Experiencia en el Paciente Critico

Presentación del tema: "Experiencia en el Paciente Critico"— Transcripción de la presentación:

1 Experiencia en el Paciente Critico
Point of Care Testing Experiencia en el Paciente Critico Juan Cruz Escardo Jefe de Cuidados Críticos, Hospital Sanguinetti, Pilar, Pcia. Buenos Aires 23/07/14

2 No presento conflicto de interés con
respecto a esta presentación

3 Las certezas de hoy serán las dudas de mañana
Uso off label Primeras experiencias Uso limitado Novedad Fanatismo Recall Dotrecogin alfa activado 95` 2014` F VII r Hidroxietilamidon Swan Ganz Corticoides en sepsis Corticoides en trauma medular Las certezas de hoy serán las dudas de mañana

4 Son suficientes las estrategias
actuales para disminuir la mortalidad asociada al shock hipovolemico???

5 Lo clásico en Trauma, ATLS
Fluidos 4 litros Transfusión Masiva TP > 50 PLT > 50 ml FIB > 200

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7 POC Que mas tenemos Fluidos ,poco Hipotensión permisiva
PFC/CRIO/GR/PLT (protocolo hospitalario) Fibrinogeno / PCC Rapido control de la To y la acidosis Evaluar la función plaquetaria Acido Trenexamico POC (Point Of care)

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9 Schochl et al. Critical Care 2010, 14:R55

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11 Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?

12 Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico? Evento-Sangrado TP/kPtt/ Hemograma Extracción muestra Envio al Laboratorio Procesamiento Resultado (Online/ Tel)

13 Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico? Evento-Sangrado TP/kPtt/ Hemograma Extracción muestra Envio al Laboratorio Procesamiento Resultado (Online/ Tel) 30 min……..a hs…..

14 Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico? Evento-Sangrado Extraccion ROTEM 5-10 min Terapeutica

15 Nos brinda rápidamente:
Información sobre el inicio de la coagulación (CT) Estabilidad del coagulo Firmeza máxima del Coagulo (MCF) Tiempo de lisis del coagulo

16 En la practica nos permite identificar:
Trombocitopénia / disfunción plaquetaria Déficit de fib / trastorno de la polimerización de la fibrina Déficit de factores de coagulación Efectos de la heparina Hyperfibrinolisis

17 Inicialmente mirar solo dos cosas
MCF (maximum clot firmness) CT (coagulation time)

18 Luego, se analizan 4 gráficos:
Ya a los 10 min (A10) la información es útil

19 ¿Que miro de cada grafico? :
3 preguntas rápidamente y sin mirar los números: Parte media del trazado: Fuerza del coagulo Parte inicial del trazado: Inicio de formación del coagulo Parte final del trazado: Estabilidad del coagulo

20 Déficit de fibrinógeno, plaquetas o ambos
Primera pregunta: PARTE MEDIA DEL TRAZADO ¿Esta el MCF o A10 reducido?: Déficit de fibrinógeno, plaquetas o ambos

21 50 años POP Trasplante Hepatico
TP 20 RIN 3.7 FIB 89 PLT 93 mil Sangrado intraoperatorio

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23 Fibrinogeno 3 U PFC TP 40 RIN 1.9 FIB 130

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25 Evalúa la generación inicial de trombina
Segunda Pregunta: Primera parte del trazado, inicio de la coagulación Evalúa la generación inicial de trombina Deficiencia de factores de la coagulación Efectos de la heparina

26 Cx reparación aneurisma de aorta abdominal
Prolongación del CT x heparina

27 Post THO Sangrado UCI: Sangrado por drenajes ROTEM:

28 Post THO Sangrado UCI: Sangrado por drenajes ROTEM:

29 Post THO Sangrado

30 Post THO Sangrado 3 u PFC 2 gr Fibrinogeno

31 Paciente sin sangrado Que mas se le podría haber administrado?
Fue correcta la conducta? Factores de coagulación? Crio?

32 Evalúa hiperfibrinolisis
Tercera pregunta: Ultima parte del trazado, estabilidad del coagulo Evalúa hiperfibrinolisis

33 Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente.

34 Tratamiento: Quirófano, remoción del hematoma, Acido trenexamico?
Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente. Tratamiento: Quirófano, remoción del hematoma, Acido trenexamico?

35 Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”
50 años, shock hipovolémico por HDA 5 U GR

36 Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”
50 años, shock hipovolemico por HDA 5 U GR Rotem Normal, pese a los cual se indican 3 U PFC (protocolo transfusión masiva)

37 UTILIZACION DE TROMBOELASTOGRAFIA PARA GUIAR SOPORTE TRANFUSIONAL EN PACIENTES CRITICOS
Objetivos: Describir las modificaciones en la estrategia transfusional posterior a la incorporación de la tromboelastografía. Estudiar la costoefectividad del método Resultados: Se analizaron 28 muestras en 21 pacientes. La media de TP 38% (DE 21), KPTT 56 seg (DE 29), RIN 2,64 (DE 1), recuento plaquetario /mm3 (DE /mm3). La media de edad fue 57 años (DE 14). El Apache II promedio fue 17 (DE 8,2). El tromboelastograma fue normal en 13 muestras (46%). Se administraron hemocomponentes en 14/15 muestras anormales. La tromboelastografía evitó las transfusiones en 14 casos (50 %) El Costo transfusional total fue $ El costo de utilización del ROTEM por muestra fue $360. Se generó un ahorro transfusional de 60U de plasma fresco congelado y 23U de plaquetas que representaron un ahorro económico de $ No se evidenciaron modificaciones en las tasas de sangrado relacionadas a la utilización de este método. Conclusiones: La tromboelastografía aporto información adicional sobre los trastornos de coagulación y funcionalidad plaquetaria de forma individualizada. De esta manera nos permitió realizar una terapéutica transfusional dirigida a los defectos hemostáticos específicos, generando reducción en el requerimiento transfusional total, disminuyendo los riesgos asociados a la terapéutica y produciendo ahorro en los costos.

38 ¿El futuro? ¿Usos “Profilácticos del ROTEM”?

39 65 años, Insuficiencia Renal Aguda
PLT 30 mil y requiere acceso venoso central ROTEM:

40 65 AÑOS , IRA PLT 30 mil y requiere acceso venoso central ROTEM:

41 PLT 30 mil y requiere acceso venoso central
65 AÑOS , IRA PLT 30 mil y requiere acceso venoso central ROTEM: Colocación de vía sin sangrado

42 50 años Falla Hepatica Aguda
RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil Requiere vía central

43 50 años Falla Hepatica Aguda
RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil Requiere vía central

44 50 años Falla Hepatica Aguda RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil
Requiere vía central Colocación de vía sin sangrado

45 Conclusiones Rápido en diagnostico y terapéutica
Rápida verificación de la respuesta terapéutica Permite terapéuticas dirigidas (FIB, PCC) Evita efectos adversos de hemoderivados Optimización de los recursos

46 Muchas Gracias