EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS

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1 EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS
Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa

2 Embarazo y medicamentos Introducción
Automedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en Europa: 84% tomaron medicamentos 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro durante el 1er trimestre Estudio multicéntrico en España (1991): Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún medicamento 45% tomaron tres o más fármacos 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a dosis fijas de 2 ó más principios activos.

3 Factores a tener en cuenta en el embarazo
Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el mismo Las patologías empeoran la viabilidad del embarazo Variaciones en la fisiología materna Variación en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos medicamentos

4 Cambios farmacocinéticos en el embarazo
Absorción oral:  Motilidad gastrointestinal  Secreción CLH:  pH  Velocidad vaciado gástrico Absorción pulmonar:  Flujo sanguíneo pulmonar Hiperventilación Distribución:  Volumen plasmático  Proteínas

5 Cambios farmacocinéticos en el embarazo
Eliminación: - Metabolismo: - No aumento de metabolismo de primer paso  Progesterona: inductor enzimático  Glucocorticoides Excreción:  flujo sanguíneo renal  ritmo filtración glomerular

6 Factores no dependientes de la madre
Placenta 3ª-4ª semana de gestación  mecanismos fisiológicos para el intercambio de sustancias difusión simple Propiedades físico-químicas del fármaco Liposolubilidad Grado de ionización Peso molecular Unión a proteínas plasmáticas

7 Factores no dependientes de la madre
Características de la farmacocinética del feto el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y 2º tr.)  mayor conc de fco libre en el feto las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos  aumenta la conc de fco libre

8 Prescripción de medicamentos en el embarazo
Prescribir únicamente la medicación necesaria Evitar medicamentos de reciente comercialización Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo Evitar politerapia y polifarmacia Restringir la medicación durante el primer trimestre Atender las observaciones de la paciente No hacer prescripciones de complacencia Desaconsejar la automedicación y vigilar el cumplimiento Prescribir siempre racionalmente (la mujer en edad fértil puede ser una gestante potencial) Al conocer la gestación revisar/ ajustar la medicación

9 Bibliografía básica Drugs in pregnancy an lactation. 6ª ed. Gerald G. Briggs Medicamentos y lactancia. Boletin Terapéutico Andaluz nº 19, ( Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez. BNF 2003 Medimecum 2003 Academia americana de pediatría SEFH Centros de Farmacovigilancia

10 Teratogénesis Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.

11 Clasificación de teratogénesis
Mayores focomelia Menores retraso en el desarrollo del comportamiento 2-3% de los neonatos las presentan 2-5% se atribuyen al consumo de medicamentos

12 Periodos más vulnerables del desarrollo fetal

13 Afinidad de los fármacos por diferentes tejidos
Tetraciclinas Warfarina Aminoglucosidos Quinina Clorpromacina Dietilestilbestrol Corticoides Fenitoína Propiltiouracilo Yodo Dientes Oído medio Retina Vagina Glándula adrenal Tiroides

14 Teratogenia. Clasificación (FDA)
Categoría A No hay riesgo durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores Categoría B 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque no hay estudios en humanos 2. En animales hay efecto teratógeno, no confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores

15 Teratogenia. Clasificación
Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. 1. En animales efecto teratógeno y no existen estudios en mujeres 2. No existen estudios Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. Categoría X: contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas.

16 Medicamentos contraindicados en el embarazo (I)
Antidiabéticos orales (D): Hipoglucemia fetal prolongada  alteraciones SNC Antiulcerosos: misoprostol (X) Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia de pulgar, y falanges, labio leporino, etc Vitaminas: vitamina A (> UI/d), D y E a altas dosis (D/X): teratogénicas Anticoagulantes orales (D): acenocumarol, warfarina

17 Síndrome fetal por Warfarina
Malformaciones faciales, condrodistrofia, retraso mental, hemorragias, síndrome Dandy-Walker

18 Medicamentos contraindicados en el embarazo (II)
Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X): malformaciones VACTERL o vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales... Antihipertensivos IECA (C/D): malformaciones renales, fallo renal neonatal, anuria, oligohidramnios, etc Antagonistas angiotensina II (C/D): igual que los IECA

19 Medicamentos contraindicados en el embarazo (III)
Diuréticos (D): hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác. Etacrínico, indapamida, triamtereno  provocan oligohidramnios, alt electrolíticas fetales Amiodarona (D): hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X): abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc.

20 Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)
Cortisona (D): paladar hendido Antitiroideos (D): Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis. Antiinfecciosos: Aminoglucósidos: Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal

21 Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)
Tetraciclinas (D): inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e hipoplasia de extremidades, coloración de dientes Sulfamidas (D): riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia hemolítica, ictericia Ribavirina (X): teratogénica Quinina (D/X): malformaciones, abortos Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénico

22 Medicamentos contraindicados en el embarazo (V)
Estrógenos y anticonceptivos orales (X): Malformaciones VACTERL, síndrome de Down, etc Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros defectos genitourinarios en niñas/os. Progestágenos (D/X): Masculinización en fetos femeninos Andrógenos (X): danazol

23 Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI)
Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tr): cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados, enterocolitis necrotizante, etc. Colchicina (D): potencial riesgo de Síndrome de Down Opiáceos (D en el 3er tr): síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso. De elección la metadona

24 Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII)
Antiepilépticos (D): fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias SNC, retraso en el crecimiento, fenobarbital: malformaciones menores, ácido valproico y carbamazepina: malformaciones tubo neural en el 3er trimestre: hemorragias en el neonato Antidepresivos triclíclicos (D): amitriptilina, imipramina, nortriptilina: teratogénicos

25 Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII)
Litio (D): cardiopatía de Ebstein Sedantes e hipnóticos (D): clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, secobarbital, meprobamato: acumulación en el feto benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal

26 Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX)
Ergotamina (D): malformaciones fetales, abortos Antineoplásicos (D/X): teratogénicos Leuprorelina (X): abortos espontaneos Antagonistas de metales pesados: Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionales

27 Medicamentos contraindicados en el embarazo (X)
Agentes de diagnóstico (D ó X): Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación tiroidea Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno Vacunas vivas (X): abortos, infección fetal Talidomida (X): malformaciones órganos, focomelia Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólico

28 Farmacos de uso habitual en el embarazo
Transtornos frecuentes en el embarazo Otras patologías

29 Acné Vía tópica: Alternativas:
Eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilo Alternativas: Eritromicina sistémica ó tetrinoina tópica

30 Anemia y otros estados carenciales
80% de las embarazadas (anemia ferropénica) Hemoglobina < 10-11g/dl Tratamiento: sales de hierro a partir del 2º trimestre Vitaminas: Acido fólico: evitan anomalías del tubo neural Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) Elección: Calcinatal®

31 Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídica
Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave) Tratamiento: Antieméticos: Elección: Fármacos categoría B Doxilamina+piridoxina (Cariban®) Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, dimenhidrinato), excepto al final del embarazo aumento de la actividad uterina y parto prematuro. Dexclorfeniramina, metoclopramida ( riesgo efectos extrapiramidales).

32 Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídica
Tratamiento: Alternativa (categoría C): Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina). Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido. Difenhidramina, casos de hendidura labial, y otras malformaciones. Proclorperazina y tietilperazina: alteraciones vasculares fetales. Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.

33 Pirosis o ardor epigástrico
70% de las embarazadas Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicas Antiácidos: derivados del aluminio (algeldrato) Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, magaldrato, trisilicato de magnesio). En casos de estreñimiento: derivados de magnesio No utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica No usar de forma crónica.

34 Pirosis o ardor epigástrico
Antiulcerosos: Tratamiento de elección: sucralfato (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. Omeprazol: no aconsejado (categoría C) Bismuto subcitrato: categoría C

35 Estreñimiento 40% de las embarazadas Tratamiento:
Medidas dietéticas e higiénicas Laxantes: De elección: Agentes incrementadores de bolo: Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa. Alternativas: emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádica No recomendados Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, bisacodilo), aceite de ricino

36 Hemorroides 1/3 de las embarazadas Tratamiento:
Medidas dietéticas e higiénicas Laxantes Antihemorroidales tópicos de aplicación externa: agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..) anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se recomiendan.

37 Tos y resfriado Antigripales: descongestionante + antihistamínico + analgésico + antitusígeno (No se recomienda) Analgésico, antipirético: paracetamol Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C) Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C) Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días)

38 Rinitis alérgica Descongestionantes nasales tópicos:
oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, xilometazolina Vía sistémica: difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina

39 Asma Tratamiento habitual del asma es seguro
Mal control del asma se asocia a complicaciones en el embarazo Elección: Vía inhalatoria Agonistas  (salbutamol, terbutalina) corticoides (beclometasona, budesonida) Ipratropio Alternativa: Vía sistémica Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles. Prednisona: evitar uso prolongado  insuficiencia adrenal neonatal.

40 Dolor y fiebre Analgésico y antipirético de elección: Paracetamol
AAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos adversos (C/D) hemorragias en madre y neonato en SNC, cierre prematuro del ductos arterioso, prolongación de la gestación y retraso del parto Contraindicados en el tercer trimestre Ibuprofeno (categoría B en el primer y segundo trimestre) AINEs tópicos: no se recomiendan

41 Migraña Cefalea tensional: Paracetamol
Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Tratamiento farmacológico: Dolor moderado: Paracetamol + codeina + antiemético (dimenhidrinato) Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre Meperidina (casos graves) Profilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino) Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan, amitriptilina

42 Insomnio, ansiedad y depresión
10% de las embarazadas Medidas higiénicas Hipnóticos y ansiolíticos: Elección: antihistamínicos (difenhidramina (categoría B)) Zolpidem (categoría B/poca experiencia) Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, no usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”.

43 Insomnio, ansiedad y depresión
Antidepresivos: Fluoxetina (categoría B)  elección Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): síndrome de abstinencia Maprotilina (categoría B) IMAO: No se recomiendan  hipertensión en la gestante

44 Insomnio, ansiedad y depresión
Antipsicóticos: Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina) Al final del embarazo  Ictericia, síntomas extrapiramidales Haloperidol (casos aislados de focomelia) Litio: Evitar en el primer trimestre

45 Prurito Tratamiento de elección: vía tópica Alternativa: vía sistémica
Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona. Alternativa: vía sistémica dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, corticoides Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre  colestasis hepática. En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral

46 Hipertensión gestacional
Complica el 5-10% de los embarazos Responsable del 12% de las muertes perinatales Clasificación: HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestación HTA inducida por el embarazo HTA gestacional: sin proteinuria Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 mg/24h HTA mixta

47 Hipertensión gestacional
Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazo. ¿ Son seguros los fármacos que está tomando? Los IECA en el 2º y 3er trimestre  alteraciones fetales Diuréticos  provocan oligohidramnios, alteraciones electrolíticas fetales NO SE RECOMIENDAN

48 Hipertensión gestacional
HTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg HTA grave: > 160/110 mm Hg Tratamiento: 1ª elección: Metildopa (Aldomet®) dosis: 0,5-2 g/día hipotensión en el feto 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol) no administrar antes del parto bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración espontanea en el neonato

49 Hipertensión gestacional
3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol) HTA grave por vía IV efectos adversos: bradicardia neonatal Otros antihipertensivos: Prazosin: poca experiencia Antagonistas del calcio: poca experiencia Nifedipino: en emergencias por vía sublingual Diuréticos: no se aconsejan sólo en casos edematosos graves

50 Hipertensión gestacional
Vasodilatadores directos: Hidralazina sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre incovenientes: los efectos adversos se confunden con una eclampsia inminente; hipotensión brusca. Diazósido: última elección en crisis hipertensivas descenso brusco de la tensión arterial administración IV

51 Hipertensión gestacional
Pre-eclampsia: 1. Profilaxis: vigilancia y control de la embarazada reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación útero-placentaria) si no remiten los edemas  dieta, ingesta líquidos, etc 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS  dosis ?) Eclampsia: Sulfato de magnesio iv

52 Terapia cardiovascular
Antianginosos: Nitroglicerina (elección) Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia fetal, hipotensión (categoría C). Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales) Antiarrítmicos: Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en casos de urgencia. Cardiotónicos digitálicos: Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los niveles, especialmente en el tercer trimestre   de la distribución del fármaco hacia el feto.

53 Diabetes mellitus 0,5-4% de las embarazadas
Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad > 20 veces) Antidiabéticos orales: no indicados Tratamiento de elección: Insulina humana (categoría B) Esquema de tratamiento: Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente  insulina a dosis UI/d. Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d. Insulina previa: ajustar dosis

54 Diabetes mellitus RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg) ,7 ,8 ,9 > ,0 Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida) 1/3 restante: por la tarde Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única matinal.

55 Anticoagulación Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d ¿Es segura la medicación para el feto? ¿Qué cambios hay que hacer?

56 Anticoagulación Penicilina y digoxina  seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre. Warfarina: CONTRAINDICADA Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPM

57 Uso de heparinas en el embarazo
Mayor experiencia con la heparina no fraccionada No atraviesan la barrera placentaria Efectos adversos de la heparina (para la madre): sangrados (2%), trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia), osteoporosis (administración > 1 mes) HBPM  mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administración HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemática

58 Enfermedad tromboembólica
De elección: HNF Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más eficaz de la HBPM en el embarazo Trombolíticos: estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato. Uroquinasa (categoría C) Aspirina a dosis bajas: Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.

59 Enfermedad inflamatoria intestinal
Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso. Tratamiento: continuar con el previo al embarazo Sulafasalazina, mesalazina, olsalazina suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro corticoides (en brotes) lactulosa, loperamida, antibióticos No se recomiendan: antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia fetal, anormalidades congénitas) inmunosupresores

60 Epilepsia: tratamiento anticonvulsivante
Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años. ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Es seguro? ¿Qué alternativas hay?

61 Anticonvulsivantes 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con complicaciones. El tto farmacológico hace que  la probabilidad de malformaciones en el feto. La epilepsia  el riesgo de malformaciones. La politerapia incrementa las malformaciones y complicaciones fetales de 5 a >20%. Es imprescindible que la epilepsia esté bien controladalas convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto.

62 Anticonvulsivantes Síndrome fetal por fenitoína (FHS):
Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el embarazo  10-30 probabilidad que el resto. Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc. Fenobarbital  alteraciones similares a FHS Carbamazepina  alteraciones tubo neural Acido valproico: alteraciones tubo neural

63 Anticonvulsivantes Tratamiento:
intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam) monoterapia profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/d

64 Hipertiroidismo en el embarazo
Complica 0.2% de los embarazos (1:500) Causa más frecuente: enfermedad de Graves (85-90%) Es necesario tratarlo Complicaciones: madre: abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia. neonato: prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer.

65 Hipertiroidismo en el embarazo
Tratamiento: 1ª elección: Propiltiouracilo Dosis inicial: mg cada 8h hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatal Beta-bloqueantes: Control de síntomas periféricos mientras se reduce la tasa de secreción hormonal Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv), nadolol, sotatol

66 Hipertiroidismo en el embarazo
2ª elección: Metimazol (tiamazol) En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo Cirugía: Intolerancia a los fármacos antitiroideos Hipertiroidismo incontrolable

67 Hipotiroidismo en el embarazo
Complica ~ 2.5% de los embarazos Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidad Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo. Levotiroxina: medicamento seguro

68 Terapia antiinfecciosa
I. ANTIBACTERIANOS 1ª elección penicilinas cefalosporinas eritromicina base 2ª elección clindamicina (colitis pseudomembranosa en la madre) aminoglucósidos: amikacina, gentamicina

69 Terapia antiinfecciosa
2ª elección: metronidazol (evitar en el 1er trimestre por su efecto mutagénico en procariotas) sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) cotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, antagonista del ácido fólico) Antisépticos urinarios: elección: nitrofurantoína (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD) alternativa: ácido nalidíxico

70 Terapia antiinfecciosa
no recomendados: tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, coloración de dientes) fluoroquinilonas (artropatías) cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al final de la gestación) Vía tópica: bacitracina, polimixina B II. VIRICAS: elección: aciclovir

71 Recomendaciones del tratamiento ARV en el embarazo
Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = adulto Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonato Efavirenz (teratogénico) Amprenavir (sol oral contiene  propilenglicol ) ddI/d4T(acidosis láctica) Current guidelines for the use of antiretroviral drugs during pregnancy are based on World Health Organization recommendations. Indications to start HAART in pregnant women are the same as for nonpregnant adults. The specific antiretroviral regimen should be chosen from among those recommended for nonpregnant adults. However, drugs with potential toxicity to the mother or the fetus or newborn should be avoided. Efavirenz, as we have already discussed, was associated with serious birth defects in primate studies and myelomeningocele in a human newborn after early in utero exposure to efavirenz. Amprenavir, which is in the PI class of drugs, should not be given to pregnant women in the oral solution form, because the solution contains a substance that cannot be metabolized during pregnancy. Because of concerns about lactic acidosis, the combination of ddI and d4T should be used cautiously and only if needed because of failure or intolerance with other regimens. ZDV is included if possible in antiretroviral regimens during pregnancy because it has the largest experience in terms of effectiveness and maternal and fetal safety.

72 Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV
Poca experiencia con LPV/r Más experiencia con NFV ZDV/3TC + IP (IDV/r, LPV/r, SQV/r)* or NFV Poca experiencia con ABC ZDV/3TC/ABC Sustituir EFV por NVP ZDV/3TC + EFZ o NVP Embarazo Regimen This slide lists the current WHO recommendations for initial antiretroviral regimens in HIV-positive adults and adolescents living in limited-resource settings, along with considerations for use in pregnancy. All regimens include a dual nucleoside component combined with a potent third drug, either an NNRTI, the potent NRTI abacavir or a protease inhibitor or two protease inhibitors using low dose ritonavir to enhance potency. Although there are other possible effective combinations, these specific regimens were chosen taking into account toxicity, clinical experience, and the availability of fixed dose combinations for ZDV/3TC, and for ZDV, 3TC, and abacavir, which makes administration easier and adherence more likely. It is important to note that ZDV and d4T should never be used together because of proven antagonism between these two drugs. In the dual nucleoside plus NNRTI regimens, the advantage is a low pill burden and high effectiveness. These regimens are often better tolerated than PI-containing regimens. Therapy with PIs can be delayed until needed when other regimens not including protease inhibitors have failed. NNRTI-containing regimens are also associated with short-term side effects, including rash, liver toxicity and, in the case of efavirenz, central nervous system symptoms. Efavirenz should not be used in pregnant women or in women for whom effective contraception cannot be ensured because of information suggesting an increased risk of serious birth defects with efavirenz. Patients who have HIV-2 instead of HIV-1 infection are not effectively treated with the NNRTI class of drugs. The ZDV/3TC/abacavir regimen involves taking only two pills a day, and there are no significant drug interactions. Its main disadvantages are some uncertainty about its effectiveness with very high viral load or very advanced disease and low CD4 cell count. Furthermore, about 3-5% of patients who take abacavir develop hypersensitivity to this drug, and some individuals who restarted abacavir after having had this reaction have died. The risk of abacavir hypersensitivity in areas with a high incidence of febrile illnesses, such as malaria and tuberculosis, could make accurate diagnosis of this potentially fatal adverse effect more difficult. The dual nucleoside plus PI regimens have proven to have high potency in reducing viral load to undetectable levels. It is generally believed that use of one protease inhibitor in a regimen may be less potent than regimens containing two protease inhibitors, especially in individuals with more advanced disease. However, PI-containing regimens have a high pill burden and significant interactions with other drugs. All of these combinations, except for the regimen containing saquinavir and ritonavir, cannot be used if the patient is also being treated with rifampin for tuberculosis. There are also significant short-term side effects and long-term toxicity seen with these PI-containing regimens. The ritonavir containing regimens require availability of refrigeration prior to dispensing, although patients do not need to have access to refrigeration. With both PI and NNRTI-containing regimens, resistance that develops to one of these drugs may confer resistance to other drugs in the same class and may, therefore, compromise future therapy with PIs or NNRTIs. NNRTIs have a lower barrier to resistance than PIs, making almost perfect adherence essential to long-term effectiveness. For information on dosing and schedule of these regimens, refer to the 2002 WHO recommendations under the Resources link. * r = ritonavir Adapted from WHO 2002.

73 Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV
Mujeres diagnosticadas al principio del embarazo: Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las semanas de gestación Mujeres que recibían tto ARV y se quedan embarazadas: Continuar tto ARV: hacer los cambios necesarios Interrumpir temporalmente el tto. Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad: Continuar con el tto. Women who are diagnosed with HIV during early pregnancy and are candidates for HAART can generally delay starting antiretroviral therapy until after the first trimester of pregnancy to decrease fetal exposure. However, for women who are severely ill, the benefit of starting therapy immediately may outweigh the theoretical risk to the fetus. Women who are receiving antiretroviral therapy when they become pregnant can generally continue therapy. A change in regimen should be considered if the drugs being received include those of particular concern for fetal or maternal toxicity, such as efavirenz or the combination of ddI and d4T, or if there is significant intolerance to one or more drugs in the regimen that could be worsened during pregnancy and possibly lead to poor adherence. An option is to stop all drugs temporarily until the first trimester is over to reduce early fetal exposure and to get past the period when morning sickness is common. When antiretroviral drugs are stopped, there may be a rebound in HIV viral load that could potentially increase risk of early in utero MTCT, although transmission early in pregnancy appears to be rare. If drugs are stopped temporarily, they should all be stopped together and restarted simultaneously to reduce the risk of resistance developing. Women who require antiretroviral therapy for themselves and are breastfeeding should continue ongoing antiretroviral therapy. Based on current information, prior administration of short course ZDV/3TC or single dose nevirapine for prevention of MTCT should not eliminate consideration of these agents as part of a combination antiretroviral drug regimen for treatment of HIV in the mother.

74 Transmisión materno-infantil
Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisión antenatal, intraparto y postparto 1. ZDV antes del parto 14 semanas 2. ZDV intraparto 3. ZDV postparto 6 semanas

75 Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS Vía vaginal: nistatina miconazol, clotrimazol, econazol Vía tópica: miconazol, clotrimazol, ketoconazol

76 Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS Vía oral: 1ª elección: nistatina 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales) Vía iv: anfotericina B (nefrotóxica)

77 Terapia antiinfecciosa
IV. ANTITUBERCULOSOS 1ª elección: isoniacida etambutol 2ª elección: rifampicina: usar con precaución. Casos de anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades.

78 Terapia antiinfecciosa
V. ANTIMALARICOS profilaxis: cloroquina (Resochin®) tratamiento: elección: cloroquina (Resochin®) pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico. VI. TOXOPLASMOSIS pirimetamina/sulfadiazina espiramicina

79 Terapia antiinfecciosa
Sarna (escabiosis): Permetrinas vía tópica Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC usado en el primer trimestre Rosácea: Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazol

80 Lactancia y Medicamentos

81 Lactancia y medicamentos. Introducción
Proporciona la nutrición ideal al lactante, contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables. Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas,  morbilidad y mortalidad infantiles. Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario. Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad.

82 Paso de medicamentos a la leche materna
90-99% de las madres toman medicamentos en la primera semana después del parto No hay que recomendar la interrupción de la lactancia salvo que sea imprescindible Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades pero repetidas, puede dar lugar a su acumulación

83 Paso de medicamentos a la leche materna
Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 ml/Kg/d Excreción de medicamentos a través de la leche: difusión pasiva de moléculas de bajo peso molecular (más frecuente) difusión a través de las membranas lipídicas transporte activo Modelo farmacocinético:Tricompartimental madre, leche materna, lactante

84 Factores que determinan la excreción de medicamentos en la leche
FACTORES MATERNOS FACTORES DEL NIÑO FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO

85 FACTORES MATERNOS Composición de la leche: los medicamentos más lipófilos se excretan en mayor concentración en la leche madura que en el calostro. Fisiología de la glándula mamaria: cantidad de leche producida. Farmacocinética: insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que  la conc del medicamento,  riesgo de paso a leche. Intervalo de administración.

86 FACTORES DEL NIÑO Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas. Absorción digestiva niño > adulto Distribución: la conc de albúmina es < que en el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos. Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos desarrollados. Eliminación: la función renal está disminuída.

87 FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO
1. Propiedades fisico-químicas: Ionización:  la fracción no ionizada es la que difunde a la leche.  la leche es más ácida que el plasma  los medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina). Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)

88 FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO
2. Liposolubilidad: Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna. 3. Peso molecular: A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina). 4. Propiedades farmacocinéticas: absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc.

89 FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO
Medicamentos con menor difusión a la leche: PM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidos Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, fenobarbital, anticoagulantes orales Medicamentos con mayor difusión a la leche: PM pequeño: litio Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazol Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: betabloqueantes, vasodilatadores

90 Consideraciones generales para minimizar el riesgo
En la madre: ¿Es necesario el medicamento? Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o relativamente leves. Investigar si existe una terapia alternativa que no requiera medicamentos. Del medicamento: Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico. Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche materna.

91 Consideraciones generales para minimizar el riesgo
Del medicamento Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea factible. Utilizar agentes de acción corta, evitando los de liberación sostenida. Utilizar fármacos que no tengan metabolitos activos.

92 Consideraciones generales para minimizar el riesgo
En el niño A menor edad gestacional, mayor inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes. La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.

93 Consideraciones generales para minimizar el riesgo
Estrategias de lactancia: Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. Retirar la lactancia momentáneamente. Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre.

94 Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna
Acitretina, isotretinoina Amantadina Amiodarona Anfetaminas Andrógenos Antineoplásicos Antirretrovirales Antraquinonas Bromocriptina Ergotamina

95 Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna
Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol) Inmunosupresores Fenilbutazona Hidroxicloroquina Litio Misoprostol Meprobamato Metronidazol (interrumpir la lactancia h despues de la dosis) Yodo, povidona yodada

96 Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna
Sulfonamidas Sulfonilureas Tetraciclinas Vitamina A, D a altas dosis

97 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (I)
Antiácidos y antiulcerosos los que no se absorben (almagato, magaldrato..) sucralfato, famotidina Antiespasmódicos atropina, mebeverina, butilescopolamina Antieméticos Cisapride, domperidona Laxantes: no absorbibles (plantago, metilcelulosa) osmóticos (lactulosa)

98 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (II)
Antidiarreicos: Loperamida Antiinflamatorios intestinales: Budesonida Antidiabéticos: Insulina Anticoagulantes Acenocumarol (precaución), warfarina heparina no fraccionada, HBPM

99 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (III)
Glucósidos cardiotónicos: Digoxina Antiarrítmicos: Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina Antagonistas del calcio verapamilo, nifedipino diltiazem (controversia) Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos labetalol, propranolol, metoprolol

100 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IV)
IECA: Captoprilo, enalaprilo Diuréticos: Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona Otros Metildopa, hidralazina Antipsoriásicos corticoides tópicos potencia baja-media y cortos períodos de tiempo

101 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (V)
Antifúngicos vía vaginal Nistatina Antiinfecciosos vía vaginal Clindamicina Hormonas sexuales Progestágenos Corticoides Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/d

102 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VI)
Terapia tiroidea Levotiroxina propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol Antisépticos urinarios Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) Antiinfecciosos Penicilinas (amoxicilina) Cefalosporinas Eritromicina, roxitromicina Gentamicina, tobramicina

103 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VII)
Antiinfecciosos (cont.) Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) Clindamicina Aztreonam Antifúngicos nistatina Tuberculostáticos isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina Antivirales aciclovir

104 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VIII)
AINES ibuprofeno, diclofenaco ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam Miorrelajantes baclofeno, metocarbamol Antigotosos alopurinol, colchicina Analgésicos narcóticos codeína, dextropropoxifeno metadona (dosis máxima 20 mg/d)

105 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IX)
Analgésicos no narcóticos paracetamol Antimigrañosos sumatriptan Antiepilépticos carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido valproico Hipnóticos y ansiolíticos zolpidem lorazepam, oxacepam (precaución)

106 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (X)
Antidepresivos antidepresivos tricíclicos (clomipramina) Antipalúdicos cloroquina Antihelmínticos pirantel, mebendazol Escabicidas, pediculicidas permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitón

107 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (XI)
Rinológicos tópicos precaución Broncodilatadores por inhalación terbutalina salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, parece seguro) Antiasmáticos sistémicos teofilina, terbutalina Antitusígenos codeína

108 Medicamentos de elección durante la lactancia materna (XII)
Antihistamínicos Loratadina Oftalmológicos antiglaucoma: timolol, acetazolamida midriáticos: atropina

109 Conclusion Hacer un buen uso de los medicamentos para conseguir una madre feliz y un bebe sano