Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión

Presentación del tema: "Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión"— Transcripción de la presentación:

1 Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión
Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria Madrid 9 de Marzo de 2012

2 Objetivos Profundizar en la aplicación de la Terapia Narrativa basada en la Atención Plena para la depresión

3 Programa Visión del self y cambio narrativo: Emoción, memoria, apego y lenguaje Conceptos clave en la terapia narrativa Comprensión narrativa de la depresión: Paisajes, temas y perspectivas Proceso psicoterapéutico. Mapa del proceso Indicación y Fases Iniciales: Formulación y contrato Fases intermedias: La pauta problema y las perspectivas Trabajo desde la perspectiva de primera persona: Desde la perspectiva biográfica y el autodiálogo interno

4 Programa Fases intermedias:
Trabajo desde la perspectiva de primera persona: Conciencia somatosensorial y trabajo con las emociones Trabajar desde la perspectiva de segunda persona: duelo, transición de rol y relación terapéutica Trabajo con la perspectiva de tercera persona: Cultura y género Fase de terminación. Dificultades

5 La terapia consiste : en transformar y expandir por medios lingüísticos, las narrativas de una persona, aquellas historias que todos sostenemos y que dan sentido a nuestra existencia dentro de la familia y la sociedad. en una conversación, más que en una intervención

6 Comprensión narrativa de la depresión: Paisajes, temas y perspectivas

7 La construcción de significados en la depresión
Las personas que atraviesan una depresión son consultantes que sostienen acerca de si mismo y de su mundo una narrativa que cuenta como elementos centrales la pérdida y el auto-reproche o la auto-desvalorización En la depresión se produce una disminución de la flexibilidad del sistema de valoración de las situaciones o una pérdida de la variedad temática narrativa Son las historias que dominan en el paisaje de la acción y del significado

8 Los paisajes White y Epson (1990) Brunner, (1986)
Ese espacio historiado ocurre en Paisaje de la acción: a través del tiempo Paisaje del significado: las emociones, sentimientos, interpretaciones, valores Uno de los paisajes no tiene sentido sin el otro.

9 Los paisajes En el paisaje de la acción, el terapeuta preguntará al consultante por el: Quién, que, cuándo, dónde, por qué, para qué, en definitiva ¿Qué pasó? ¿A quién le pasó? En el paisaje de la conciencia (o del significado) la terapeuta preguntará al consultante por el: Qué pensó y qué no pensó, qué sintió y qué no sintió, qué sabía y qué no sabía, qué deseó y qué no deseó. En definitiva ¿Qué sintió? ¿Qué pensó? Esto supondrá prestar atención a las emociones relacionadas con la pérdida Tristeza Rabia Culpa Humillación Miedo Vergüenza Ejercicios para el entrenamiento de este trabajo Acción y color

10 Los temas o argumentos “el guión transforma un simple listado de hechos en un todo organizado” (Hermans 1995) el tema funciona como un principio organizador de la experiencia Los argumentos integran los dos paisajes de la experiencia, acciones y emociones se integran en el argumento. Los temas pueden además guiar la selección de los acontecimientos destacándolos o ensombreciéndolos en el campo de la experiencia

11 Identificar los argumentos
Historia biográfica Auto-diálogo interno Sensaciones con/sin argumento Duelo Transición de rol Descalificación relacional Uso de la relación terapéutica Discursos sociales

12 Argumentos depresivos
El duelo La transición de rol La descalificación en la relación Las relaciones de poder, abuso y sumisión La auto-narrativa de infravaloración o menosprecio La sensación con o sin historia

13 Las perspectivas Las posiciones que los actores ocupan en su orientación hacia sí mismos, hacia los otros, o hacia la sociedad. un self dialógico que sostiene múltiples voces se posiciona también desde diferentes perspectivas para el recuento de su historia.

14 Las perspectivas Perspectiva de 1º persona (relación consigo mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia. Perspectiva de 2º persona (Relación interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal, descalificación relacional, transiciones de rol, Perspectiva de 3º persona (Discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona): Género, orientación sexual, cultura.

15 Mapa del Proceso psicoterapéutico

16 EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
fase de indicación fase inicial fases intermedias fase de terminación

17 En terapia narrativa para depresión

18 Fases iniciales

19 La formulación del foco
Se comparte un breve resumen de la perspectiva narrativa, lo que puede esperar de la terapia y lo que no. Una recapitulación de los síntomas depresivos que, en la medida de lo posible, se hará utilizando los términos que el paciente ha usado para referirse a ellos y desde la perspectiva (de primera, segunda o tercera persona) dominante. Información que permite poner en relación esos síntomas en relación con una entidad conocida: el trastorno depresivo. Delimitación de una situación de pérdida (de la salud, de la relación con otro, de la inserción en el contexto) o descalificación con la que puede ponerse en relación el trastorno depresivo. Colocar la sabiduría interior de la persona en una posición central para promover el cambio. (priorizar la narrativa persona inicial)

20 El terapeuta Adopta una posición de “no saber, de “abundante y genuino interés” en la realidad del paciente y en sus narrativas La terapia es un proceso de expandir y decir lo no dicho (Anderson y Goolishian, 1988) La posición de ignorancia del terapeuta, permite al paciente una posición complementaria como experto de sí mismo

21 Caso para Formular Julia es una mujer de 35 años a la que un año y medio antes le diagnosticaron y trataron un cáncer de tiroides. En las últimas revisiones ha tenido buenos resultados pero ella se siente triste, sin ganas de hacer nada, con una intensa fatiga, las cosas que antes le gustaban no le causan ningún placer, incapaz de mantener su higiene y cuidados mínimos personales por lo que se ha trasladado a la casa de su madre con la que, además mantiene una relación muy conflictiva. Julia no se explica lo que le ocurre y se siente una inútil por no ser capaz de salir adelante. No lo entiende, le sorprende, porque ella se describe a sí misma como una chica que siempre ha sabido salir adelante por si misma, por sus propios medios. Refiere una infancia marcada por los malos tratos del padre a la madre hasta que esta decidió separarse cuando Julia tenía 13 años. Julia se recuerda como “una niña buena, que no daba disgustos” “siempre procuraba traer buenas notas para que mis padres estuvieran orgullosos de mí”. Es la segunda de tres hermanas “yo me encargaba del cuidado de la pequeña, la mayor iba más a su aire”. Una vez que los padres se separaron empezaron otro tipo de problemas. Las condiciones económicas empeoraron gravemente, pese a que la madre trabajaba durante todo el día ya que el padre desapareció de su vidas sin cumplir el acuerdo de pensión económica tampoco. Cuando la madre volvía a casa, Julia la recuerda siempre de mal humor, gritando y pegándola. Empezaron los malos tratos de la madre hacia ella hasta que con 18 años buscó trabajo y se fue de casa. Desde entonces desarrolló diferentes trabajos, convivió con dos parejas, una de ellas fue una relación de maltrato, pero ella siempre se sintió a si misma como capaz de decidir en su vida y con fuerza para salir adelante. La experiencia de tristeza y abatimiento actual es nueva, le desborda, se siente como una niña que necesita ser cuidada

22 Fases intermedias

23 Desencadenantes de la experiencia depresiva
Experiencias infantiles adversas (abuso, sobreprotección y control, deprivación emocional) Acontecimientos vitales estresantes que suelen incluir la pérdida de algo y/o una visión desvalorizada de si mismo Relaciones interpersonales actuales (apoyo vs descalificación)

24 Elementos a buscar para la construcción de la PPP
Historias de abuso, deprivación emocional o de pérdida Opinión acerca de si mismo. Autovaloración Posición relacional en la red relacional significativa (descalificación, desconfirmación, triangulación) Grado de conciencia de conexión mente-cuerpo. (Maniobras de prueba, lectura corporal, devoluciones no verbales y feed-back del paciente)

25 Punto de entrada Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde arriba a abajo cuando la tristeza se cuenta desde el Yo explícito o lingüístico Historia biográfica. Reconocer la descripción de narrativas autobiográficas de episodios significativos en la vida de la persona Esquemas de pensamiento y conducta Relaciones interpersonales Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde abajo a arriba Cuando la tristeza se cuenta desde el Yo experiencial. Conciencia somática. En este caso, desde la emoción corporalmente sentida como sensación somática, la terapeuta facilita una toma de conciencia, animando a dar sentido a la experiencia a través del lenguaje en forma de narrativa.

26 Narrativas depresivas
Yo soy una inútil (identidad en relación con la biografía o experiencia traumática) Yo he perdido cosas, seres queridos, mi vida (confronto la muerte), vitalidad (anhedonia) Yo me siento excluido/no querido o validado en la relación Sensaciones sin historia (vacío, anhedonia, angustia)

27 Explorar los paisajes Paisaje de la acción: Quién que cómo dónde cuándo del problema o de la excepción al problema Paisaje del significado: Qué piensa o qué no piensa, qué sabe, o qué no sabe, qué siente o qué no siente acerca del problema o de la excepción al problema La terapeuta ayuda a que la conversación se mueva continuamente desde la acción al significado y viceversa

28 Explorar perspectivas
Trabajar simultáneamente en el campo de la acción y del significado y desde una o las tres perspectivas Las perspectivas van cambiando o entrelazándose unas con otras a través del proceso terapéutico. Es decir, las perspectivas se mezclan unas con otras, se desarrollan en los argumentos y se experimentan en el paisaje de acción y en el del significado a un nivel implícito y/o explícito

29 Explorar perspectivas
Perspectiva de 1ª persona (relación consigo mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia. Perspectiva de 2ª persona (Relación interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal, descalificación relacional, transiciones de rol, Perspectiva de 3ª persona (Discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona): Género, orientación sexual, cultura.

30 Identificar los argumentos
Historia biográfica Auto-diálogo interno Sensaciones con/sin argumento Duelo Transición de rol Descalificación relacional Discursos sociales

31 Trabajo desde la perspectiva de primera persona

32 Trabajo desde la perspectiva de primera persona
Valoración biográfica o Historia autobiográfica Auto-diálogo interno Sensaciones con o sin historia

33 Montse Montse acudió a consulta por presentar un cuadro depresivo que no había respondido al tratamiento farmacológico prescrito por el médico de atención primaria. Tras una larga entrevista de evaluación se pudo establecer que en ese momento Montse estaba poniendo en juego con su jefe una interacción que se había repetido a lo largo de su vida con otras personas y que pudimos concretar como que cuando sentía una intensa necesidad que debía ser satisfecha por el otro en cuestión y hubiera deseado pedir que la satisficieran (D), por temor a que el otro pudiera sufrir o enfurecerse por su petición (RO), oculta sus deseos plegándose a los deseos de los demás (RY, componente conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (RY, componente emocional).

34 Montse D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan
RO: Sentirse molesto o enfadado por la petición RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demás (componente conductual) 2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (componente emocional)

35 Montse "Yo querría expresar mis necesidades a mis seres queridos y pedir que me ayuden a satisfacerlas (D), pero temo que ellos se sientan molestos o enfadados por una petición semejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los demás (RY: componente conductual), con lo que me siento frustrada, insatisfecha e irritada conmigo misma (RY: componente emocional)"

36 Sobre RO Quede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el paciente anticipa en su fantasía, que puede no tener nada que ver con la respuesta más probable en el caso de que éste expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuación de la narrativa del paciente en su situación interpersonal actual la que le confiere el carácter problemático y lo que la convierte en interesante para la terapia. De hecho el jefe de la Montse del ejemplo anterior, no sólo comprendió sus deseos de ocupar un puesto de más responsabilidad en la empresa, sino que le expresó su extrañeza porque no lo hubiera pedido antes y le confesó que no se lo había pedido por miedo a que al hacerlo Montse (que tenía dos hijos) se sintiera mas exigida de lo que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa.

37 Más sobre RO y RY Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo terapéutico explorará respuestas del yo (RY) alternativas. Dolores había renunciado a cualquier manifestación de capacidad de tener una opinión propia o a anteponer a otra la satisfacción de una necesidad suya (D) por temor a que su padre primero, y su marido alcohólico después, la interpretaran como una muestra de rebeldía y la golpearan (RO). Por ese motivo les daba automáticamente la razón y se plegaba a sus deseos (RY, componente conductual) y se sentía humillada y sin valor (RY, componente emocional)

38 Presentación del TNCR de Montse
... Bien, Montse, hemos hablado de un montón de cosas importantes durante estas dos sesiones. Pero me gustaría que nos centráramos en una que me ha llamado la atención y que creo que se repite una y otra vez y que me parece que puede tener que ver con ese estado emocional en el que se encuentra. Fíjese: Es como si usted buscara relaciones (me ha hablado de su jefe ahora, pero también de su novio y de su padre...) en la que usted pudiera expresar claramente sus necesidades y pedir ayuda para satisfacerlas (D), pero Vd. teme si lo hace otros puedan sentirse molestos o enfadarse con usted (RO), de modo que se calla sus deseos, hace lo que los otros quieren (RY conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada con Vd. misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinámica explica en parte por qué usted se queja de anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus necesidades.

39 Construcción del TNRC El TNRC se construye inductivamente a partir de:
Episodios relacionales Escenificaciones

40 Fermín Fermín, es un hombre de 47 años que consulta por sentimientos depresivos desde hace meses. Le despidieron del trabajo por la situación de crisis de su empresa, donde llevaba trabajando desde hace más de quince años y donde ocupaba un puesto directivo. No ha dicho nada en su casa y ha explicado que le han acortado el horario y el sueldo por la crisis. Su mujer le ha preguntado pero él prefiere que no lo sepa hasta que encuentre otro trabajo. Su padre se había jubilado como conserje en la misma empresa y se enorgullecía en las reuniones familiares de que ahora Fermín era uno de los directivos. Sus hijos de quince y diecisiete años están estudiando y tampoco conocen la situación. El terapeuta…

41 AUTODIÁLOGO INTERNO

42 Auto-diálogo interno Nuestra experiencia se estructura en el contexto de conversaciones internas, “dentro” de nosotros mismos y de conversaciones externas, “entre” nosotros y otras personas (Anderson y Goolishian, 1993) Un YO hable acerca de un MI Un Yo observador Reflexividad

43 Auto-diálogo interno El self mantiene internamente diálogos y no monólogos y son diálogos porque se establecen desde diferentes posiciones o perspectivas Algunas partes del self están sujetas al dominio de otras partes más poderosas (Hermans 2004), de modo que mientras que surgen unas determinadas narrativas con una voz firme, se debilitan o ensombrecen otras tantas que hablan con una voz débil En la depresión los diálogos internos suelen centrarse en la indefensión, la auto-desvalorización y la auto-descalificación. Conflicto entre diferentes partes del self, una parte crítica, que juzga y castiga y otra parte que adopta el papel de niño indefenso y culpable por incapaz

44 Roberto dice estar de nuevo desanimado, triste, sin ganas de hacer nada desde hace dos meses. Había mejorado de un episodio depresivo anterior y se propuso volver a estudiar en la UNED y terminar la licenciatura que dejó a medias y así buscar una promoción en su trabajo como asesor fiscal en una empresa. Roberto le dice a su terapeuta: “Fui un ingenuo, algo en mi interior ya me avisaba que las cosas no iba a ir bien. Aún así me crei que esta vez sería capaz. Cuando el tutor me mando el informe de mi trabajo me dije a mi mismo ¿lo ves? no eres capaz La terapeuta….

45 Trabajo somatosensorial y sensaciones sin narración
Beatriz Rodríguez Vega Carmen Bayón Pérez

46 Trabajo somatosensorial y sensaciones sin narración
El cuerpo supone un buen escenario para trabajar con la mente A través del aumento de la conciencia somatosensorial se puede ayudar al cambio narrativo Las sensaciones que tienen su origen en el cuerpo son característicamente vagas, difíciles de localizar y de cuantificar ayudar al paciente a que entienda esas sensaciones corporales, primero sintiéndolas e identificándolas a un nivel corporal aprender a seguir con conciencia plena el interjuego entre sensaciones físicas, movimientos e impulsos y notar las reacciones internas

47 Las emociones se expresan a través del cuerpo:
hacia fuera en la comunicación no verbal: expresión facial, tono de voz, contacto visual, gestos, postura,movimiento corporal. en el medio interno: sensaciones, cambios musculares somáticos y autonómicos, movimientos Cada emoción tiene su componente fisiológico y somatosensorial. Cada emoción tienen su correlato somatosensorial en la postura, gestos etc.. Pero también en un determinado patrón de activación autonómica. Por ejemplo, la temperatura corporal aumenta con la rabia y disminuye con el miedo o la tristeza

48 Técnicas somatosensoriales
Lectura y señalamiento no verbal Exploración de cambios en la posición y en el movimiento Establecer la base segura Construcción de un ancla sensorial Descubrir un lugar seguro y el ejercicio de la fuerza interna Fortalecer las áreas de vulnerabilidad Mindfulness Mindfulness de la respiración Observación del pensamiento: hojas en el río Mindfulness de las emociones 5.1.8 Trabajar sensaciones en el aquí y ahora, en el momento presente e integrarlas en la narrativa

49 Un esquema general para el trabajo con las emociones
Acordar la existencia de una emoción Ponerle nombre Localizarla en el cuerpo Preguntarse (O preguntarle a la emoción) qué acción demanda esa emoción qué visión del mundo (Qué pensamientos) impone qué imagen de uno mismo hace aparecer Ir hacia los lados con la emoción Ir hacia atrás con la emoción Conectar los relatos consonantes y hacer emerger nuevos significados Volver con lo aprendido a la situación actual abriendo la posibilidad de soluciones alternativas. No siempre es posible desde el inicio dar nombre a la emoción, por lo que se empieza observando lo que ocurre en el cuerpo

50 En psicoterapia Es importante tener en cuenta que a la hora de establecer conexiones entre escenas consonantes, el elemento desde el que se busca esta resonancia es la emoción: se buscan escenas “en las que ese sintió así, con esa presión aquí que le hace sentir la rabia…”, no escenas “en las que también hizo…” o “en las que también pensó”

51 Ventana de tolerancia Trabajar en los límites de regulación de la ventana de tolerancia Hiperalerta: alerta excesiva para la integración La terapia que permanece en el centro (“demasiado segura”) no tendrá acceso al trastorno alterado de la alerta ni a su consiguiente regulación Hiporalerta: alerta insuficiente para la integración 51

52 Ventana de tolerancia expandida
Ventana de tolerancia inicial 52

53 Hay casos en los que es difícil trabajar con las emociones porque….
Sentir emoción produce dolor insoportable Sentir provoca percepción de sí mismo como “malo” o diferente a los demás o idéntico a alguien que no es de su agrado

54 En estos casos la puerta de entrada puede ser a través de intervenciones de abajo-arriba
Mindfulness: observación dirigida hacia las tendencias de acción (movimientos, sensaciones, posturas, gestos, impulsos) y la relación de éstos con emociones, pensamientos y percepciones no se intenta cambiar distinción entre tener una experiencia vs observar la experiencia

55 Trabajar con narrativas de tristeza

56 Trabajar con narrativas de tristeza
Diferenciar si la tristeza es la expresión del sentimiento de una narrativa de infravaloración de la persona o la expresión de una narrativa de pérdida de confianza básica en el mundo, como ocurre entre las víctimas de catástrofes, accidentes o hechos traumáticos en general. El primer caso nos llevaría a centrarnos más en el trabajo sobre la autoestima, mientras que en el segundo trabajaríamos previamente la provisión de seguridad y la confianza en la terapeuta

57 Trabajar con la narrativa de tristeza (1/3)
1- Facilitar a la persona hablar de sus sentimientos y acompasar Animar a continuar hablando Reflejar los sentimientos Articulación experiencial Conectar sentimientos Señalar aspectos de la comunicación no verbal del paciente Suscitar temas interpersonales claves expresar sentimientos considerados como negativos

58 Trabajar con la narrativa de tristeza (2/3)
2. Atender a la autoestima Tratar con respeto Opinión que tiene de sí mismo Desencadenantes que hayan atacado la autoestima Devolver una imagen de la persona como alguien valioso Buscar situaciones relacionales que cuestionen la autoestima 3. Relacionar circunstancias impactantes de la vida del paciente con su situación actual Señalar continuidad donde no la hay. Atención a las pérdidas

59 Trabajar con la narrativa de tristeza (3/3)
4. Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de auto-daño 5. terminar con alguna anotación positiva 6. enmarcar la situación crítica dentro de un periodo en la vida 7. Transmitir esperanza 8. En la entrevista con familiares devolver la dignidad al paciente. Facilitar un lugar para la actuación de los otros significativos en apoyo al paciente 9. Enmarcar el tratamiento farmacológico dentro de un plan global

60 Trabajar con narrativas de autodestrucción

61 TRABAJAR CON LA NARRATIVA DE AUTODESTRUCCIÓN
Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse. En ocasiones, la exploración del inicio del deseo nos da pistas acerca de la pauta problema que esconde ese deseo. Buscar la emoción que lo suscita y trabajar con ella como describíamos antes. Discutir las consecuencias de un posible acto suicida. Revisarlas para cada una de las personas de su entorno significativo. Si no existen esas personas o la discusión en esos términos resulta negativa, la terapeuta puede ofrecerse como persona a la que sí le afecta que el paciente se suicide. Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiempo Trabajar con la visión en túnel Prever lo que va a hacer en las próximas horas o días. Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la familia. Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica.

62 María Maria es una mujer de 28 años, profesional competente de una multinacional, que fue traída en ambulancia a la Urgencia de un Hospital General después de haber hecho una tentativa de suicidio con ingesta de tranquilizantes. Su novio abandonó la casa en la que convivían unos días antes y había iniciado una relación con una conocida de Maria. En el momento de la entrevista, la paciente está profundamente abatida. Cree que ha sido una tontería , pero que ella solo sirve para hacer tonterías y que ahora, además, ha conseguido preocupar a sus padres, que siempre han estado tan pendientes de ellos, los hijos. Siente profundamente haber decepcionado a sus padres, que se han esforzado tanto a lo largo de sus vidas, para que ellos, los hijos, no sufrieran tantas carencias en su infancia como les había ocurrido a ellos. No puede evitar un intenso sentimiento de tristeza, la marcha de su novio la ha “dejado vacía”. Cree que ella no supo mantener el interés de un hombre competente e inquieto que encontró en otra relación, lo que con ella no ha tenido nunca. Está confusa con respecto a su futuro.

63 Perspectiva de segunda persona

64 Trabajo desde la perspectiva de segunda persona
Duelo Transición de rol Descalificación relacional Uso de la relación terapéutica

65 Utilizar la relación terapéutica

66 Uso de la relación terapéutica
El establecimiento de una relación terapéutica es la primera herramienta que el terapeuta pone en marcha para iniciar ese proceso de cambio Imprescindible para que las demás técnicas o intervenciones tengan lugar Dos mentes crean la intersubjetividad, pero la intersubjetividad, a su vez, modela las mentes y así sucesivamente Empatía y mentalización

67 Uso de la relación terapéutica
La relación terapéutica es un lugar privilegiado para facilitarle al paciente esa experiencia desde esa perspectiva de segunda persona

68 Intervenciones mentalizadoras
Mantener una postura de “no saber”, de curiosidad y exploración Facilitar una experiencia de base segura que posibilite la exploración de los estados mentales, el del paciente y el del terapeuta Promover una implicación emocional ni demasiado intensa ni demasiado fría Implicarse en un proceso de reflejar en espejo en el cual las emociones contingentes de respuesta del terapeuta representan los estados mentales que se le devuelven al paciente Ofrecer intervenciones simples y focalizadas Mantener un equilibrio entre implicar al paciente en la exploración de los estados mentales propios y los de los otros Implicar al paciente en la visión de las interacciones y las experiencias propias desde múltiples perspectivas

69 Intervenciones mentalizadoras
Reconocer cuando no sabes que hacer o decir e incluir la ayuda del paciente para hacer avanzar el proceso Trabajar con la transferencia para ayudar al paciente a entender cómo trabaja su mente en el despacho con el terapeuta Validar la experiencia del paciente antes de ofrecer perspectivas alternativas Desafiar las asunciones del paciente a cerca de sus creencias, actitudes o sentimientos Implicarse en una autorrevelación sensata con respecto a tus interacciones con el paciente Dejar al paciente conocer lo que estas pensando de modo que tenga la oportunidad de corregir mentalizaciones erróneas del terapeuta Reconocer las propias fallos de mentalización y utilizarlos para entender malos entendidos Reconocer errores y explorar activamente la contribución propia a las reacciones adversas del paciente

70 Intervenciones no mentalizadoras
Entrar en una escalada por ser más brillante o inteligente Ofrecer complicadas interpretaciones Discursos muy técnicos o psycobable Atribuir estados mentales a los pacientes basados en las preconcepciones teóricas del terapeuta Presentar las ideas acerca del paciente como certezas Atribuir la experiencia del paciente de una relación a un patrón general en vez de explorar la experiencia concreta en su base en más detalle Utilizar la transferencia para explorar repeticiones inconscientes de comportamientos pasados Permitir silencios prolongados Animar a asociaciones libres y elaboración de fantasías acerca del terapeuta Responder al paciente con emociones intensas

71 Uso de la relación terapéutica
A través de la relación terapéutica se promueve la mentalización y la intersubjetividad plena La relación terapéutica como reguladora del campo intersubjetivo ¿Que estoy sintiendo yo en este momentos? ¿Qué es lo que está ocurriendo aquí y ahora entre nosotros? ¿Que está sintiendo la paciente en este momento? La terapeuta atenta a la conversación dentro y a la conversación entre

72 Uso de la relación terapéutica
Cuando se trabaja con la relación terapéutica las rupturas o dificultades relacionales, se colocan en el centro de la generación de nuevas narrativas. Animar a : actitud de exploración y curiosidad Mantener el equilibrio entre exploración y necesidad de seguridad Mantener una actitud de juego

73 El uso de la relación terapéutica puede servir para
La disminución del gradiente de poder entre paciente y terapeuta y fomentar la autovaloración del paciente: lenguaje cercano y natural, alejado de tecnicismos, el uso prudente de autorrevelaciones, la disposición del espacio de la consulta, el mantener una posición de no saber, de encuentro entre dos expertos y de aceptación no crítica de la otra persona.. La metacomunicación o comunicar acerca de lo que está ocurriendo en el aquí y ahora entre paciente y terapeuta. Promueve la implicación del paciente en el proceso. Promueve la autoobservación, manteniendo la activación emocional dentro de una ventana de tolerancia y también la mentalización

74 El uso de la relación terapéutica puede servir para
La perspectiva de segunda persona. se facilita la toma de diferentes perspectivas. La terapeuta hace de espejo y refleja lo que el propio terapeuta, el consultante u otros pueden sentir o actuar en un episodio concreto.

75 Ejercicio de reflejo empático
El objetivo de este ejercicio es ayudar al terapeuta a entrenar la empatía a través de la comunicación no verbal

76 Ejercicio de reflejar en espejo
En parejas A y B No hablar Antes: chequear la autoconsciencia para tener una línea base con la que comparar . Observa sensaciones corporales, temperatura, tensión muscular, ritmo de respiración, sensaciones internas, tu humor en general A Piensa en una situación con una carga emocional intermedia (nunca muy intensas o traumáticas). Emociones placenteras o algo displacenteras A adopta una postura que tienen algo que ver con la situación y la mantiene B lo copia, refleja en espejo exactamente la posición de A B observa lo siguiente: ¿Qué tengo yo que hacer con mi cuerpo para adoptar esta postura? ¿De que sensaciones me hago consciente? ¿Vienen imágenes a mi mente? ¿Qué emociones siento? ¿Qué pensamientos o voces rondan mi cabeza? 76

77 Ejercicio de reflejar en espejo
B en silencio supone que clase de situación es la que A está recordando A y B relajan la postura y se sientan uno frente a otro B ofrece sus impresiones a A. A escucha y no habla B usa la siguiente estructura para dar feedback: “Cuando yo estaba sentado/ de pie/ inclinado/encogido.. Como tú….. Tuve que hacer con mi cuerpo.. Sentí en mi cuerpo (describe las sensaciones físicas) Yo vi/oí/olí/gusté…(describe imágenes) Sentí…(emoción) Pensé… Al final B dice lo que supone A comparte con B la situación que estaba recordando, incluyendo lo que ocurría en el cuerpo de A, sensaciones, emociones, imágenes, pensamientos A y B discuten similitudes y diferencias entre sus experiencias 77

78 No confundas intuición con hechos!!!
Se consciente de que sea cual sea la experiencia de A que captas, lo haces a través de tus propios filtros No confundas intuición con hechos!!! Toma nota de la información que te ha resultado más fiable. Es tu área de fuerza. Toma también nota de los elementos de mayor vulnerabilidad para ti En la consulta puedes utilizar el reflejo en espejo como forma de aumentar tu intuición, pero luego necesitas confirmarlo o no con tu paciente También puede ser muy útil en la supervisión 78

79 Duelo

80 1.- Elección del duelo como foco
el cuadro depresivo puede ser puesto en relación con una historia de pérdida no es preciso que haya referencia al mismo en la demanda inicial del paciente (Explorar siempre tanto presencias como ausencias)

81 2.- Determinación de la(s) tarea(s) pendiente(s)

82 3.- Facilitación del trabajo pendiente
Estrategias de intervención

83 Estrategias de intervención
Reconstruir la historia de la pérdida facilitando la expresión de los sentimientos y sin emitir juicios Tranquilizar, crear un entorno seguro Reconstruir la relación Esclarecer Explorar los cambios en comportamientos y relaciones Considerar algunos principios básicos en la ayuda a personas en situación de duelo

84 algunos principios básicos en la ayuda a personas en situación de duelo
Evitar los formulismos Tomar en consideración el factor tiempo Interpretar la conducta normal como normal Permitir diferencias individuales Ofrecer apoyo continuo Examinar defensas y estilo de afrontamiento para prevenir complicaciones

85 EJERCICIO 2 A continuación te vamos a mostrar una serie de viñetas que ilustran situaciones de dificultad para elaborar un duelo. Lee detenidamente las viñetas e intenta responder a estas preguntas en cada una de las viñetas. ¿En qué tarea o tareas te parece que está teniendo dificultades el paciente o familia para elaborar el duelo? ¿Qué te parece que ha influido para que aparezcan dificultades precisamente en esta tarea?

86 VIÑETA 1 Jaime es un chico de 19 años estudiante de Económicas. Su madre murió hace diez meses, de forma repentina por una hemorragia cerebral. Todo el mundo alrededor de Jaime y su padre están gratamente sorprendidos de la entereza de ambos. Jaime y su padre están mucho más unidos tras el fallecimiento de la madre y ambos expresan su opinión de que uno no puede venirse a bajo ante algo que el destino les ha deparado sin poder preverlo. La vida sigue y es preciso ser fuertes para enfrentar las dificultades con coraje Actualmente Jaime está en estudio en la consulta de un neurólogo por mareos y visión borrosa. Al neurólogo le ha llamado la atención la enorme preocupación que Jaime manifiesta por poder tener una enfermedad grave.

87 VIÑETA 2 Manuela es una mujer de 58 años, cuyo hijo murió apuñalado en la calle hace unas semanas. La hija de la paciente nos cuenta que su madre está inquieta durante todo el día, de estado de ánimo cambiante entre la irritabilidad y los accesos de llanto incontenible. Ha abandonado su aseo personal y permanece durante horas acostada en la cama. Manuela le ha dicho a su hija que en la cama se siente mejor porque nota aún el calor del cuerpo de su hijo cuando se sentó en ella al despedirse el día que murió. Se encierra también durante horas en la habitación de su hijo que permanece tal cual él la dejó. Por las noches, Manuela se sienta en una silla enfrente de la ventana, a oscuras, vigilando la esquina por donde su hijo solía aparecer. Hace dos días, Manuela le contó a su hija que al contestar al portero automático de su casa escuchó la voz de su hijo pidiéndole que le abriera la puerta. Manuela le ha propuesto a su hija ir a visitar a una medium. La hija no sabe qué hacer y pide consulta. Cree que su madre se ha vuelto loca.

88 VIÑETA 3 Josefina perdió a su marido hace tres años, después de una corta enfermedad. Según cuenta ella misma, el marido era un hombre de gran decisión, de ideas muy claras, que dirigía la marcha de la economía de la casa y el futuro educativo de los hijos. Josefina tuvo con él una buena relación durante dieciocho años, en los que aprendió a admirar su capacidad de trabajo y energía. Ella se define a sí misma como pusilánime y apocada. Tras la muerte de su marido, la hija de ambos de quince años por entonces, empezó a ir mal en el colegio, a salir con mucha más frecuencia que antes, sin respetar los horarios que su madre le marcaba y a llegar a casa bebida o bajo el efecto de alguna otra sustancia. Los escándalos que la hija organizaba al volver a casa en malas condiciones, obligaban a Josefina a llamar a su cuñada, que vivía dos pisos más arriba, y era una mujer de gran carácter, respetada por la hija. Desde hace dos años, la cuñada de Josefina se hace cargo de las cuentas de la casa y de la orientación educativa de la hija. Josefina sale a trabajar unas horas fuera de casa, mientras que en su hogar se muestra inactiva y apática, abandonando sus tareas habituales. La consulta la ha pedido la cuñada en base a los síntomas depresivos de Josefina.

89 VIÑETA 4 Carmen acude a la consulta de un psiquiatra buscando apoyo por sentimientos de intensa angustia que se han presentado pocas semanas antes de su próxima boda. Durante la primera entrevista relata que éste sería su segundo matrimonio. El primero terminó con la muerte de su marido tras una larga y penosa enfermedad. La relación con él se había iniciado en la adolescencia, de modo que ambos habían sido la única pareja para el otro. Su matrimonio duró cuatro años, antes de la enfermedad que terminó con la vida de su marido. Recuerda esos años como de una gran armonía entre ellos y recuerda el periodo de la enfermedad como de gran sufrimiento, pero también de una íntima comunicación. Pudieron hablar muy abiertamente de la muerte que se avecinaba y del futuro de Carmen sola , más allá de la muerte del marido. Cuando éste falleció, Carmen sintió primero un gran alivio, seguido de una profunda tristeza que arrastró durante meses, si bien continuó con su trabajo y su vida social. Durante los años que pasaron después del fallecimiento del marido, Carmen hizo obras en la casa, para adecuarla mejor a sus necesidades sola. La vida volvió a tener sentido para ella y empezó a mantener una relación muy satisfactoria con el hombre con el que está apunto de casarse. En estas últimas semanas, el recuerdo de su primer marido se ha intensificado junto con un sentimiento de traición que ella entiende que es irracional.

90 Begoña Begoña es una mujer de 45 años que perdió a su marido en un accidente de tráfico hace un año. Tiene una hija de 12 años y consulta derivada por la psiquiatra infantil que trata a su hija por dificultades de comportamiento en el colegio y disminución del rendimiento académico. La psiquiatra le ha dicho que la ve muy desbordada en la relación con la niña. Begoña le había contado un episodio en el que haciendo la compra en un hipermercado empezó a sentir una fuerte opresión en el pecho por la que tuvo que ser atendida en urgencias. Le diagnosticaron una crisis de ansiedad. Begoña describe a su hija como muy testaruda y que tienen que salirse siempre con la suya. Reconoce que en algunas ocasiones le saca de quicio y acaba chillándole a veces por cosas sin importancia. Cree que es el principal motivo de estrés que tiene en este momento Desde la primera entrevista cuenta la muerte de su marido como un golpe que partió su vida. Ella se apoyaba mucho en él. Lo describe como una persona amable que siempre estaba disponible para ella y para su hija y que era el que mediaba entre las dos cuando discutían.

91 Begoña En los últimos meses Begoña ha perdido su trabajo, la despidieron por falta de rendimiento. Trabajaba como administrativo en una empresa automovilística. Reconoce que está irritable y tienen la sensación de no poder más. No contesta a las llamadas de sus dos hermanas que están preocupadas por ella. Dice que no tiene ganas de ver a nadie. Se encierra en casa y aprovecha que su hija se va a pasar el fin de semana con unas primas para encerrase y beber o tomar ansiolíticos para calmar la angustia que siente. No puede dejar de pensar que el día del accidente de coche Raúl, su marido, había salido de la casa enfadado tras una discusión con ella. Dos años antes de la muerte de Raúl, la relación se había deteriorado por las frecuentes discusiones que la pareja mantenía. Begoña las interpreta ahora como producto de su exigencia. Ella se define como una persona muy estricta en cuanto a cumplimiento de deber y normas, quizás fruto de la educación también muy normativa que recibió de niña. Raúl, en cambio, era una persona más relajada a la que le gustaba jugar a las cartas donde en los últimos tiempos había perdido sumas considerables de dinero que les había hecho pasar algunos apuros económicos a la familia.

92 En resumen En resumen, el duelo es un proceso, lo que incluye la noción de tiempo y de evolución, que se puede presentar en la clínica abiertamente o a través de sintomatología bizarra y muy variada, que quien pretende ayudar ha de ser capaz de detectar y que supone para el doliente el desarrollo de una serie de tareas que, en la mayoría de los casos se solapan o aparecen en distinto orden.

93 Técnicas específicas para el trabajo en duelo
Utilización de un lenguaje evocador Símbolos y objetos de vinculación Escritos Dibujos Role playing y silla vacía Reestructuración cognitiva Libro de memorias Imaginación guiada

94 Descalificación relacional y disputas

95 Descalificación Relacional
Una situación en la que alguien mantiene una relación con otra persona o grupo de personas de importancia central en su vida, que resulta una fuente de insatisfacción permanente debido a la existencia de expectativas no recíprocas entre los participantes en la relación o a problemas de comunicación entre los mismos.

96 Descalificación Relacional
Este tipo de relaciones puede jugar un papel en el desarrollo y en el mantenimiento de los trastornos depresivos Muy frecuentemente con su pareja, uno de los progenitores u otro familiar, aunque puede ser con alguien del medio laboral, un maestro, un amigo… En cualquier caso se trata de una relación de la que el paciente siente que no quiere o no pue de prescindir. No implica necesariamente un conflicto abierto

97 Descalificación Relacional
Fase de Negociación: Los enfrentamientos abiertos constituyen a veces, no siempre, una fase en el curso de la relación). Fase de Impasse: perdido la esperanza de lograr nada a través de nuevos enfrentamientos y estos ya no se produzcan, o que el enfrentamiento abierto no haya llegado a producirse nunca porque esté vetado por las reglas que explícita o implícitamente rigen esa relación. Fase de disolución: la necesidad de terminar la relación sea evidente, abrumado por las dificultades para hacerlo.

98 La base de la descalificación
Expectativas no recíprocas Problemas de comunicación

99 Las fases del conflicto
negociación impasse o disolución

100 Los participantes en el conflicto
Implica al menos dos partes La responsabilidad de los implicados no es la misma (abuso, maltrato) El conflicto ayuda a mantener el equilibrio Explorar los efectos pragmáticos del síntoma Explorar las consecuencias reales o imaginarias de la ruptura Explorar las puntuaciones arbitrarias de la secuencia de hechos Explorar las motivaciones del paciente para mantener su posición Explorar las motivaciones del otro. La posibilidad de actuar sobre esta contribución puede determinar la conveniencia de citar al otro en terapia

101 Trabajo psicoterapéutico y descalificación relacional
Facilitar el establecimiento de una relación entre la sintomatología depresiva y la descalificación interpersonal Abrir la posibilidad de pensar en cambios Reevaluar las expectativas y explorar posibles modos alternativos de comunicación Explorar las dificultades para instaurar cambios si la relación va a mantenerse. Anticipar y facilitar el duelo si la relación va a abandonarse

102 Estrategias de intervención
Facilitar la articulación de la narrativa de la descalificación interpersonal Mantener una actitud de escucha con suspensión del juicio y aceptación de la solución elegida por el paciente respecto a la relación Explorar expectativas y modos de comunicación Determinar la fase de la disputa y abrir la perspectiva de un cambio posible Propiciar la expresión de afectos Explorar paralelismos con otras relaciones

103 CIRCULARIDAD La "circularidad", es, al mismo tiempo una actitud y una habilidad que el terapeuta pone en marcha desde el primer contacto con la familia. La circularidad exige al terapeuta dirigir su investigación sobre la base de las retroalimentaciones o feed back de la familia en respuesta a sus propias intervenciones Se interroga preferentemente a terceros sobre la relación diádica que nos interesa. Las relaciones deben indagarse por diferencias Las conductas cumplen una función en la definición de las relaciones recíprocas Cuando se hacen preguntas sobre los síntomas es fundamental el modo en el que los ve cada miembro de la familia, las expectativas y la forma en la que se reacciona ante ellos

104 Las preguntas y la forma de preguntar
Es imposible preguntar sin transmitir las ideas del entrevistador: “Es imposible no comunicar” A través de las preguntas se transmiten mensajes implícitos Se trasmite también una propuesta de relación: simétrica, complementaria, metacomplementaria Esta forma de preguntar genera nueva información, nuevos puntos de vista, nuevas “versiones” sobre las narrativas De esta forma se situa la conducta en su contexto relacional.

105 LAS PREGUNTAS Entrevista interventiva (Tomm, 1987a, 1987b, 1988
Preguntas orientadas al futuro Preguntas que fomentan la perspectiva de observador Preguntas inesperadas contra-cambio Preguntas embebidas en sugerencias Preguntas de comparación normativa Preguntas clarificadoras de distinciones Preguntas introductorias de hipótesis Preguntas que interrumpen procesos

106 LAS PREGUNTAS Sobre la construcción de la realidad
Sobre el contexto del encargo Preguntar por el contexto de derivación: ¿De quien fue la idea de que consultaseis? Por las expectativas: ¿Quién espera algo de alguien? ¿Qué es lo que espera? ¿De quién (de mí, de nosotros)? Sobre el contexto del problema <<Deshacer el paquete del problema>>: ¿Qué conductas constituyen el problema? Descripciones en torno al problema: ¿Quién fue el primero en definirlo como problema? Por la<<danza en torno al problema>>: ¿Quién reacciona más ante la conducta problemática y quién menos? ¿A quién le molesta y a quién no? Por las explicaciones del problema: ¿Cómo se explica que haya surgido el problema? ¿Cómo se explica que de vez en cuando aparezca y de vez en cuando no? ¿Qué consecuencias tienen estas explicaciones? Por la relevancia del problema para las relaciones: ¿Qué cambió en las relaciones cuando apareció el problema?

107 LAS PREGUNTAS Sobre la construcción de la posibilidad
Preguntas orientadas a la solución Por las excepciones al problema: ¿Con qué frecuencia no apareció el problema? Por los recursos: ¿Qué cosas quiere dejar en su vida tal como están? La pregunta milagrosa… Si de repente desapareciera el problema: ¿Qué sería lo primero que haría distinto a la mañana siguiente? ¿Y luego? Preguntas orientadas al problema ¿Qué tendría que hacer usted para conservar perpetuar o agravar su problema?

108 LAS PREGUNTAS Combinación: preguntas orientadas a la solución y al problema Por la utilidad de conservar el problema: ¿Qué ventajas tendría <<alojar>> un tiempo más al problema o volver a <<invitarle>> de vez en cuando? Calendario para el futuro: ¿Cuánto tiempo seguiría alojando el problema en su casa? Por una <<recaída consciente>>: Si ya llevara mucho tiempo sin ver a su problema, pero quisiera volver a <<invitarle>>, ¿cómo podría hacerlo? Preguntas <<como si>>: ¿Si su problema hubiese desaparecido, pero usted quisiera actuar delante de otras personas como si hubiese vuelto, ¿cómo tendría que comportarse?

109 Perspectiva de tercera persona

110 Trabajo desde la perspectiva de tercera persona
Discursos sociales Género, cultura, construcción social del self

111 Trabajo desde la perspectiva de tercera persona
discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona género, Etnia cultura clase social orientación sexual Discurso existencial Discurso social sobre el ser

112 Trabajo desde la perspectiva de tercera persona
Cuando las personas no encajan con los modelos sociales dominantes, pueden vivirse a sí mismos como los responsables de ese fracaso y asignarse déficits personales o interpersonales que hacen de caldo de cultivo para sentimientos depresivos. Exploración terapéutica de las tensiones entre las narrativas personales y las culturales cuando restringen o constriñen el desarrollo personal Facilita menor adherencia a un sistema único o universal de valores y una mayor aceptación de la existencia de muchas posibles verdades. Cuestionar discursos sociales como normas sociales poderosas que pueden estar contribuyendo a los problemas La terapia ofrece un lugar seguro donde contar esas historias que normalmente son silenciadas

113 Trabajo desde la perspectiva de tercera persona
Desde una perspectiva narrativa se asume una postura crítica animando al cuestionamiento de todas aquellas asunciones “dadas por sentadas”, acerca del mundo social.

114 Género Exploración del constructo género:
¿Qué significa ser mujer en tu familia? ¿Qué cosas has podido hacer/sentir/pensar y cuales no por el hecho de ser mujer en tu vida? ¿Cómo crees que han influido en la relación con tu pareja u otros allegados esas creencias acerca de lo que significa ser mujer? Explorar la influencia que normas sociales con respecto al género, a la cultura, la clase social o la orientación sexual han tenido sobre la historia de vida de la persona. Explorando y cuestionando las asunciones dadas por hecho

115 Manuela es la primera mujer de su familia de etnia gitana que estudia en la Universidad. Ha tenido que pelear mucho con su madre para que le permitiera hacerlo. Su madre no entendía la necesidad de su hija de estudiar. Hace unos meses tuvo una primera relación sexual con un payo muchos años mayor que ella, con el que rompió poco tiempo más tarde. Desde entonces se encuentra triste ha dejado las clases y cree que su vida ya está truncada…

116 Ensayar y afianzar las nuevas narrativas
Animar a actuar esa historia preferida fuera del marco de la terapia. Explorar oportunidades y situaciones donde se generen posibilidades de experimentar nuevas historias alternativas Animar a discutir y negociar con los otros significativos modos de relación alternativos Animar a reflexionar y hacer predicciones acerca de las consecuencias, reacciones etc… esperables de actuar de nuevas formas Escuchar y explorar incidentes que ocurren en las nuevas historias emergentes

117 Fase de terminación

118 Fase de terminación Objetivos
Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de terminar Evaluar y potenciar la generalización de los efectos beneficiosos de la terapia y la capacidad de funcionamiento independiente. Prever los efectos del final de la terapia, la separación del terapeuta y el afrontamiento de problemas previsibles sin apoyo profesional. Prever recaídas y circunstancias que justificarían una nueva consulta.

119 Fase de terminación Tareas
Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del terapeuta Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de cada paciente Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo...) vinculados a la terapia Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento Definir condiciones de una nueva consulta

120 Caso clínico Salvador es un hombre de 43 años que ha estado en tratamiento psicoterapéutico durante seis meses. Fue diagnosticado de una enfermedad oncológica. Reaccionó con tristeza y ansiedad y pidió él la terapia porque quería entender en que había podido influir su estilo de vida en el cáncer (tenía otro dx oncológico previo). En las revisiones los resultados fueron positivos. Durante el tratamiento mejoró e hizo cambios en su vida, como cambiar de trabajo, darle más tiempo a la familia, revisó con la terapeuta la relación de hiperexigencia que había tenido con su padre En la fase de terminación estaba asintomático pero expresaba dificultades en la relación con su mujer. Tenían que aprender a convivir más tiempo juntos, según él, y expresaba miedo de terminar la terapia porque consideraba que le había ayudado mucho y tener ese espacio aunque fuese solo una vez al mes de modo más prolongado creía que le beneficiaría