DOLOR DE GARGANTA POSTOPERATORIO

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1 DOLOR DE GARGANTA POSTOPERATORIO
GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

2 INTRODUCCIÓN Problema frecuente después de la cirugía y anestesia
Considerado como menor o efecto secundario Problema que impacta en calidad del acto anestésico Genera insatisfacción al paciente STCs have always been a common problem after surgery and anesthesia. This outcome, which is considered for many as minor, represents a potential area to improve our clinical practice. However, nowadays the problem remains inside and outside of operating rooms without complete comprehension and without a definite management or preventive strategies (1 0). personal médico puede concentrarse en evitar problemas durante la cirugía, los pacientes sólo será consciente de las complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones pueden afectar a su satisfacción con su tratamiento

3 INTRODUCCIÓN Normalmente problema auto limitado
Personal medico concentrado en evitar problemas durante cirugía Paciente consciente de las complicaciones postoperatorias STCs have always been a common problem after surgery and anesthesia. This outcome, which is considered for many as minor, represents a potential area to improve our clinical practice. However, nowadays the problem remains inside and outside of operating rooms without complete comprehension and without a definite management or preventive strategies (1 0). personal médico puede concentrarse en evitar problemas durante la cirugía, los pacientes sólo será consciente de las complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones pueden afectar a su satisfacción con su tratamiento complaints. One such study divided the blanket term ‘sore throat’ into several, more precise symptoms: sore throat (continuous throat pain), dysphonia (voice changes), dysphagia and pharyngeal dryness

4 INTRODUCCIÓN Termino dolor de garganta es muy genérico Disfonía
Disfagia Odinofagia Laringitis Traqueítis Tos STCs have always been a common problem after surgery and anesthesia. This outcome, which is considered for many as minor, represents a potential area to improve our clinical practice. However, nowadays the problem remains inside and outside of operating rooms without complete comprehension and without a definite management or preventive strategies (1 0). personal médico puede concentrarse en evitar problemas durante la cirugía, los pacientes sólo será consciente de las complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones pueden afectar a su satisfacción con su tratamiento complaints. One such study divided the blanket term ‘sore throat’ into several, more precise symptoms: sore throat (continuous throat pain), dysphonia (voice changes), dysphagia and pharyngeal dryness However, sore throat may also include a variety of symptoms including laryngitis, tracheitis, hoarseness, cough, or dysphagia. Postoperatively,

5 FISIOPATOLOGÍA Permanece incierta LM y TOT diferentes mecanismos
Desenlaces similares Lesión de la mucosa faríngea y laríngea Edema las cuerdas y la pared faríngea posterior Deshidratación de la mucosa Efecto de la presión del neumotaponador sobre la perfusión de la mucosa traqueal Trauma durante laringoscopia A number of events such as pharyngolaryngeal mucosal injury, oedema of the vocal cords and posterior pharyngeal wall (3), mucosal dehydration (4) as well as the effect of cuff pressure on tracheal mucosal capillary perfusion might result in POST

6 HISTOLOGÍA TRÁQUEA FARINGE
Epitelio seudoestratificado ciliado con células caliciformes,  lámina propia de tejido conjuntivo laxo rico en fibras elásticas y muy vascular, glándulas submucosas con acinos seromucosos, pericondrio y cartílago hialino Epitelio plano estratificado, lámina propia muy vascularizada con numerosas papilas. Acinos glandulares mucosos

7 FISIOPATOLOGÍA Trauma durante la laringoscopia
Activa fibras nerviosas tipo C Neuroplasticidad secundaria Liberación de neuropeptidos como taquikininas

8 CAMBIOS PATOLÓGICOS

9 Incidencia 14,4% al 50% para IOT LMA 5,8 a 34% Mucha variabilidad
Relación con habilidades, técnicas, definiciones de dolor de garganta Evaluación directa e indirecta Mayor probabilidad de sesgos cuando se pregunta de forma directa

10 Estudio observacional Cohorte prospectiva
451 pacientes ASA I, II, III Incidencia de odinofagia Factores asociados

11 RESULTADOS

12 RESULTADOS

13 RESULTADOS Incidencia dolor de garganta postqx 26,8% a la primera hora y 13,5% a las 24 horas Dolor de garganta 23,9% a la primera hora Disfonía 6,7% Disfagia 6,4% Mayor en mujeres OR= %CI , p=0.05 IOT OR= %CI , p<0.01 Sangrado en dispositivo a la extubacion OR=2.00 95%CI , p<0.01 We found an incidence of STCs of 26.8% and 13.5% at first and 24 postoperative hours respectively. At first hour, they were classified as sore throat (23.9%), hoarseness (6.7%) and dysphagia (6.4%). Each compound was not mutually exclusive. At 24 hours of follow up, incidence of STCs and its compounds decreases significantly but differently to ETT and LM. STCs were associated with female gender (OR= %CI , p=0.05), ETT intubation (OR=4.20 95%CI , p<0.01) and bloodstain on airway device at extubation (OR=2.00 95%CI , p<0.01).

14 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Mayor incidencia de dolor de garganta Diámetros de tubos mayores, la lesión de la mucosa aumenta Estudio con 101 pacientes Hombres con tubos de 9mm y mujeres con tubos 8,5 mm mayor incidencia que al usar tubos pequeños (7 y 6,5 mm) Incidencia de dolor de garganta con tubos grandes fue de 48% vs 22% con tubos pequeños

15 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Mayor isquemia de la mucosa con balones de alta presión bajo volumen > 30 mmHg Usar neumotaponadores de alto volumen y baja presión Control de la presión del neumotaponador durante la cirugía Inflado con aire o salina

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17 MASCARA LARINGEA Incidencia variable Variaciones en la técnica
Recomendación del inventor y fabricante Desinflar antes de introducirla y dejarla en forma plana Usar lubricante (salina, agua, gel acuoso, lidocaína gel)

18 INSERCIÓN DE LA MÁSCARA LARÍNGEA

19 MASCARA LARINGEA Técnica estándar comparada con otros tres métodos de inserción Manguito semi-inflado Completamente inflado Inserción rotando la mascara 180º como una cánula de Guedel

20 MASCARA LARINGEA Técnica estándar mejor función y posición
Reducción en la incidencia de dolor de garganta postqx cuando se introdujo la mascara inflada, del 21 % al 4,1% Ubicación de la punta mas relacionado con dolor que la presión de la mascara.

21 MASCARA LARINGEA Estudio de 120 pacientes usando LMA lubricada con lidocaína gel al 2% Incidencia de dolor de garganta no se redujo Complicaciones como disfonía, parestesia de la lengua, nausea y vomito se aumentaron Limitó presión del balón a 40 cmH2O

22 MASCARA LARINGEA Estudio cohorte prospectiva mostro incidencia de dolor de garganta para LMA menor que el TOT a la hora y a las 24 horas Incidencia acumulativa de dolor de garganta disminuyó pero no en el grupo de LMA Mecanismo fisiopatológico diferente al TOT, mayor área de contacto Sensibilización de la hipofaringe Gases fríos y secos pueden comprometer la función laríngea

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24 MASCARA FACIAL Uso de cánula de Guedel Incidencia de 15 – 22%
En términos generales fue del 4,5% Lesión confinada a orofaringe Mayor trauma durante la succión al final de cx con cánulas rígidas Dispositivos orofaringeos no incrementan la incidencia de dolor de garganta No hay contacto con la pared posterior

25 FACTORES ASOCIADOS Genero femenino
Cx para procedimientos ginecológicos Uso de succinilcolina Uso de TOT Presencia de sangre en los dispositivos (LMA, TOT, cánulas)

26 MANEJO Tubos endotraqueales mas pequeños
Lubricantes para el neumotaponador Evitar excesiva presión del balón Manejo farmacológico Anestésicos locales Analgésicos y antiinflamatorios Strepsils, a nonprescription lozenge that contains 2 active ingredients, amylmetacresol and 2,4-dichlorobenzyl alcohol.

27 MANEJO Varios: gargarismo de ketamina, sulfonato de azuleno
Esteroideos (dexamentasona, beclometasona) No esteroideos (aspirina, bencidamina) Varios: gargarismo de ketamina, sulfonato de azuleno Pastillas de strepsils (amylmetacresol y 2,4-dichlorobenzyl alcohol) Strepsils, a nonprescription lozenge that contains 2 active ingredients, amylmetacresol and 2,4-dichlorobenzyl alcohol.

28 ESTEROIDES 120 Pacientes ASA I y II programadas para cesarea electiva bajo anestesia general Intervención: fluticasona 500mcg inhalados al llegar a sala de operaciones Control no intervencion Evaluación a la hora y a las 24 horas

29 RESULTADOS

30 DISCUSIÓN Menor incidencia de dolor de garganta, tos, disfonía con fluticasona inhalada (500 mcg) comparado con no tratamiento esteroides tópicos: hidrocortisona crema inefectiva, mientras que betametasona gel (15 cm de lubricación) sí disminuyo dolor de garganta

31 RCT --- pacientes 20 a 70 años ASA I y II
Cx Colelap Intervención: triamcinolona acetato en pasta 0,1% con 0,5 mg en el tubo vs lubricación con clorhexidina gel

32 RESULTADOS

33 DISCUSIÓN Triamcinolona sobre el tubo reduce la incidencia y severidad de dolor de garganta post-qx comparado con clorhexidina gel como lubricante Corticosteroides reducen la producción de citoquinas y mediadores inflamatorios Triamcinolona tiene 1/5 actividad glucocorticoide que betametasona Dosis equivale a 0,4 mg de prednisona Estudio previo con betametasona usaron equivalente de 4mg de prednisona

34 PROBLEMAS Efectos secundarios de esteroides
Infecciones, candidiasis, boca seca Preservativos de triamcinolona Propilparabeno, metilparabeno Antifungicos y antibacterianos Clorhexidina irritante de la mucosa Uso de 10 mg de dexametasona previos como profilaxis de NVPO

35 ANESTESICOS LOCALES

36 LIDOCAINA establece la efectividad de la lidocaína tópica y sistémica para la prevención del dolor de garganta en el posoperatorio debido a la intubación. Tendencia a la reducción de riesgo y la intensidad del dolor de garganta en el postoperatorio.

37 INTERVENCIONES Se incluyeron el uso de diversas concentraciones de lidocaína en el manguito del tubo endotraqueal , lidocaína en aerosol, lidocaína intravenosa y gel de lidocaína en el tubo endotraqueal

38 ANALISIS DE SUBGRUPOS Lidocaina topica RR a favor de la terapia (RR 0,68; IC 0,47 a 0.98) Lidocaina sistémica RR 0,25% IC 0,09 a 0,68 Ambos tópico y sistémico RR 0,57 IC 95% 0,28 a 1,18 Topical and/or systemic lidocaine (See Analysis 1.3) This subgroup analysis considered the method of lidocaine administration. • Topical lidocaine: the RR favoured lidocaine therapy (RR 0.68; 95% CI 0.47 to 0.98). • Systemic use of lidocaine: the RR favoured lidocaine therapy (RR 0.25; 95% CI 0.09 to 0.68). • Both of topical and systemic use of lidocaine (RR 0.57;95% CI 0.28 to1.18)

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40 PROBLEMAS Riesgo de dolor de garganta 12 a 30 horas después de la cirugía Intensidad del dolor de garganta 12 a 30 horas después de la cirugía Heterogeneidad de los estudios Monitoria de la presión del neumotaponador Factores de confusion

41 Incidencia de dolor de garganta y severidad después de la aplicación de lidocaína spray, lidocaína simple y solución salina ECC 122 pacientes ASA I-III, años

42 RESULTADOS

43 RESULTADOS

44 372 pacientes en 4 grupos comparando clorhidrato de benzamida, lidocaína al 10%, lidocaína al 2% y SSN antes de la intubación endotraqueal Evaluacion a las 1, 6, 12 y 24 horas postextubacion

45 RESULTADOS

46 DISCUSIÓN Benzamida en spray sobre el tubo puede disminuir la incidencia y severidad del dolor de garganta comparado con lidocaína al 10%, lidocaína al 2% y solución salina Lidocaina al 10% incrementa la severidad del dolor de garganta Dolor de garganta a la primera hora postextubacion enmascarado por la analgesia postoperatoria

47 DISCUSIÓN Lidocaina en spray al 10% contiene
Etanol Polietilenglicol Mentol Sacarina Aditivos al solvente Mentol y etanol potentes irritantes de la mucosa traqueal que empeoran el daño

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49 BENZIDAMINA AINE Derivado indazolico, relacionado con las pirazolonas
Efecto analgésico y anti-inflamatorio de potencia débil Antipirético, antimicrobiano Usado en mucositis por radiacion

50 BENZIDAMINA HCL

51 BENZIDAMINA PARA EL DOLOR DE GARGANTA POSTOPERATORIO
Efectividad de la benzidamina al 0,15% para el manejo del dolor de garganta postoperatoio Aplicado al TOT o a la cavidad oral o ambos RCT con 380 pacientes programados para cx bajo anestesia general 4 grupos, dosis de 0,75 mg (5 puff) 5 minutos antes de la inducción

52 RESULTADOS

53 DISCUSIÓN Benzidamina sobre el TOT reduce la incidencia de dolor de garganta postoperatorio comparado con agua destilada En cavidad oral no reduce la incidencia La combinación no es superior al uso sobre el neumotaponador La irritación de la mucosa de mayor morbilidad es la que esta al nivel de neumotaponador Our results indirectly demonstrated that mucosal irritation occurring at the level of the ET cuff is the most important causative factor for tracheal morbidity, and this outcome was consistent with previous studies.13,14

54 DISCUSIÓN BH util para el manejo del dolor ya instaurado, menos severidad aun el ocasionado por LMA Dosis bajas en cavidad oral comparado con las terapéuticas Efectos secundarios de BH Sensación de adormecimiento, quemazón en la cavidad oral Tos, boca seca Cefalea Our results indirectly demonstrated that mucosal irritation occurring at the level of the ET cuff is the most important causative factor for tracheal morbidity, and this outcome was consistent with previous studies.13,14

55 LIMITACIONES No es conocida la farmacocinética de la BH sobre la mucosa traqueal Buena absorción en mucosas Duración efecto hasta por 1,84 horas Desconocido el efecto sobre la mucosa traqueal No es posible determinar efectos adversos a este nivel Oxigeno seco y lidocaína IV factores de confusión may ameliorate the local irritation of BH. The first limitation in our study is the pharmacokinetics and safety of BH on the tracheal mucosa. BH is well absorbed through the oral mucosa, and its effects last for 1.84 hours.15 In our study, BH may be well absorbed after application to the trachea because of its thinner epithelial layer. However, concern for damage to the tracheal structure should be considered, even though we did not find any adverse event in our limited data. Silvestrini et al.16 had reported that gross and histological structure of the major organs such as lung, liver, kidney, and spleen were not altered by benzydamine in an animal study. However, no relevant human study regarding a histological examination of the trachea has been reported. A second limitation is that we did not ensure that each group did in fact have an equal amount of BH, although we limited the dose to 5 sprays each on either the ET or into the oropharyngeal cavity, and an equal dosage was prescribed. A third limitation of our randomized study is that postoperative pain management can influence POST, although there was no significant difference in postoperative pain management. At the same time, dry oxygen and IV lidocaine would affect POST; however, we used these routinely and standardized the dosage for each patient. In conclusion, BH topical spray on the ET cuff before intubation and GA can reduce the incidence and severity of POST without increased BH-related adverse effects.

56 CONCLUSIONES Dolor de garganta problema que impacta en la calidad de la anestesia Prevencion del dolor de garganta postoperatorio en busca de la mejor atención para el paciente mas allá de la UCPA

57 CONCLUSIONES Se puede presentar con cualquier dispositivo para el manejo de la vía aérea Evento frecuente con una fisiopatología poco clara Potencialmente evitable Evidencia contradictoria sobre el manejo y prevención

58 GRACIAS!!!