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OTITIS MEDIA AGUDA ACTUALIZACION TERAPEUTICA. ¿ POR QUE? DATOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO COSTO ECONOMICO EVENTOS ADVERSOS RESISTENCIA ANTIMICROBIANA.

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1 OTITIS MEDIA AGUDA ACTUALIZACION TERAPEUTICA

2 ¿ POR QUE? DATOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO COSTO ECONOMICO EVENTOS ADVERSOS RESISTENCIA ANTIMICROBIANA FUENTES DE INVESTIGACION

3 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE OMA 2013 Actualización de la Guía 2004 Fundamento Instituciones: AAP, AAFP Población Objetivo: Atención Primaria (Pediatras, Médicos de familia, de Emergencia, Otorrinolaringólogos, Enfermeras). Alcance: Dx y Manejo de OMA (inc OMA Recurrente).

4 Población incluida: 6 meses - 12 años Población Excluída: Anormalidades anatómicas (hendidura palatina), condiciones genéticas con anormalidades craneofaciales (Sd. Down), deficiencias inmunes; implantes cocleares; tubos de timpanostomía; OME sin OMA.

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6 Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Fuerte Recomendación a favor de una acción particular es hecha cuando los beneficios anticipados de la intervención recomendada exceden claramente a los daños, y la calidad de la evidencia es excelente o alta. Los clínicos deberían seguir una fuerte recomendación a menos que haya una razón clara y obligada por una alternativa parecida.

7 Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Recomendación a favor de una acción particular es hecha cuando los beneficios anticipados exceden a los riesgos, pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. Los clínicos serán prudentes al seguir una recomendación pero deberían permanecer atentos a nueva información y sensibles a las preferencias del paciente.

8 Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia Opción define el curso que puede ser tomado cuando, ya sea que la calidad de la evidencia es dudosa o los estudios desarrollados cuidadosamente han demostrado una mínima ventaja de una intervención respecto a otra. Los clínicos deberían considerar la opción en su decisión-acción, y la preferencia del paciente tener un rol sustancial.

9 Guía de Definiciones para las Declaraciones Basadas en Evidencia No Recomendación indica que hay una falta de evidencia pertinente publicada y que el balance anticipado de los beneficios y daños está actualmente poco claro. Los clínicos deberían estar atentos a nueva evidencia publicada que aclare el balance de los beneficios vs riesgos.

10 Declaración I Propósito: No hay un gold standard para el dx de OMA. Proveer una definición clínica de OMA y diferenciar OMA de OME. Cambios de la Guía 2004: Definición anterior generó discusión extensa y análisis de la evidencia dx de OMA. No precisión para excluir casos de OME. El uso de dx incierto pudo haber permitido dx de OMA sin una observación clara de la MT. Consistencia en correlación de síntomas con el dx de OMA (niños pre verbales)

11 Síntomas: Uso de cuestionarios a padres, scores de validación, escalas de observación (OM-3, ETG-5, AOM-FS, AOM-SOS) Signos: Hallazgos otoscópicos. Correlación entre color, mobilidad y posición con fluido en OM por timpanocentesis. La combinación de MT borrosa y abombada con daño en la movilidad fue el mejor predictor de OMA. Abombamiento moderado o severo representa la característica mas importante en el dx de OMA.

12 OMA vs OME OME sucede como consecuencia de un episodio de OMA o por disfunción de la trompa de Eustaquio. OME no representa un proceso infeccioso agudo q se beneficie con ATB. Examen de la MT Dificultades? Otoscopia neumática es la herramienta standard usado en el dx de OMA: contorno, color, traslucencia, movilidad. Presión. Educación médica continua.

13 www2.aap.org/sections/infectdis/video.cfm

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18 DECLARACION 1A Los médicos deberían diagnosticar OMA en niños que se presentan con abombamiento moderado o severo de la membrana timpánica o inicio reciente de otorrea no debida a otitis externa aguda. Grado B, Recomendado.

19 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios a.Identifica poblac infantil con + probabilidad de beneficiarse de la intervención. b.Evita tto innecesario en aquellos sin alta certeza de OMA. c.Promueve consistencia en dx. Riesgos, daños, costos La combinación de abombamiento leve, eritema intenso u otalgia puede no representar una enferm severa (error en criterio de OMA), pero puede beneficiarse de la intervención. Evaluación del beneficio/riesgo Preponderancia de los beneficios. Juicio de valor Beneficio de a. Goal: modificar el sobredx. Rol de preferencia del paciente Ninguna. Intencionalidad El criterio estricto de la apariencia de compromiso de la MT puede no dx una OMA inicial. Exclusiones Ninguna Fuerza Recomendado Notas Estudios por timpanocentesis confirman q usar estos hallazgos lleva a altos niveles de aislamiento de bacterias patógenas.

20 DECLARACION CLAVE 1B Los médicos deberían diagnosticar OMA en niños que se presentan con abombamiento leve de la membrana timpánica y reciente (menos de 48 h) inicio de dolor de oído (frotar, coger, sacudir el oído en el niño q no habla) o eritema intenso de la MT. Grado C, Recomendado.

21 Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosIdentifica OMA en niños cuando el dx no es altamente cierto. Riesgos, daños, costosSobredx de OMA. Precisión en el dx. Evaluación del beneficio/riesgoLos beneficios son mayores q los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguna. IntencionalidadLos criterios pueden ser más subjetivos. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado NotasEl inicio reciente de otalgia aparece en promedio pasadas las 48 h.

22 DECLARACION CLAVE 1C Los médicos NO deberían diagnosticar OMA en niños que no tienen Efusión en Oído Medio (basados en otoscopia neumática y/o timpanometría). Grado B, Recomendado.

23 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios el sobredx y el tto innecesario. el dx correcto de otras condiciones con síntomas q parecen OMA. Promueve uso de otoscopia neumatica y timpanometria. Riesgos, daños, costosCosto de timpanometria. Destreza del clínico. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio de valorOMA es sobredx, con frecuencia sin una visualización adecuada de la MT. Rol de preferencia del pacienteNinguna. IntencionalidadNinguna ExclusionesOMA temprana evidenciado por eritema intenso de la MT. FuerzaRecomendado

24 DECLARACION II Propósito: Actualiza la literatura sobre el manejo de la otalgia como el síntoma mayor. Cambios Guia 2004: Ninguno (excp manejo tópico) Manejo de la Otalgia: La terapia ATB no provee alivio sintomático en las primeras 24 h (inc después de 3 a 7 dias). Los analgésicos alivian el dolor asociado a OMA dentro de las 24 h y deberian ser usados se prescriba o no terapia ATB.

25 Cochrane: Hay evidencia limitada de que las gotas óticas son efectivas a los 30 min y poco claro si los resultados de estos estudios se deben al curso natural de la enfermedad, efecto placebo o las gotas en si mismas.

26 Tratamientos de Otalgia en OMA Modalidad de TToComentarios Acetaminofén, IbuprofenoAnalgesia efectiva para dolor leve a moderado. Disponibles. Modo principal de manejo del dolor en OMA. Remedios caseros: Distracción, aplicación externa de calor/frío, gotas oleosas en CAE. Pueden tener efectividad limitada (estudios no controlados). Agentes tópicos: Benzocaina, procaina, lidocaina Adicional, pero breve, beneficio sobre el acetaminofén en. Agentes tópicos: NaturopáticosComparables a gotas de ametocaína/fenazona en niños > 6 años. Agentes homeopáticosEstudios no controlados Analgesia narcótica con codeína o análogos Efectivos en dolor moderado o severo. Requiere prescripción. Riesgo de eventos graves. Timpanostomía/ miringotomíaRequiere destreza ; riesgos potenciales.

27 DECLARACION 2 El manejo de OMA debería incluir una evaluación del dolor. Si el dolor está presente, los médicos deberían recomendar tratamiento para reducir el dolor. Grado B, Fuertemente Recomendado.

28 Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosAlivia el mayor síntoma de OMA. Riesgos, daños, costosPotenciales efectos adversos de la medicación. Eficacia variable de algunos modos de tto. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia del beneficio. Juicio de valorEl tto del dolor es esencial, se prescriba o no ATB. Rol de preferencia del pacientePadres pueden asistir en la decisión de aliviar el dolor en el modo q ellos prefieran. IntencionalidadLa elección de un analgésico no está especificado. ExclusionesAnalgésicos tópicos en presencia de OMA perforada. FuerzaFuertemente Recomendado.

29 DECLARACION III Propósito: Estrategias: Terapia ATB inicial, Observación Inicial. Cambios Guia 2004: La observación cuando el dx era incierto reemplazado por un dx seguro Importancia del Dx seguro: El abombamiento de la MT fue requerido para el dx. Los cl ٕ ínicos distinguirán con mas seguridad OMA de OME.

30 Edad, Severidad de sintomas, Otorrea y Lateralidad: Rovers et al: niños de 0-12 años de edad con OMA, dolor/fiebre, ATB vs placebo. Predictores: edad 2 años, OMA bilateral vs OMA unilateral, presencia vs ausencia de otorrea. Terapia ATB inicial Observación Inicial.

31 RECOMENDACIONES PARA EL Manejo Inicial de OMA no Complicada EdadOtorrea con OMA OMA unilateral o bilateral con síntomas severos OMA bilateral sin otorrea OMA unilateral sin otorrea 6 – 23 mesesATB ATB u Observación Inicial > 24 mesesATB ATB u Observación Inicial

32 DECLARACION 3A Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA (bilateral o unilateral) en niños de 6 meses o más, con signos o síntomas severos (otalgia moderada/severa u otalgia por al menos 48 hrs o temperatura >= 39ºC). Grado B, Recomendado.

33 Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolución + rápida de síntomas (y OMA). Riesgos, daños, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d ATB(resistencia), costo económico. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno. IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaFuertemente Recomendado.

34 DECLARACION 3B Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA para OMA Bilateral en niños menores de 24 meses sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). Grado B, Recomendado

35 Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolución + rápida de síntomas (y OMA). Riesgos, daños, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso d ATB(resistencia), costo económico. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteNinguno. IntencionalidadNinguno. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendado.

36 DECLARACION 3C Los médicos deberían prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO basados en un consenso con los padres para OMA Unilateral en niños de 6 a 23 meses de edad sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). Si el niño empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibiótica. Grado B, Recomendado

37 Calidad de la evidenciaGrado B BeneficiosProbabilidad altamente de resolución + rápida de síntomas (y OMA) con el inicio de ATB. Riesgos, daños, costosEventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso (resistencia), costo económico. Evaluación del beneficio/riesgoAcuerdo moderado de los beneficios sobre los riesgos. Juicio de valorLa observación es una alternativa, ya que los beneficios y riesgos están en balance. Rol de preferencia del pacienteLa decisión con la familia es esencial antes de elegir la observación. IntencionalidadEl consenso es altamente variable entre familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado

38 DECLARACION 3D Los médicos deberían ya sea prescribir TERAPIA ANTIBIOTICA u ofrecer OBSERVACION con SEGUIMIENTO* basados en un consenso con los padres para OMA (Bilateral o Unilateral) en niños de 24 meses o más de edad, sin signos o síntomas severos (otalgia leve por menos de 48 hrs, temperatura < 39ºC). Si el niño empeora o no mejora entre las 48 y 72 hrs, iniciar terapia antibiótica. Grado B, Recomendado

39 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tratamiento ATB inicial: Probabilidad ligeramente de resolución + rápida de síntomas (y OMA). Observación inicial: uso de ATB, efectos adversos, desarrollo potencial de resistencia. Riesgos, daños, costos Tratamiento ATB inicial: Eventos adversos atribuibles a ATB, sobre uso (resistencia). Observación inicial: Posibilidad de necesitar inicio de ATB en h si el pac continua con sintomas. Riesgo mínimo de consec adversas por el retraso. llamadas y visitas médicas. Evaluación del beneficio/riesgoAcuerdo ligero de los beneficios de iniciar ATB sobre los riesgos. Juicio de valorLa observación es una opción ya que los beneficios y riesgos están en balance. Rol de preferencia del pacienteLa decisión con la familia es esencial antes de elegir la observación. IntencionalidadEl consenso es altamente variable entre familias. ExclusionesNinguna FuerzaRecomendado

40 DECLARACION IV Propósito Cambios de la Guia 2004: alérgicos a PNC. Microbiología. Susceptibilidad bacteriana a ATB. Terapia ATB. Falla al Tto ATB inicial Duración de la terapia. Seguimiento

41 Antibióticos Recomendados para tratamiento inicial o retrasado De Primera LíneaTratamiento Alternativo (si hay Alergia a la PNC) Amoxicilina (80-90 mg/k/día dividido en 2 dosis) O Amoxicilina/Clavulanato *(90 mg/k/día de amoxicilina, con 6.4 mg/k/día de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relación de amoxicilina a clavulanato: 14:1) Cefdinir **(14 mg/k/día en 1 ó 2 dosis). Cefuroxime (30 mg/k/día dividido en 2 dosis). Cefpodoxime (10 mg/k/día dividido en 2 dosis). Ceftriaxona (50 mg/k/día IM o EV por 1 ó 3 días. *Puede ser considerado en pacientes que han recibido amoxicilina en los últimos 30 días o que tienen el síndrome otitis-conjuntivitis. **Cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, y ceftriaxona son altamente improbables que estén asociados con reacción cruzada para alergia a penicilina sobre la base de sus diferentes estructuras químicas.

42 Tratamiento Antibiótico después de h de fracaso al tratamiento ATB inicial De Primera LíneaTratamiento Alternativo Amoxicilina/Clavulanato (90 mg/k/día de amoxicilina, con 6.4 mg/k/día de clavulanato, dividido en 2 dosis). (relación de amoxicilina a clavulanato: 14:1) O Ceftriaxona (50 mg/k/día IM o EV por 3 días). Ceftriaxona, 3 días. Clindamicina ( mg/k/día divididas en 3 dosis), con o sin una cefalosporina de 3ºG. Falla del segundo antibiótico: Clindamicina (30-40 mg/k/día divididas en 3 dosis + cefalosporina de 3ºG. Timpanocentesis * Consultar al especialista * *Realizar timpanocentesis/drenaje si está entrenado en el procedimiento, o haga una IC al ORL. Si la timpanocentesis revela bacterias multidrogo-resistentes, consulte con un especialista en enfermedades infecciosas.

43 DECLARACION 4A Los médicos deberían prescribir Amoxicilina para OMA cuando una decisión de tratar con ATB ha sido hecha y el niño no ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o el niño no tiene conjuntivitis purulenta concurrente o el niño no es alérgico a la penicilina. Grado B, Recomendado

44 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios ATB efectivo para muchos niños con OMA. Barato, seguro, sabor agradable, espectro antimicrobiano limitado. Riesgos, daños, costos Inefectivo para cepas productoras de b- lactamasas. Efectos adversos de la amoxicilina. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorEs mejor usar una droga que tiene un costo razonable, un sabor aceptable y un espectro antibacteriano limitado. Rol de preferencia del pacienteDebería ser considerada si hubo una mala experiencia previa con la amoxicilina. IntencionalidadLos médicos deben determinar si el paciente es verdaderamente alérgico a la penicilina. ExclusionesPacientes con alergia conocida a la penicilina. FuerzaRecomendado

45 DECLARACION 4B Los médicos deberían prescribir un ATB con cobertura adicional para b-lactamasas en OMA, cuando una decisión de tratar con ATB ha sido hecha y el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o tiene conjuntivitis purulenta concurrente o tiene una historia de OMA recurrente sin respuesta a la amoxicilina. Grado C, Recomendado.

46 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Tto exitoso de organismos productores de b- lactamasas. Riesgos, daños, costos Costo de ATB, efectos adversos incrementados. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa eficacia es más importante que el sabor. Rol de preferencia del pacienteNegociar lo concerniente a efectos colaterales y sabor. IntencionalidadNinguna. ExclusionesPacientes con alergia conocida a la penicilina. FuerzaRecomendado

47 DECLARACION 4C Los médicos deberían reevaluar al paciente si los cuidadores informan que los síntomas del niño han empeorado o falló en responder al tto ATB inicial dentro de las 48 a 72 h, y deben determinar se es necesario un cambio en la terapia. Grado B, Recomendado.

48 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Identifica a niños que puedan tener OMA causada por patógenos resistentes a ATB previos. Riesgos, daños, costos Costo de ATB. Tiempo para el paciente y el médico en hacer el cambio. Necesidad potencial de medicación parenteral. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteLimitado. IntencionalidadReevaluación no está definida. El médico puede determinar el método de evaluación. ExclusionesApariencia de mejoría de la MT. FuerzaRecomendado

49 DECLARACION V Propósito Cambios de Guia 2004 Profilaxis ATB Cirugía para OMA recurrente

50 DECLARACION 5A Los médicos NO deberían prescribir ATB Profilaxis para reducir la frecuencia de episodios de OMA en niños con OMA Recurrente. Grado B, Recomendado.

51 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios No efectos adversos de ATB. Reduce riesgos de desarrollar resistencia bacteriana. Reduce costos. Riesgos, daños, costos Pequeño incremento en los episodios de OMA. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de beneficios. Juicio de valorPotenciales daños exceden a potenciales beneficios. Rol de preferencia del pacienteLimitado. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNiños jóvenes cuya única alternativa sería tubos de timpanostomía. FuerzaRecomendado.

52 DECLARACION 5B Los médicos deberían ofrecer tubos de timpanostomía para OMA Recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 episodios en un año, con 1 episodio en los últimos 6 meses) Grado B, Opción.

53 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia disminuida de OMA. Habilidad para tratar OMA con terapia ATB tópica. Riesgos, daños, costos Riesgo de anestesia o cirugía. Costo. Cicatriz de la MT, perforación crónica, colesteatoma. Otorrea. Evaluación del beneficio/riesgoEquilibrio de beneficio y riesgo Juicio de valorNinguno. Rol de preferencia del pacienteDecisión conjunta de padres y médicos. IntencionalidadOpción basada en evidencia limitada. ExclusionesCualquier contraindicación para la anestesia o cirugía. FuerzaOpción.

54 DECLARACION VI Propósito Cambios Vacuna neumocócica Vacuna Influenza LME Cambios estilos de vida Xilitol

55 DECLARACION 6A Los médicos deberían recomendar la vacuna conjugada neumocócica a todos los niños de acuerdo a los esquemas de prácticas de inmunización. Grado B, Fuerte Recomendación.

56 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Frecuencia de OMA atribuibles a serotipos de la vacuna. Riesgo de ENS. Riesgos, daños, costos Efectos adversos potenciales de la vacuna. Costo. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mínimos. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar la vacuna. IntencionalidadNinguna. ExclusionesRx alérgica severa (anafilaxis) a algún componente de la vacuna neumocócica o del toxoide diftérico contenido en la vacuna. FuerzaFuerte Recomendación.

57 DECLARACION 6B Los médicos deberían recomendar la vacuna de influenza anual a todos los niños de acuerdo a los esquemas de prácticas de inmunización. Grado B, Recomendación.

58 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Riesgo de infección por influenza. de frecuencia de OMA asociada con influenza. Riesgos, daños, costos Efectos adversos potenciales de la vacuna. Costo. Requiere inmunización anual. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLos efectos adversos potenciales de la vacuna son mínimos. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres pueden optar por rechazar la vacuna. IntencionalidadNinguna. Exclusionesver contraindicaciones. FuerzaRecomendación.

59 DECLARACION 6C Los médicos deberían estimular la Lactancia Materna Exclusiva por lo menos 6 meses. Grado B, Recomendación.

60 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de OMA temprana. Beneficios múltiples de la lactancia materna no asociadas a OMA. Riesgos, daños, costos Ninguno. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorLa intervención tiene valor no relacionado a la prevención de OMA. Rol de preferencia del pacienteAlgunos padres eligen la fórmula para alimentación. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendación.

61 DECLARACION 6D Los médicos deberían estimular para evitar la exposición al humo del tabaco. Grado C, Recomendación.

62 Calidad de la evidenciaGrado B Beneficios Puede el riesgo de OMA. Riesgos, daños, costos Ninguno. Evaluación del beneficio/riesgoPreponderancia de los beneficios. Juicio de valorEvitar la exposición al tabaco tiene un valor inherente no relacionado a OMA. Rol de preferencia del pacienteMuchos padres/cuidadores eligen no suspender el fumar. Algunos pueden permanecer adictos, y ser incapaces de eliminar el hábito de fumar. IntencionalidadNinguna. ExclusionesNinguna. FuerzaRecomendación.

63 ¡ Gracias por su atención !


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