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I Jornada para Residentes de MFyC Valencia, 22 de Febrero de 2011 Aspectos más relevantes para el médico de Atención Primaria de la Guía Europea de 2010.

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1 I Jornada para Residentes de MFyC Valencia, 22 de Febrero de 2011 Aspectos más relevantes para el médico de Atención Primaria de la Guía Europea de 2010 para el manejo de la Fibrilación Auricular José Luis Llisterri Caro Médico de Familia Centro de Salud de Ingeniero J. Benlloch (Valencia)

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4 Diagnóstico de la FA: Electrocardiograma I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 Ausencia de ondas P, ondas f Irregularidad intervalos R-R Trazado irregularmente irregular

5 PERSISTENTE (> 7 días o requiere CV) PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO PAROXÍSTICA (normalmente 48 h) PERMANENTE (aceptada) PERSISTENTE LARGA DURACION (> 1 año) Fibrilación auricular: clasificación Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: Fundamental: Asumir si el 1º episodio detectado es paroxístico o persistente

6 Posibles consecuencias de la FA PARÁMETROEN PACIENTES CON FA MuerteDoble probabilidad IctusMayor riesgo. Más severo HospitalizacionesMás frecuentes; peor calidad de vida Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción. Puede causar molestias debidas a palpitaciones / otros síntomas Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC aguda Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

7 FA: principales comorbilidades CONDICIÓN EN PACIENTES CON FA Envejecimiento > riesgo de FA HTA >50% (AFFIRM) ; FR de FA y FR mayor de ictus IC sintomática NYHA II-IV en 30% AF; FA en 30-40% de IC Taquicardiomiopatía Sospechar si disfunción VI + frecuencia ventricular rápida SIN cardiopatía estructural Cardiomiopatías Cardiopatías eléctricas 1ª rias : > riesgo en jóvenes y algunas FA solitarias. 10% de miocardiopatías raras Valvulopatía ~ 30% (mitral, Ao; reumática relativamente rara en Europa) Enfermedad coronaria 20%. ¿Predispone a la FA (isquemia auricular)? Disfunción tiroidea Subclínica/hipo/hipertiroidismo. > complicaciones de la FA Obesidad 25%. IMC medio 27,5 Kg/m 2 Diabetes 20% (DM tratada). Puede contribuir al daño auricular EPOC 10-15%. Más marcador de RCV general que de FA Apnea del sueño Especialmente si HTA, DM o cardiopatía estructural Enfermedad renal crónica 10-15%. > riesgo complicaciones CV relacionadas con FA??? Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

8 Seguimiento del paciente con FA en AP: Objetivos fundamentales Control / regresión del trastorno del ritmo Control de la frecuencia cardiaca Prevención del tromboembolismo ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114: Control sintomático / hemodinámico Mejorar calidad de vida Prevenir complicaciones (ictus!!!) Retrasar la muerte

9 Evaluación clínica Historia y examen físico. Sintomatología asociada a la FA (disnea, dolor torácico, palpitaciones, ACV, etc) Clase de FA (1º episodio, paroxístico, permanente, etc). Frecuencia, duración, factores precipitantes. Causas reversibles. Respuesta a tratamientos farmacológicos previos. Analítica sanguínea: función tiroidea, renal, hepática… Rx de tórax (si sospecha de afectación parenquimatosa o de la vasculatura). Ecocardiografía / ecocardiografía transtorácica. Identificar enfermedad valvular. Tamaño de ambas aurículas. Posibilidad de trombos (baja sensibilidad). Presencia de HVI. Tamaño y función del ventrículo izquierdo. Pruebas complementarias adicionales.. Prueba de esfuerzo, Holter, estudio electrofisiológico. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

10 El paciente debe ser informado apropiadamente… De los pros y contras de las diferentes opciones de tratamiento: TAO, antiarrítmicos, número total de fármacos, terapias intervencionistas Del buen pronóstico que tiene a priori la FA solitaria o idiopática, una vez excluida la existencia de enfermedades cardiovasculares acompañantes Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

11 Control del ritmo

12 Regresión del trastorno del ritmo Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: En Atención Primaria: Derivación a Cardiología Manejo por cardiólogo Conocer objetivos y duración del TAO

13 Cardioversión 1.ALIVIO DE SÍNTOMAS 2.PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO (?) 3.PREVENCIÓN TAQUIMIOCARDIOPATÍA OBJETIVOS DEL CONTROL DEL RITMO CARDIOVERSIÓN Métodos CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA* MISMO RIESGO TROMBOEMBÓLICO MÁS EFECTIVA LA CVE LA CVE NECESITA SEDACIÓN O ANESTESIA *Amiodarona, flecainida, profafenona Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

14 FármacoDosisDosis en el seguimiento Amiodarone5 mg/kg i.v. over 1 h.30 mg/h Flecainide 2 mg/kg over 10 min or mg p.o. N/A Ibutilide1 mg i.v. over 10 min 1 mg i.v. over 10 min after waiting for 10 min Propafenone 2 mg/kg i.v. over 10 min or mg p.o. Vernakalant3 mg/kg i.v. over 10 min Second infusion of 2 mg/kg i.v. over 10 min after 15 min rest. The CHMP (Committee for Medicine Products for Human Use) under EMA has recommended approval of Vernakalant Fármacos y dosis en la cardioversión farmacológica de la FA de inicio reciente

15 ¿CARDIOVERSIÓN? VALORAR POSIBILIDADES DE INEFICACIA / RECIDIVA MARCADORES DE INEFICACIARIESGO DE RECIDIVA Edad > 60 años Duración > 1 año AI > 60 mm Edad > 65 años Cardiopatía de base Duración > 1 año VI dilatado o ICC NYHA > II AI > 45 mm Fracaso previo de otras CV Mantenimiento del ritmo sinusal Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

16 ¡¡¡Individualizar!!! ¿Cuándo recomendar una cardioversión? Mujer de 80 años Vida sedentaria Asintomática Varón jóven, activo Palpitaciones Disnea

17 Control de la frecuencia cardíaca

18 Objetivo de frecuencia cardiaca: lpm en reposo lpm en ejercicio Objetivo clínico: Minimizar síntomas secundarios a la taquicardia Evitar miocardiopatías secundarias Fármacos empleados: De primera opción BB o antagonistas del calcio NO-DHP La combinación digoxina-BB o digoxina-diltiazem es útil La amiodarona no es nunca una opción para el control crónico de la frecuencia La digoxina en monoterapia proporciona un control insuficiente, especialmente en la respuesta al ejercicio ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

19 Control de la frecuencia cardíaca: Fármacos disponibles Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: FármacoDosis Betabloqueantes: Bisoprolol Atenolol Carvedilol 2,5–10 mg/24 horas 25–100 mg/24 horas 3,125–25 mg/12 horas Calcioantagonistas no dihidropiridínicos: Diltiazem Verapamilo 60 mg/8 horas–360 mg/24 h 40 mg/12 horas–360 mg/24 h Digoxina 0,125 mg–0,5 mg/24 horas Otros: Amiodarona Dronedarona (FA no permanente) 100 mg–200 mg/24 horas 400 mg/12 horas

20 Dronedarona Indicaciones: prevenir recurrencia de FA o reducir la FC en adultos clínicamente estables que hayan padecido FA en el pasado o sufran en la actualidad FA no permanente; también en flutter auricular Descenso significativo de FC en reposo y ejercicio; efectos aditivos a los de otros agentes utilizados para controlar la FC en la FA Reduce hospitalizaciones de causa cardiovascular en pacientes con FA no permanente y FRCV (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B) y en enfermos con FA no permanente e IC estable en clase funcional I-II de la NYHA (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C) NO ocasiona los efectos adversos que produce amiodarona (toxicidad pulmonar y tiroidea) al no poseer en su composición iones yodo NO está indicada en la FA permanente Se desaconseja en IC clase funcional III-IV de la NYHA e IC clase funcional II si descompensación durante el mes anterior

21 Control de frecuencia: otras consideraciones sobre control FC Los pacientes deben ser evaluados de una forma más exhaustiva; debe realizarse algo más que una toma de constantes y un ECG basal: –Holter de 24 horas –Prueba de esfuerzo –Test de los seis minutos Una frecuencia media aceptable son 80 lpm; no deberían superarse 110 lpm en actividad normal (nunca >140 lpm) Las pausas superiores a 2,5 s, especialmente nocturnas, son una indicación discutible de marcapasos. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

22 ¿Control de frecuencia o control del ritmo?

23 ¿Control de FC o control del Ritmo? ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e No diferencias en mortalidad CV entre control del ritmo y control de FC En general NO hay diferencias en la calidad de vida Más hospitalizaciones en la terapia de control del ritmo En pacientes jóvenes o con cardiopatía es más beneficioso mantener RS Escaso arsenal terapéutico farmacológico para el control del ritmo

24 A favor del control de FC: > 70 años > 65 años con CI Buena tolerancia Contraindicaciones a antiarrítmicos No candidato a CV A favor del control de ritmo: Pacientes jóvenes No cardiopatía Primer episodio de FA aislada Sintomáticos FA secundaria a causa tratable o corregible FA asociada a ICC ¿Control de frecuencia o control de ritmo? INDIVIDUALIZAR La CV no es adecuada: Aurícula izquierda > 55 mm o estenosis mitral FA de larga duración (> 12 meses) Múltiples intentos fallidos previos de CV farmacológica o eléctrica

25 Appropriate antithrombotic therapy Clinical evaluation Paroxysmal Persistent Permanent Long-standing persistent Rhythm control Remains symptomatic Rate control Failure of rhythm control ¿Qué dicen las Guías de 2010?

26 ¿Control de FC o control del Ritmo? ¿Qué decían las Guías de 2006? One may conclude from these studies that rate control is a reasonable option in elderly patients with minimal symptoms related to AF Se puede concluir de estos estudios que el control de la frecuencia es una opción razonable en pacientes mayores con mínimos síntomas relacionados con la FA ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:

27 Prevención del tromboembolismo

28 ICC1 HTA1 Edad 75 años1 DM1 Ictus previo2 CHADS2Mortalidad anual (%) con dicumarínicos Mortalidad anual (%) sin dicumarínicos Nº de pacientes a tratar para prevenir un episodio embolígeno/año 00,250, ,721, ,272,581 32,205, ,356, ó 64,66,8844 Gage BF et al. JAMA. 2001;285: Escala CHADS 2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben anticoagulación* Tratamiento antitrombótico CHADS2 = 0 Riesgo bajo: ácido acetil salicílico ( mg/día). CHADS2 = 1 Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico ( mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos (INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente. CHADS2 2 Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3) *CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled).

29 ICC/DVI (FEVI<40%)1 HTA1 *Edad 75 años2 DM1 *AVC/AIT/ETE2 ECV (IAM, EVP, placa aorta)1 Edad años1 Sexo (mujer)1 CHA 2 DS 2 VASc Pacientes (N=7329)Tasa ajustada Ictus (% anual) 010% % % % % % % % % % CHA 2 DS 2 -VASc 2 (1 FR mayor ó 2 ó más no mayores) TAO CHA 2 DS 2 -VASc = 1 (1 FR no mayor) TAO (ó Aspirina) CHA 2 DS 2 -VASc = 0 (No FR) Nada (ó Aspirina) Escala CHA 2 DS 2 -VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO *CHA 2 DS 2 -VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female) Tratamiento antitrombótico * Factores de riesgo (FR) mayores Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

30 Algoritmo para el uso de TAO Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

31 Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score (riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante ) LetterClinical characteristicPoints awarded HHypertension (> 160 mmHg)1 AAbnormal renal and liver function (1 point each)1 or 2 SStroke1 BBleeding history or predisposición1 LLabile INRs1 EElderly (e.g. age >65 years)1 DDrugs or alcohol (1 point each)1 or 2 Maximun 9 points Riesgo bajo: 0-2 Riesgo elevado: > 3 Pisters R, et al. Chest 2010;138:

32 Inicio con dosis bajas: 1-2 mg/día con 2 controles/semana hasta estabilizar Cambios de dosis pequeñas (dosis total semanal = DTS) Considerar tiempo de acción del fármaco (< horas) Efecto pleno a partir del 4º día Sintrom ® : uso práctico

33 INR entre 2 y 3 excepto: Rango de anticoagulación Adaptado de: CHEST 2008 y Guidelines ESC 2010 INR próximo a 2: ancianos sin FR adicionales Prótesis valvulares mecánicas Valvulopatía reumática (estenosis mitral) Embolismo a pesar de ACO previa (aumentar rango de INR o asociar antiagregantes) Trombo auricular persistente Tromboembolismo previo INR en rango 2,5-3,5 ó mayor puede ser apropiado en:

34 Sintrom ® : ajustes de dosis CHEST, 2001 Considerar cifras cercanas a la casilla siguiente de forma individual. En caso de duda, adelantar control INR. SituaciónActitud INR 1,1 a 1,4 INR 1,5 a 1,9 INR 3,1 a 4,9 INR 5 a 9 INR > 9 (sin sangrado) INR > 20 ó sangrado Aumentar DTS 10-20% y control en 5-7 días Aumentar DTS 5-10% y control en 7-14 días Reducir DTS 5-10% y control en 7-14 días No tomar Sintrom ese día, reducir DTS 10-20%, control en 2-7 días. Vitamina K oral 1-3 mg SÓLO si hay riesgo hemorrágico Valoración individual del riesgo hemorrágico. Observación. Vitamina K 3-5 mg oral. Controles diarios Remitir a urgencias del hospital

35 Limitaciones y desventajas de la TAO Infrautilización Estrecho rango terapéutico Efectos secundarios potencialmente graves Necesidad de controles analíticos frecuentes Variabilidad intra e interindividual Efecto influenciado por fármacos y dieta Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

36 Nuevos anticoagulantes: ¿Adiós al Sintrom ? 1.Versus Warfarin Direct Thrombin inhibition: Ximelagatran (Sportif III & V) , 2005 Dabigatran (RE-LY, ESC (BCN) 2009 (FDA: 19/10/2010; CAN 27/10/2010) Direct factor Xa inhibition: Rivaroxaban (ROCKET) – AHA (Chicago), 15 Nov 2010 Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011 Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012? Betrixaban (start phase III2011?) – 2014? 2. Versus Aspirin: Apixaban (AVERROES) Aug 2010

37 Estudio RE-LY (n= ): Principales resultados Dabigatrán 110 mgDabigatrán 150 mg ICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR ( 34%) ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR ( 69%)SUPERIOR ( 74%) HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR ( 22%)SUPERIOR ( 9%) HEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR ( 20%) NO INFERIOR HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR ( 69%)SUPERIOR ( 60%) HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL SUPERIOR ( 32%)SUPERIOR ( 19%) MORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR ( 15%) FRENTE A WARFARINA(% disminución del riesgo) (bien controlada) Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:

38 En resumen…

39 Manejo de un primer episodio FA FIBRILACIÓN AURICULAR Hemodinámicamente inestable Urgencias Hemodinámicamente estable Iniciar tratamiento de control de FC FRCV, hematología, bioquímica, TSH, Rx Control < 48 horas Sigue en FA TAO vs antiagregación Descartar cardiopatía estructural Valorar CV / ¿Control de FC o control del ritmo? Dudas en la clasificación Derivación CARDIO Ecocardio AP?Criterios clínicos control FC Control APNo FA TAO vs AAS/Estudio causas secundarias Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

40 Manejo FA crónica en AP FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE Situación hemodinámica inestable Urgencias Situación hemodinámica estable No criterios clínicos control FC Cardio Criterios clínicos control FC Iniciar tratamiento de control de FC Estratificación riesgo de ictus TAO vs antiagregación Descartar patología cardíaca asociada Remitir a cardiología Ecocardio Evaluar No control FC, mala tolerancia o patología asociada Derivación CARDIO Buen control FC Asintomático Control AP Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

41 Seguimiento de la FA crónica en AP Buena tolerancia FC: lpm en reposo FC: <140 lpm en ejercicio NO Derivación Cardiología SI Control en AP Control de PA y otros FRCV* Control frecuencia cardíaca* Indicación y control de anticoagulación Exploración clínica, control síntomas y signos Tolerabilidad farmacológica ECG, analítica (anual); TSH cada 6 meses (si amiodarona) *Papel importante de enfermería Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

42 Conclusiones: papel del médico de AP Diagnóstico de FA, sobre todo cuando es asintomática Realizar ECG y valorar: HVI, CI, WPW, etc Identificar pacientes que deben derivarse a otro nivel asistencial Valorar inicio de tratamiento: control de FC, prevención de tromboembolismo Controlar el tratamiento instaurado Laboratorio: hemograma, BQ, iones, coagulación, TSH Valorar Rx tórax (sospecha de IC o patología pulmonar) Seguimiento global de los pacientes En AP se puede iniciar el tratamiento de la FA permanente (o de otro tipo) cuando se decide el control de FC, pero es excepcional que se lleve a cabo el control del ritmo

43 Muchas gracias por vuestra atención ¡¡Os esperamos en las II Jornadas!!


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