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TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR Dr. Javier Sánchez CSM Getafe, Universidad Europea.

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1 TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR Dr. Javier Sánchez CSM Getafe, Universidad Europea

2 APELLIDOS Y DEPRESIÓN 1. Síndrome ansioso-depresivo. 2. Depresión Mayor (versus Depresión Menor). 3. Distimia. 4. Depresión Unipolar (versus Bipolar). 5. Depresión Recurrente (versus Primer Episodio Depresivo). 6. Depresión Endógena (versus Exógena). 7. Depresión Melancólica (versus Neurótica). 8. Depresión Psicótica. 9. Depresión Resistente.

3 ¿GENÉTICA O AMBIENTAL? p11-5HT1b CREB BDNF Y FACTORES DE CRECIMIENTO COMO MEDIADORES ENTRE EL AMBIENTE Y LA NEUROBIOLOGIA ACETILACIÓN DE LAS HISTONAS

4 HIPOCAMPO Implicado en memoria y en procesamiento afectivo (sistema límbico) Relevante en la depresión a través de conexiones amigdalares hipotalámicas y prefrontales NT y química relevante: BDNF

5 HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICAY DEPRESIÓN NORADRENALINA (NA) DOPAMINA (DA) SEROTONINA (5-HT)

6 PERO EL PROBLEMA NO ES TANTO SU CANTIDAD COMO LA FUNCIÓN TENEMOS UNA IDEA DE QUE LOS 3 JUEGAN UN PAPEL EN LA DEPRESIÓN (ES DECIR, LA SEROTONINA, LA NORADRENALINA Y LA DOPAMINA)…

7 Sistema Noradrenérgico Neurobiología de la depresión (NA)

8 Neurobiología de la depresión (5-HT)

9 Sistema Dopaminérgico Neurobiología de la depresión (DA)

10 RELACIÓN ENTRE NT Y SÍNTOMAS

11 D1 D2 H1 M3 5HT1A 5HT2A 5HT2C 5HT6 5HT7 A1 A2 IRNA (Ki nM) Escala logarítmica Noradrenalina Serotonina Dopamina QuetiapinaNorquetiapina Tenemos tres tipos de acciones y muchos receptores implicados Tenemos tres tipos de acciones y muchos receptores implicados Jensen NH, Rodriguiz RM, Caron MG et al. Neuropsychopharmacology. 2008; 33:

12 ¿...Depresión...?

13 ¿...DEPRESIÓN ? Morbilidad Repercusión Conocimiento Frecuente Relevante Mal detectada

14 ATENCIÓN PRIMARIA 30% pacientes = cuadro depresivo - Aislado % - Comorbilidad ansiedad % EPIDEMIOLOGÍA Sartorius N, Ustun BT (1996)

15 MORBILIDAD ANUAL EN AP Cupo poblacional = 2000 usuarios Pacientes Depresión mayor % Distimia % Depresión menor ,8% Prevalencia Stern TA, Herman JB, Slavin PL 1990

16 Discapacidad REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA ¿Es importante detectar la depresión? DISCAPACIDAD POR DEPRESIÓN Días de incapacidad Score de disfunción Davidson J, Meltzer-Brody SE, 1999

17 Discapacidad REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA ¿Es importante detectar la depresión? Cronicidad, riesgo de suicidio Hiperutilización servicios sanitarios Coste económico indirecto

18 Directos Indirectos COSTES ASOCIADOS A LA DEPRESIÓN Absentismo laboral Servicios ambulatorios Hospitalización Reducción capacidad productiva Farmacia Mortalidad Greenberg PE et al, 1993

19 Fuente: Estudio Zaragoza (Lobo et al, 1997) INFRADETECCIÓN T. MENTAL AP

20 Facilidades Acceso Dificultades Organizativas Formativas Sociales Clínicas DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN AP

21 Asistencia accesible Alta frecuentación 1 año = 65% 2 año = 90% Seguimiento longitudinal Confianza médico-paciente DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN POR AP Oportunidades

22 Motivo de consulta somático Comorbilidad psicológica Atención precoz Caso subumbral Resistencia del paciente Estigma social DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN Obstáculos clínicos

23 Escaso tiempo de consulta Carencias formativas (sesgo) Interconsulta de enlace difícil DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN MEDICINA Obstáculos organizativos

24 Depresión Diagnóstico y Sintomatología DSM-IV: Presencia de 5 de los siguientes síntomas: (uno de los síntomas debe ser el [1] o el [2]) 1.Estado de ánimo deprimido 2.Pérdida de interés o placer (anhedonia) 3.Dificultad de concentración 4.Debilidad o fatiga 5.Trastorno del apetito/peso 6.Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnia 7.Pesimismo / inutilidad / culpa 8.Pensamientos de muerte o suicidio 9.Agitación o retardo psicomotor Volición Interés Energía Ansiedad Irritabilidad Ánimo Emoción Cognición Motivación Apetito Agresividad Impulsividad Sexo NA5HT DA American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003

25 Deterioro funcionalidad Menos respuesta Riesgo de recurrencias SÍNTOMAS DEPRESIVOS DEPRESIÓN MAYOR MELANCOLÍA T. ADAPTATIVO CON DEPRESIÓN DEPRESIÓN REACTIVA DEPRESIÓN ENDÓGENA Depresión Clasificación de depresión y controversias SÍNTOMAS NO RESUELTOS DEPRESIÓN Kapla´n & Sadock´s Comp Textbook of Psychiatry, Eighth Ed., 2005 Keller MB. JAMA 2003; 289: ; Pintor L et al. J Affect Disord 2004; 82: 291-6; Hirschfeld RM et al. Biol Psychiatry 2002; 51: Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50: 211-3

26 Depresión Curso de la enfermedad Recuperación Gravedad Respuesta Recaída Mantenimiento ContinuaciónAguda Fases del Tratamiento Síntomas Respuesta Completa Sindrome Sin Depresión X X Recaída Recurrencia Tiempo Kupfer Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

27 Depresión Pronóstico Tratar al paciente hasta la respuesta completa permite disminuir 3 veces el riesgo de recurrencias. Paykel ES et al. Psychol Med Okuda A et al. Psychiatry Clin Neurosci Tratar lo más pronto posible al paciente mejora la probabilidad de respuesta. 2-3 sem4-7 sem 8-11 sem12-24 sem 25 sem Tasa de respuesta Duración sin tratamiento

28 El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio Mueller TI et al. Am J Psychiatry % de recurrencias a lo largo de 15 años 66% 71% 80% 83% º episodio3 er episodio4 º episodios1 er episodio Depresión Importancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo

29 PROBABILIDAD DE RECURRENCIA DE UNA DEPRESION DESPUES DE: 1º episodio: 50-60% 2º episodio: 70% 3º episodio: 90% Ernst & Augst, 1992 Kessler, 1992 SINTOMAS RESIDUALES el nº de episodios futuros se va incrementando con el nº de episodios previos

30 Kupfer y Frank, 1991 Normalidad Recurrencia Progresión RemisiónRecuperación MantenimientoContinuaciónAguda Fases Tratamiento Síndrome Síntomas Respuesta Mejoría Recaída Curso y evolución

31 Kupfer y Frank, 1991 Normalidad Recurrencia Progresión Remisión Recuperación Mantenimiento Continuación Aguda Fases Tratamiento Síndrome Sintomas Mejoría Recaída 50% de reducción de los síntomas basales en las escalas de valoración Angst J et al Crismon ML et al. J Clin Psychiatry 1993;60:142 Respuesta

32 Kupfer y Frank, 1991 Normalidad Recurrencia Progresión Remisión Recuperación Mantenimiento Continuación Aguda Fases Tratamiento Síndrome Sintomas Respuesta Mejoría Recaída Estabilidad de los síntomas entre 2 semanas y 6 meses (HAM-D 7) Remisión

33 EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA RESPUESTA Y CONSEGUIR LA REMISIÓN MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA PRESENCIA DE NORMALIDAD VOLVER A ESTAR BIEN Ninan P., 1999

34 Meses entre remisión y recaídas al final del estudio Proporción de recaídas Con síntomas residuales (respuesta) Sin síntomas residuales (remision) Paykel ES. Psychopathology, 1998;31:5-14 SINTOMAS RESIDUALES La presencia de sintomas depresivos residuales está asociado con una tasa de recaidas del 76%

35 Síntomas Residuales Recaídas Recurrencias Disminución calidad de vida Suicidio Resistencia progresiva al tto cambios de tratamiento Consecuencias CRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDO Augst J.J. Clin. Pyschiatry 1999; 60 (suppl 6):5-9

36 CONSECUENCIAS aumento de frecuentación aumento de bajas laborales aumento de costes sanitarios

37 RECONOCER LA DEPRESIÓN

38 SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA Emocional Somática Volitiva Cognitiva Tristeza Anhedonia Falta de ilusión Desesperanza Pesimismo Llanto fácil... Pensamiento lento Negatividad Pérdida confianza Sentimiento inferioridad Sentimiento inutilidad Ideas delirantes Ideación suicidio... Inhibición Apatía Pérdida iniciativa Incapacidad de decisión Abandono responsabilidades Descuido personal... Bradicinesia Falta de energía Alteraciones sueño Alteraciones apetito Cefalea Dolor de espalda...

39 Pacientes con síntomas de ansiedad Quejas por síntomas físicos inexplicados Abuso de alcohol u otras sustancias Enfermedades físicas (comorbilidad) Acontecimientos vitales estresantes Antecedentes psiquiátricos Ancianos ¿DÓNDE BUSCAR DEPRESIÓN?

40 ¿HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS?

41 Genéricos: Cuestionario de salud general (GHQ) Específicos: Escala EADG (Goldberg) Inventario de depresión de Beck (BDI) Escala de depresión geriátrica (GDS) INSTRUMENTOS DE CRIBA

42 Mayor contacto visual Postura más encarada y abierta Más facilitaciones verbales y no verbales Menos interrupciones al relato del paciente Más preguntas de contenido psicológico ESTILO DEL MÉDICO DETECTOR

43 Queja espontánea psicológica... ¡alerta! No focalizarse en primera queja... ¿algo más?... Preguntas de criba: - ¿se siente mal, triste o deprimido? - ¿ha perdido energía o se nota fatigado sin motivo? - ¿no siente interés o placer en cosas que antes disfrutaba? ALGUNAS CLAVES - ¿interfiere en sus actividades o en sus relaciones con los demás?

44 Inventario de depresión de Beck (BDI) INSTRUMENTOS DE CRIBA P.ej.... Item 4: 0: Disfruto igual con las cosas que antes 1: Ya no disfruto tanto con las cosas como antes 2: No disfruto realmente de nada 3: Estoy insatisfecho y aburrido con todo Valoración (21 items): 0-9 Normal Síntomas de depresión leve Síntomas de depresión leve-moderada Síntomas de depresión moderada-grave 30 Síntomas de depresión grave

45 Escala de depresión geriátrica (GDS) INSTRUMENTOS DE CRIBA 1. Está básicamente satisfecho con su vida? N 2. ¿Ha abandonado alguna de sus actividades e intereses? S 3. ¿Tiene la sensación de que su vida esta vacía? S 4. ¿Se aburre con frecuencia? S 5. ¿Se siente esperanzado con el futuro? N Items. Valoración (1 punto por cada respuesta depresiva) 0 a 10 = normal 11 a 20 = depresión leve 21 a 30 = depresión moderada a grave.

46 Atención Primaria Hasta el 50% de pacientes que visitan al médico de Atención Primaria reportan síntomas de Ansiedad y Depresión Kaplan, 1994

47 ESCALAS EN INVESTIGACION HAM-D: punto de corte para evaluar la remisión < o =6 con distintos fármacos MADRS: suele utilizarse para valorar la gravedad de la depresión y sirve como criterio de inclusión o exclusión para un estudio determinado

48 Depression Guideline Panel. AHCPR Publication El reconocimiento y tratamiento apropiado reducen la morbilidad y mortalidad asociadas a estas condiciones comórbidas. Si detectas Ansiedad, investiga Depresión Importancia de Ansiedad y Depresión para el médico de AP

49 DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association Síntomas comunes en Depresión y Ansiedad Trastornos del humor Humor depresivo Anhedonia Alteración apetito Cambios en peso Ideación suicida Preocupación/culpa excesiva Dificultades de sueño Agitación psicomotora Dificultad concentración Irritabilidad Fatiga Preocupación Ansiedad Tensión muscular Palpitaciones Sudoración Boca seca Náuseas Trastornos de ansiedad

50 Depresión : leve, moderada, grave (con o sin psicosis). Trastornos mixtos D epresivo-Ansiosos. Trastorno Depresivo

51 Síntomas más graves. Incremento del deterioro psicosocial: peor calidad de vida. Curso crónico. Peor evolución y pronóstico. Aumento del coste sanitario (gastos asociados). Depresión con Ansiedad Asociada Lecrubrier Y., 2001

52 Si un individuo presenta ambas condiciones – Depresión y Ansiedad – y si las dos tienen gravedad semejante, el médico debe considerar el tratamiento con fármacos cuya eficacia haya sido demostrada en ambas patologías Depression in Primary Care, Volume 1. Depression Guideline Panel. U.S. Department of Health and Human Services, 1993

53 Depresión Ansiedad Anomalías noradrenérgicas Alteración serotoninérgica Un trastorno de doble y hasta triple base Disregulación de neurotransmisores

54 Noradrenalina Serotonina Energía Interés Motivación Impulsividad Sexo Apetito Agresión Ansiedad Irritabilidad Humor Emoción Cognición Diagnóstico sintomático

55 En la Depresión es evidente, por tanto, en casos de Depresión y Ansiedad comórbida está justificado ¿Puede ser importante añadir un mecanismo Noradrenérgico al Serotoninérgico? J. Gibert, 2001

56 Depresión Estrategias terapéuticas actuales No Respuesta 1/3 Respuesta parcial 1/3 Estrategias terapéuticas en pacientes que no alcanzan una respuesta completa Maximizar la dosis y la duración. Cambio de un antidepresivo por otro. Asociación de antidepresivos Potenciación con otros tratamientos farmacológicos Estrategias terapéuticas en pacientes que no alcanzan una respuesta completa Maximizar la dosis y la duración. Cambio de un antidepresivo por otro. Asociación de antidepresivos Potenciación con otros tratamientos farmacológicos Respuesta completa 1/3 Sólo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante la fase aguda en los EC alcanzaron una respuesta completa Sólo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante la fase aguda en los EC alcanzaron una respuesta completa Thase ME. Manag Care 2001; 10 (Suppl.8): 6-9; Nemeroff CB. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 18):25-30 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006; 163: ; Trivedi MH, Kleiber MA. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp. 19): 25-9

57 Efectos sobre el sistema noradrenérgico Inhibición del NET (Transportador de la NA) por su metabolito activo, la norquetiapina Antagonismo receptores alfa-2 potencia la liberación de NA, DA y serotonina Efectos sobre el sistema serotoninérgico Antagonismo receptores 5-HT 2A y 2C Modulación de la dopamina prefrontal A través del agonismo parcial 5-HT 1 A, y el antagonismo alfa-2 y 5-HT 2A y 2C Prieto E et al. Act Esp Psiquiatr 2010; 38: Depresión: ¿Sería importante añadir un tercer efecto antidopaminérgico Efecto antidepresivo sobre los 3 sistemas monoaminérgicos

58 TRATAMIENTO

59 Depresión Estrategias terapéuticas actuales Evidencia Científica en Ansiedad y Depresión Página 116, 2ª edición actualizada OMC y Ministerio de sanidad, política social e igualdad ISBN: TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y rango de dosis Fármaco Nombre genérico Rango de dosis (mg/día) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores selectivos Citalopram de la recaptación Escitalopram de serotonina (ISRS). Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores selectivos Duloxetina de la recaptación de Venlafaxina serotonina y noradrenalina (IRSN). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fármacos que actúan Quetiapina sobre los sistemas de liberación prolongada noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Moduladores del sistema Agomelatina serotoninérgico y del melatoninérgico. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores selectivos Reboxetina de la recaptación de noradrenalina (ISRN). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores de la recaptación Bupropion de dopamina y noradrenalina. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antidepresivos específicos Mirtazapina serotoninérgicos y noradrenérgicos (NaSSA). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Otros antidepresivos Mianserina Trazodona 100 – 300 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antidepresivos heterocíclicos Amitriptilina (tricíclicos y tetracíclicos) (ATC). Clomipramina Doxepina Dosulepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores reversibles de Moclobemida la monoaminooxidasa (RIMA). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inhibidores de Tranilcipromina la monoaminooxidasa (IMAO).

60 TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO RESPUESTA REMISIÓN RecaídasPrevención R&R Recurrencias

61 ADT ISRS IRSNa NA 5-HT H1H1 ACh-m 1 5-HT NA > HT F. Artigas Tratamiento de la depresión: perspectiva histórica TEC, PSICOTERAPIA PSICODINAMICA, TRPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL

62 Actúan inhibiendo la recaptación de Serotonina (5-HT) Eficacia en Depresión Indicaciones en Ansiedad Utilizados con frecuencia en otros problemas donde la impulsividad es prominente Mallick, 2000 Opciones terapéuticas: ISRS

63 Actúan bloqueando la recaptación de Serotonina (5-HT) y Noradrenalina (NA) en SNC Eficacia probada en Depresión Eficaz y efectivo en Depresión-Ansiedad Mayor tasa de remisiones que ISRS Indicación en Ansiedad Generalizada Indicación en Prevención de R&R Buen perfil de tolerancia y seguridad Thase, et al, 2001 Opciones terapéuticas: IRSN (Venlafaxina Retard, Duloxetina)

64 * P.01, P.001 vs. placebo Semanas tratamiento Placebo (n = 90) Venlafaxina Retard (n = 80) Puntuaciones medias HAM-D Ítem Ansiedad Psíquica (Puntuación basal 2) Feighner JP, et al. J Affect Disord. 1998;47:55-62 Los duales, los ISRS y la Mirtazapina también mejora sustancialmente las puntuaciones de los ítem de Ansiedad psíquica (HAM-D) en pacientes con Depresión con síntomas asociados de Ansiedad

65 Tasas de remisión en ensayo controlado a doble ciego con Venlafaxina Retard y Fluoxetina Rudolph R., J Affect Disord, % n=103 37% n=100 Tasas de remisión a las 8 semanas (%) p<0.05

66 Tasas de remisión de Venlafaxina Retard frente a Paroxetina en ensayo a doble ciego en pacientes con Depresión o distimia Ballus C., Int Clin Psycopharmacol, % n=43 59% n=41 Tasas de remisión a las 12 semanas (%) p<0.011

67 Tasas de remisión en ensayo a doble ciego de Venlafaxina Retard frente a Sertralina Mehtonen OP., J Clin Psychiatry, % n=72 67% n=75 Tasas de remisión a las 8 semanas (%) p<0.05

68 Meta-análisis de 8 estudios (HAM-D17 Final 7 a la semana 8) Thase, et al, 2001 *p0,001 vs placebo **p=0,001 vs ISRS Venlafaxina o Venlafaxina Retard (n=895) ISRS: Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina (n=769) Placebo (n=453) Remisión con Antidepresivos: esencial en Depresión

69 Venlafaxina Retard y Escitalopram, los antidepresivos con respuesta desde la primera semana de tratamiento Respuesta antidepresiva a partir de la 1ª semana de tratamiento Porcentaje de pacientes que responden Rudolph R. y cols., 1998

70 Con los duales la remisión se alcanza significativamente antes que con los ISRS a partir de la 2ª semana de tratamiento Venlafaxina Retard vs ISRSs: remisión a lo largo del tiempo ** ** p<0.05 ISRS vs placebo p<0.05 Ivenlafaxinae vs placebo ** p<0.05 Ivenlafaxinae vs ISRS p<0.01 Ivenlafaxina vs ISRS p<0.01 Ivenlafaxina vs placebo semanas Porcentaje de pacientes en remisión Thase, ME. 2001

71 Venlafaxina Retard, a diferencia de los ISRS, tiene relación dosis-respuesta lineal positiva sin aumento de efectos adversos Relación lineal dosis-respuesta Hackett D. et al. 1998

72 Los fármacos duales con formulación de liberación sostenida, sin picos plasmáticos, produce menos efectos secundarios que los ISRS (sertralina, paroxetina, citalopram, fluoxetina y fluvoxamina Tolerancia Otros antidepresivos Troy SM. y cols., 1997 Venlafaxina Retard Concentración plasmática

73 Resumen Drogodependientes y Alcohólicos DNo potenciar los efectos depresores del alcohol DEn pacientes drogodependientes los fármacos duales, además de reducir la sintomatología depresiva, pueden reducir de forma significativa el consumo Otras patologías psiquiátricas asociadas DLos nuevos antidepresivos pueden asociarse (sin grandes problemas) con: Litio - Benzodiacepinas - Etanol


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