CAT Iván C. Alarcón Residente de Anestesiología Fundación Universitaria Sánitas.

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1 CAT Iván C. Alarcón Residente de Anestesiología Fundación Universitaria Sánitas

2 Escenario Pacientes adultos con enfermedad de cataratas programados para cirugía los cuales quieren explorar un método no invasivo de anestesia que mejore su control de dolor postoperatorio.

3 Pregunta de Investigación ¿Es la anestesia tópica intraoperatoria mejor en el control de el dolor postoperatorio que la anestesia regional peribulbar o retrobulbar en cirugía de cataratas? Pregunta Pico – Población: Adultos con diagnostico de cataratas – Intervención: Anestesia Tópica – Comparación: Anestesia Peribulbar y Retrobulbar – Desenlace: Control del dolor postoperatorio Tipo de pregunta: Terapia Mejor tipo de diseño: Experimento clínico, Meta análisis.

4 Estrategia de Búsqueda Búsqueda con terminos MESH en pubmed y no MESH en mdconsult, science direct. “Cataract Extraction” MESH “Topical Anesthesia” vs “Retrobulbar anesthesia” or “Peribulbar Anesthesia” Resultado: 2 referencias de las cuales uno es un meta análisis – Topical Anesthesia versus Regional Anesthesia for Cataract Surgery: A Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials, Li-Quan Zhao, MD, Huang Zhu, MD, Pei-Quan Zhao, MD, Qi-Rong Wu, MD, Yi-Qian Hu, MD, in press, online Feb 22, 2012, Ophtalmology

5 Descripción del Estúdio Objetivo: Evaluar las posibles diferencias en los desenlaces clínicos de la anestesia tópica (AT) vs la anestesia regional : Anesthesia retrobulbar (RBA) y anestesia peribulbar (PBA). Población: Pacientes adultos con diagnostico de catarata Intervención: Anestesia tópica vs retrobulbar/peribulbar Desenlaces principales: – Score de dolor durante y luego de la cirugía. – Dificultades intraoperatorias – Movimiento ocular inadvertido – Necesidad intraoperatoria de administrar anestesia adicional – Preferencia del paciente

6 Análisis Crítico de la Literatura ¿Son válidos los resultados? – La revisión abordo una pregunta clínica relevante? Fueron los criterio de elegibilidad apropiados? – Are results likely to be similar across the range of patients included (eg, older and younger, sicker and less sick)? » Sí, pues el rango de pacientes incluido en el estudio tiene caracteristicas similares en cuanto a sexo, edad entre los 65.5 y 79 en la media, todos tenian diagnostico de catarata. – Are results likely to be similar across the range of interventions or exposures studied (eg, higher dose, lower dose; test interpreted by expert or nonexpert)? » Si, los resultados son proclives a ser similares pues se utilizó medicación anestesica similar: lidocaina 2% hialuronidasa para topica y lidocaina al 2% + bupivacaina 0.75% en los estudios, las dosis no fueron expuestas en el meta análisis. – Are results likely to be similar across the range of ways the outcome was measure (eg, shorter or longer follow-up)? » No, los resultados en dolor que siempre son subjetivos fueron medidos diferentes en varios estudios, algunos con escala análoga visual, otros de 0 a 4 y otros con presencia o no presencia de dolor. – Did it turn out that results were indeed similar across the range of patients, interventions,and outcomes (ie, studies all showed similar results)? » Si, los resultados e intervenciones de los estudios comparados fueron similares entre las revisiones sistemáticas incluidas

7 Análisis Crítico de la Literatura Was the Search for Relevant Studies Detailed and Exhaustive? – Sí, la búsqueda fue detallada pues se utilizaron términos específicos para la búsqueda, fue parcialmente exhaustiva pues incluyeron literatura encontrada por vía computarizada y manual pero no la gris. Were the Primary Studies of High Methodologic Quality? – Sí, los estudios incluidos fueron evaluados con la escala de jadad y tienen scores >3. Were Selection and Assessments of Studies Reproducible? – Sí, el método fue explicado en su totalidad y fue realizado por dos evaluadores de forma independiente Método: Two reviewers (L-QZ and HZ) independently searched the PubMed, EMBASE, and Cochrane Controlled Trials Register databases for publications up to July 6, 2010. – terms: topical anesthesia or drop anesthesia, retrobulbar anesthesia or block,peribulbar anesthesia or block, regional or local anesthesia or block, periocular or periocular anesthesia, cataract surgery, cataract extraction, and phacoemulsification.

8 Análisis Crítico de la Literatura WHAT ARE THE RESULTS? – Were the Results Similar From Study to Study? Evaluating Variability in Study Results – Visual evaluation of variability » How similar are the point estimates? Puedo evaluar que los resultados para dolor postoperatorio son heterogéneos » To what extent do the confidence intervals overlap? Sí, los resultados de los estudios se sobrelapan – Statistical tests evaluating variability » Yes-or-no tests for heterogeneity that generate a P value AT vs RBA chi2=16,95 P:<0,0002, AT vs PBA test heterogenicidad no aplicable 1 estudio. Total: Chi2=18.79 p:<0,0003 » I 2 test that quantifies the variability explained by between-study differences in results AT vs RBA I2=88,2%, AT vs PBA no aplica Total : I2=84%

9 Análisis Crítico de la Literatura – Dolor post operatorio (variables de escala no dicotómica) AT vs RBA – SMD IC 95% 0,83 (0.07, 1.58) TA vs PBA – SMD IC 95% 0,37 (0.14, 0.60) Total – TA vs RBA/PBA » SMD 0.67 IC 95% (0.20, 1.13) – La anestesia tipo RBA/PBA tienen mejor control de dolor que la anestesia tópica, su efecto es moderado y su intervalo de confianza con un valor del 95% es estadísticamente significativo. What Are the Overall Results of the Review? – Dolor post operatorio (variables de escala dicotómica) No estudios: 2 Tasa cruda – TA: 38/103 – RBA/PBA : 16/102 Tasa Diferencia: – IC 95% 3,41 (1.76-6.60) P: <0,0003 – La anestesia tipo RBA/PBA tienen menor ocurrencia de dolor que la TA – Los pacientes sometidos a cirugía de cataratas con anestesia tópica tienen 3.41 veces mas riesgo de presentar dolor que los pacientes con anestesia regional tipo retrobulbar o peribulbar y el intervalo de confianza con un valor del 95% es estadísticamente significativo

10 Análisis Crítico de la Literatura How Precise Were the Results? – Considero que para los intervalos de confianza – TA vs RBA/PBA » SMD 0.67 IC 95% (0.20, 1.13) Y » Tasa Diferencia: IC 95% 3,41 (1.76-6.60) Son precisas pues sus rangos son cortos.

11 Análisis Crítico de la Literatura HOW CAN I APPLY THE RESULTS TO PATIENT CARE? – Were All Patient-Important Outcomes Considered? Sí, las variables de importancia en el estudio fueron evaluadas, considero que la predisposición basal de la evaluación del dolor es un factor importante a considerar.

12 Análisis Crítico de la Literatura Are Any Postulated Subgroup Effects Credible? – Did the hypothesis precede rather than follow the analysis? Sí,la hipotesis de la comparación precedió el análisis. – Is the subgroup difference suggested by comparisons within rather than between studies? Sí, las comparaciones están propuestas desde los estudios primarios mas que en la comparación entre los estudios. – Is the subgroup difference consistent across studies? Sí, la comparación de los subgrupos es equiparable entre los estudios. – Was the subgroup difference statistically significant? Sí, en los resultados se puede apreciar que existe una diferencia estadisticamente significativa en la variable estudiada entre los subgrupos. – Does external evidence support the hypothesized subgroup difference? Sí, La literatura y las tecnicas a la luz de lo que se conoce apoyan que la anestesia regional sea una mejor alternativa para control de dolor intra/peri operatorio.

13 Análisis Crítico de la Literatura What Is the Overall Quality of the Evidence? – Es adecuada para la revisión pues tiene las siguientes características Ofrece evidencia directa que responde a las variables en estudio Precisión en los intervalos de confianza Resultados consistentes Carece de sesgos de publicación Buen diseño global e implementación, como se nombro anteriormente las escalas de dolor evaluadas no son las mismas.

14 Análisis Crítico de la Literatura Are the Benefits Worth the Costs and Potential Risks? – La TA NO ofrece una mejor alternativa considerando el control del dolor, pero no aumenta la morbilidad, disminuye los riesgos por punción y sus complicaciones.

15 Conclusión En el contexto de pacientes adultos con diagnostico de catarata, con lo valorado en el estudio que evalúa diversos tipos de escalas que además en dolor agrega un alto sentido de subjetividad y a la luz de los pocos estudios disponibles meta analizados en el tema, que en este caso se demostró que la TA no ofrece igual control de dolor postoperatorio que la APB/ARB no podría recomendar el uso de TA en cirugía de cataratas. Solamente es posible en casos particulares en los cuales las preferencias del paciente, su contexto particular, su educación del dolor y las comorbilidades del uso de TA en cirugía de catarata permitan en un grupo interdisciplinario evaluar dicha posibilidad. Vale la pena considerar la evaluación o realización de futuros estudios para este tema que tiene un alto impacto por la alta prevalencia de catarata con escalas similares que permitan una menor subjetividad en la evaluación.