad en estados, condados o comunidades: donde la tasa anual promedio de incidencia de HA durante los últimos 10 años haya sido  20/100,000 se recomienda la vacunación de rutina contra HA donde la tasa anual promedio de incidencia de HA durante los últimos 10 años haya sido 10-20/100,000 deberá considerarse la vacunación de rutina contra HA

35 Indicaciones CDC para la vacuna contra HA Miembros de casa/contactos cercanos de pacientes con VHA Niños/personal de guarderías Viajeros a países de alto riesgo o intermedio Varones homosexualmente activos Usuarios de drogas (drogadictos) Personas con riesgo ocupacional, incluyendo personal de laboratorios Personas con trastornos de factores de la coagulación Personas con enfermedad hepática crónica, incluyendo hepatitis B/C

36 Indicaciones SAP para la vacuna contra HA A)Poblaciones de alto riesgo de infección por HAV: Inmunización masiva a edad temprana con mejoria de las condiciones Sanitarias. B)Poblaciones con bajo riesgo de adquisición de HAV: Inmunizacion se indica a partir de año de edad, en forma personalizada por el pediatra de cabecera. C)Poblaciones con riesgo intermedio: Vacuna en útil para cortar brotes epidémicos ( mayor frecuencia a partir de los 5-6 años hasta los 8-9 años de edad )

37 Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación Boletin de vacunas Indicación y edad para la vacunación de Hepatitis A La decisión de la utilización de la vacuna de HAV en una población depende de las prioridades de ese país, del costo-beneficio, de la percepción de la severidad del problema y de la importancia del mismo.Los Centros de control de enfermedades recomienda la utilización de la vacuna en comunidades con incidencia de> de 20 casos /100.000 habitantes. Todo esto guarda una estrecha relación con el estado sanitario de la población. Nuestro país es considerado de endemicidad intermedia para la infección por este virus. La vacuna se utiliza hoy con indicación personalizada a partir del año de edad, en individuos susceptibles. Se ha demostrado su eficacia administrada intraepidemia, hay vacuna disponible para control de brote.

38 Resúmen de acciones cuando ocurre un brote 1-Rápida identificación de la fuente del brote 2-Rápida identificación de la población a la que se debe vacunar. 3-Rápida campaña de comunicación informando a los habitantes acerca de la infección, como se propaga,posibilidades de prevención por vacunación y medidas de higiene. 4-Rápida creación de un programa de acción con tareas específicas. 5-Rápida administración de la primera dosis de vacuna para la población blanco. 6-Mantenimiento de un registro de la población vacunada. 7-Información documentada que detalle :Número inicial de casos, tasa de números de inmunizados/población blanco,tiempo necesario para poner bajo control el brote, número de casos que ocurrieron en personas vacunadas y el momento que fueron vacunadas, número de dosis booster administradas.

39 Evaluación económica de la Vacunación Universal de Hepatitis A en Niños argentinos Comparar las consecuencias económicas de la enfermedad ( estrategia 1) Versus la intervención con vacuna ( estrategia 2). Variables usadas : 1)Seroprevalencias de la población estudiada: niños de 1 a 5 años: 11% niños de 6 a 10 años:26% En relación con : niños de 11 a 19 años:40% Porcentaje de pac. Sintomáticos ( n° de visitas, laboratorio,hospitalización Costos directos : costo vacuna 42 $, laboratorio por paciente 133$, consultas 20$,casos con hepatitis 920$, costo del trasplante 80.000$ Día de perdida laboral de los padres 30$.

40 Resultados Estrategia 1: 220.000 casos sintomáticos por año por cada cohorte de 700.000 niños nacidos. 808.800 consultas,600.600 consultas de laboratorio, 200.220 determinaciones de marcador viral Ig M HAV, 170 Tx hepáticos y 600.000 días laborales perdidos. El costo estimado total fue de 199.962.879 $. Estrategia 2: el costo de vacunación universal fue de 59.080.000$, por lo tanto con esta estrategia se ahorra 60.846.870$ y por cada peso invertido en vacunar se ahorraria 2,02$ en costos relacionados con la enfermedad.

41 Conclusión La vacunación Universal con vacuna de hepatitis A es una estrategia más que adecuada, que no sólo produce ahorro en salud sino que también evita morbilidad relacionada con los trasplantes hepáticos y muertes de niños en la Argentina.

42 ¿ Cuantas dosis de Vacuna HAV se usaron en el año 2003 ? Provincia de Bs As 25.000 dosis Gobierno de la Ciudad 18.000 dosis Nación 90.000 dosis Santa Fé 32.000 dosis Total 165.000 dosis X 42 $ = 6.930.000$ Costo de la vacuna : 42 $

43 Uso racional de la serologia y de la vacuna en adolescentes A)Adolescentes que refieran historia personal de hepatitis: No sería necesario vacunar ( 100% HAV positivo). B)Adolescentes que tuvieron algún convivente con hepatitis: Serología prevacunación (51,8% HAV positivo). C)Adolescentes sin antecedentes: Vacunación sucia ( 5,6% HAV positivo ). Arch argent.pediat.2003,101 (2) Arch argent.pediat.2003,101 (2)

44 Recursos destinados al gasto social en Argentina Año 2002 Total de recursos destinados: $ 30.000 millones Fuente: Diaz Frers L y col. El gasto social focalizado. Mimeo Cippec 2003 80% gasto social universal 20% gasto social focalizado EducaciónEducación Otros serviciosOtros servicios SaludSalud Compra de vacunas: u$s 24.000.000 (3% o del gasto social universal)

45 ¿Cuál es la conducta más adecuada desde el punto de vista de nuestra epidemiología con respecto a la indicación de la vacuna de HAV ? Indicación Universal A que edad?, 18 meses ??? Grupos de mayor riesgo Niños con regular a bajo Nivel SE con endemia elevada y sostenida, no brote Grupos de bajo riesgo Indicación personalizada a partir del primer año,pocos B Grupos con riesgo intermedio Posibilidad de brotes Actual

46 El debate está abierto Tenemos suficientes datos sustentables para poder contestar ???. Necesitamos algun otro estudio epidemiológico que nos ayude para enunciar otra propuesta ??? O ¡¡¡¡

47 Debemos pensar en lo que dijo el Dr Francis Andrée en 1992 en el Simposio internacional de vacuna de A. Si usted encuentra el dinero debe vacunar a todo el mundo¡¡¡, sin embargo realmente depende de lo que ustedes quieran lograr. Se debe tener un objetivo claro al iniciar un programa de vacunación. Usted debe determinar si quiere eliminar la enfermedad, erradicar el virus ó reducir la incidencia de la enfermedad en ciertos grupos.

48 Gracias por su atencion