SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL (I):

Presentación del tema: "SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL (I):"— Transcripción de la presentación:

1 SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL (I):
ASPECTOS METODOLÓGICOS GENERALES. F. Javier Cobos García. Servicio de Farmacia. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla.

2 Guión de contenidos Consideraciones generales sobre la oferta de antimicrobianos. Factores que influyen en el uso y selección. La necesidad de la selección y control de antimicrobianos. La introducción de nuevos antimicrobianos en el Hospital. Factores condicionantes; aspectos relacionados con la valoración. La Comisión de Infecciones y la política de antibióticos. Su relación con el proceso de selección de antimicrobianos Consecuencias del proceso de selección: los antibióticos de uso restringido en los Hospitales. Algunas estrategias de política de antibióticos para contener la resistencia. Equivalencia terapéutica en el área de los antimicrobianos.

3 Consideraciones generales sobre la oferta de antimicrobianos.
Crisis en la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos Menor número de antibióticos que se incorporan al mercado Alarmante aumento de la resistencia bacteriana. Escasez de recursos terapéuticos para tratar determinadas infecciones La aprobación de nuevos antibióticos genera grandes expectativas en la comunidad científica. Es una coincidencia generalizada que existe una crisis en la investigación en el área de la antibioterapia. Existe un descenso en la aparición de nuevos antibióticos desde las dos últimas décadas, desde los años 80. Determinados autores ha señalado el hecho de que muchas compañías farmacéuticas han abandonado el desarrollo de nuevos antibióticos, para centras sus esfuerzos en áreas potencialmente más lucrativas, como las enfermedades cardiovasculares, la oncología, el desarrollo de anticuerpos monoclonales...a Creciente y alarmante aumento en el desarrollo de resistencias a los antimicrobianos, en particular, de determinados patógenos, calificados con uno de los problemas más serios en salud pública, de forma que puede Exiiste un desfase entre el acelerado ritmo de aumento en las resistencias y la aparición de nuevos antimicrobianos Escenario pesimista, en donde se ha llegado a afirmar que si sigue esta tendencia, llegará un momento en poco tiempo, que nos quedaremos sin armas terapéuticas para tratar a determinados patógenos. Las expectativas creadas por los nuevos antimicrobianos incorporados al mercado, no guarda relación con su evidencia mostrada en su desarrollo clínico.

4 Nuevos antibióticos aprobados por la FDA cada 5 años
En : sólo 3 antibióticos aprobados

5 Factores generales que influyen en el uso y selección de antibióticos.
Factores culturales inherentes al propio médico Presión industria farmacéutica Resistencias /nuevos microorganismos Factores de riesgo / gravedad del paciente Influencia de las recomendaciones en documentos de consenso de sociedades científicas Influencia del entorno hospitalario: la Comisión de Infecciones y de la existencia de “líderes” de opinión La actitud y conocimiento personal de cada médico, su formación, el tipo de servicio clínico al que pertenece médico, quirúrgico o de críticos. Se ha señalado que una de las diferencias entre los antibióticos y otros grupos terapéuticos, es que los antibióticos son empleados por prácticamente todo tipo de especialistas con actividad clínica, que habitualmente, no sitúan entre sus prioridades, el estudio y formación continuada la antibioterapia y las infecciones, y esto conviene tenerlo presente para poder comprender el problema del uso inadecuado de antimicrobianos y no caer en la tentación de “criminalizar” al prescriptor. También cabe señalar,el deseo de cambiar, de probar lo último, lo más nuevo. Marketing o mercadotecnia. Promoción y publicidad por los laboratorios farmacéuticos. La información externa subjetiva e interesada que se recibe de la industria. Invitación y asistencia a simposium de promoción / presentación de un nuevo antibiótico. En una encuesta llevada a cabo por la SEIMC, el 85% de los encuestados señalaban la influencia de la mercadotecnia desarrollada por la industria farmacéutica mediante la organización de reuniones científicas y simposios, sobre el uso de antibióticos en los hospitales españoles. La necesidad de regular o restringir la promoción de la industria farmacéutica figura entre una de las medidas de control de antimicrobianos propuestas por sociedades u organismos internacionales propuestas por the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Actitudes propias de una “medicina preventiva”, motivado en muchas ocasiones por la gravedad o el nivel de riesgo del paciente => excesivo uso de antibiótico con carácter empírico; el temor a una infección postquirúrgica puede condicionar el uso de antibióticos en cirugía. La incorporación de un antimicrobiano a los documentos de consenso o guías o recomendaciones de sociedades científicas, supone sin lugar a dudas, un aval y un respaldo importantísimo que influye en el proceso de selección y que también utiliza la industria farmacéutica.

6 Necesidad de selección en los antimicrobianos
“ Aquí más que nunca ...” Los antimicrobianos son un grupo especialmente sensibles a una inadecuada utilización , por lo que resulta fundamental establecer estrictos criterios de criterios de inclusión, selección y utilización, así como tomar medidas para garantizar su cumplimento. Controlar el uso de agentes antimicrobianos. Instituir una lista selectiva de antimicrobianos a utilizar en las guías terapéuticas Limitar la introducción de toda novedad antibiótica sin criterios ciertos sobre actividad, toxicidad, farmacocinética y coste. Según diversos, estudios, hasta más del 50% (variable según las series que se consideren) de las prescripciones de AB son inapropiadas en el ámbito hospitalario. Por otra parte, los antibióticos pueden representar hasta el 30% del gasto farmacéutico en un Hospital

7 ¿Porqué la selección y el control sobre los antibióticos ?
Es una cuestión necesaria por motivos de calidad, no económico, y debe ser abordado como un objetivo estratégico prioritario en un Hospital. Consecuencias uso inapropiado de antibióticos. Proliferación de gérmenes multirresistentes y diseminación en el medio hospitalario Aparición de infecciones nosocomiales. Riesgo de efectos secundarios y problemas de disbacteriosis. Aparición de sobreinfecciones, por crecimiento de gérmenes no cubiertos. Incremento del coste de la terapéutica infecciosa y de los costes hospitalarios globales. Debido al impacto ecológico que conlleva una mala utilización, sobre la modulación de la flora microbiana, intrahospitalaria y comunitaria. La prescripción inapropiada tiene una alta repercusión epidemiológica, ya que favorece la aparición de cepas de bacterias resistentes y la sobreinfección por microorganismos multirresistentes.

8 Evidencias uso antimicrobianos y resistencias
Los cambios en uso de antimicrobianos son paralelos a los cambios en prevalencia de resistencias Las áreas del hospital con mayor tasa de resistencias bacterianas son las de mayor consumo de antimicrobianos Resistencia es más prevalente en infecciones nosocomiales que en infecciones de la comunidad. En una infección nosocomial los pacientes suelen haber recibido tratamiento antibiótico previo. La exposición prolongada a antimicrobianos aumenta la probabilidad de colonización. Es en la cuestión de la resistencias donde se sitúa la máxima preocupación de las autoridades sanitarias para promover las medidas de control en el uso de antibióticos, estando considerada la resistencias como un auténtico problema, sanitario, social y económico de primera magnitud. Las infecciones por patógenos multirresistentes se asocian en muchos estudios, con peores resultados clínicos, aumento en la mortalidad, estancia hospitalaria y de costes hospitalrios

9 ¿ Que motiva la introducción de nuevos antimicrobianos ?
Evidencia de eficacia y seguridad demostrada en los ensayos clínicos pivotales La influencia de su recomendación en documentos de consenso / guías de sociedades científicas*. Situaciones de multirresistencia o resistencia emergente de determinados patógenos. La gravedad de la situación clínica. Menor toxicidad frente a las alternativas clásicas En relación a este aspecto, la mayoría de los EC de los nuevos antimicrobianos sólo consiguen demostrar la “no inferioridad” que se pretenden probar, frente a las alternativas clásicas, que son normalmente más económicas. Ejemplos Ertapenem vs Ceftriaxona en neumonía comunitaria o Tigeciclina vs Imipenem en infecciones intraabdominales complicadas o Ertapenem vs Piperacilina/ tzb. En la misma indicación... Daptomicna vs cloxacilina o gluocopepétidos en infecciones complicadas de piel y partes blandas... Es el ejemplo claro del Ertapenem, motivado por su papel potencial en el tratamiento dirigido o en situaciones de riesgo de aparición de infecciones por bacterias BLLE comunitarias, que como patógeno emergente multirresistente, tiene un interés estratégico especialmente importante, aún cuando no existan EC del antibiótico en estas situaciones específicas. También merece comentar el supuesto y no claramente demostrado beneficio de Linezolid en la subpoblación de pacientes con infecciones por SAMR. Gravedad / factores de riesgo, cabe citar el desarrollo de nuevos antifúngicos para infecciones fúngicas invasoras en el paciente crítico o hematológico. Levofloxacino en neumonías comunitarias graves o en profilaxis de neutropenia febril en el paciente hematológico. Linezolid en infecciones por SAMR en neumonía por VM o en infecciones graves de piel y partes blandas. La menor toxicidad renal de Caspofungina frente a Anfotericina o Linezolid frente a glucopéptidos.

10 Consideraciones de la IDSA para una adecuada selección de antimicrobianos
Restringir la incorporación de antimicrobianos al mínimo número de agentes necesarios para una terapéutica efectiva. Evitar la duplicidad de antibióticos de una misma clase Considerar la sensibilidad de la flora hospitalaria propia Limitar el uso de determinados antibióticos en base a indicaciones especiales, toxicidad o coste excesivo. Revisar periódicamente el formulario

11 La incorporación de nuevos antimicrobianos en los Hospitales
La guía GINF o similar debe ser el único instrumento válido y aceptable donde se debe valorar y evaluar los antibióticos. La GINF debe contemplar aspectos específicos de los antimicrobianos, tales como espectro de actividad “in vitro”, estudios de resistencias… La solicitud GINF puede realizarla: Cualquier médico del hospital Decisión de valoración “de oficio” de un antibiótico, como novedad terapéutica, por la Com.Infecciones, elaborando y presentando la GINF cualquier miembro de la misma. Valoración de oficio: Dadas las escasas incorporaciones de antibióticos al mercado farmacéutico, toda novedad terapéutica, como esfuerzo de investigación, posee un interés potencialy merece ser estudiada por la Comisión.

12 La incorporación de nuevos antimicrobianos en los Hospitales
Se recomienda que todos los antimicrobianos que se incorporen a la GFT lo hagan con unos criterios específicos y restrictivos de uso, por lo que la categoría GINF recomendable de inclusión debe ser la “D” Los criterios de uso aplicados en la selección deben ser claros y explícitos, no dejando lugar a la ambigüedad, con vistas a su: Interpretación y aplicación por el médico El seguimiento y control de las restricciones de uso - En una cita de un artículo editorial sobre las políticas de antibióticos en el Hospital, se reconoce por el autor (infeccioso), que los límites para la indicación de un antibiótico frente a alternativas de menor coste, en el tratamiento de las infecciones en los hospitales son a menudo imprecisos.

13 Aspectos a destacar en la valoración
Espectro antimicrobiano; estudios in vitro. Estudios específicos con patógenos multirresistentes Análisis crítico y detallado de los EC: Variables de eficacia utilizadas; ¿Comparador adecuado? Criterios de inclusión / exclusión; sesgos y limitaciones del estudio Evaluación de fuentes secundarias Informe EMEA /FDA; Evaluaciones por organismos independientes; Guías de práctica clínica; documentos de consenso Evaluación de la seguridad Evaluación económica: Coste comparativo frente a las alternativas existentes. Impacto económico

14 OBJETIVO FINAL DE LA VALORACIÓN
Valoración global /conclusiones Propuesta de no /inclusión. Definir criterios de uso específicos del antibiótico OBJETIVO FINAL DE LA VALORACIÓN Definir su posición dentro de las alternativas existentes; plantear a nivel local sus posibles indicaciones específicas

15 ¿ Quién valora, quién decide ?
El ámbito de valoración y de decisión puede recaer sobre: Exclusivamente de la Comisión de Infecciones De la Comisión de Infecciones, ratificada o modificada posteriormente por la CFT. Evaluación y decisión compartida / consensuada entre Comisiones de Infecciones / Farmacia.  Comisión “mixta” o subcomité de antibióticos La comisión de infecciones tiene autonomía, competencias o “soberanía plena” sobre la selección e inclusión de antibióticos ??? Los antibióticos deben ser una parcela totalmente ajena al ámbito de la CFT??? Es deseable un mutuo consenso y colaboración de ambas Comisiones

16 La comisión de Infecciones y Política de antibióticos
Objetivos fundamentales de la Comisión son: El control de la infección en el hospital Desarrollar la política de antibióticos y establecer su seguimiento. Ambos objetivos estrechamente ligados e interrelacionados. La combinación y desarrollo de ambos programas han demostrado limitar la emergencia y transmisión de la resistencia bacteriana. Es fundamental para el éxito de los programas de política de antibióticos, el apoyo e implicación total del staff médico y directivo

17 La política de antibióticos y su relación con el proceso de selección
¿ Qué se entiende por Política de antibióticos ?: Conjunto de normas y medidas que regulan la utilización de antibióticos en un centro. Es un proceso continuado de enunciación de criterios para la selección adecuada de antimicrobianos. Conjunto de directrices y estrategias encaminadas a controlar y mejorar en empleo de los antimicrobianos . La política de antibióticos es una actividad intrínsecamente relacionada con el proceso de selección de antimicrobianos, implica un posicionamiento terapéutico de cada antibiótico en unas determinadas situaciones clínicas.

18 La política de antibióticos y su relación con el proceso de selección
Objetivos específicos de la política de antibióticos: Selección de antimicrobianos disponibles en la GFT. Establecer protocolos y guías de tratamiento empírico de las principales patologías infecciosas. Desarrollar la profilaxis antibiótica quirúrgica. Establecer los criterios adecuados de uso de los antibióticos: Definir los límites en los que se pueda aceptar como justificadas y correctas las prescripciones de antibióticos Definir el grado de disponibilidad o las condiciones autorizadas para emplear cada uno de ellos.

19 ¿ Restringir o no restringir ?
La existencia de una serie de medidas administrativas / impositivas que limiten o pongan trabas a la utilización de determinados antibióticos. No restringir: No existen medidas restrictivas, pero se ejerce un seguimiento y control continuo de la prescripción ofreciendo asesoría eficiente y recomendando modificar la prescripción cuando así se requiera. Las medidas de restricción en el uso de determinado antibióticos, surgen como resultado de la aplicación práctica y efectiva de las normas y recomendaciones desarrolladas en la política de antibióticos del centro En el otro extremo, se situaría la decisión de “ no restringir”, pero frente a este potencial uso libre o libertad de elección, se propone ejercer una monitorización continua de la prescripción, ofreciendo asesoría eficiente y recomendando modificar la prescripción cuando así se requiera. Son los llamados programas no impositivos, donde se parte de una situación inicial de medidas de control y asesoramiento consensuadas previamente con los equipos médicos. -Ambas fórmulas no son excluyentes o incompatible y se pueden desarrollar simultáneamente

20 Antibióticos de uso libre vs uso restringido
Antibióticos de uso restringido: Se limita la utilización de ellos a unas determinadas situaciones clínicas o criterios de uso específicos previamente aprobados Antibióticos de uso libre: No están sometidos a ningún control o restricción específica en la práctica. En teoría, se ha distinguido históricamente una jerarquización entre antibióticos: De uso controlado: serán dispensados por el servicio de farmacia si los criterios de uso se ajustan, mediante petición individualizada y razonada, a los aprobados por la Comisión de Infecciones. De uso restringido: sólo serán dispensados tras la aprobación previa de un un infectólogo o grupo de trabajo acreditado por la Comisión de Infecciones Antibióticos como amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, ciprofloxacino, fluconazol, macrólidos, determinadas cefalosporinas... Esto quiere decir que importa poco que se utilicen mal. En absoluto, pero por cuestiones prácticas no se puede ejercer una restricción o un control efectivo sobre todos los antimicrobianos y es necesario priorizar porque no todos los antibióticos tienen la misma importancia estratégica en relación a una inadecuada utilización. Es necesario priorizar porque no todos los antibióticos tienen la misma importancia estratégica en relación a una inadecuada utilización.

21 Motivos que justifican la restricción de uso
Amplio espectro; consideración de antibióticos de reserva o de última línea Espectro selectivo hacia determinados microorganismos Situaciones de multi/resistencia Gravedad de la infección Toxicidad Coste Reducir el empleo de antibióticos antiseudomónicos cuando se considera poco probable o no existe situaciones de sospecha de infección por Pseudomonas, por ejemplo en infecciones adquiridas en la comunidad. Es decir, limitar el empleo de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de infecciones nosocomiales. Se trata de limitar el empleo de glucopéptidos para para tratar infecciones o sospecha justificada de infecciones por cocos grampositivos resistentes. Otra vez el ejemplo de los glucopéptidos,o el de Ertapenem en infecciones por BLEE comunitarias. Colistina en el tratamiento dirigido, de reserva o última línea de infecciones por Acientobacter baumanii multirresistente. Se subraya la necesidad de identificar factores de riesgo, para la adquisición de patógenos multirresistentes, con vistas a la adecuada selección del tto empírico. La gravedad de la infección: cada vez parece más demostrado que acertar a la primera es clave e importante, es decir la elección precoz de un tratamiento empírico adecuado está muy relacionado con un efecto positivo sobre la morbi/mortalidad, especialmente en pacientes graves. De ahí que puedan surgir criterios de restricción de uso muy ligados a este factor: por ejemplo Levofloxacino en neumonías comunitarias graves, Cefepime en tto empírico de la neutropenia febril en paciente hematológico, la neumonía nosocomial, las situación de sepsis grave... Toxicidad: Menor toxicidad que las alternativas clásicas (caspofungina vs Anfotericina; Linezolid vs Vancomicina; Meropenem vs Imipenem)...... Situaciones donde la eficacia y seguridad no se vean comprometidas, las alternativas más económicas deben ser siempre de elección frente a agentes de elevado coste

22 ¿Que antimicrobianos suelen restringirse ?
Carbapenes Piperacilina/tazobactam Cefepime Glucopéptidos Levofloxacino Linezolid Colistina Antifúngicos: Caspofungina, Voriconazol.

23 Cómo se lleva a la práctica los tipos de restricción
Impreso de antibióticos restringidos Comprobación de las indicaciones y criterios de uso a través de prescripción unidosis, con el apoyo de sistemas informáticos de documentación. Aprobación de determinados antibióticos por un miembro de la Unidad de Infecciosos. Antibiograma Exclusión de ciertos antibióticos de determinadas áreas clínicas En el impreso se exponen los criterios o situaciones clínicas aprobados en el Hospital para cada antibiótico, lo que además pretende tener un cierto valor informativo / educativo Esta práctica está muy extendida en EEUU, un reciente encuesta ha mostrado que se realiza hasta en el 71% de los hospitales universitarios norteamericanos. Entre los problemas que estos programas tienen es que son mal aceptados y que inciden de manera negativa en la relación como consultores hacia el resto de médicos Antibiograma: necesario justificar el uso de un determinado antibiótico mostrando su sensibilidad, es decir se exige que el tratamiento sea dirigido Autorización exclusiva a áreas clínicas: en quirófanos sólo existirán los antibióticos aprobados en profilaxis quirúrgica, con objeto de garantizar su cumplimento excluir a determinados antibióticos de su uso en salas quirúrgicas, por ejemplo, levofloxacino si sólo está aprobado para neumonías graves.

24 Algunas reflexiones críticas ...
¿ Disminuir el consumo de antibióticos disminuye las resistencias ? ¿ Disminuir el consumo de amplio espectro por su mayor capacidad de selección de resistencias ? ¿Las restricciones de uso de determinados antibióticos son efectivas en disminuir las resistencias? Resulta difícil establecer relaciones entre las políticas de antibióticos y la evolución de las resistencias. Se cuestiona las estrategias clásicas en las políticas antibióticos, de restricción de uso, en relación a su pertinencia y utilidad. Que el consumo de antimicrobianos genera resistencias es algo obvio, lo que es más complejo es establecer relaciones entre las variaciones en el consumo y el mayor o menor riesgo de generar resistencias. Las aproximaciones a estas relaciones se han basado en ideas demasiado simples. No se conoce bien los límites para cada antibiótico o pareja antibiótico-bacteria que permita evitar la resistencias La mayor o menor capacidad de selección radique más en emplear antimicrobianos con actividades y dosificaciones inadecuadas. Las restricciones en el uso de determinados antibióticos suele conllevar el aumento en el consumo de otros, por lo que la presión antibiótica persiste, simplemente cambia de dirección, sin que los resultados globales mejoren necesariamente(squeezing the ballon). Por otro lado, también se publican estudios en los que se observan que reducciones importantes en el consumo no se acompañan de reducciones en las resistencias a los mismos, lo cual, puede indicarnos el hecho de que no sea tan sencillo revertir el fenómeno de la resistencia una vez que ésta ha aparecido. El estudio de las estrategias de políticas de antibióticos es un tema complejo con una evidentes dificultades metodológicas. A pesar de que se publican estudios con efectos beneficiosos de ciertas intervenciones sobre las resistencias, el grado de evidencias de éstos es considerablemente bajo y muchos de ellos tienen una metodología inadecuada para demostrar efectos sobre la resistencia, la mayoría no son controlados, si son series temporales, disponen de menos de 3 observaciones, solo miden un antes y un después.

25 De todas formas, lo más importante....
No disponemos de la prueba absoluta de la asociación causal entre uso de antibióticos y resistencia, con un adecuado nivel de evidencia y queda mucho por investigar en este área. La mayoría de los autores creen esta asociación es virtualmente cierta. El enfoque más práctico para abordar el problema de controlar la resistencia antibiótica es controlar el uso de antibióticos La política de antibióticos son obligadas por un imperativo de calidad, incluso aunque no se pudiera demostrar un beneficio claro y directo en términos de reducción de la resistencia. La cuestión no es si hay que controlar el uso de antibióticos sino cómo hacerlo. Las mejores estrategias para la prevención y contención de las resistencias no están definitivamente establecidas, debido a una falta de estudios randomizados y controlados en este campo. Quizás haya que aceptar que incluso con políticas muy restrictivas de antibióticos y con las medidas preventivas más adecuadas siempre va siempre van a surgir resistencias a los antimicrobianos - Los programas dirigidos a conseguir una utilización más adecuada de los antibióticos son imprescindibles para el buen funcionamiento de un centro - Lo que se discute es qué estrategias son las más efectivas y adecuadas para lograr este objetivo En España son pocos los estudios publicados sobre políticas de antibióticos, y en concreto sobre estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos, es decir faltan estudios que demuestren la efectividad las políticas de antibióticos, lo que se traduce sin duda en que “se interviene poco”. Es decir, en todos los centros existen comisiones de Infecciones y tienen desarrollada una política de antibióticos pero la forma y el grado de aplicación práctica de esta PA es sin duda muy variable de un centro a otro,.

26 Alguna estrategias de política de antibióticos
Cycling Eliminación y sustitución de un antibiótico específico por otro de la misma familia o de otra distinta, en una Unidad o en un Hospital. En un verdadero cycling, el antibiótico original debe volver a introducirse en un tiempo definido. Estudios muy limitados y con resultados muy variables. Experiencias con aminoglucosidos Hay insuficiente evidencia para recomendar el uso rutinario del cycling antimicrobiano, como medida para prevenir la resistencia durante un periodo prolongado de tiempo. (C-II) - En ciertos aspectos, el cycling es también un intento en controlar la heterogeneidad en el uso de antibióticos

27 Desescalada terapéutica
Uso de antibióticos de amplio espectro, de forma inicial y con carácter empírico (especialmente en pacientes graves) para luego adecuar el tratamiento a los resultados clínicos o de cultivo, eliminando antibióticos redundantes / innecesarios para el espectro Las evidencia de coste/efectividad de esta estrategia son escasas. Son necesarios más estudios bien diseñados. Si se basa en los resultados de los cultivos, puede acertar de forma más efectiva sobre el patógeno causal y considerarse una buena estrategia (A-II)

28 Combinación de antibióticos
La evidencia que apoya su uso está limitada a infecciones con una gran carga bacteriana y alta frecuencia de resistencias por mutaciones (tuberculosis y VIH) Puede estar justificada en infecciones graves, con elevada mortalidad, pacientes críticos, en donde la elección precoz de un tratamiento adecuado es importante En muchas situación, la combinación es redundante e innecesaria Existen insuficientes datos para recomendar el uso rutinario para prevenir la emergencia de resistencia (C-II). Puede tener un papel en ciertos situaciones clínicas, como su utilización en tto empírico en pacientes graves con factores de riesgo para patógenos multirresistentes (A-II) Infecciones graves por gram (-) y Pseudomonas spp. No existe clara evidencia que apoye beneficio clínico o sobre la resistencia. EC randomizados monoterapia betalacctámico vs betalactámico + aminoglucosidos

29 Intercambio terapéutico con antimicrobianos
Programa normalizado de sustitución terapéutica orientado hacia los antimicrobianos que se prescriban y que NO estén incluidos en Guía. Programa institucional de intercambio terapéutico entre determinados antibióticos, en base a la consideración previa de su equivalencia por las Comisiones, en el contexto de estrategia costo / efectivas Buscando la mejor oferta económica que se plantee Consiguen un beneficio económico para el Hospital entre alternativas de eficacia y seguridad superponibles

30 Equivalencia terapéutica en antibióticos
Es fundamental en los antimicrobianos minimizar las sustituciones terapéuticas y sólo utilizar los antibióticos aprobados en la GFT y en las condiciones desarrolladas por la política de antibióticos. Las prescripción de antimicrobianos como MNIG son extrema-damente infrecuentes. Es un consenso generalizado NO admitir prescripciones de fuera de Guía en ningún caso. En nuestro PET se optó por NO ofrecer una sustitución pero sí suministrar toda la información disponible sobre el grupo. Existen PET de otros Hospitales donde, sin embargo sí se ofrece una sustitución aunque de forma muy parcial. En área de los antimicrobianos es un campo mucho más complejo y comprometido para aplicar el concepto de sustitución terapéutica por la influencia de las resistencias bacterianas.

31 Programa de Intercambio Terapéutico para antimicrobianos

32 Programa PET antimicrobianos (HSD)
Sólo se ofrece parcialmente las aminopenicilinas, cefalosporinas de 3ª parenterales, macrólidos y fluoroquinolonas.

33 Estrategias institucionales de equivalencia terapéutica con antibióticos
Muy pocas experiencias descritas en nuestro ámbito La mayoría de las publicaciones proceden de hospitales norteame- ricanos en la década de los 90 Se partía de una decisión institucional previa por CFT y en muchos casos, de una intensa fase informativa / educacional En algunos se evaluaba la equivalencia en términos de resultados clínicos y microbiológicos En todos se cuantificaba una importante reducción de costes. Los fármacos implicados eran: Cefalosporinas y fluoroquinolonas

34 Equivalencia terapéutica Cefotaxima / Ceftriaxona
Gutensohn A, Bunz D, Frighetto L, Jewesson P. Outcome of a ceftriaxone/cefotaxime interchange programme in a major teaching hospital. Chemotherapy 1991; 37 Suppl 3:15-21. Department of Pharmacy, Vancouver General Hospital, B.C. Canada. A two-stage intervention programme was performed to enable the effective substitution of ceftriaxone for cefotaxime in a teaching hospital with large numbers of transient prescribers. One hundred and sixteen patients with a variety of bacterial infections were randomized to an open, historical control comparative study to determine if ceftriaxone was an acceptable replacement for cefotaxime. For 6 months prior to the intervention, both cephalosporins were available on formulary. Following an initial informational stage, a therapeutic interchange programme was implemented to convert prescriptions for cefotaxime to ceftriaxone. Ceftriaxone and cefotaxime were equivalent in terms of microbiological and clinical efficacy and patient tolerance in 77 evaluable patients. No changes in prescriber service occurred after the changeover. Post-intervention treatment courses required a ceftriaxone/cefotaxime interchange in 28% of the cases. Ceftriaxone appeared to be a suitable and cost-effective alternative to cefotaxime in this hospital. The intervention programme successfully invoked the formulary change with minimal expense and prescriber opposition.

35 Condiciones para la sustitución
Espectro y actividad antimicrobiana superponible Los datos del patrón de sensibilidad local ofrezcan resultados similares para su espectro antimicrobiano. Eficacia y seguridad comparable (en estudios directos o indirectos) para las mismas indicaciones estudiadas

36 Ejemplos de antibióticos candidatos a la sustitución terapéutica
Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino y Ofloxacino Macrólidos Azitromicina, Claritromicina y Eritromicina Claritromicina de elección en infecciones por Mycobacterium avium complex y en erradicación Helicobacter pylori Antirretrovirales: Lamivudina y Emtricitabina Asociaciones de antibióticos ¿?: Amoxicilina / clavulánico vs Ceftriaxona + Metronidazol en infecciones intrabdominales Para la aplicación de un intercambio, en base a una declaración de equivalencia terapéutica es necesario que el consumo económico asociado a la utilización de las alternativas, sea elevado

37 *