Clase: Exploración Física

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1 Clase: Exploración Física

2 Objetivo general Al finalizar el curso el participante realizará la exploración física tomando en cuenta las maniobras básicas de manipulación y las pruebas correspondientes para detectar alguna patología en la estructura del paciente o usuario.

3 Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de una correcta anamnesis (Datos poporcionados por el paciente sobre el ambiente y el comienzo de la enfermedad) en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente. La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato.

4 Generalidades Durante la exploración física : el respeto por el paciente es de vital importancia, hay que evitar molestias o vergüenzas innecesarias. El paciente debe estar cómodo en cada parte de la exploración. El quirofísico también debe cuidar sus posturas para no lastimarse y debe lavarse las manos antes y después de explorar al paciente. Manos y uñas limpias. El examen clínico no se puede realizar con el paciente vestido, por lo que al terminar la Hoja Clínica se le pide respetuosamente que se quite la ropa y se coloque una bata de examen. La habitación en donde se realice la exploración deberá estar bien iluminada y privada para brindarle seguridad y confianza.

5 El Quirofísico debe contar con el equipo mínimo como:
Estetoscopio, baumanómetro, lámpara de mano, cinta de medir, marcador, termómetro, torundas con alcohol, sábana, toallas, guantesd, aceite con aroma, para darle una breve aromaterapia al paciente, bata de examen, jabón o gel antibacterial para antes y después del examen.

6 Datos de Identificación
Nombre y apellidos Sexo Edad Nacionalidad Lugar de nacimiento Domicilio

7 Maniobras básicas: Inspección
La inspección es la maniobra de exploración física que se realiza a través de la observación en la que se aprecian la piel, mucosas, arquitectura y movimientos del cuerpo y comienza en el momenTo en que llega el paciente o usuario y continua durante toda la consulta. Se checa: Edad aparente Actitud: apatía, coma, excitación. Facies:La expresión facial puede demostrar dolor, ansiedad o depresión. Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia Hidratación El golpeteo constante con los dedos puede ser evidencia palpable de tensiones. El estado de la ropa (limpia o desaliñada) y el grado de actividad motora (como inquietud y agitación), dicen mucho. Su forma de caminar y moverse. Constitución Estatura y complexión a primera vista. Estado de conciencia Marcha

8 Maniobras básicas: Palpación: (Todo lo que sentimos) se obtiene la siguiente información: Sensibilidad: Aumentada, disminuida, normal. Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador). Hipersensibilidad: superficial, profunda, de rebote, referida. Tono de los músculos: aumento de la resistencia, contractura, espasmo (contracción involuntaria), rigidez. Tumor (masa): ganglios linfáticos u órganos subyacentes que suelen sentirse pero no se ven. Valorar en cada uno: 1.- Localización y relación con otras estructuras. 2.- Arquitectura: tamaño, forma, simetría, borde. 3.- Consistencia. 4.- Hipersensibilidad, enrojecimiento, dolor. 5.- Movilidad y fijación. 6.- Pulsación.

9 Percusión: La técnica de golpear ligeramente un área del organismo y anotar los sonidos que se producen y la resistencia que encuentra: Timpánico Mate Summate Auscultación: Es la técnica de escuchar los sonidos emitidos por los diversos órganos, sea por aplicación directa del oído de quien explora o con estetoscopio.

10 Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): Se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Reflejos cutáneo-superficiales: El reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.

11 Coordinación Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción). Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg). En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo.

12 Marcha y estática La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

13 Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcja. El paciente se queda con los pies pegados al suelo falla la orden premotora de “comenzar a caminar”. Se pueden ver lesiones prefontales. Marcha anatómica: es la marcha normal. Marcha claudicante: el paciente cojea. Marcha equina: el paciente camina con la punta de los pies. Marcha senil:El paciente arrastra los pies. Marcha antialgica:El paciente evita ciertos movimientos que le causan dolor.

14 TALLA Y PESO El peso y la talla son las medidas antropométricas de exploración obligada en el examen físico de toda persona. Ello forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del individuo. El equipamiento necesario para realizar estas medi- ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un tallímetro. TALLA El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal. Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centímetros multiplicando la cifra por 2,5. Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero más seguro que preguntarle a la persona cuánto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posición supina, con el cuerpo totalmente extendido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo de la cabeza.

15 PESO El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los medicamentos dependen del peso. Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un margen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso debe ser algo menor en la mujer. Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña, mediana y grande

16 Cómo se puede diagnosticar la causa del dolor de espalda
Las primeras y más importantes fuentes de información para conocer las causas del dolor de espalda son la historia clínica y la exploración física. Las otras pruebas -radiológicas, analíticas o funcionales- sólo tienen valor si sus resultados se corresponden con los de la exploración física. Y dado que algunas son dolorosas y otras entrañan ciertos riesgos, sólo se debe recurrrir a ellas cuando los resultados del interrogatorio o la exploración física determinan su conveniencia.

17 Cuando duele la espalda, lo más importante es
Determinar si se trata de un dolor debido a un problema de la propia espalda (es decir una "patología mecánica del raquis") o a una enfermedad general que se está manifestando en la espalda (por ejemplo, una infección, un tumor o una afección metabólica -como la osteoporosis-). En más del 95% de los casos el dolor se debe a una patología mecánica del raquis. Determinar si hay signos de que algún nervio esté siendo comprimido y cuál es la causa concreta del dolor, con el fin de aplicar el tratamiento más adecuado, con la urgencia que requiera. Con ese fin, es indispensable realizar una detallada historia clínica y una meticulosa exploración física. Sólo si sus resultados lo indican, puede pedirse alguna prueba diagnóstica más. Ésta puede ser: radiológica -por ejemplo, la radiografía o la resonancia magnética-, analítica -como un análisis de sangre- o funcional -como un electromiograma-. Seguidamente se describen estas pruebas, pero antes hay que insistir en que las fuentes más importantes de información son: La historia clínica del paciente, que indaga sobre sus antecedentes, cómo apareció el dolor, su localización y características, los factores que lo desencadenan o agravan, etc Una meticulosa exploración física, que estudia las posturas y movimientos que desencadenan el dolor; la sensibilidad, reflejos y fuerza, la existencia de signos de compresión de raíces nerviosas, etc.

18 Cuando duele la espalda, lo más importante es
Sólo tiene sentido pedir pruebas diagnósticas cuando la información recogida en la historia clínica y la exploración física sugieren su conveniencia. De hecho, el resultado de las pruebas diagnósticas, incluyendo las más sofisticadas, sólo es valorable cuando se corresponde con la información obtenida en el interrogatorio clínico y la exploración física. Por ejemplo, dos pacientes con una imagen de hernia discal muy similar en su resonancia magnética, deben ser tratados de manera completamente distinta si los resultados de la exploración física son normales en uno de ellos, mientras que muestran signos de compresión del nervio en el otro. Es un grave error tratar imágenes en vez de pacientes. Algunas pruebas diagnósticas son dolorosas, otras tienen riesgos y todas tienen un coste considerable para el paciente, ya sea en dinero, incomodidad o pérdida de tiempo. Por eso sólo hay que pedirlas cuando el tratamiento va a modificarse en función de su resultado o cuando es necesario para ajustar el pronóstico. En caso contrario, es inútil y puede ser contraproducente: algunas anomalías de la columna vertebral son frecuentes entre la población sana. Ver estas anomalías en un paciente cuyo dolor se debe a otras causas, puede inducir al médico a proponer tratamientos innecesarios. Por ejemplo, aproximadamente el 30% de la población sana tiene hernias discales que no dan ningún problema pero que se pueden ver en un TAC o resonancia magnética. Si en el caso de un paciente con dolor de espalda debido a una contractura muscular de dos o tres semanas de evolución, se pide una resonancia y se ve una de esas hernias discales irrelevantes, el médico puede pensar equivocadamente que esa es la causa del dolor y llevar a cabo una operación quirúrgica innecesaria y contraproducente. Un enfermo que lleva menos de 4 semanas con dolor sólo hay que hacerle un interrogatorio clínico y una exploración física. Únicamente si sus resultados sugieren que es necesario, tiene sentido pedir pruebas diagnósticas -como rayos X, resonancia magnética, análisis de sangre, etc. En caso contrario, los resultados no van a cambiar el tratamiento del paciente, por lo que sería inútil realizarlas.

19 Examen físico segmentario Cabeza
Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo Perímetro craneano (en niños) Cuero cabelludo: integridad, higiene Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. Frente: tamaño, simetría de pliegues Arco periorbitario Cejas Párpados: parpadeo, simetría Pestañas Ojos Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión Conjuntiva ocular y palpebral Escleras Iris Pupila Córnea Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

20 Examen físico segmentario Cabeza
Nariz: tamaño Tabique nasal: posición Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición Pabellón auricular Conducto auditivo externo: higiene, secreciones Boca: halitosis Labios Encías Dentadura: oclusión, masticación. Higiene Lengua: gusto Paladar duro Paladar blando Glándulas salivares: salivación Amígdalas Faringe Deglución

21 Examen físico segmentario Cuello
Tiroides: tamaño Tráquea Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez

22 Examen físico segmentario Tórax
Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración. Corazón: auscultación ruidos cardiacos Pulmones: auscultación ruidos pulmonares Mamas Axilas Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.

23 Examen físico segmentario Abdomen
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal Ombligo: aspecto Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias

24 Examen físico segmentario Espalda
Piel, músculos, huesos. Zona dorsal Zona lumbar Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro Columna vertebral Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura. Región cervical Región torácica Región lumbar Región sacra Región coccígea

25 Examen físico segmentario Extremidades superiores e inferiores
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones. Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0) Brazos, manos y dedos Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo

26 Examen físico segmentario Genitales
Grado de Tañer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene. Vello pubiano Genitales femeninos Labios mayores Clítoris Meato urinario Labios menores Abertura vaginal Zona perineal Genitales masculinos Pene: color, secreciones. Prepucio Glande: esmegma Testículos: tamaño, consistencia. Nota_ cabe señalar que tu como quirofísico nunca explorarás este segmento, solo por referencia del paciente.

27 Partes del examen físico que realiza un médico
Según el aparato o sistema estudiado: Examen cardiaco y vascular Examen del aparato digestivo Examen del aparato urinario Examen del sistema linfático Examen dermatológico Examen ginecológico Examen neurológico Examen osteoarticular Examen otorrinolaringológico Examen pulmonar o respiratorio Examen psiquiatrico y psicológico Examen urológico

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