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TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN. Borja Gómez.

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Presentación del tema: "TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN. Borja Gómez."— Transcripción de la presentación:

1 TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. REVISIÓN. Borja Gómez

2 Objetivos de esta sesión Revisión de las técnicas y procedimientos más habituales en Urgencias de Pediatría Indicaciones y contraindicaciones Protocolos de analgesia / sedación Material necesario Técnica Puntos de interés práctico

3 Técnicas que se realizan en un Servicio de Urgencias de Pediatría Oxigenoterapia Aspiración de secreciones Canalización de vía periférica Sondaje uretral Punción suprapúbica Sondaje nasogástrico Reparación de heridas Drenaje de absceso Drenaje de hematoma subungueal Extracción de cuerpos extraños Curas de quemaduras Punción lumbar Artrocentesis Toracocentesis Inmovilización con férulas semirrígidas Reducción de pronación dolorosa Reducción de hernia inguinal Reducción de parafimosis Tinción con fluoresceína Técnicas específicas de RCP I ntubación P unción intraósea D esfibrilación

4 PUNCIÓN LUMBAR

5 Punción lumbar - Indicaciones Diagnósticas: M eningitis E ncefalitis H emorragia subaracnoidea S índrome de Guillain-Barré T umores y metástasis del SNC M edición de PIC Terapéuticas A dministración de fármacos E xtracción de LCR

6 Punción lumbar - Contraindicaciones Inestabilidad hemodinámica Aumento de la PIC a bsoluta si evidencia de lesión ocupante de espacio R elativa si síntomas leves de HTIC, clara sospecha de infección de SNC e imposibilidad de realizar TAC Aguja muy fina, postura lateral en Trendelenburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1-2 mm) Infección de tejido cercano Coagulopatía: ¿valor límite? Lesión espinal traumática (inmovilización)

7 Punción lumbar - Protocolo analgesia-sedación Analgesia: EMLA Alternativas: cloruro de etilo, lidocaína subcutánea Sedación: Sedación no farmacológica Óxido nitroso Midazolam oral/iv

8 Punción lumbar - Material Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Gasas estériles Paño quirúrgico Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Crema EMLA Lidocaína 1% (sin adrenalina; tamponada con BiNa) Si se precisa: óxido nitroso, midazolam Material para la técnica: Agujas de punción lumbar con fiador (20-22G) Palomilla en recién nacidos Tres tubos estériles transparentes Apósito estéril

9 Punción lumbar - Técnica Informar del procedimiento EMLA una hora antes. Sedación si precisa Colocación correcta del paciente Lavado de manos y guantes estériles Paño estéril bajo el paciente Limpieza de zona con antiséptico Localización del punto de punción (Lidocaína local al 1%. Esperar un minuto)

10 Punción lumbar - Técnica II Introducir aguja con fiador, avanzando lentamente Paralela a apófisis espinosas Ligeramente inclinada hacia arriba Percibir duramadre (difícil en recién nacidos) Retirar fiador Extraer LCR (3 tubos de 1 ml) Reintroducir fiador y retirar aguja Comprimir 3-5 minutos

11 Punción lumbar - Problemas No progresión de aguja Corregir postura del niño o dirección de la aguja Punción traumática extraer mínimamente y ver si se aclara si no, retirar e intentar en espacio superior Punción fallida / deja de salir LCR rotar 90º si presión baja, pedir al niño que tosa

12 Punción lumbar - Complicaciones Cefalea postpunción P redominio en niños mayores y con agujas gruesas P uede durar hasta 1-2 semanas R eposo 2 horas en decúbito y leve Trendelenburg T ratamiento: hidratación, reposo y paracetamol Dolor radicular, dolor de espalda Raras pero graves: infección meníngea, herniación cerebral, hematoma subdural o epidural

13 ARTROCENTESIS

14 Artrocentesis - Indicaciones Diag diferencial de una artritis Diagnóstico de fractura o lesión ligamentosa Infiltración de fármacos Evacuación de derrames En artritis séptica de cadera y hombro está indicado el drenaje quirúrgico con desbridamiento

15 Artrocentesis - Contraindicaciones Infección local Bacteriemia asociada Coagulopatía Fractura periarticular

16 Artrocentesis - Protocolo analgesia- sedación Analgesia: EMLA Lidocaína subcutánea Sedación: Sedación no farmacológica Óxido nitroso Midazolam oral/iv

17 Artrocentesis - Material Material para asepsia: Guantes estériles Gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Paño quirúrgico Material para analgesia / sedación: Crema EMLA y apósito transparente Lidocaína 1% Si se precisa: óxido nitroso, midazolam Material para la técnica: Agujas (18, 21 y 25 G) Jeringas estériles (5, 10 y 20 ml) Tubos estériles

18 Artrocentesis - Técnica Informar de la técnica Protocolo de analgesia-sedación Postura: Decúbito supino, rodilla extendida Limpieza con povidona yodada Retirar povidona con alcohol (Anestésico local) Localizar sitio de punción

19 Artrocentesis - Técnica (II) Decúbito supino Rodilla extendida Cara lateral externa, un poco por debajo de la parte media de la rótula Inclinación de unos 15º Introducir aguja aspirando Posteriormente, si es posible, inmovilizar

20 Artrocentesis – Líquido articular Líquido articular NormalSépticaInflamatoriaTraumáticaTBC AspectoClaro, amarillo Turbio Claro, turbio o hemorrágico Turbio Leucocitos (/mm3) PMN (%)<10%>90%50-80%<30%>60% Glucosa sinovial/sangre (mg/dl) No diferencia < No diferencia40-70

21 Artrocentesis - rendimiento Gram: Sensibilidad global 30% Gram (+): 50-70% Gram (-): baja Cultivo: Sensibilidad global: 67% Mayor en no gonocócica que en gonocócica Brucella: requiere medio especial En el rendimiento influye la rapidez con que se cultive la muestra desde la extracción

22 TORACOCENTESIS

23 Toracocentesis - Indicaciones Neumotórax a tensión Compromiso respiratorio por: D errame grande N eumotórax grande Obtención de líquido pleural para su análisis en derrames pleurales I ndicado si grosor > 1 cm en radiografía de decúbito lateral Ecografía: localización, tabiques,…

24 Toracocentesis - Contraindicaciones La mayoría relativas: Coagulopatía Infección cutánea en el sitio de punción Empiema tuberculoso No indicada si cantidad mínima de neumotórax o derrame sin repercusión respiratoria

25 Toracocentesis - Protocolo analgesia-sedación Anestesia local: Lidocaína sc / EMLA Ketamina iv / im Midazolam + fentanilo

26 Drenaje de neumotórax - Material Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Paños y gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Anestésico local: lidocaína 1-2% Ketamina / midazolam Material para la técnica: Agujas de G (administración de anestesia) Agujas de 21 G o Angiocatéter G Jeringas de 2-5 ml y jeringa de ml Sello de agua

27 Drenaje de neumotórax - Técnica Neumotórax a tensión: Toracocentesis Neumotórax abierto / aspirativo: Sellar herida con gasa vaselinada por tres de sus lados Neumotórax simple Si compromiso respiratorio: toracocentesis Si no compromiso respiratorio: O 2 y observación si primer episodio de neumotórax espontáneo primario de pequeño tamaño Tubo de drenaje si neumotórax espontáneo primario de gran tamaño, neumotórax secundario o recidivante

28 Drenaje de neumotórax - Técnica II Informar de la técnica Monitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario Protocolo de analgesia – sedación Postura: Paciente en decúbito supino; cabecera a 30º Antiséptico; campo estéril; anestésico local

29 Drenaje de neumotórax - Técnica III Abordaje: 2º EIC línea medioclavicular ó 4º EIC línea medioaxilar. Borde superior de costilla Con aguja: Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de 30ml con 1-2 ml de SSF Aspirar a medida que se avanza hasta notar burbujeo Conectar a sello de agua mediante alargadera Con angiocatéter: Pequeña incisión con bisturí Punción con angiocatéter de 14-16G conectado a jeringa Al llegar a espacio pleural, avanzar catéter, retirar aguja y conectar a sello de agua

30 Punción de derame - Material Material para asepsia: Guantes estériles Mascarilla Paños y gasas estériles Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia / sedación: Anestésico local: lidocaína 1-2% Ketamina / midazolam Material para la técnica: Agujas de G (administración de anestesia) Agujas de G o Angiocatéteres G Jeringa de 2-5 ml y jeringa de 20 ml Jeringas para gasometría (heparinizada), citoquimia y cultivo Llave de 3 pasos

31 Punción de derrame - Técnica Informar de la técnica Localizar derrame mediante ecografía Monitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario Protocolo de analgesia – sedación Postura: Paciente sentado, brazos levantados sobre camilla Antiséptico, campo estéril, anestésico local

32 Punción de derrame - Técnica II Abordaje: 7º EIC línea escapular media. Borde superior de costilla 4º-5º EIC línea axilar posterior si tumbado Introducir anestésico con aguja de G, aspirando e inyectando alternativamente Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de ml, aspirando a medida que se avanza Repartir líquido obtenido para análisis bioquímico y microbiológico Retirar aguja; apósito; control Rx

33 Clasificación del derrame pleural Grosor máximo en Rx decúbito lateral < 10 mm > 10 mm Glu >40 mg/dlGlu <40 mg/dl pH >7,2pH 7-7,2pH <7 Si gram líquido positivo (complicado simple) o pus (empiema): drenaje pleural DP no significativo DP no complicado DP complicado leve DP complicado simple ATB ATB + toracocentesis seriadas ATB + drenaje pleural TORACOCENTESIS

34 Toracocentesis - Complicaciones Neumotórax (11-30%) Experiencia Control ecográfico Paciente sedado y/o colaborador Lesión paquete vasculonervioso intercostal Lesión hepática / esplénica No drenar rápidamente volúmenes grandes: riesgo de reexpansión rápida del pulmón colapsado

35 REPARACIÓN DE HERIDAS

36 Heridas - Pasos previos a la reparación Hemostasia Informar y preparar al niño Anestesia: permitirá limpiar y explorar más cómodamente Irrigación: la acción que más reduce la contaminación bacteriana y el riesgo de infección Limpieza frotando sólo si gran contaminación Exploración: afectación de estructuras profundas, presencia de cuerpos extraños, sensibilidad NO rasurar. Si necesario, cortar con tijera Valorar pruebas de imagen Retirada de tejido desvitalizado o contaminado

37 Heridas - Periodo de oro Tiempo en el que una herida puede ser reparada con seguridad. Depende de diversos factores, aceptándose como norma general 6-8 horas (varía de 3 horas en heridas contaminadas en pie a 24 horas en heridas limpias de la cara)

38 Heridas - Tiempos de cierre Cierre primario: heridas relativamente limpias y no contaminadas, con mínima pérdida de sustancia y desvitalización Cierre secundario: infarto cutáneo, úlcera, absceso, herida por punción, algunas mordeduras, secundarias a quemaduras. Cierre terciario (primario retrasado): heridas en que se ha superado el periodo de oro, heridas muy contaminadas, heridas de bala.

39 Heridas- Factores que influyen en la curación Mecanismo de producción Profundidad Relación con líneas de tensión (>5 mm) Localización Contaminación Tensión de la sutura y habilidad del médico DM, corticoides, malnutrición,… Todas las heridas dejan cicatriz. Se precisa 6 meses para que disminuya la contracción de la cicatriz y el remodelamiento del colágeno (protección solar total) y un año para que adquiera el aspecto definitivo.

40 Heridas - Material Material para asepsia: Gasas estériles Guantes estériles Paño estéril Agente antiséptico: povidona yodada Material para analgesia y/o sedación: LAT Lidocaína Si se precisa: óxido nitroso, midazolam,… Material para la técnica: Portagujas Pinzas con dientes finos Tijeras / Hoja bisturí Aguja e hilo

41 Heridas - Selección de la anestesia Anestésicos tópicos: Ventaja: aplicación indolora Más efectivos en cara y cuero cabelludo que en tronco y extremidades por la mayor vascularización Limitado a heridas de hasta 5 cm por riesgo de absorción Contraindicado en dedos, nariz, orejas y pene por recibir irrigación de arterias terminales No utilizar en mucosas Esperar minutos. Área anestesiada queda pálida

42 Heridas - Selección de la anestesia (II) Anestésicos locales: Lidocaína más rápido efecto de acción (3 min) y mayor duración ( min) que bupivacaína Añadir adrenalina en territorios muy vascularizados (cara, cuero cabelludo) o para prolongar acción ( min). NO en dedos, pabellones auriculares,… Métodos para reducir el dolor de la infiltración: Tamponada con bicarbonato (9 ml + 1 ml) Utilizar aguja fina Infiltrar a través de bordes de herida y luego si precisa a través de piel anestesiada

43 Heridas - Selección de la anestesia (III) Bloqueo regional: Se inyecta el anestésico en el trayecto del tronco nervioso que inerva la zona Frente / scalp anterior: supraorbitario Labio superior: infraorbitario Labio inferior: infraoral Pabellón auricular: auriculotemporal, auricular mayor y nervios occipitales Dedos: nervio digital

44 Bloqueo supraorbitario

45 Bloqueo infraorbitario

46 Bloqueo infraoral

47 Bloqueo auriculotemporal

48 Bloqueo digital

49 Heridas - Sedación Métodos no farmacológicos Paciente colaborador: Óxido nitroso Paciente no colaborador: Midazolam oral Si necesidad de extracción de cuerpo extraño puede ser necesario ketamina o midazolam + fentanilo

50 Heridas – Métodos de reparación Pegamento biológico: cianocrilatos Sutura Grapas metálicas Bandas adhesivas (steri-strips)

51 Heridas – Pegamento biológico Ventajas: Aplicación rápida (30-60 s) y no dolorosa No necesita ser retirado Resultado cosmético similar al obtenido mediante sutura La tasa de infección es menor que con sutura Indicaciones: Herida reciente, dentro del periodo de oro No a tensión, bordes fáciles de aproximar Bordes limpios y sin hemorragia Asegurar control del adhesivo

52 Heridas – Pegamento biológico (II) No utilizar: Heridas profundas Heridas infectadas Mordeduras Zonas con vello Mucosas Zonas a tensión Posibles complicaciones: Dehiscencia o retirada de la película por parte del niño; pueden suturarse de forma diferida sin problemas Reacción de cuerpo extraño por entrada en tejido Afectación de piel sana, ojo, …

53 Heridas – Pegamento biológico (III) Aplicación: Preparación habitual; hemostasia adecuada Colocación adecuada del paciente; prevenir derrame de pegamento a otras zonas y proteger éstas en caso necesario. Comprimir cartucho y romper ampolla de cristal Unir bordes de herida Aplicar 3 capas; margen de 5-10 mm; mantener aproximación de bordes seg; no presión excesiva Esperar 3-5 min antes de cubrir Recomendar no mojar en 4 horas; luego se permite secando suavemente

54 Heridas – Bandas adhesivas Ventajas: Aplicación rápida y no dolorosa Aplicación por personal no médico No necesidad de ser retirado en centro médico Menor riesgo de infección Indicaciones: herida lineal, superficial, no a tensión (frente, región malar, tórax, área no articulares de extremidades) Se aumenta el tiempo de adhesión si se aplica adhesivo fuera de la herida No se puede mojar

55 Heridas - Grapas metálicas Ventajas (vs sutura): Mayor rapidez de aplicación Menor reacción inflamatoria y riesgo de infección Similar resultado estético en heridas seleccionadas (cuero cabelludo, cuello, tronco, brazo, antebrazo, nalgas y piernas) Desventajas (vs sutura) Mayor desperdicio de material (se compensa por menor tiempo empleado y menor material) Retirada más molesta Indicaciones: herida lineal, superficial en cuero cabelludo (tronco y extremidades) No apretar en exceso la grapadora sobre la piel

56 Heridas - Suturas Tipos de aguja: Redonda: en tejidos blandos y delicados Triangular: puede ser necesaria en zonas de piel gruesa Tipos de hilo: No reabsorbible Trenzada (seda; Mersilk ® ): mayor flexibilidad, menor riesgo de desgarro de piel, mayor riesgo teórico de infección Monofilamento (nylon; Ethilon ® ) Reabsorbible (poliglicano; Vicryl ® ): para uso interno y recomendado también en labios Tipos de unión aguja-hilo: Traumática: hilo separado de aguja Atraumática: hilo incorporado a la aguja; el más utilizado

57 Heridas – Suturas (II) Principios en cierre de herida por sutura Cierre por planos Eversión de bordes: las cicatrices tienden a retraerse con el tiempo Entrar en piel con ángulo de 90º Correcta técnica de sujeción de portaagujas En zonas de piel laxa (codo, dorso de mano), útil la sutura vertical de colchonero: logra adecuada eversión de bordes. También útil para cierre profundo y superficial simultáneos Evitar excesiva tensión (importancia del primer nudo) para reducir riesgo de isquemia Si puntos profundos, el menor número necesario A más puntos, menor tensión pero mayor riesgo de infección y de marcas posteriores Proximidad necesaria para que no haya separación entre bordes; regla general misma separación que con borde de la herida

58 Heridas - Mordeduras Factores de riesgo de complicaciones: Localización: mano, muñeca, pie, sobre articulación grande (riesgo de perforación), transfixiante (mejilla) Tipo de mordedura: por punción (irrigación difícil), aplastamiento de tejidos (típica de herbívoros), afectación de vasos o nervios Paciente: inmunodeprimido, diabético, terapia crónica con corticoides Especie: gato, humano Bajo riesgo: Localización: cara, automordedura (mucosa oral) Tipo de mordedura: amplias y limpias Especie: roedor

59 Heridas - Mordeduras (II) Riesgo de infección: Perro: 4-15%. Heridas suturadas en cara, tasa de 1-2 % de infección. Gato: 17-50%.También posibilidad en arañazos Roedores: baja incidencia de infección, pero pueden transmitir enfermedades. Humano: 10-50%. Recientes estudios sugieren que la tasa de infección sea menor de la que se reporta clásicamente (salvo en manos), sobre todo en cara y orejas. Posible sesgo en estudios previos por retraso en la atención.

60 Heridas - Mordeduras (III) Perro: No suturar si >8 horas, mordedura por punción, mordedura en mano o factores de riesgo. En cara, dado el bajo riesgo de infección y las consecuencias estéticas, valorar suturar incluso pasadas 8 horas Gato: Mayor riesgo de infección y muchas de ellas son punzantes; se recomienda en general no suturar. Irrigar y desbridar. Excepción: heridas amplias y limpias fuera de manos y pies. Humano: Clásicamente se ha recomendado no suturar. Mordeduras en cara y mordeduras amplias en tronco y regiones proximales de extremidades pueden ser suturadas. ATB: humanas, en mano, factores de riesgo, ¿gato? Profilaxis antirrábica: mofetas, mapaches, zorros, murciélagos y otros carnívoros salvajes

61 RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOS

62 Cuerpo extraño cutáneo Inertes: no provocan inflamación, pero pueden producir dolor o molestias (áreas que soportan peso o cerca de articulaciones). Valorar individualmente. Metales oxidables pueden producir leve respuesta inflamatoria Si contiene plomo (bala), infrecuente la intoxicación por absorción. Remitir si síntomas. Cristal: inerte pero casi siempre sintomático, salvo fragmentos mínimos Grafito (lápiz): puede producir tatuaje y acompañarse de astillas de madera. Orgánicos: pueden producir respuesta infamatoria, infección, granuloma de cuerpo extraño. Deben ser retirados siempre.

63 Cuerpo extraño cutáneo (II) Revisar herida pasando dedo o una pinza por interior de herida (anestesiada) o zona sospechosa. Alto grado de sospecha en heridas producidas por cristal y en aquellas en manos, pies y cara. En planta de pie, baja probabilidad de éxito. Mayor riesgo además de infección

64 Cuerpo extraño cutáneo (III) Radiografía simple Todos los cristales son radioopacos, pero la visibilidad varía de un cristal a otro Madera visible en un 15% Objetos de madera pueden verse sobre todo si tienen capa de pintura. El grafito es visible. Espinas y objetos de plástico (en su mayoría) no visibles Ecografía: Útil en objetos de plástico, espinas o madera En ocasiones necesaria para la extracción

65 Cuerpo extraño cutáneo (IV) Extracción: Objetos que sobresalen a través de piel: no extraer directamente si espina o astilla. Incisión pequeña y paralela a la dirección del cuerpo extraño. Valorar luego sutura. Bajo la uña: bloqueo digital. Valorar corte de borde de uña en forma de V para ampliar campo. Espinas: si gran número, puede ser útil aplicar pegamento sobre gasa y realizar peeling con él

66 Cuerpo extraño cutáneo (V) Anzuelos: Retirada retrógrada: anzuelo con gancho pequeño y mínimamente introducido en piel Pequeña incisión a nivel de región cóncava de anzuelo Tracción con hilo (seda 0) Técnica de cobertura del gancho Retirada anterógrada: anzuelo con gancho grande o profundo en piel

67 Cuerpo extraño nasal NO si ha penetrado en bóveda craneal, ha producido daño tisular o hay riesgo importante de aspiración Se precisa una buena fuente de luz (ideal: lámpara de cabeza) Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam) Lidocaína tópica + vasoconstrictor

68 Cuerpo extraño nasal (II) Técnicas: Extracción directa mediante sonda (clip desdoblado en su defecto) Extracción directa mediante punta de sonda impregnada con pegamento biológico Extracción con presión positiva: Niño colaborador: sonándose Niño pequeño: insuflación con bolsa autoinflable a través de mascarilla cubriendo sólo la boca Extracción con imanes si objeto metálico

69 Cuerpo extraño ótico Valorar interconsulta a ORL si: Daño tisular asociado Cuerpo extraño enclavado en CAE o tímpano Largo tiempo de evolución No disponer de material o personal adecuado Localización profunda (1/3 medio o interno de CAE) Bordes lisos o cortantes Fracaso del primer intento Buena fuente de luz Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam)

70 Cuerpo extraño ótico (II) Técnicas: Extracción directa con sonda adecuada Extracción con irrigación suave del CAE con agua a temperatura corporal o solución salina NO si pila u objeto higroscópico Extracción directa mediante punta de sonda impregnada en pegamento biológico Si insecto vivo: aceite previamente Tras la extracción, revisar el otro CAE y las fosas nasales

71 Cuerpo extraño conjuntival Habitualmente localizados bajo párpado superior Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam) Anestesia con tetracaína tópica Para evertir párpado superior: Hacerle mirar hacia abajo Utilizar depresor lingual, hemosteta o similar para evertir sobre él Técnicas: Irrigación con suero Retirada con hemosteta

72 OTRAS TÉCNICAS

73 Drenaje de abscesos Técnica: Valorar sedación (óx nitroso, midazolam) Limpieza con povidona yodada Infiltrar anestesia local, en tejido sano Incisión, en zona de máxima fluctuación Desbridar Lavado con suero salino Colocación de drenaje Cura oclusiva Analgesia Retirar cura a las 24 horas. Retirar drenaje cuando ceda el exudado. ATB si celulitis, signos de afectación sistémica o inmunodeprimido

74 Abscesos - Localizaciones especiales Absceso en labio superior o triángulo nasogeniano: riesgo de propagación de infección a seno cavernoso. ATB. Absceso anorrectal: valorar por Cirugía. Sospecha si dolor perianal intenso y tacto rectal doloroso. DD con absceso en nalga. Bhartolinitis: valorar por Ginecología Si se sospecha un absceso pero no es clínicamente evidente, puede realizarse aspiración con aguja o ecografía para confirmación.

75 Drenaje de hematoma subungueal Solicitar habitualmente Rx y descartar avulsión del tendón extensor Si uña no lesionada ni móvil, drenaje independientemente del tamaño o de la existencia de fractura de falange asociada. Sólo retirada de la uña si está parcialmente avulsionada, rota o deformada No se precisa ATB aunque asocie fractura si no se retira la uña.

76 Drenaje de hematoma subungueal (II) Técnica: Lo ideal: cauterizador eléctrico. Alternativa adecuada: clip calentado Asegurarse de que no lleva uñas postizas o esmalte. No precisa analgesia sistemática Aplicar cierta presión Suele precisar varias aplicaciones por pérdida rápida de calor

77 Reducción hernia inguinal Definiciones: Reductible: protruye con esfuerzos pero se reintroducen con facilidad Irreductible: el contenido herniario no puede ser reintroducido Incarcerada: la irreeductibilidad se acompaña de un trastorno del transito intestinal, con cierto grado de obstrucción intestinal Estrangulada: riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada

78 Reducción de hernia inguinal (II) Técnica: Sólo contraindicada si signos de peritonitis Postura: decúbito supino, ligero Trendelenburg Mano izquierda en anillo inguinal externo, ligera presión hacia abajo Mano derecha abarcando y comprimiendo la masa herniaria, empujando hacia el abdomen Si no éxito, sedación con midazolam Si no éxito tras varios intentos (10 min), consulta a Cirugía Infantil Tras reducción, observación y dieta absoluta

79 Reducción de parafimosis Técnica: Lubricante urológico en glande y área edematosa Llenar guante con agua helada o hielo picado Invaginar dedo de guante e introducir pene en éste Comprimir zona edematosa hacia base de pene Fijar prepucio con segundo y tercer dedos de cada mano, traccionando Comprimir glande con pulgares

80 EL PAPEL DE LOS PADRES

81 Los padres juegan un papel importante en el manejo del dolor de sus hijos y conocen mejor que nadie su actitud frente al mismo y sus miedos. Como consecuencia, muchos padres desean permanecer junto a su hijo durante la realización de procedimientos dolorosos.

82 En contra… puede elevar la ansiedad tanto de los padres como del personal asistencial posibilidad de que dificulten el trabajo del equipo médico miedo de que se les acuse de trastornos menores que suceden habitualmente. Mayor reticencia del profesional: Nivel de sedoanalgesia inadecuado Nivel socioeconómico paterno bajo

83 A favor… eliminación de la ansiedad de separación, mayor cooperación del niño aumento de la satisfacción de los padres al sentirse útiles en la atención a sus hijos mayor satisfacción del personal en cuanto a la atención dada.

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85 Revisiones recientes… Niño resultados opuestos al valorar si se comportan mejor si están presentes los padres En ocasiones se comportan peor pero vuelven más rápidamente a su estado basal Padres mejor disposición si están presentes Menor ansiedad viendo un procedimiento que imaginando cómo pudiera ser Personal sanitario No aumento del número de errores No aumento de la ansiedad

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91 Punción lumbar - Postura Cama en perfecta horizontal Paciente sentado Miembros inferiores colgando Ap espinosas perpendiculares a horizontal Flexión de columna lumbar Paciente en decúbito lateral Crestas ilíacas perpendiculares a horizontal Almohada si niño mayor Rodillas flexionadas contra abdomen Derecho / izquierdo en función de comodidad

92 Punción lumbar - Postura (II) Ventajas de realizar con paciente sentado Mayor apertura de espacio interespinoso Mayor espacio subaracnoideo Especialmente indicada en recién nacidos y lactantes pequeños Menor riesgo de compromiso respiratorio Evitar flexión excesiva de la cabeza Si PL traumática, más posibilidades de éxito en segundo intento Tasa de complicaciones no varía con postura DL más adecuada para medir la PIC


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