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La Fibromialgia: Una entidad compleja 5 de Noviembre de 2011 La Fibromialgia: Una entidad compleja 5 de Noviembre de 2011 Dr. Carlos Méndez Médico Reumatólogo.

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1 La Fibromialgia: Una entidad compleja 5 de Noviembre de 2011 La Fibromialgia: Una entidad compleja 5 de Noviembre de 2011 Dr. Carlos Méndez Médico Reumatólogo Policlínica Fibromialgia I.N.R.U.

2 No es justo llegar a viejo sin antes llegar a sabio William Shakespeare

3 Los médicos administran medicamentos que conocen poco, a enfermos que conocen menos, para curar enfermedades que no conocen en absoluto Los médicos administran medicamentos que conocen poco, a enfermos que conocen menos, para curar enfermedades que no conocen en absoluto Voltaire Voltaire

4 Fibromialgia. Definición Reumatismo de partes blandas. Reumatismo de partes blandas. Sindrome musculoesquelético crónico caracterizado por: Sindrome musculoesquelético crónico caracterizado por: dolor difuso dolor difuso dolor a la palpación en determinadas localizaciones dolor a la palpación en determinadas localizaciones sintomatología asociada característica sintomatología asociada característica ausencia de sinovitis y miositis. ausencia de sinovitis y miositis.

5 Fibromialgia. Definición Sindromes de sensibilización central Sindromes de sensibilización central (FM, SFC, Migraña, Trast. del Humor) (FM, SFC, Migraña, Trast. del Humor)

6 Fibromialgia. Historia 1850 Floriep. Pacientes reumáticos tenían lugares dolorosos a la presión Floriep. Pacientes reumáticos tenían lugares dolorosos a la presión Gowers. Aparece el término Fibrositis Gowers. Aparece el término Fibrositis. 2ª mitad SXX. Fibrositis considerada Reumatismo psicógeno 2ª mitad SXX. Fibrositis considerada Reumatismo psicógeno 1970 Smithe-Moldofsky Smithe-Moldofsky. Describieron los tender points. Describieron los tender points. Describieron los trastornos del sueño en fase 4. Describieron los trastornos del sueño en fase 4. Reprodujeron Sindrome Fibromiálgico. Reprodujeron Sindrome Fibromiálgico Utilidad diagnóstica de los TP. Discusión. Comunidad reumatológica no reconoce FM como entidad Utilidad diagnóstica de los TP. Discusión. Comunidad reumatológica no reconoce FM como entidad Criterios de Clasificación A.C.R Criterios de Clasificación A.C.R. Especificidad 81,1% Sensibilidad 88,4%

7 Fibromialgia. Importancia Prevalencia de la enfermedad. Prevalencia de la enfermedad. Período diagnóstico prolongado. Período diagnóstico prolongado. Impacto sobre la calidad de vida del paciente y la familia. Impacto sobre la calidad de vida del paciente y la familia. Impacto sobre los Servicios Sanitarios. Medical Shopping. Impacto sobre los Servicios Sanitarios. Medical Shopping. Impacto sobre los Servicios de Previsión Social. Impacto sobre los Servicios de Previsión Social. Causa de ausentismo y pérdidas laborales. Causa de ausentismo y pérdidas laborales. Sigue siendo una entidad en discusión. Sigue siendo una entidad en discusión.

8 Fibromialgia. Epidemiología 2-6% de la consulta Medicina General 2-6% de la consulta Medicina General 14-20% de la consulta Reumatológica 14-20% de la consulta Reumatológica 2ª-3ª patología reumática más frecuente 2ª-3ª patología reumática más frecuente Prevalencia 2% en la población general Prevalencia 2% en la población general 80-90% son mujeres 80-90% son mujeres Edad promedio 49 años Edad promedio 49 años WolfeF, Cathey MA. Prevalence of primary and secondary fibrositis. J Rheumatol.10:965-8,1983

9 Fibromialgia. Clínica Criterios de Clasificación ACR 1990 Dolor musculoesquelético Dolor musculoesquelético difuso crónico. Tender points Tender points (11/18 según Criterios ACR). Wolfe F,Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the multicentre criteria committee. Arthritis Rheum.33:

10 Criterios de Clasificación ACR 1990 actualmente en revisión actualmente en revisión

11 Nuevos Criterios Preliminares para el Diagnóstico Clínico de la Fibromialgia The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Frederick Wolfe el al. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610 Estos Criterios utilizan dos escalas; la primera es el Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index (WPI)) y la segunda es el Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score). Los síntomas a tener en cuenta son los registrados en la última semana aunque se haya estado tomando medicación.

12 1. Índice de dolor generalizado (WPI) mayor o igual a 7 y puntuación de escala de gravedad de síntomas (SS) mayor o igual a 5 o WPI entre 3 y 6 y puntuación de escala SS mayor o igual a Los síntomas han estado presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses. 3. El paciente no tiene una patología que pueda explicar el dolor.

13 Fibromialgia. Clínica Otras características asociadas: Otras características asociadas: Rigidez 76-84% Rigidez 76-84% Fatiga 57-92% Fatiga 57-92% Trastornos del sueño 56-72% Trastornos del sueño 56-72% Cefaleas 50% Cefaleas 50% Sindrome Intestino Irritable 50-80% Sindrome Intestino Irritable 50-80% Parestesias Parestesias Raynaud like 20-35% Raynaud like 20-35% Ansiedad-Depresión 25-60% Ansiedad-Depresión 25-60% Trastornos cognitivos Trastornos cognitivos Trastornos somatomorfos Trastornos somatomorfos Klippel J, Dieppe P. Rheumatology. 2nd ed. Mosby

14 Fibromialgia. Clínica Examen físico: Sin alteraciones OA ni neurológicas. Sin alteraciones OA ni neurológicas. Hallazgos de patologías asociadas (Artritis Reumatoidea, Osteoartritis, etc.) Hallazgos de patologías asociadas (Artritis Reumatoidea, Osteoartritis, etc.) Tender points (buscar puntos control). Tender points (buscar puntos control). Recuento bajo no excluye el diagnóstico. Recuento bajo no excluye el diagnóstico.

15

16 Fibromialgia. Clínica Dolor: Dolor: Puede comenzar localizado. Puede comenzar localizado. Dificultad para localizarlo, duele todo. Dificultad para localizarlo, duele todo. Tipo: ardor, quemazón, urente, allodinia, hiperalgesia, etc. Tipo: ardor, quemazón, urente, allodinia, hiperalgesia, etc. Intensidad: de leve a severo, variable. Intensidad: de leve a severo, variable. Supera dolor de A.R. Supera dolor de A.R. Goldenberg DL. Fibromyalgia. In: Klippel J Dieppe P: Rheumatology. Mosby, 1998.

17 Fibromialgia. Clínica Generadores periféricos de dolor: Generadores periféricos de dolor: Trigger points de SMFs Trigger points de SMFs Artropatías inflamatorias Artropatías inflamatorias Bursitis, tendinitis. Bursitis, tendinitis. Osteoartritis Osteoartritis Neuropatías periféricas Neuropatías periféricas Estenosis espinales, discopatías. Estenosis espinales, discopatías. Sindromes de Hiperlaxitud Sindromes de Hiperlaxitud Sufrimiento visceral (endometriosis, SII) Sufrimiento visceral (endometriosis, SII) Migraña Migraña El dolor central no responde al tratamiento de la causa.

18 Fibromialgia. Clínica Fatiga: Fatiga: Al levantarse, se agrava en la tarde. Al levantarse, se agrava en la tarde. Agravada por actividades menores y reposo prolongado. Agravada por actividades menores y reposo prolongado. Aún luego de 8-10 horas de sueño. Aún luego de 8-10 horas de sueño. Trastornos del sueño Trastornos del sueño Insomnio de conciliación, mantenimiento o mixto. Insomnio de conciliación, mantenimiento o mixto. Sueño no reparador. Sueño no reparador. Mala calidad de sueño agrava los síntomas al día siguiente. Mala calidad de sueño agrava los síntomas al día siguiente. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin N Am.15:91-104,1989

19 Fibromialgia. T. del sueño A rquitectura del sueño EstadioEEGEOGEMG % Tiempo WAlfa(8-14)Lento/rápidoAlto5 IBeta(>14)LentoDisminuído1-5 IIBeta+delta(<20%)NadaDisminuído50 IIIDelta (de 20-50%) NadaDisminuído3 IVDelta NadaDisminuído14-5 REMTheta+alfaRápidoAbolido20-25

20 Fibromialgia. T. del sueño Causas de insomnio Conductuales Conductuales Jubilación Jubilación Enfermedades médicas Enfermedades médicas CV, dolor, IRC, prostatismo. CV, dolor, IRC, prostatismo. Medicación Medicación Diuréticos, AINE, benzodiacepinas Diuréticos, AINE, benzodiacepinas Psiquiátricas Psiquiátricas Ansiedad, depresión Ansiedad, depresión Trastornos primarios del sueño Trastornos primarios del sueño Apnea obstructiva crónica, movimientos periódicos de los miembros Apnea obstructiva crónica, movimientos periódicos de los miembros Trastornos del ritmo circadiano adelantado Trastornos del ritmo circadiano adelantado

21 La Fibromialgia es una patología de diagnóstico clínico

22 Fibromialgia. Evaluación Laboratorio y Rx. Innecesarios para el Dg., descartan o confirman otros diagnósticos asociados Laboratorio y Rx. Innecesarios para el Dg., descartan o confirman otros diagnósticos asociados Al inicio solicitar: hemograma, VES, Bioquímica y Función tiroidea. Al inicio solicitar: hemograma, VES, Bioquímica y Función tiroidea. Rx. TAC o RNM innecesarios aunque haya otras patologías de fondo (AR, OA) Rx. TAC o RNM innecesarios aunque haya otras patologías de fondo (AR, OA) AAN (10% +), FR ( 40% FM y AR ). AAN (10% +), FR ( 40% FM y AR ). T. cognitivos T. cognitivos Cuestionarios de autoaplicación Cuestionarios de autoaplicación Valoración por Equipo Salud Mental Valoración por Equipo Salud Mental Valoración del dolor: escalas, cuestionarios, mapas del dolor. Valoración del dolor: escalas, cuestionarios, mapas del dolor.

23 Polisomnografía Descarta causas primarias de insomnio Sueño alfa-delta (no patognomónico) Hallazgos recientes: Alteraciones en microarquitectura del sueño Aumento patrón cíclico Disminución del porcentaje de husos SPECT encefálico. Hipoperfusión en núcleo caudado y tálamo ( 3 meses Amitript) Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, et al: Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheum 1995; 38: RfM Hiperactividad en corteza somatosensorial, la ínsula y la língula anterior (zonas de integración sensorial) Hiperactividad de amígdala-ínsula si hay elementos afectivos Independencia de presencia de depresión Tracey I, Mantyh PW: The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007; 55: Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels.The cerebral signature for pain perception and its modulation.Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels.The cerebral signature for pain perception and its modulation.

24 Fibromialgia. D. diferenciales Fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión Artritis Reumatoidea 30% Artritis Reumatoidea 30% L.E.S. 25% L.E.S. 25% Osteoartritis 7% Osteoartritis 7% Raynaud 20-35% Raynaud 20-35% EAP. Hallazgos Rx. diagnósticos EAP. Hallazgos Rx. diagnósticos Polimialgia Reumática Polimialgia Reumática TP-, VES+, respuesta a bajas dosis de CC Miopatías inflamatorias Miopatías inflamatorias Hipotiroidismo Hipotiroidismo Esclerosis múltiple, miastenia gravis Esclerosis múltiple, miastenia gravis Atrapamientos tunelares. Atrapamientos tunelares. Baillieres Clinical Rheumatology.Vol. 13 Nº3.pp ,1999

25 Fisiopatología Tormenta neuroendócrina desencadenada y perpetuada por el Stress (distress) crónico crónico

26 Fibromialgia. Etiología Desconocida Desconocida Factores Genéticos Factores Genéticos Fuerte asociación familiar Fuerte asociación familiar Polimorfismos (metabolismo o transporte de monoaminas) Polimorfismos (metabolismo o transporte de monoaminas) Fenotipo T/T de Receptores de 5-HT2a Fenotipo T/T de Receptores de 5-HT2a Transportadores de serotonina Transportadores de serotonina Receptor 4 de dopamina Receptor 4 de dopamina Catecholamine o-methyl transferase (COMT) Catecholamine o-methyl transferase (COMT)

27 Fibromialgia. Etiología Situaciones desencadenantes No son constantes. No son constantes. Infecciones (flu-like virus, HIV, Lyme, Hepatitis C, etc.) Infecciones (flu-like virus, HIV, Lyme, Hepatitis C, etc.) Trauma físico (trauma de tronco encefálico, accidentes) Trauma físico (trauma de tronco encefálico, accidentes) Trauma psíquico Trauma psíquico Otras patologías reumáticas (+/- 25%) Otras patologías reumáticas (+/- 25%).

28 Fibromialgia. Etiopatogenia Mecanismos múltiples y complejos Mecanismos múltiples y complejos Alteraciones musculares. Alteraciones musculares. Vasoespasmo periférico. Intolerancia al frío. Vasoespasmo periférico. Intolerancia al frío. Distonía neurovegetativa: Hipertonía simpática. Distonía neurovegetativa: Hipertonía simpática. 30% hipotensión ortostática 30% hipotensión ortostática Katz DL, Greene L, Ali A, Faridi Z.Related Articles,Katz DL, Greene L, Ali A, Faridi Z.Related Articles, Links The pain of fibromyalgia syndrome is due to muscle hypoperfusion induced by regional vasomotor disregulation. Med Hypotheses Mar 19; [Epub ahead of print Katz DL, Greene L, Ali A, Faridi Z.Related Articles, Patología psiquiátrica. Hipervigilancia (catastrofizadores) Patología psiquiátrica. Hipervigilancia (catastrofizadores) Alteraciones del sueño. Alteraciones del sueño. 30% Hormona de crecimiento disminuida. 30% Hormona de crecimiento disminuida.

29 Fibromialgia. Etiopatogenia Neurohormonas y dolor. Neurohormonas y dolor. Disfunción hipotálamo-hipófiso-adrenal. Hiporrespuesta adrenal. Disfunción hipotálamo-hipófiso-adrenal. Hiporrespuesta adrenal. Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F.Related Articles, Links The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress Mar;10(1): Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F.Related Articles, Links The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress Mar;10(1):13-25.Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F.Related Articles, Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F.Related Articles,

30 Fibromialgia. Etiopatogenia Alteraciones Neurológicas Alteraciones Neurológicas Sensibilidad aumentada al dolor por amplificación de impulsos nociceptivos debido a neuroplasticidad. Sensibilidad aumentada al dolor por amplificación de impulsos nociceptivos debido a neuroplasticidad. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999;74: Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M.Related Articles, Links Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med May 15;146(10): Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M.Related Articles, Links Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med May 15;146(10): Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M.Related Articles, Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M.Related Articles, Déficit en el sistema inhibitorio descendente (NA y Serotonina descendidas) Aumento de neurotransmisores pronociceptivos (sust P, glutamato) Hipoperfusión talámica. SPECT Hipoperfusión talámica. SPECT Disminución en sustancia gris. Disminución en sustancia gris. Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.Related Articles, Links Accelerated brain gray matter loss in fibromyalgia patients: premature aging of the brain? J Neurosci Apr 11;27(15): Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.Related Articles, Links Accelerated brain gray matter loss in fibromyalgia patients: premature aging of the brain? J Neurosci Apr 11;27(15): Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.Related Articles,Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.Related Articles,

31 Fibromialgia. Etiopatogenia Factores psicológicos Factores psicológicos Alexitimia Alexitimia Catastrofizadores Catastrofizadores

32 Fibromialgia. Etiopatogenia Futuro Futuro p s i c o n e u r o i nm uno end ócri no.. p s i c o n e u r o i nm uno end ócri no.. Van Houdenhove B, Luyten P.Related Articles,Van Houdenhove B, Luyten P.Related Articles, Links Stress, depression and fibromyalgia. Acta Neurol Belg Dec;106(4): Review. Van Houdenhove B, Luyten P.Related Articles,

33 Fibromialgia. Etiopatogenia Investigación actual focalizada en Factor de Crecimiento Neuronal Factor de Crecimiento Neuronal

34 Tratamiento

35 Fibromialgia Objetivos del tratamiento: Patología de muy difícil manejo Patología de muy difícil manejo Por complejidad del cuadro clínico Por complejidad del cuadro clínico Por perfil de los pacientes Por perfil de los pacientes Manejo integral interdisciplinario con abordaje bio-psico-social. Manejo integral interdisciplinario con abordaje bio-psico-social. Objetivo: Recuperar calidad de vida Objetivo: Recuperar calidad de vida Reducir el dolor Reducir el dolor Controlar el sueño y la fatiga Controlar el sueño y la fatiga Recuperar la condición física Recuperar la condición física Minimizar trastornos psicológicos Minimizar trastornos psicológicos Mejorar la disfunción cognitiva Mejorar la disfunción cognitiva Controlar las entidades asociadas Controlar las entidades asociadas

36 Fibromialgia Tratamiento Empírico Empírico No se conoce mecanismo fisiopatológico común aceptado No se conoce mecanismo fisiopatológico común aceptado Tratar síntomas en forma priorizada Tratar síntomas en forma priorizada Aumentar dosis paulatinamente Aumentar dosis paulatinamente Rotar la medicación Rotar la medicación Conceder descansos Conceder descansos Evitar polifarmacia Evitar polifarmacia Barkhuizen A. Rheum Dis Clin N Am 28 (2002)

37 Fibromialgia. Tratamiento medicamentoso Evitar sobreintervenciónEvitar sobreintervención médica negativa médica negativa (Contratransferencia negativa) (Contratransferencia negativa) No resignarse ante el dolor crónicoNo resignarse ante el dolor crónico

38 Fibromialgia. Tratamiento Medicamentoso Medicamentoso Analgésicos. Analgésicos. AINE AINE Antidepresivos (Tricíclicos, ISRS, otros) Antidepresivos (Tricíclicos, ISRS, otros) Ansiolíticos Ansiolíticos Hipnóticos Hipnóticos Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) No medicamentoso No medicamentoso Apoyo psicológico. Apoyo psicológico. Rehabilitación. Rehabilitación. Terapias ocupacionales Terapias ocupacionales Terapias alternativas. Terapias alternativas.

39 Fibromialgia. Tratamiento. Dolor Analgésicos Analgésicos acetaminofeno acetaminofeno clonixinato de lisina clonixinato de lisina Pirazolónicos Pirazolónicos Preparados locales Preparados locales AINE AINE Poco efecto per se Poco efecto per se Agregan efecto sinérgico con drogas sicotropas Agregan efecto sinérgico con drogas sicotropas Cuidar efectos secundarios Cuidar efectos secundarios Yunus MB, Masi AT, Aldag JC Short-term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome: A double-blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1989;16:527 Corticoesteroides Corticoesteroides No demostraron beneficio No demostraron beneficio Clarjk S, Tindall E, Bennett RM: A double-blind crossover trial of prednisone versus placebo in the treatment of fobrositis. J Rheumatol 1985;12:980

40 Fibromialgia. Tratamiento. Dolor Opiáceos Opiáceos De manejo restringido a casos especiales De manejo restringido a casos especiales Efectos secundarios (tolerancia, dependencia, abstinencia) Efectos secundarios (tolerancia, dependencia, abstinencia) Posible efecto paradojal Posible efecto paradojal Tramadol Tramadol Empleado en dolor leve a moderado Empleado en dolor leve a moderado Doble acción: Doble acción: Asta dorsal: - recaptación de 5HT y NE. Asta dorsal: - recaptación de 5HT y NE. SNC débil agonista opioide SNC débil agonista opioide

41 Fibromialgia. Tratamiento. Dolor ADT: Amitriptilina ADT: Amitriptilina Ampliamente usados en terapia del dolor Ampliamente usados en terapia del dolor Efecto sedativo Efecto sedativo Mejoría global de los síntomas en FM Mejoría global de los síntomas en FM 44% mejoraron en 50% intensidad del dolor. 44% mejoraron en 50% intensidad del dolor. Estreñimiento, boca seca, arritmias, glaucoma ángulo estrecho y embotamiento. Estreñimiento, boca seca, arritmias, glaucoma ángulo estrecho y embotamiento. Aumenta impulso suicida. Aumenta impulso suicida. Carette S, McCain GA, Bell DA, et al: Evaluation of amitriptyline in primary fibrosytis: A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1986;29:655. Jaechke R, AdachiJ, Guyatt G, et al: Clinical usefulness of amitriptyline in firomyalgia: The results of 23 N-of-1 randomized controlled trials. J Rheumatol 1991;18:447

42 Fibromialgia. Tratamiento. Dolor ISRS ISRS Fluoxetina, sertralina, citalopram Fluoxetina, sertralina, citalopram Indicados ante intolerancia a ADT Indicados ante intolerancia a ADT Pobre control sobre dolor. Pobre control sobre dolor. Superioridad a ADT en pacientes con predominio de trastornos emocionales Superioridad a ADT en pacientes con predominio de trastornos emocionales Asociación con amitriptilina beneficiosa Asociación con amitriptilina beneficiosa Goldenberg D. Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amytriptiline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996;39: Descienden umbral comicial Descienden umbral comicial Estar alerta a viraje en trastorno bipolar Estar alerta a viraje en trastorno bipolar Trastornos sexuales Trastornos sexuales INSRS INSRS Venlafaxina, bupropión, mirtazapina, duloxetina, milnacipran Venlafaxina, bupropión, mirtazapina, duloxetina, milnacipran Comenzar con dosis bajas Comenzar con dosis bajas Mejor tolerancia que ADT Mejor tolerancia que ADT Beneficios según perfil farmacológico y dosis Beneficios según perfil farmacológico y dosis

43 Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Corregir causa médica del insomnio (dolor, AOS, mov. periódicos de los miembros) Corregir causa médica del insomnio (dolor, AOS, mov. periódicos de los miembros) Higiene del sueño Higiene del sueño Evitar bebidas cafeinadas en la tarde Evitar bebidas cafeinadas en la tarde Evitar ejercicio intenso en la tarde Evitar ejercicio intenso en la tarde Dirigirse al dormitorio a la hora de dormir Dirigirse al dormitorio a la hora de dormir Mantener ambiente acogedor (luz, ruido, temperatura) Mantener ambiente acogedor (luz, ruido, temperatura) Relajación previa Relajación previa

44 Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Hipnóticos Hipnótico ideal: Hipnótico ideal: Efecto rápido y predecible Efecto rápido y predecible Mantener sueño por 7-8 hs Mantener sueño por 7-8 hs Evitar despertares frecuentes Evitar despertares frecuentes Carecer de efecto residual Carecer de efecto residual No generar tolerancia y dependencia No generar tolerancia y dependencia Ser farmacodinámicamente específico Ser farmacodinámicamente específico Baja toxicidad aún a dosis altas Baja toxicidad aún a dosis altas

45 Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Hipnóticos Principios SXX: barbitúricos Principios SXX: barbitúricos 60s benzodiacepinas 60s benzodiacepinas Mayor perfil de seguridad Mayor perfil de seguridad Farmacodinamicamente iguales Farmacodinamicamente iguales Se eligen por propiedades farmacocinéticas Se eligen por propiedades farmacocinéticas - selectivos SNC - selectivos SNC Alteran arquitectura del sueño, contraindicados en A.O.S. Alteran arquitectura del sueño, contraindicados en A.O.S. Zolpidem, zoplicona, zaleplon Zolpidem, zoplicona, zaleplon Comp.no BZD reconoce subgrupo receptores BZD Comp.no BZD reconoce subgrupo receptores BZD No modifican arquitectura del sueño No modifican arquitectura del sueño No produce abstinencia ni efecto rebote No produce abstinencia ni efecto rebote Beneficio demostrado en FM Beneficio demostrado en FM Moldofsky H, Lue FA, Mously C, Roth-Xchechter B, Reynolds WJ. The effect of zolpidem in patientes with fibromyalgia: a dose ranging, double-blind, palacebo controlled, modified cross-over study. J Rheumatol 1996;23: ADT sedativos a bajas dosis ADT sedativos a bajas dosis

46 Fibromialgia Tratamiento Trastornos del sueño Hipnóticos Hipnóticos Melatonina Melatonina Hormona liberada por glándula pineal Hormona liberada por glándula pineal Útil en trastornos vinculados al ritmo circadiano Útil en trastornos vinculados al ritmo circadiano Liberación bloqueada por BZD, betabloqueantes y AINEs Liberación bloqueada por BZD, betabloqueantes y AINEs Preparados florales Preparados florales Passiflora caerulea Passiflora caerulea Tilo Tilo valeriana valeriana Alcohol Alcohol Depresor SNC Depresor SNC Altera el sueño y reduce sensación de descanso Altera el sueño y reduce sensación de descanso

47 Antiepilépticos: análogos GABA GabapentinaGabapentina Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI.Related Articles, Links Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum Apr;56(4): Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI.Related Articles, Links Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum Apr;56(4): Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI.Related Articles, Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI.Related Articles, PregabalinaPregabalina Fibromyalgia treatment update. Fibromyalgia treatment update. Rooks DS. Rooks DS.Rooks DSRooks DS Division of Rheumatology and the Center for the Study of Nutrition Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02215, USA. Division of Rheumatology and the Center for the Study of Nutrition Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02215, USA. PURPOSE OF REVIEW: Fibromyalgia is a common chronic pain disorder characterized by complex symptomatology and few consistently effective treatments. The purpose of this review is to highlight the recent literature from April 2005 through September 2006 involving treatment options. RECENT FINDINGS: Prior evidence suggests that medication and self-management approaches to care can improve symptoms, function and well-being in this patient population. Recent studies examining the efficacy of two serotonin and norepinephrine- reuptake inhibitors--duloxetine and milnacipran--and the anticonvulsant pregabalin are encouraging. Studies evaluating different forms of exercise continue to support the belief that increased physical activity is an essential component of any treatment plan for the patient with fibromyalgia. Three studies added to the understanding of treatment adherence. Finally, three studies evaluating the efficacy of acupuncture in the treatment of fibromyalgia showed conflicting results, but added to the knowledge needed for clinicians to have substantive conversations with patients. SUMMARY: Recent studies support the recommendation of a multimodal approach to treatment involving individualized, evidence-based pharmacotherapy and self-management. Treatment goals should include the improvement of symptoms, primarily pain and sleep, and the promotion of positive health behaviors with the aim of improving physical function and emotional well-being PURPOSE OF REVIEW: Fibromyalgia is a common chronic pain disorder characterized by complex symptomatology and few consistently effective treatments. The purpose of this review is to highlight the recent literature from April 2005 through September 2006 involving treatment options. RECENT FINDINGS: Prior evidence suggests that medication and self-management approaches to care can improve symptoms, function and well-being in this patient population. Recent studies examining the efficacy of two serotonin and norepinephrine- reuptake inhibitors--duloxetine and milnacipran--and the anticonvulsant pregabalin are encouraging. Studies evaluating different forms of exercise continue to support the belief that increased physical activity is an essential component of any treatment plan for the patient with fibromyalgia. Three studies added to the understanding of treatment adherence. Finally, three studies evaluating the efficacy of acupuncture in the treatment of fibromyalgia showed conflicting results, but added to the knowledge needed for clinicians to have substantive conversations with patients. SUMMARY: Recent studies support the recommendation of a multimodal approach to treatment involving individualized, evidence-based pharmacotherapy and self-management. Treatment goals should include the improvement of symptoms, primarily pain and sleep, and the promotion of positive health behaviors with the aim of improving physical function and emotional well-being

48 J Pain Jun;11(6): Epub 2010 Apr 24. Comparative efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. Häuser W, Petzke F, Sommer C. Department of Internal Medicine I, Klinikum Saarbrücken, D Saarbrücken, Germany. Häuser WPetzke FSommer C Häuser WPetzke FSommer C Abstract Duloxetine (DLX), milnacipran (MLN), and pregabalin (PGB) are the only drugs licensed by the US Food and Drug Administration (FDA) for fibromyalgia syndrome (FMS). Evidence on the comparative benefits and harms is still accruing. The authors searched MEDLINE, SCOPUS, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and sought unpublished data from the databases of FDA, US National Institutes for Health, and Industry through May 2009 for randomized controlled trials. Outcomes of interest were symptom reduction (pain, fatigue, sleep disturbance, depressed mood, reduced health-related quality of life), and adverse events. 17 studies with 7,739 patients met the inclusion criteria. The 3 drugs were superior to placebo except DLX for fatigue, MLN for sleep disturbance, and PGB for depressed mood. Adjusted indirect comparisons indicated no significant differences for 30% pain relief and dropout rates due to adverse events between the 3 drugs. Significant differences in average symptom reduction were found: DLX and PGB were superior to MLN in reduction of pain and sleep disturbances. DLX was superior to MLN and PGB in reducing depressed mood. MLN and PGB were superior to DLX in reducing fatigue. The risk of headache and nausea with DLX and MLN was higher compared with PGB. The risk of diarrhea was higher with DLX compared to MLN and PGB. There is evidence for the short-term (up to 6 months) efficacy of DLX, MLN, and PGB. Differences with regard to the occurrence of the key symptoms of FMS and to drug-specific adverse events may be relevant for the choice of medication. PERSPECTIVE: This article presents comparative data on the efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. The results can help clinicians in choosing medication since the 3 drugs have different effects on the key symptoms of fibromyalgia syndrome and differences in side effects, contraindications, and warnings. Duloxetine (DLX), milnacipran (MLN), and pregabalin (PGB) are the only drugs licensed by the US Food and Drug Administration (FDA) for fibromyalgia syndrome (FMS). Evidence on the comparative benefits and harms is still accruing. The authors searched MEDLINE, SCOPUS, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and sought unpublished data from the databases of FDA, US National Institutes for Health, and Industry through May 2009 for randomized controlled trials. Outcomes of interest were symptom reduction (pain, fatigue, sleep disturbance, depressed mood, reduced health-related quality of life), and adverse events. 17 studies with 7,739 patients met the inclusion criteria. The 3 drugs were superior to placebo except DLX for fatigue, MLN for sleep disturbance, and PGB for depressed mood. Adjusted indirect comparisons indicated no significant differences for 30% pain relief and dropout rates due to adverse events between the 3 drugs. Significant differences in average symptom reduction were found: DLX and PGB were superior to MLN in reduction of pain and sleep disturbances. DLX was superior to MLN and PGB in reducing depressed mood. MLN and PGB were superior to DLX in reducing fatigue. The risk of headache and nausea with DLX and MLN was higher compared with PGB. The risk of diarrhea was higher with DLX compared to MLN and PGB. There is evidence for the short-term (up to 6 months) efficacy of DLX, MLN, and PGB. Differences with regard to the occurrence of the key symptoms of FMS and to drug-specific adverse events may be relevant for the choice of medication. PERSPECTIVE: This article presents comparative data on the efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. The results can help clinicians in choosing medication since the 3 drugs have different effects on the key symptoms of fibromyalgia syndrome and differences in side effects, contraindications, and warnings. Copyright (c) 2010 American Pain Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. Copyright (c) 2010 American Pain Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

49 DuloxetinaMilnaciprámPregabalina DolorXXXXX FatigaXXXX InsomnioXXXX DepresiónXX CefaleasXXXXX NáuseaXXXXX DiarreaXXXX

50 Fibromialgia. Tratamiento Trastornos psiquiátricos Derivar a Psiquiatra ante sospecha de: Derivar a Psiquiatra ante sospecha de: Depresión mayor con ideación suicida Depresión mayor con ideación suicida Trastorno bipolar Trastorno bipolar Cuadros psicóticos Cuadros psicóticos Dosis habituales para FM resultan insuficientes. Dosis habituales para FM resultan insuficientes. Manejo de interacciones farmacológicas. Manejo de interacciones farmacológicas. Alprazolam demostró ser útil en manejo de ansiedad en FM. Alprazolam demostró ser útil en manejo de ansiedad en FM. Russell IJ, Fletcher EM, Michalek JE, Broom PC, Hester GG. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: a double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1991;34:552-60

51 Fibromialgia Tratamientos no farmacológicos Apoyo psicológico Apoyo psicológico Rehabilitación Rehabilitación Terapias alternativas Terapias alternativas Acupuntura: una de las más estudiadas Acupuntura: una de las más estudiadas Dificultad en constituir grupos controles para el diseño de trabajos metodológicamente rigurosos Dificultad en constituir grupos controles para el diseño de trabajos metodológicamente rigurosos NIH Consensus Statement 1997 Nov 3-5;15

52 Fibromialgia. Evolución Índices de discapacidad variaron entre 9 y 44 % Índices de discapacidad variaron entre 9 y 44 % Discapacidad vinculada a dolor, alteraciones del estado de ánimo, capacidad de desarrollar estrategias de afrontamiento, condición de reivindicación y nivel socioeconómicocultural. Discapacidad vinculada a dolor, alteraciones del estado de ánimo, capacidad de desarrollar estrategias de afrontamiento, condición de reivindicación y nivel socioeconómicocultural. Pacientes de tercer nivel presentan peor evolución. Pacientes de tercer nivel presentan peor evolución. Granges G, Zilko P, Litllejohn GO. Fibromyalgia syndrom: assessment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523-9

53 Fibromialgia. Evolución 70% siguen sintomáticos a los 3 años. 70% siguen sintomáticos a los 3 años. Felson DT, Goldenberg DL. The natural history of fobromyalgia. Arthr Rheum. 1986;29: % se sienten mejor a los 8 años. 65% se sienten mejor a los 8 años. Kennedy MJ, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective long-term study of Fibromyalgia. Arthr Rheum 1994;37 50% no reúnen criterios ACR a los 2 años de iniciado el tratamiento. 50% no reúnen criterios ACR a los 2 años de iniciado el tratamiento. Granges G, Zilko P, Litllejohn GO. Fibromyalgia syndrom: assessment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523-9

54 Muchas gracias

55 Viñeta clínica No. 1 Mujer de 52 años. Administrativa Histerectomizada hace 1 año por Miomatosis uterina. Consulta por historia de Dolor generalizado de 8 meses de evolución, permanente, variable (pinchazos, quemazón, le molesta el roce de la ropa en la cama), cefaleas, fatiga invalidante, sensación de tumefacción articular, le cuesta conciliar el sueño, se nota irritable y nota olvidos frecuentes en su ámbito laboral y hogar que la preocupan. Entumecimiento matinal de 15 min. Tuvo que dejar de hacer gimnasia por el dolor y la fatiga. Ha tomado analgésicos comunes y AINE sin beneficio.

56 Viñeta clínica No. 1 Al examen físico: Ansiosa (flujo verbal aumentado, múltiples preguntas sobre su enfermedad, se mueve constantemente durante la entrevista. Demandante. 18 tender points + Resto del examen osteomusculoaricular s/p

57 Viñeta clínica No. 1 ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente?

58 Viñeta clínica No. 2 Mujer de 48 años, Escribana. Portadora de historia de dolor difuso crónico de años de evolución acompañado de cefaleas, insomnio mixto, sueño no reparador, fatiga invalidante, sensación de tumefacción articular matinal de breve duración y depresión. Niega elementos fluxivos articulares y extraarticulares. EVA Dolor 8/10 En tratamiento con Amitriptilina 12.5 mg/d y Clonazepam 6mg. en la noche. Cumple con el tratamiento indicado con beneficio parcial.

59 Viñeta clínica No. 2 ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué consideraciones clínicas le merece este caso clínico? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Qué estudios paraclínicos le pediría? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente? ¿Cúal sería su propuesta terapéutica para esta paciente?


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