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SEMINARIO DE ANESTESIA CIRUGÍA HCG Dr. Sánchez Suen Vicky Rodriguez Edwin Salas Jorge Sandoval.

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1 SEMINARIO DE ANESTESIA CIRUGÍA HCG Dr. Sánchez Suen Vicky Rodriguez Edwin Salas Jorge Sandoval

2 Cronograma Caso Clínico Cáncer de Esófago Procedimiento Quirúrgico Complicaciones de la Cirugía Shock Séptico VMA Conclusiones

3 Caso clínico

4 Caso Clínico: Historia Clínica FI: CBM. Masculino. 71 años. Costarricense. Vecino de Turrialba. Divorcidao. MC: Referido del H. Max Peralta por Ca esófago T1N0M0 PA: Se ingresa por carcinoma tubular moderadamente diferenciado de esófago distal T1N0M0, paciente asintomático, niega disfagia, pérdida de peso de 5Kg en 6 meses, no intencional. Cursa hemodinamicamente estable. APP: HTA: tratamiento ibersatan bid, atenolol 1/día, HCT 1/día. APnP: alergias (+) penicilina, tabaco: (+) inactivo desde hace 20 años, fumo XX. OH: (+) Social. Niega uso de drogas. AQx: colecistectomía abierta hace 12 años, hernioplastía incisional, orquidectomía izquierda hace 20 años. RAS: Prótesis dental superior e inferior.

5 Caso Clínico: Examen Físico Signos Vitales: Fc: 71´x, Fr: 15´x, TA: 135/92, Tº: 37ºC. Peso: 71Kg, Talla: 156cm, IMC: 29,17Kg/m 2 Paciente consciente, alerta, orientado, eupneico. Mucosa oral hidratada. PINR. Conjuntiva bulbar levemente eritematosa. ORL: negativo. No se palpan adenopatías en cuello. CsPs limpios sin ruidos agregados. RsCsRs sin soplos. Abdomen blando, depresible, levemente distendido, no masas palpables. No datos de peritonismo. Moviliza las 4 extremidades. Vía aérea: Mallanpati 1, DTM 4cm, extensión de cuello completa. Sin marcadores de vía aérea difícil.

6 Caso Clínico

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9 Caso clínico: SOP Pte es llevado a SOP Diagnóstico pre y post quirúrgico: Ca de esófago. Procedimiento: esofagectomía, ascenso gástrico, piloroplastia y yeyunostomía. Plan: Rx de tórax urgente. Metronidazol 500mg/48h Gentamicina 240mg/d IV

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11 Caso clínico: Evolución Se valora paciente por UCIQx en el postoperatorio inmediato. Se describe hemodinamicamente estable [PA: 115/60, Sat O2: 93%, Fc: 75´x, Reservorio 100%] con Dopamina 8cc/hora. Balance hídrico +. Clínicamente con IY a 30º, crépitos bilaterales. ECO transtorácico: contractilidad global conservada. No derrame pericárdico. Relación VI/VD conservada. No insuficiencia valvular mayor Rx de tórax: infiltrados bilaterales de predominio derecho que impresiona edema pulmonar hidrostático. Recomendaciones: bajar dosis de mantenimiento, aumentar dopamina (10cc/hora) y lasix 2 comprimidos IV STAT.

12 Caso clínico: Evolución POP#1 Paciente refiere sentirse bien, con sequedad en la garganta. Niega disnea, niega dolor. TA: 105/63. Fc: 85, Fr: 14. SpO2: 88% aa. Afebril. C-A-O. Eupneico. Con O2 por nasocanula, hidratado.CsPs con MV presente adecuado, bilateral con crépitos en las bases. RsCsRs sin soplos. Abd B/D no datos de irritación peritoneal. Rx de tórax con pulmones expandidos impresiona congestión pulmonar + derrame pleural derecho.

13 Caso clínico: Evolución POP #2 12:30am Paciente descompensado sin datos de Insuficiencia respiratoria. Requirió aumento de O2 y aumento de dopamina a 12cc/hora. SpO2: 87% con reservorio. TA: 95/64. CsPs limpios, MV presente sin ruidos agregados. ProBNP 40 (aumentado). 9:00am Paciente refiere sentirse mejor con leve disnea. Radiografía con opacidades en ambas bases pulmonares. Diuresis en 50cc/hora en últimas horas. 11:10am: Paciente congestivo aún con soporte inotrópico. Impresiona edema agudo de pulmón. Requiere manejo en UCI.

14 Caso clínico: Evolución 11:53: Paciente con taquicardia sinusal, disneico con reservorio. Impresiona consolidaciones bronconeumonicos por lo que se cambia cobertura antibiótica. ss metronidazol ss gentamicina Cefotaxime 2g/8horas IV. 11:38pm: patrón respiratorio comprometido y utilizando musculatura abdominal, intercostales. CP con crépitos bibasales. Paciente en ICC. Se decide proteger la VA. 11:50pm: terapia respiratoria. Paciente se intuba sin problemas.

15 Caso clínico: Evolución POP #3 1:30am paciente con descenso rápido de Sat O2 de 88 a 50% con aumento progresivo de presión de la vía aérea. No hubo P.C.R. Se procede a ventilación con AMBU, lavado bronquial + aspiración de vía aérea con lo que mejora parámetros ventilatorios y SpO2: 92%.

16 Caso clínico: Evolución ¿hora?: Paciente bajo sedación, poca respuesta al medio. En VMA. TA: 97/62. Fc: 141´x. T: 38ºC. Rx Tórax: pulmones expandidos, exudado en base derecha, impresiona DP. 10:00am: Se coloca sonda tórax derecha, se obtienen 120cc a primera intención, se deja con sello de tórax con succión continúa. Radiografía de tórax no muestra neumotórax y sello colocado adecuadamente.

17 Caso clínico: Evolución 1:31pm: Paciente con epinefrina 6cc/hora. Tº: 39,1ºC. Paciente con ACFA paroxístico. 8:20: Paciente taquicardico (134´x), TA 98/66. Se aumenta epinefrina. Se readecuan tratamientos de acuerdo a la función renal.

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19 Caso clínico: Laboratorios Pre QxSOP POP #2 POP #3 ReferenciasTotales Leucocitos U/uL Segmentados59,50%83%93%83%40-70% Linfocitos29,30%13%5%13%20-45% Plaquetas

20 Pre QxSOPPOP #2POP #3 Referencias p H.7,397,387,37,35-7,44 p O mmHg p CO mmHg Hematocrito % Hemoglobina15,513,112,610,711,5-17,4 g/ dL Caso clínico: Laboratorios

21 Pre QxSOPPOP #2POP #3 Referencias K+3,53,2132,7 3,5- 4,5mmol/L Na mmol/L Cl mmol/L HCO3-.23,522,524, mmol/L Glucosa mg/ dL Lactato..4,69 Albumina42,92,8.3,5-5 g/ dL Proteinas Totales 6,84,85, g/ dL Caso clínico: Laboratorios

22 Pre QxSOPPOP #2POP #3 Referencias Creatinina0,991,211,432,47 0,6-1,35 mg/ dL Nitrógeno Ureico mg/dL Actividad TP73%66% % TPT30,724,8.37, s Fibrinógeno mg/ dL Caso clínico: Laboratorios

23 Caso clínico: Evolución POP # 4 ¿Hora?: TET+VMA, soporte inotrópico de epinefrina a 20cc/hora. 9:00am: Datos de interés

24 Caso clínico: Datos de interés Shock séptico de posible origen pulmonar

25 Caso clínico: Datos de interés Desaturación <88% a pesar de PEEP y FiO2 del 85%. Oliguria a pesar de Lasix Presentó ACFA de aumentada respuesta ventricular pero actualmente esta en sinusal.

26 Caso clínico: Datos de interés Condición hemodinámica de Shock con componente de hipovolemia asociado: PVC de 4cm de H2O Amplio pulso paradójico Elevación pasiva de miembros inferiores traduce una mejoría hemodinámica.

27 Caso clínico: Datos de interés Antes Después (500cc dextran) PA74/33100/35 Fc SpO28895

28 Caso clínico: Evolución Iniciar vancomicina Coordinar TAC con medio de contraste Paciente es trasladado a UCIQx y Fallece

29 Cáncer de esófago

30 Cáncer de Esófago Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Esófago de Barret /RGE Hombres FR: alcohol, fumado En especial cigarrillos sin filtro

31 Cáncer de Esófago: Clínica Temprano ASx Disfagia( 90%) Odinofagia(50%) Anorexia Pérdida de peso Regurgitación, tos Dolor torácico

32 Cáncer de Esófago: Diagnóstico Esofagograma Endoscopia US endoscópico TAC de tórax

33 Cáncer de Esófago: Estadiaje

34 Cáncer de Esófago: Tratamiento Cirugía Radioterapia Tratamiento paliativo

35 Procedimiento quirúrgico

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37 Procedimiento Quirúrgico La resección quirúrgica es el único tratamiento que se asocia con curación o con mayor supervivencia. Procedimiento estándar es la esofagectomía total.

38 Tumores Gastroesofágicos Generalmente adenocarcinomas originados en el estómago o en el esófago distal en una mucosa de Barret. Esofagectomía distal con margen es apropiada.

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40 La esofagectomía puede realizarse por toracotomía o por vía transhiatal. El tránsito digestivo se puede restaurar con un tubo gástrico, con el colon, y en último caso, con el intestino delgado. Piloroplastía por espasmo pilórico que sigue a la vagectomía. Yeyunostomía por la cual se va a nutrir al paciente. (10 días)

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43 Complicaciones de la cirugía

44 Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo...Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs

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47 Shock séptico

48 The international sepsis definitions conference CCM 2003;31:

49 Schok Séptico: Patogénesis Factores microbiológicos Factores del huesped

50 Shock Séptico Hipovolemia Relativa Vasodilatación Permeabilidad vascular aumentada Baja ingesta Aumento de pérdidas insensibles Tercer espacio. Fiebre e hiperventilación

51 Shock Séptico: Diagnóstico Sospecha Clínica SIRS + Hipotensión Con o sin foco evidente Fiebre + Hipotensión

52 Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

53 Shock Séptico: Manejo EGDT Manejo del ABC Optimizar variables hemodinámicas Primeras 6 horas del diagnóstico Metas prefijadas

54 Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

55 Cobertura Empírica SepsisPulmónAbdomenPielTGUMeninges ATB empírico en C.R. Penicilina o Cefalosporinas de 3a ± Cobertura para atípicos Aminoglucósid os (cefalosporina s 3a/ampicilina )+ Metronidazol Vancomicina ± Aminoglucósi do Aminoglucósidos ± Cefalosporinas 3a Penicilina/ Cefalospori nas 3a ± Ampicilina * Nosocomial: Cefalosporinas/Carbapenémicos/Vancomicina

56 VMA

57 Ventilación Mecánica Eliminación de CO2 Aporte O 2 Descanso total de los mmm indicado Ligero uso de mm respiratorios

58 Parámetros indicadores de necesidad de VMA Evidencia clínica de fatiga ventilatoria Alteración severa del sensorio con incapacidad para mantener la vía aérea y la fn. Respiratoria Hipoxemia refractaria, a pesar de dispositivo no invasivo de O 2 PaO 2 <70 mmHg con O 2 suplementario PaCO 2 >55 mmHg y en aumento Fuerza inspiratoria máxima <20 cmH 2 O

59 Terminología Modo o modalidad: Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se limitan las ventilaciones Desencadenante esfuerzo inspiratorio o señal basada en el tiempo que detecta el ventilador para iniciar la ventilación asistida Ciclo Indica factores que determinan el final de la inspiración. Ej ventilador de volumen: inspiración termina cuando se aporta el volumen establecido. Otros: de presión, tiempo y flujo O2O2

60 Uso del ventilador para controlar oxigenación FIO2 PEEP *El modo, la f, y el VC tienen efecto moderado sobre la PAO2

61 PEEP Evita colapso alveolar al final de la espiración aumenta la CRF Mejor oxigenación. Mejor distribución de aire hacia áreas menos distensibles del pulmón Previene daño alveolar difuso al disminuir colapso espiratorio alveolar

62 PEEP Optimo y Mejor PEEP PEEP Optimo: nivel que permite máxima capacidad de transporte de O2 con mínimos trastornos hemodinámicos y máxima distensibilidad pulmonar Mejor PEEP: nivel que permite lograr mejor oxigenación aun cuando se producen trastornos cardiovasculares

63 Curvas de P /volumen

64 ToxicidadROS FIO2 <0.6

65 Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se limitan las ventilaciones.

66 La máquina da una ventilación a una f determinada sin haber esfuerzo del paciente. Los parámetros utilizados son la Tasa de flujo inspiratorio, la f y el VC Paciente Pasivo

67 Modo asistido: la maquina censa el cambio de P ante un esfuerzo inspiratorio y provee ventilación. Se puede ajustar la presión negativa a la cual la máquina va entregar la ventilación mediante mecanismos desencadenante. El modo asistido controlado alterna entre la ventilación asistida y la controlada. Ciclo de presión

68 Paciente activo : se entregan ventilaciones a una f prestablecida, y en el intermedio permite al paciente ventilar espontáneamente. Las ventilaciones mandatorias se sincronizan al esfuerzo espiratorio del paciente Si el paciente no tiene una ventilación, el ventilador proporciona el volumen corriente establecido * En paciente pasivo no se puede distinguir del modo asistido/controlado.

69 Se fija un vol minuto mínimo al cual paciente no recibe asistencia se utiliza algoritmo de disminución gradual de la f ventilatoria mandatoria hasta que el paciente ya no recibe soporte

70 Causado por llenado de alveolar de pus, sangre o liquido. Lleva a un compromiso de la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso En el sd de distress respiratorio,hay disminución en la capacidad residual funcional secundario al llenado y colapso de los alveolos Metas de la ventilación: Disminuir shunt Evitar dosis tóxica de O2. Elegir parámetros ventilatorios que no daño pulmonar

71 Conclusiones

72 American College of Chest Physicians ACCP Critical Care Medicine. Board Review: Mechanical Ventilation. 21 st edición. Sánchez, K.H. Padilla, J Ventilación Mecánica Asistida. Editorial UNIBE. Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo. Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs


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