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DR MAMANI CANCINO ALEX DANIEL R1BR OBESIDAD E INFERTILIDAD.

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1 DR MAMANI CANCINO ALEX DANIEL R1BR OBESIDAD E INFERTILIDAD

2 OBESIDAD Instituto nacional de salud (1998), IMC: Sobre peso: 25 a 29.9 Obesidad: 30 Obesidad mórbida: 40 Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

3 OBESIDAD 31% de mujeres blancas no hispanas 38 % mujeres hispanas 49% de mujeres negras no hispanas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

4 TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Con obesidad: 30 a 47%. Aumento de IMC y obesidad troncal. Obesidad en la niñez y adultez temprana. PCOS. No todas las obesas tienen PCOS y no todas las PCOS tienen obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

5 INFERTILIDAD Muchas mujeres obesas no son infértiles. Infertilidad en la obesidad se relaciona a disfunción ovulatoria. Estudio de 4000 mujeres: no hubo relación entre la tasa de concepción y peso o IMC. Howe G y col; Effects of age, cigarette smoking and other factor on fertility: findings in a large prospective study; Br Med J, 1985, 290:

6 INFERTILIDAD Estudio casos y controles (2527 mujeres con infertilidad anovulatoria y controles). Relación IMC a los 18 años y riesgo de infertilidad anovulatoria. RR para infertilidad anovolulatoria: 1.3 (IC 95%, 1.2 – 1.6) con IMC entre 24 y (IC 95%, 2.0 – 3.7) para IMC 32. Rich Edwards JW y col; Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder; Am J Obstet Gynecol, 1994, 171: 171-7

7 INFERTILIDAD Función ovulatoria y tasa de embarazo mejora con la pérdida de peso en mujeres con anovulación. Estudio prospectivo cohorte, 500 mujeres para IIU donador: Incremento de la relación cintura/cadera; retraso en el tiempo de concepción, incluso después del ajuste del peso, duración del ciclo y regularidad. Zaadstra BM y col; Fat anf female fecundity: prospective study of effect of body fat distrubution on conception rates; BMJ 1993, 306:484-7.

8 INFERTILIDAD Estudio holandés: concepción natural declinaba 4% por Kg/m2 en mujeres con un IMC mayor de 29. Mecanismo no es claro: probable efecto adverso de los niveles elevados de insulina. Van der Steeg JW y col; Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women; Humen Reprod 2004; 19:2523-8

9 RESPUESTA AL TRATAMIENTO Obesidad en la estimulación ovárica y TRA, se sugiere que tiene efectos adversos. Un gran análisis retrospectivo de 5019 ciclos de FIV revelo que la obesidad se asocio con gran duración y nieves altos de gonadotrofinas, aumento de ciclos cancelados por respuesta inadecuada y baja producción de ovocitos. No hubo aparente relación entra calidad de embriones y obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

10 RESPUESTA AL TRATAMIENTO Estudio retrospectivo de 3586 mujeres bajo TRA, la tasa de embarazos fue significativamente bajo en mujeres obesas (OR 0.73, IC 95% ) y muy obesas (OR 0.5, IC 95% ) comparado con mujeres no obesas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

11 PERDIDA DEL EMBARAZO Mujeres con TRA: Alta tasa de pérdidas del embarazo (OR 1.69, IC 95% ). Baja tasa de nacidos vivos (OR 0.75, IC 95% ). Abortos espontáneos: Sobrepeso (OR 1.29, IC 95% ) Obesidad (OR 1.71, IC 95% ) Muy obesos (OR 2.19, IC 95% ) Fedorcsak P y col; Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment; Hum Reprod 2004; 19:2523-8

12 COMPLICACIONES EN EMBARAZO Aumenta complicaciones del embarazo: IMC mayor de 30. FIV: Preeclampsia, DMG, y cesárea. Defectos al nacimiento: desordenes metabólicos (diabetes no diagnosticada, hiperglicemia, o niéveles altos de insulina, deficiencias nutricionales, y requerimiento de ciertos nutrientes). Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

13 PATOFISIOLOGIA Obesidad abdominal: aumento de niveles de insulina. Incremento de los niveles funcionales de andrógenos (supresión de la síntesis de SHBG hepático y aumento de andrógenos ováricos). Estrógenos se elevan por aromatización de andrógenos en tejido adiposo periférico. Pronunciado en PCOS independiente de la obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

14 PATOFISIOLOGIA Leptina: Secretado por adipositos. Disminuye el hambre y la ingesta de alimentos y mejora el metabolismo graso. Inhibe el desarrollo folicular y esteroidogenesis. Alteraciones reproductivas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

15 EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO Oligozoospermia y astenospermia aumenta con el IMC: 5.3% y 4.5% en hombres con peso normal 9.5% y 8.9% con sobrepeso 15.6% y 13.3% en hombres con obesidad. Hammoud AO y col; Male obesity and alteration in sperm parameters; Fertil Steril, Published online, Enero 4, 2008.

16 EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO Andrógenos es convertido periféricamente a estrógenos. Testosterona sérica se reduce. La gonadotrofina se suprime por aumento del feedback negativo de estrógenos. Cercanía del escroto a tejido del hombre. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

17 CONSECUENCIA MÉDICAS DE LA OBESIDAD Diabetes II Hipertensión Enfermedades coronarias Dislipidemia Disfunción respiratoria Apnea del sueño Esteatosis hepática Reflujo esofágico Osteoartritis Incontinencia urinaria Aumenta en Ca de mama, endometrial, ovárico y colon. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

18 DIETA Perder peso mejoro los ciclos menstruales (PCOS) y resultados reproductivos. Ovulación en obesas: regresa en PCOS después de disminuir 5 a 10% del peso corporal. Mejora la resistencia a la insulina, en PCOS. Niveles de andrógenos disminuye y las concentraciones de SHBG aumentan. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

19 CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA Dieta y ejercicios. Por lo menos 30 minutos de ejercicios moderados 3 días a la semana. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

20 TRATAMIENTO MEDICO Después de 6 meses de esfuerzos en modificar el estilo de vida Farmacoterapia complementaria: IMC 30 IMC 27 con factores o enfermedades de riesgo relacionados con obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

21 DROGAS ANTIABSORVENTES Orlistat: 120 mg administrado con alimentos. Derivado saturado del lopostatin (potente inhibidor natural de lipasa pancreática aislado del la bacteria Streptomices Toxytricini). Disminuye la absorción intestinal en 30 % aproximadamente. Administrar multivitaminicos con vitamina D por lo menos 2 hrs antes o después. Contraindicaciones: síndromes de mala absorción y colestasis. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

22 SUPRESORES DEL APETITO Phentermine (1960): 15 o 30 mg diarios Amina simpaticomimético, mejora la concentración de norepinefrina del hipotálamo, resultando en saciedad. Efectos secundarios: hipertensión, insomnio, boca seca, constipación, y palpitaciones. Después de un uso prolongado un cese abrupto causa fatiga extrema y depresión. Contraindicado: enfermedades cardiovasculares, hipertensión no controlada, hipertiroidismo, glaucoma, y ansiedad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

23 SUPRESORES DEL APETITO Subitramina: mg una vez al día. Acción central como inhibidor de la recaptura de serotonina-norepinefrina. Efectos secundarios: hipertensión, palpitaciones, boca seca, cefalea, insomnio y constipación. Contraindicación: hipertensión, deterioro renal, disfunción hepática, glaucoma, enfermedad cardiovascular y estados ansiosos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

24 SUPRESORES DEL APETITO Estos efectos en la ciclicidad menstrual, ovulación y fecundidad son desconocidos. Estos dos medicamentos están en la categoría C en el embarazo, y no deben ser usados en estos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

25 SENSIBILIZANTES DE INSULINA Metformina: 1500 a 2000 mg/día Biguanida: inhibe la producción hepática de glucosa e incrementa la sensibilidad a la insulina del tejido periférico. Uso: obesidad anovulatorias y PCOS. Como inductor de la ovulación, la metformina es menos efectiva en mujeres obesas que de peso normal, y no es más efectiva que las mujeres obesas que pierden peso. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

26 SENSIBILIZANTES DE INSULINA Induce disminución de insulina y niveles de andrógenos y puede asociarse con disminución en el peso corporal y grasa visceral. Efectos secundarios: gastrointestinal y puede ser tan severo para discontinuar su uso, la acidosis láctica es raro. La función hepática y renal debe ser estudiada antes de comenzar el manejo y monitorizar por lo menos anualmente mientras dure el tratamiento. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

27 SENSIBILIZANTES DE INSULINA Tiazolinedionas, es otro clase de droga sensibilizante de insulina, no está asociado a pérdida de peso. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

28 SUPLEMENTOS DE HIERBAS Su seguridad y eficacia no ha sido probada. Suplementos que contienen efedra tiene efecto cardiovascular potente y ha sido prohibido por la FDA. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

29 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE CANANINOIDES Rimonabant: Bloqueo del receptor Canabinoide I y suprime la actividad sistema endocanabinoide. Centralmente disminuye la ingesta de alimentos y periféricamente altera la función adipocitaria. Efectos adversos: se menciona depresión e incremento del riesgo de suicidios. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

30 CIRUGIA BARIATRICA Usado en la obesidad mórbida. Entre 1990 y 2000 la tasa de esta cirugía aumento de 6 veces, de 2.4 a 14.1 por adultos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

31 CIRUGIA BARIATRICA Bolsa gástrica: procedimiento restrictivo, lleno rápido y trae la saciedad tempranamente. Bypass: mal absorción, reduce la superficie de absorción. Material hiperosmolar: yeyuno induce un síndrome de dumping y evita la comida. Bypass 65.1% Banda gástrica 24% Gastroplastia de bandas verticales 5% Derivación biliopancreatica 5% Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

32 CIRUGIA BARIATRICA Recomendado: IMC 40 IMC 35 y serios problemas médicos coexistente. Criterios: falla de la terapia dietética, estabilidad psicológica, gran motivación, conocimiento de la operación y secuelas y la probabilidad de sobrevivir a la cirugía. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

33 CIRUGIA BARIATRICA El embarazo no es recomendado durante el primer año después de la cirugía, durante el cual mejora la pérdida de peso. Cirugía bariátrica previa no se asocia con riesgo adverso en los resultados perinatales. Aunque el riesgo de anemia por deficiencia de hierro y vitaminas puede incrementarse. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.


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