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Brotes epidémicos respiratorios Norma de emergencia Hospital Roosevelt Mayo 2009.

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3 Brotes epidémicos respiratorios Norma de emergencia Hospital Roosevelt Mayo 2009.

4 Influenza Tres tipos de Virus de influenza: –A: Causa mas común en adultos y casos graves en pacientes debilitados. –B: Enfermedad mas leve y mas frecuente en niños. –C: Mas raro y esporádico, no asociado a brotes epidémicos.

5 Virus de Influenza –Características generales: –Virión encapsulado con un genoma segmenta do (8 segmentos) RNA. –Glicoproteína HEMAGLUTININA: responsable de adherencia y fusión viral. (19 diferentes) –Glicoproteina: NEURAMINIDASA: rompe el ácido siálico y facilita liberación viral. Están revestidas internamente por proteínas de matriz (M1) y de membrana (M2) Genoma de 9 segmentos: NP, PB1, PB2, PA. Proteínas no estructurales: NS1, NS2.

6 Virus de Influenza –La diversidad genética del virus se basa en su capacidad de infectar y multiplicarse en humanos y especies animales (en especial cerdos y aves) –La densidad poblacional y la convivencia cercana entre personas, cerdos, gallinas y patos hace de China un caldo ideal para el aparecimiento de nuevos subtipos virales.

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8 Virus de Influenza –Los cambios antigénicos menores (drift) suceden a nivel local y suceden cada 2-3 años. –Los cambios antigénicos mayores (shift), provocan reorganización del genoma entre distintas cepas, y entre especies: humanos y animales. Suceden cada 10 años y pueden originar las Pandemias. –El virus sobrevive en superficies inertes hasta 24 horas.

9 Influenza –Espectro clínico variado: –Fiebre elevada por 2-3 días hasta 7 días. –Cefalea, mialgias, artralgias, decaimiento. –Odinofagia y tos cerca de 1 semana. –Ancianos, pacientes debilitados pueden pasar varias semanas sintomáticos. –En niños: Dx diferencial: VRS y virus parainfluenza. –En niños: síntomas sistémicos y gastrointestinales, o convulsiones o fiebre.

10 Poblaciones en mayor riesgo –Mayores de 65 años. –Menores de 6 meses de edad. –Pacientes con EPOC. –Pacientes con Cáncer. –Pacientes con IRC –Pacientes diabéticos. –Pacientes con SIDA. –Otras causas de inmunosupresion. –Enfermedad cardiaca.

11 Poblaciones que transmiten a poblaciones vulnerables –Personal de Salud. –Personal que labora en centros de atención a ancianos. –Contactos de personas que pertenecen a los grupos mas vulnerables. –Personal de centros de atención a pacientes crónicos o debilitados.

12 Influenza Complicaciones de la Influenza: –3-5% Otitis media. –Neumonía viral: infiltrados intersticiales. –Descompensación de EPOC y Asma. Mas común en EPOC, Embarazo, Estenosis mitral –Neumonía bacteriana: S pneumoniae, S aureus y H influenzae. POBLACION QUE REQUIERE HOSPITALIZACION DE LA COMUNIDAD: –70% de pacientes con factores de riesgo. –31% se ingresaron como sospecha Sepsis. –34% de los ingresados son < 6 meses.

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14 Antecedentes Influenza española de 1918 mató alrededor de 60 millones , la gripe asiática , la gripe de Hong Kong cepas que al parecer proceden indirectamente de las aves

15 Influenza Porcina Cuando los virus de la influenza de otras especies infectan a los cerdos –Pueden reagruparse –Nuevos virus mezcla de los virus de la gripe porcina con los de la gripe humana o aviar Actualmente H1N1 –4 subtipos de influenza tipo A aislados de cerdos: H1N1, H1N2, H3N2 y H3N1

16 CRONOLOGIA 2 de abril –Veracruz –Posible brote de influenza comunidad del municipio de Perote Primer Brote 9 de marzo y terminó el 10 de abril.

17 Definición de Caso Caso confirmado –Persona con enfermedad respiratoria aguda con diagnóstico confirmado por laboratorio de Influenza A H1N1 por uno de los siguientes : PCR tiempo real Cultivo Viral

18 Contacto Cercano A 1 metro de una persona confirmada o sospechosa de influenza H1N1, durante el periodo infeccioso Tiempo de contagio: –Dentro de los primeros 7 días luego del inicio de los síntomas.

19 Enfermedad Respiratoria Aguda Al menos 2 de los siguientes: –Rinorrea –Congestión Nasal –Dolor de Garganta –Tos –Con o sin fiebre o escalofríos

20 Síntomas Fiebre Letargo Falta de apetito Tos Rinorrea Dolor de Garganta Náuseas Vómitos Diarrea

21 Síntomas de Emergencia Dificultad para respirar Dolor o presión en el pecho o abdomen Mareo repentino Confusión Vómitos fuertes o persistentes

22 Alertas Pandémicas OMS Fase 1 –No virus circulante Fase 2 –Virus circulante en animales que pueda causar infección en humanos Fase 3 –Influenza animal que ha presentado casos en personas no exposición humano a humano y esta es limitada Fase 4 –Transmisión humano a humano, animal a humano, brotes en la comunidad. Riesgo alto Fase 5 –Diseminación humano a humano en 2 regiones de OMS. Pandemia es inminente, tiempo corto Para implementar estrategias Fase 6 –Pandemia Global, brotes en mas de 1 país

23 Medidas generales a seguir Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar Botar el pañuelo a la basura después de usarlo Lávese las manos a menudo con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar

24 Medidas a Seguir Los desinfectantes para manos a base de alcohol también son eficaces Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca No compartir cubiertos

25 Tratamiento Oseltamivir/Rimantadina Zanamivir –5 días de tratamiento Resistencia a –Amantadina –Rimantadina

26 Tratamiento en Niños No aspirina en niños hasta mayores de 18 años –Síndrome de Reye –No AINES –Solo Acetaminofén

27 Profilaxis Recomendada Duración 7 días luego de la última exposición –Contactos cercanos –Niños en edad escolar –Viajeros a México recientes –Trabajadores de Frontera –Trabajadores de Salud o trabajadores públicos que se expusieron con casos confirmados

28 Importante No dar la mano No saludar de beso LAVARSE LAS MANOS Evitar aglomeraciones

29 Recuerde No Hay Vacuna especifica: –La vacuna actual puede dar inmunidad cruzada. Tratamiento Efectivo Higiene

30 Influenza estacional - pandémica Higiene de manos SI Guantes Evaluación de riesgo: SI Bata Evaluación de riesgo: SI Protección ocular Evaluación de riesgo; SI Mascarilla tipo quirúrgico para TS SI Mascarilla N95 para ingreso a la habitaciónSI Mascarilla N95 a 1 m del pacienteSI Mascarilla N95 para cuidados del paciente SI Mascarilla tipo quirúrgico en pacientes fuera del aislamiento SI Habitación individual SI, si disponibilidad Sala de precaución para transmisión aéreaNO Precauciones para control en rutina (no aerosoles) Std + microaerosoles

31 EQUIPO 1. Protector facial 2. Guantes 3. Mascarillas quirúrgicas 4. Mascarillas N95 5. Batas descartables de mangas largas 6. Solución para manos a base de alcohol 7. Jabón común liquido para manos 8. Toallas descartables para secado de mano (papel) 9. Contenedores para elementos cortantes 10. Detergente para limpieza – Desinfectante para superficies 11. Bolsas plásticas grandes 12. Bolsas para desechos 13.Bolsas para ropa blanca 14. Contenedores de recolección de equipo usado

32 Equivalentes de N95 –N95 clasificación de USA. (NIOSH) –P2 (94%) Australia, Nueva, Zelanda. –China II (95%) –FFP2 (95%); Europa –2ª. Clase (95%): Japón. –1ª. Clase (94%): Corea. NIOSH: Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional de Estados Unidos.

33 Mascarillas quirúrgicas –Mascarillas quirúrgicas que filtren como mínimo partículas de 0.3 micras para uso regular. –O partículas 0.1 micras para uso en láser: protege a la persona contra el humo del láser. –O capacidad de filtración bacteriana del %. AORN: Organización de Enfermeros peri operatorios Registrados de Estados Unidos.

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35 Implementación de barreras máximas

36 Referencias

37 Hospital Roosevelt Tamizaje a todos los pacientes en base a boleta Medidas de prevención y aislamiento respiratorio Restricción visitas –No hay en MC y MD, emergencia –1 familiar por paciente previo tamizaje –Con mascarilla quirúrgica

38 Hospital Roosevelt Mascarillas N95 –Caso confirmado –Manejo de muestras –Evaluación de garganta y síntomas sugestivos Solicitud de necropsia en caso sospechoso o confirmado Evitar hacinamiento

39 Hospital Roosevelt No estudiantes de semiología y enfermería Medios en epidemiología y en turno en farmacia de la emergencia

40 Primer caso en Guatemala. 5 de mayo 2009

41 Estimación de impacto En una población de 100,000 habitantes (para 1 millón de habitantes: multiplicar x 10) –Tasa de ataque: 30% –30,000 afectados –98%: 29,400 consulta ambulatoria. –02% hospitalizados: en área no critica: 80% 120: en área critica: 20% PERIODO DE EPIDEMIA: 3 MESES. –Fuente: Primer borrador avanzado de Pauta para vigilancia de ERA de potencial epidémico. OPS-OMS 2007.

42 Influenza A DESCRIPCION NARRATIVA DEL BROTE EPIDEMICO EN HOSPITAL ROOSEVELT MARZO 2006.

43 Miércoles 1 marzo En visita médica general se encuentra paciente con dificultad respiratoria de inicio agudo, que corresponde a neumonía intersticial de inicio reciente en paciente con SIDA Medicos de servicio refieren muerte de 3 pacientes en condiciones similares a partir de 25 febrero

44 Miércoles continuación Se inician medidas de aislamiento estricto respiratorio, se cierra servicio de medicina C a nuevos ingresos, se limita egresos de pacientes inmunocomprometidos por VIH- SIDA. Medidas de aislamiento estricto en Medicina C (Medicina de Hombres). Búsqueda de potencial foco en el servicio. Se inicia investigación clinico-epidemiológica para establecer etiología

45 Miércoles 1, continuación Se coordina con LNS, Departamento de Epidemiología y Direcciones del Hospital. Toma de cultivos de bacterias usuales y hemocultivos, frotes en Lab de Microbiología de Hospital Roosevelt. Se hace contacto para envío de muestras para Legionella de 2 casos a USA (Specialty Labs en Santa Mónica, Cal: Lab Ceria) Se inician contactos para toma muestras para Influenza para envío a LNS. Contacto preliminar con CDC Guatemala.

46 Viernes 3 de marzo de 2006 Recomendaciones preliminares: Búsqueda activa de casos en otros servicios del Hospital Roosevelt mediante sistema de vigilancia activo Continuar con las medidas de aislamiento ya implementadas en la institución Búsqueda de mas casos en otros hospitales de la capital, sobre todo en centros de referencia Diseño de instrumento de captura de datos para caracterización de casos a profundidad

47 Precauciones en Influenza –Precauciones Standard: Higiene del paciente, manejo de secresiones respiratorias. –Precauciones de contacto: Uso de guantes, bata y gorro en cuidados del paciente. Termómetros desechables, estetoscopios exclusivos, etc. –Protección de Ojos: Lentes protectores –Precauciones aéreas: Cuarto de Aislamiento (presión negativa. Documentar cambio de aire 6-12 veces por hora), Filtras HEPA. Mascarillas N-95.

48 Sábado 4 de marzo de 2006 Resultados: (Cont...) Los hallazgos de este día permitieron sospechar la ocurrencia de más casos a nivel comunitario: contactos en familiares de personal de salud. Se obtiene Resultado Positivo para virus respiratorios en 7 de 9 muestras del LNS. La toma de muestras para procesamiento de muestras se continua con el LNS. El diseño de un formato de captura de datos para casos fue iniciado e inicio de base de datos Se inicio la investigación analítica de casos y controles versus cohorte

49 Exámenes Diagnostico de Laboratorio Nacional de Salud –Medio de transporte: Medio liquido, con inhibidores antimicrobianos y antimicóticos, con albúmina bovina al 2%. –Test rápido polivalente: Inmunocromatografia Detecta Influenza A y B, VSR y Para-influenza. –Test rápido para Influenza A: Inmunocromatografía con monoclonales –Cultivo Viral: Células de riñón de perro. –Pruebas con monoclonales: Inmunofluorescencia: Influenza A, Influenza B, Adenovirus, Virus parinfluenza 1,2 y 3, VSR

50 Curva Epidémica, 9 de marzo de 2006 Febrero Marzo Personal Ptes. Vivos Fallecidos

51 Curva Epidémica de casos de Influenza, Hospital Roosevelt, 10 febrero - 31 de marzo 2006

52 Epidemic Curve in Health Care Workers (HCW) (No MD ) March 2006 a February 2007 Hospital Roosevelt – Guatemala. Presuntive and confirmed Cases. Barrier Vaccine Isolation

53 Epidemic curve in MD and Medicine students March 2006 a Februery 2007 Hospital Roosevelt – Guatemala. Presuntive and confirmed Cases Vaccines, Barrier methods

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55 Health Care Workers (HCW). Transitory Guide Guatemala march, Hospital Roosevelt Guatemala. CategoryRisk factors for Severe Influenza Match with Case definition criteria Conduct 1(+) Rapid test for Influenza 5 days work suspension Antiviral treatment < 48 hours of symptoms (Amantadina 100 mg BID, 7 days) or Oseltamivir 75 mg PO BID 2(+)(-)Vaccination and Antiviral prophylaxis 3(-)(+)Case notification and Rapid Influenza Test 5 days work suspension. Siymtomatic treatment. 4(-) Vaccination and Use of Barrier methods. N-95 masks.

56 Viernes 23 marzo –Se ha vacunado a 1707 empleados. 55% –Se ha suspendido a 301 empleados: 10% –Se ha suspendido a 97 estudiantes y médicos residentes o jefes:21%. –Se ha vacunado a 191 pacientes con SIDA. –Se ha vacunado a 28 niños y encargados de niños VIH. –MSPAS y MCP autorizan compra de 3000 dosis a través de Visión Mundial para vacunación de todos los pacientes con SIDA que lo requieren.

57 Medidas a mediano plazo –Se montara a partir del 17 de abril Sistema de Vigilancia de Influenza en Emergencias de Medicina, Pediatría, Consulta externa, Clínicas VIH adultos y niños y Personal de Salud: Prueba inmunocromatografica rápida: INFLU A: CORIS Bélgica o Quick View de Quidel, San Diego, USA. –Se planifica vacunar a: Personal del Hospital. Poblaciones de inmunosuprimidos. Uso racional de Antivirales en inmunosuprimidos: –Oseltamivir, Zanamivir. –Medidas estrictas: Aislamiento de contacto y Respiratorio.

58 Gracias Ciudad de Guatemala 2004


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