P r e s e n t a.

Presentación del tema: "P r e s e n t a."— Transcripción de la presentación:

1 P r e s e n t a

2 by binary Sistema Administrativo, Control de Gestión y Auditoría para
Obras Sociales y Medicina Prepaga

3 Desarrollado con tecnología

4 Obras Sociales / Medicinas Prepagas
Control de Aportes y Liquidación a Afiliados Prestaciones Centro de Autorizaciones Prestadores Afiliaciones Area de Finanzas Liquidación a Prestadores y Facturación

5 Obras Sociales Múltiples Obras Sociales / Medicinas Prepagas. Administradoras de Salud. Detalle de delegaciones de cada Obra Social. Definición de control y acceso al sistema. Convenios Entre Obras Sociales / Prepagas. Cartas de Presentación. Afiliados.

6 Afiliaciones Area de Finanzas Liquidación Afiliados Consumo de
Prestaciones y Planes Afiliaciones PADRON de AFILIADOS Liquidación Afiliados Consumo de Prestaciones Control de Aportes Area de Finanzas Centro de Autorizaciones

7 Afiliaciones Múltiples Tipos de Documentos y Domicilios.
Información Catastral Completa de los Familiares / Personas a Cargo. Informe de Patologías ya sean Pre existentes o Posteriores. Datos Adicionales definibles por el usuario. Integración con el sistema Financiero. Registros históricos de cambios en los datos catastrales. (Estado, Plan, Categoría, Etc..) Registro de Historia Clínica Analítica y textual, Notas de Auditores. Seguimiento por evento médico.

8 Prestaciones Familias de Prestaciones Nomencladores y Vademécum
Planes de Cobertura Auditoría Diagnósticos Afiliados Prestadores Centro de Autorización

9 Nomencladores Definición de Nomencladores de Homologación y Homologados. Prácticas Nomencladas, no Nomencladas y Moduladas. Asociaciones y Exclusiones en función de diagnósticos. Composición de Módulos y Distribución porcentual por Centro de Costo. Valorización Base en las prestaciones del nomenclador de Homologación. Definición de Conceptos y modificadores asociados a una prestación. Valorización. Auditoría básica: Sexo, Edades mínima y máxima.

10 Vademécum Organización del Vademécum en Productos y Presentaciones.
Actualización Electrónica. Múltiples Acciones Terapéuticas Múltiples Componentes. Identificación de Droga Principal. Valorización por Presentación. Asociaciones y Exclusiones en función de Diagnósticos. Múltiples Vademécum. Generación de Formularios terapéuticos. Auditoría básica: Sexo, Edades mínima y máxima.

11 Familias de Prestaciones
Definiciones jerárquicas que permiten agrupar prestaciones y medicamentos. Definición de Planes de Cobertura, Auditoría y Contratos con prestadores mediante Familias de Prestaciones. Análisis estadísticos de consumos mediante las distintas Familias. Utilización de las familias como conceptos de agrupación Contable. Centros de Costo, integración con el Sistema Financiero. Liquidación de Afiliados y Prestadores.

12 GRUPOS DE PRESTACIONES RANGOS DE PRESTACIONES
FAMILIA GRUPOS DE PRESTACIONES RANGOS DE PRESTACIONES Consultas Clinic. Consultorio Consultas Clínicas Consultorio Consultas Clínicas Consulta Clínica Domicilio Consultas Clinic. Domicilio Consultas F A M I L ‘A’ Consultas Odontológicas Consultas Odóntológicas Honorarios Quirúrgicos Prácticas Odóntológicas Definidos sobre Nomenclador Homologado Cirugías Gastos Quirúrgicos Cirugías de Cráneo Cirugías Cardiovasculares Medicamentos en Cirugías Módulos de Parto Partos y Cesáreas Análisis Específicos Parto Honorarios Partos/Cesáreas Prácticas Nomenc. Parto Prácticas Nomenc. Cesárea Gastos Partos/Cesáreas Definidos sobre Vademecum Honorarios y Gastos Form. Terapeútico de Parto Solo Honorarios Form. Terapeútico de Cirugías Solo Gastos

13 Planes de Cobertura Definición de Modelos de planes de Cobertura mediante Familias y Grupos de Prestaciones. Derivación de Planes a partir de los modelos de planes de cobertura. Herencia. Inclusiones y exclusiones de reglas. Conformación de planes mediante la definición de reglas: Cobertura, Valorización, Topes y Períodos de Carencia. Excepciones de reglas a nivel de afiliados. Asignación de grupos de cobertura por patología. Cambios de reglas en forma transitoria según Diagnóstico. Relaciones entre Planes y redes de Prestadores. Cartillas de Prestadores.

14 Redes de Prestadores Redes estrictas o de utilización opcional.
Definición de Redes mediante la composición de Grupos de Prestadores. Identificación de Médico o Médicos de Cabecera. Reglas que determinan el comportamiento de la Red entre los grupos. Derivación y re-citas. Determinación de Copagos a los afiliados.

15 Diagnósticos Utilización de diagnósticos según OMS - CIE-10. Definición de Diagnósticos alternativos (Sinónimos). Agrupación de diagnósticos en Capítulos y Grupos. Estructura de información para la Morfología de Tumores. Estructura de información para las listas de Tabulación de Mortalidad y Morbilidad. Exclusiones e Inclusiones de prestaciones por diagnóstico. Funcionalidad en Eventos Médicos y Prescripciones. Distribución del Costo de un Diagnóstico según Familias de Prestaciones. Estandarización y control sobre costos.

16 Auditoría Médica Definición del Manual de Normas de Auditoría en Función de Lapsos y/o Períodos de Tiempo. Instructivo sobre las Normas de Auditoría. Asociación de Normas de Auditoría a Grupos de Prestaciones (Familias). Administración de auditoría en terreno. Centralización de las Notas de auditores. Clasificación por tipo y nivel de seguridad y visibilidad. Gestión de Historia Clínica Tipificada. Resultados de estudios análisis. Concepto de evento médico.

17 Prestador Area de Finanzas Centro de Profesionales Autorizaciones
PADRON Liquidación a Prestadores Consumo de Prestaciones Contratos con Prestadores Area de Finanzas Modelos de Contratos Prestaciones y Familias

18 Prestadores Múltiples Tipos de Documentos.
Nómina de Profesionales de un Prestador Empresa. Control de Calidad sobre Profesionales. Consultorios Asociados. Múltiples Domicilios. Administración de Apoderados. Modelos de Contratos y Contratos con Prestadores. Texto. Definición y Valorización. Contratación variable por: Plan, Cartilla, Empresa, Agrupación de Afiliados. Redefinición de conceptos y modificadores asociados.

19 Centro de Autorizaciones
Origen de la Solicitud de Prestaciones Delegación o C.A. Solicitud / Evento Prestador Afiliado Obra Social Centro Autorizador Prestaciones Autorizadas Prestaciones

20 Centro de Autorizaciones
Configuración de los controles por grupos de prestaciones, grupos de afiliados, grupos de prestadores, contextos, Cartillas, Antigüedad del afiliado, Diagnóstico. Comunicación flexible entre delegaciones y centro autorizador. Alta disponibilidad. Múltiples tecnologías de comunicación: Pos, Web (Internet / Intranet), Cliente/Servidor. Autorización en línea o batch.

21 Solicitud de Prestaciones
Esquema Puro: Desde el prestador. Esquema Tradicional: Desde Delegación o Centro de Autorización. Genera Solicitudes Mediante Internet, Intranet. Gestión Desde el Prestador. Beneficio para Afiliado y Prestador. Alta Disponibilidad Para Solicitar y/o Autorizar Consumos. No depende de Horarios de Delegaciones, Simplificando el Circuito Administrativo. Administración de Evento Médico en función de Actos (Solicitud y/o prescripción). Seguimiento por diagnósticos.

22 Generación de Eventos Médicos
Carga de Solicitud o Prescripción Diagnóstico requiere Evento médico Diagnóstico requiere Evento médico Diagnóstico requiere Evento médico Si Si Si Carga de Solicitud o Prescripción No No No Diagnóstico requiere Evento médico Evento Médico Vigente Carga de Solicitud o Prescripción Si No Continua la solicitud

23 Prestación NO Autorizada
Generación de Eventos Médicos AFILIADO D E L E G A C I O N Atención Público Acude personalmente Solicita Autorización Centro de Autorizador Auditoría Previa Prestaciones Autorizadas Generación de Ordenes Orden de Consumo Atención Telefónica Consulta Telefónica Solicita Autorización Prestaciones Autorizadas Código de Autorización Atención Reintegros Autorización Reintegro Solicita Autorización Reintegro Prestaciones Autorizadas Orden de Reintegro Consumo sin Autorización Previa Prestación NO Autorizada

24 Centro de Autorizaciones
Auditoría - Autorizaciones Prestaciones Solicitadas Centro Autorizador Prestaciones Rechazadas Auditor Prestaciones Autorizadas

25 Auditoría: Autorizaciones
Múltiples reglas de auditoría. Auditoría Personalizada e Incremental. Auditoría y autorizaciones vía Internet, Intranet: Independencia física para auditar. Herramientas de Consulta en Línea: Historia clínica Analítica, Textual y Tipificada. Registro de consumos. Auditoría en terreno: Notas del auditor tipificadas. Control de gestión: Evento médico. Identificación y Control de Auditores. Gestión y Control de las Autorizaciones Realizadas.

26 Liquidación a Prestadores
Prestaciones y Planes Prestadores Cuentas Corrientes FACTURACIÓN Prestadores Controles y Auditoría Posterior Liquidaciones y Pagos Area de Finanzas Proveedores Convenios y Aranceles Centro de Autorizaciones

27 Liquidación a Prestadores
Recepción y Mesa de Entradas. Stock de trámites: seguimiento. Perfiles de liquidación: Gestión de finalización del trámite. Grabación de prestaciones: Verificación de datos. Chequeo de autorizaciones. Control de prestaciones sin autorización previa. Auditoría Posterior: Notas de auditores. Débitos. Valorización de las prestaciones según contrato. Integración con el sistema financiero.

28 Recepción de Trámites PRESTADOR Presentación en papel electrónica
On-Line RECHAZA TRAMITE AGENCIA Por Fax Detalle de prestaciones NO ¿OK? Recepción y control visual Por Correo Personalmente SI Ej: formáto y diseño de registro ASIGNACION DE SOBRE Módem NO Detalle de prestaciones A ¿OK? Verificación Específica Diskette SI A Detalle de prestaciones Identifica prestaciones a pagar Vencimiento PERFIL LIQ. PRESTADORES IDENTIFICACIÓN DEL TRÁMITE Sobre asignado previamente SISTEMA FINANCIERO STOCK DE TRAMITES CONTRATO SECTOR PRESTACIONES CARGA DE COMPROBANTES

29 prestaciones definidos
Grabación de Prestaciones DEBITOS ON-LINE DURANTE LA GRABACION DE PRESTACIONES PRESTADOR Presenta sólo por Rubro (1) detalle de prestaciones (2) Presenta por Rubro y Detalle de prestaciones (3) A U D I T O R P S E PRESTACIONES AGRUPADAS GRABACION POR RUBRO STOCK DE TRAMITES GRABACION POR PRESTACION PRESTACIONES DETALLADAS Agrupación según Grupos de prestaciones definidos previamente GRUPOS DE PRESTACIONES

30 Auditoría Posterior PRESTACIONES GRABADAS APERTURA DE GRABACION
GRABACION DE PRESTACIONES PRESTACIONES PRESENTADAS ELECTRONICAMENTE PRESTACIONES CONSUMIDAS ON-LINE CORRECCION Y DEBITOS VERIFICA Y ASOCIA PRESTACIONES A EVENTOS MEDICOS CIERRE DE GRABACION Reporte de prestaciones sin asociar a eventos Reporte de prestaciones no validadas CENTRO AUTORIZADOR (BATCH) EVENTOS MEDICOS STOCK DE TRAMITES FLUJO DE CONTROL FLUJO DE DATOS

31 Auditoría Posterior VALORIZACION Y AUDIT. POSTERIOR (C. AUTORIZADOR
LIQUIDACION A SOCIOS NOMENCLADOR HOMOLOGADO GRUPOS PRESTACIONES NORMAS AUDITORIA DIAGNOSTICOS CONTRATOS PRESTADORES SI ¿Cargo al Socio? NOTAS AUDITORES Y EXCLUSIONES VALORIZACION Y AUDIT. POSTERIOR (C. AUTORIZADOR BATCH) PRESTACIONES A AUDITAR PRESTACIONES SIN PROCESAR AUDITORIA MEDICA SI ¿Paga al Prestador? PRESTACIONES A PAGAR VALORIZACION SOCIO NO PRESTACIONES DEBITADAS COBERTURA PLAN EXCEPCIONES PARTICULARES TOPES COBERTURA CARENCIAS LIQUIDACION A PRESTADORES

32 Tecnología Tecnología Eficiencia Excelencia
Bases de Datos Relacionales Herramientas Case Lenguajes de Cuarta Generación Data Warehousing

33 Desarrollo de Sistemas
Utilización de Herramientas CASE. Ciclo Completo de Desarrollo. Etapa de Análisis. Etapa de Diseño. Generación Automática de Prototipos. Utilización de Lenguajes de 4ta Generación. Desarrollo Web Enable. Depuración.

34 Etapa de Análisis Modelo de Procesos. Diagramas de Entidad Relación.
Diagrama Jerárquico de Funciones. Diagramas de Flujo de Datos. Reportes de Calidad.

35 Diagramas de Entidad Relación

36 Diagrama Jerárquico de Relaciones

37 Diagrama de Flujo de Datos

38 Etapa de Diseño Diagrama de Diseño de Base de Datos.
Diagrama de Lógica de Módulos. Diagrama de Definición de Módulos y Uso de Datos. Diagrama de Definición Estructural de Módulos. Reportes de Calidad.

39 Diagrama de Diseño de Base de Datos

40 Diagrama de Definición de Módulos y Uso de Datos
sigue

41 Gracias por su tiempo