CLUB DE REVISTA CLUB DE REVISTA Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A.

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1 CLUB DE REVISTA CLUB DE REVISTA Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

2 Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 1

3 INTRODUCCIÓN Uso de Etomidato en ptes críticamente enfermos es materia de debate. Agente anestésico 1 º línea en ptes inestables hemodinamicamente. Dosis única bloquean la síntesis de cortisol insuficiencia suprarrenal 1 º (48h)

4 INTRODUCCIÓN Insuf. Suprarrenal mayor mortalidad/morbilidad UCI Insuf. Suprarrenal mayor mortalidad/morbilidad UCI peores resultados demostrado en ptes con shock séptico y Tx peores resultados demostrado en ptes con shock séptico y Tx Episodios de hipotensión Episodios de hipotensión También pobres resultados También pobres resultados

5 INTRODUCCIÓN Dosis moderadas Hidrocortisona (200-300 mg/dia) ≈ mejoría insuf. suprarrenal asociado a enf. críticas Crit Care Med 2005; 33:2457–2464) JAMA, August 21, 2002—Vol 288, No. 7

6 Objetivo del estudio Investigar la efectividad de dosis moderadas de hidrocortisona, sobre el estado hemodinámico, de pacientes en estado crítico, durante un período de insuficiencia Investigar la efectividad de dosis moderadas de hidrocortisona, sobre el estado hemodinámico, de pacientes en estado crítico, durante un período de insuficiencia suprarrenal relacionado con suprarrenal relacionado con Etomidato Etomidato

7 Métodos Selección de pacientes: Selección de pacientes:  Julio 2008 – julio 2010  Hospital U. de Grenoble + 3 UCIs  Ptes que requerían sedación para IET en Qx o urgencias ISR con Etomidato + Succinilcolin  Criterios exclusión: * shock séptico, insuficiencia adrenal crónica, * shock séptico, insuficiencia adrenal crónica, tx pituitario, HIV, tto previo CE,probabilidad tx pituitario, HIV, tto previo CE,probabilidad vida 24 h después admisión vida 24 h después admisión a UCI o más 5 h de la inducción a UCI o más 5 h de la inducción

8 Métodos Protocolo de estudio: Protocolo de estudio:  Grupo HC : hidrocortisona 200 mg en 50 mL SSN IV 200 mg en 50 mL SSN IV  Grupo control : SSN 0,9% 50 mL SSN IV 50 mL SSN IV  Médicos UCI /enfermeras cegadas al TTO asignado  Infusión de Norepinefrina : PAM 65-90 mmHg PAM 65-90 mmHg H6 – H48

9 Métodos Pruebas hormonales: Pruebas hormonales: Test estimulación ACTH Test estimulación ACTH [cortisol]s y 11 B deoxycortisol en la H5 y 60 min después de la admon de 250 ug 1- 24 adrenocorticotropina. [cortisol]s y 11 B deoxycortisol en la H5 y 60 min después de la admon de 250 ug 1- 24 adrenocorticotropina. Mediciones posteriores H12,H24 y H48. Mediciones posteriores H12,H24 y H48. Definición IA ≈ Etomidato Definición IA ≈ Etomidato *[cortisol] después CST < 250 nmol/Lt *[cortisol] después CST < 250 nmol/Lt *[deoxycortisol] > 8 nmol/Lt *[deoxycortisol] > 8 nmol/Lt

10 Métodos Puntos finales: Puntos finales:  Desenlace 1º Puntaje SOFA CV de 3 o 4 Puntaje SOFA CV de 3 o 4 Requerimientos NE para tto falla CV a la Requerimientos NE para tto falla CV a la H6 – H12,H24 y H48 H6 – H12,H24 y H48  Desenlace 2º Dosis NE, glucosa sérica max,# ptes ttados Dosis NE, glucosa sérica max,# ptes ttados con insulina,max puntaje SOFA,duración con insulina,max puntaje SOFA,duración VM y estancia UCI, todas las causas muerte.. VM y estancia UCI, todas las causas muerte..

11 Análisis estadístico  Tamaño de la muestra: 50 ptes por gpo (error tipo 1 0,05 y poder 80% )  Ptes que no terminaron infusión 42 h análisis intención a tratar  Análisis estadístico stata versión 11.0  Significancia estadistica p < 0.05  Registro Clinical Trials No NCT00862381

12 Resultados

13 Características basales H0 Características basales H0

14 Resultados Características clínicas H6 Características clínicas H6

15 Resultados Prueba hormonal se realizó en 93 ptes H5 Resultados CST disponible en 90 ptes 41 de 45 (91%) HC IA ≈ Etomidato 38 de 45 (84%) control Cortisol fue comparable entre los 2 gpos: 91 Vs 85 nmol/L

16 Resultados Curso clínico de ptes con SOFA 3 0 4 En ambos gpos la proporción ptes SOFA CV 3 o 4 de manera comparable 65Vs 67% 65 Vs 69% 44 Vs 54% 34 Vs 45%

17 Resultados Presión arterial media

18 Resultados Requerimientos de Norepinefrina

19 Resultados Desenlaces 2°

20 Discusión El uso dosis moderadas Hidrocortisona no se ≈ cambios en la proporción ptes SOFA CV 3 o 4. No afecto duración estancia UCI,# días ventilador o mortalidad a 28 días. Suplementación esteroides ≈ requerimientos NE H24 y H48

21 Discusión 88% ptes cumplieron con los criterios Dx IA H6. 88% ptes cumplieron con los criterios Dx IA H6. Disminución progresiva [11B deoxycortisol] Disminución progresiva [11B deoxycortisol] bloqueo transitorio bloqueo transitorio El Etomidato no tiene un papel ppal en la evolución del estado CV. El Etomidato no tiene un papel ppal en la evolución del estado CV.

22 Discusión Etomidato factor independiente de pobres resultados en ptes críticamente enfermos. Algunos estudios No relación en otros estudios:2 RCT no ≠ comparado con midazo./ketamina Etomidato contribución menor

23 Limitaciones Decisión de realizar ISR con Etomidato se dejo a discreción médico encargado. No se exploro impacto de la suplementación CE en ptes en UCI que requirieron ISR con Etomidato

24 Limitaciones La suplementación con hidrocortisona comenzó a H6, si se admara junto con el Etomidato se afectarían los R/ más estudios Se encontró una en el cortisol H12-H48 efecto bolo H6, seguido pequeñas dosis en las sgts horas

25 Conclusiones 1.Ptes críticamente enfermos no se benefician de la admon hidrocortisona para la IA ≈ Etomidato. 2.No efectos en el estado hemodinámico del gpo tratado. 3.DU de etomidato pueden ser considerado para ISR en ptes críticamente enfermos.

26 GRACIAS GRACIAS