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Determinantes Sociales de la Salud en Perú César Lip. Rector. Universidad Norbert Wiener Fernando Rocabado. Consultor. OPS-Perú Con la colaboración de.

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1 Determinantes Sociales de la Salud en Perú César Lip. Rector. Universidad Norbert Wiener Fernando Rocabado. Consultor. OPS-Perú Con la colaboración de María Edith Baca y Elizabeth Aliaga

2 Dos grandes preguntas para la acción sanitaria: ¿Por qué esta persona está enferma (aquí y ahora)?: Roy Acheson¿Por qué esta persona está enferma (aquí y ahora)?: Roy Acheson ¿Por qué unas personas están sanas y otras no?: Evans¿Por qué unas personas están sanas y otras no?: Evans

3 Relación salud-enfermedad y condiciones de vida y trabajo Desde inicios del siglo XIX: W. Alison, L.R. Villermé, R. Virchow, F. Engels Federico Engels Rudolf Virchow

4 Causalidad mecanicista en salud El paradigma dominante Robert Koch Louis Pasteur

5 Causalidad, riesgo y determinación

6 CAUSALIDAD 1.una categoría (vínculo causal): CAUSACION, 2.un principio (ley general de causación), 3.una doctrina que sostiene la validez universal del principio causal excluyendo las demás formas de determinación

7 Causa eficiente es la condición necesaria y suficiente para la aparición de algo Aristóteles: Compulsión externa a la que debían obedecer los cuerpos. Ciencia moderna (causa): agente que produce algún cambio en lo que se concibe (por error) como un paciente, sobre el cual la causa obra desde afuera ( Bunge )

8 DETERMINISMO CAUSAL Modelo newtoniano-cartesiano Cualquier acontecimiento, mental o físico, responde a una causa. Una vez dada la causa, el acontecimiento ha de seguirle sin posible variación.Cualquier acontecimiento, mental o físico, responde a una causa. Una vez dada la causa, el acontecimiento ha de seguirle sin posible variación. La existencia de una relación unívoca entre causa y efecto.La existencia de una relación unívoca entre causa y efecto.

9 Determinismo causal Modelos UnicausalUnicausal MulticausalMulticausal Multicausa-multiefectoMulticausa-multiefecto Componente-causa suficienteComponente-causa suficiente

10 UnicausalCausaEfecto Robert Koch

11 MulticausalCausaEfecto Causa Causa

12 Multicausa-multiefectoCausaEfecto Causa Causa Efecto Efecto

13 Componente-causa suficiente

14 El modelo causa componente- suficiente, como variación del enfoque de la multicausalidad y sus derivados factores de riesgo, tiende a individualizar la epidemiología. FALACIA ECOLOGISTA

15 CAMBIOS DE PARADIGMA Microbiología (Pasteur y Koch) y causalidad mecanicista de la enfermedadMicrobiología (Pasteur y Koch) y causalidad mecanicista de la enfermedad Enfoque sistémico y determinación de la saludEnfoque sistémico y determinación de la salud

16 Espacio de variedad de lo posible de B A SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NONONO NO NO La determinación puede describirse como un modo de devenir, esto es, la forma (acto o proceso) en la cual un objeto adquiere una propiedad.

17 El estado de salud de un grupo social y el de un individuo es la encarnación, en un momento dado, de la red de relaciones biológicas y sociales existente en el sistema del cual es parte

18 La situación del sistema estudiado (estado de salud) en un momento dado es el conjunto de características de ese sistema que han resultado de emergencias y constreñimientos ocurridos en sus niveles inferiores y superiores.La situación del sistema estudiado (estado de salud) en un momento dado es el conjunto de características de ese sistema que han resultado de emergencias y constreñimientos ocurridos en sus niveles inferiores y superiores.

19 Sistemas complejos Los individuos o grupos sociales son sistemas complejos: desarrollan estados emergentes, o sea, propiedades que no tienen sus componentes, que pueden darse o no, según los procesos de constreñimientos que tienen lugar en sus microsistemas y su macrosistema.Los individuos o grupos sociales son sistemas complejos: desarrollan estados emergentes, o sea, propiedades que no tienen sus componentes, que pueden darse o no, según los procesos de constreñimientos que tienen lugar en sus microsistemas y su macrosistema. Sistemas complejos autoorganizadosSistemas complejos autoorganizados

20 ENTRE PARTES ENTRE LAS PARTES Y EL TODO COMPLEMENTARIEDADES ANTAGONISMOS ENTRE PARTES ENTRE LAS PARTES Y EL TODO ESTADO DE SALUD

21 La perspectiva sistémica de la salud implica comprender un estado de salud como resultante (determinados por), en un momento dado, de procesos que se están desarrollando en tres espacios singular, individual o microsistema,singular, individual o microsistema, particular, subsistemas o mesosistema, yparticular, subsistemas o mesosistema, y general o microsistemageneral o microsistema

22 DETERMINACIÓN GENERAL Las situaciones de salud-enfermedad ocurren en una o más formas definidas (determinadas); tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y los procesos a través de los cuales adquieren sus características se desarrollan a partir de condiciones preexistentes

23 Determinación general. Categorías Causal o causaciónCausal o causación ProbabilísticaProbabilística Funcional (o causación recíproca)Funcional (o causación recíproca) Estructural (o totalista): de las partes por el todoEstructural (o totalista): de las partes por el todo Teleológica: de los medios por los finesTeleológica: de los medios por los fines Dialéctica: lucha de contrarios y eventual síntesisDialéctica: lucha de contrarios y eventual síntesis Compleja: principios dialógico, hologramático y de recursividad organizacionalCompleja: principios dialógico, hologramático y de recursividad organizacional

24 GENOTIPO ENTORNO FENOTIPO

25 DETERMINACIÓN PROBABILÍSTICA: Factores de Riesgo Causa suficiente: aquella que tiene una probabilidad igual a 1 de que su efecto ocurraCausa suficiente: aquella que tiene una probabilidad igual a 1 de que su efecto ocurra Causa necesaria: aquella que hace que la probabilidad de que su efecto ocurra deje de ser ceroCausa necesaria: aquella que hace que la probabilidad de que su efecto ocurra deje de ser cero

26 El espacio individual

27 La determinación probabilística ha sido de poca utilidad para formular estrategias de ámbito poblacional, en la medida que se centró en los factores de riesgo que devienen en características de las personas y no de las poblaciones

28 Una correlación estadística no supone una relación de causalidad. Los profesionales de la salud y mucho más los otros pobladores toman a los así denominados factores de riesgo como causas de una manera mecánicamente determinista UN GRAVE ERROR CIENTIFICO Correlación = causación

29 El espacio global Se puede avanzar en el entendimiento de la salud en un ámbito nacional si se concibe a la sociedad nacional como un sistema de sistemas.Se puede avanzar en el entendimiento de la salud en un ámbito nacional si se concibe a la sociedad nacional como un sistema de sistemas. Los datos de salud sobre la población de un país esconde grande diferencia en sus promedios: Las brecha sociales e inequidadesLos datos de salud sobre la población de un país esconde grande diferencia en sus promedios: Las brecha sociales e inequidades

30 Desnutrición crónica en niños de 6 años de edad, Perú 1993 y 1999, para algunos departamentos seleccionado

31 El espacio particular En este espacio se encuentran los problemas derivados de las diferencias entre los grupos sociales (Inequidad)En este espacio se encuentran los problemas derivados de las diferencias entre los grupos sociales (Inequidad) En múltiples estudios, en muchos países, se ha mostrado la existencia de correlación entre la esperanza de vida e indicadores de estatus social, tales como ingresos económicos, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, etc.En múltiples estudios, en muchos países, se ha mostrado la existencia de correlación entre la esperanza de vida e indicadores de estatus social, tales como ingresos económicos, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, etc.

32 TMI e Ingreso per Capita. Perú, 1997

33 Función de supervivencia según nivel educativo de la madre

34 Desigualdad Mujeres y hombres se ven afectados de distinta forma, y se han agravadoMujeres y hombres se ven afectados de distinta forma, y se han agravado la vulnerabilidad de los niños y la exclusión de las personas marginadas,la vulnerabilidad de los niños y la exclusión de las personas marginadas, los discapacitados y los pueblos indígenas.los discapacitados y los pueblos indígenas.

35 Diferencias entre las tasas de supervivencia de los hombres por regiones

36 Diferencias entre las tasas de supervivencia de las mujeres por regiones

37 NIÑOS. Función empírica de sobrevivencia según ÁREA DE RESIDENCIA: RURALIDAD

38 Desarrollo del niño sano De 800,000 niños de 6 a 9 años de edad, el 48% tenía retardo en el crecimiento; el porcentaje es aún mayor (64%) para el caso de los escolares que viven en las zonas rurales, y peor aún (85%) entre los niños que estudian en escuelas públicas

39 EXCLUSIÓN SOCIAL MUJERES DESAPARECIDAS Europa, Norteamérica y Latinoamérica tomada como un todo: cocientes mujeres/ hombres superiores a 1,05Europa, Norteamérica y Latinoamérica tomada como un todo: cocientes mujeres/ hombres superiores a 1,05 Países no desarrollados (>.. Asia y Africa): cocientes mujeres/hombres.. Asia y Africa): cocientes mujeres/hombres < 1. P.ej. Egipto (0,95), Bangladesh, China, oeste de Asia (0,94), India (0,93) y Pakistán (0,90). Asháninkas: 0,92 en la población general, y baja más -a 0,83- en el tramo de 15 a 64 años.Asháninkas: 0,92 en la población general, y baja más -a 0,83- en el tramo de 15 a 64 años. Excesiva mortalidad y tasas de supervivencia artificialmente más bajas en mujeres que reflejan una gran desigualdad social. El principal culpable es la relativa despreocupación por la salud y la nutrición de las mujeres, en especial – pero no exclusivamente- durante la niñez. (Sen)Excesiva mortalidad y tasas de supervivencia artificialmente más bajas en mujeres que reflejan una gran desigualdad social. El principal culpable es la relativa despreocupación por la salud y la nutrición de las mujeres, en especial – pero no exclusivamente- durante la niñez. (Sen)

40 POSICION SOCIAL Y SALUD Mortalidad por todas las causas entre la población total de Whitehall Otros Personal Oficina Prof. ejecutivos Administradores

41 Mortalidad relativa ajustada por edad, en diez años, según categoría como funcionario y causa de muerte Causa de muerte Administradores Profesionales y ejecutivos Personal de oficina Otro Cáncer de pulmón Otro cáncer Enf. Coronaria Enf. cerebrovascular Bronquitis severa Otra patología respiratoria Enf. Gastroinstestinales Enf. Genitourinarias Accidentes y homicidios Suicidio Causas no relacionadas con el fumar: Cáncer No cáncer Todas las causas

42 Tensión arterial en funcionarios británicos

43 Hay algo relacionado con un nivel de ingresos, posición social y jerarquía que provee protección o defensa contra la enfermedad, y algo relacionado a menores ingresos y a la posición social que afecta las defensas. Grado del control que tiene una persona sobre las circunstancias en que se desenvuelve su vida y su capacidad discrecional de actuar sobre las influencias clave.

44 La inequidad en salud no podrá disminuir significativamente si no es disminuyendo la gradiente socioeconómica.


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