Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010

Presentación del tema: "Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010
Asma Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010

2 Asma: ¿Problema de Salud Pública?
“Epidemia” 500,000 casos diagnosticados cada año Exacerbaciones de asma: emergencias respiratorias más comunes Problema de salud pública que afecta sistema de salud y calidad de vida del paciente. Dinakar C. The yellow zone in asthma treatment: Is it a grey zone? Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 7-16

3 Carga social del Asma $12.7 billones de dólares anuales en Estados Unidos 2 millones de visitas a Urgencias en Estados Unidos 423,000 Hospitalizaciones por crisis asmáticas en 1998 Orsini, L et al. Asthma hospitalization risk and costs for patients treated with fluticasone propionate vs montelukast. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 92: , May 2004.

4 Carga de la Enfermedad 1999 IMSS gasto aproximadamente en costos directos médicos $ millones de pesos en atender pacientes asmáticos Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía para diagnóstico estadificación y tratamiento del asma, México, D.F. 2000

5 Carga de la Enfermedad Para una institución de seguridad social un paciente asmático controlado adecuadamente tiene un gasto anual en medicamentos de $6000 pesos. A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo hospitalizaciones y días perdidos sin laborar Fuente: SSA. Comunicado de prensa No Diciembre,2000.

6 GENÉTICA Riesgo de atopia y asma es mayor para familiares de individuos atópicos comparados con la población en general Blumenthal M. Epidemiology and Genetics of Asthma and Allergy. Chapter 24 page Edited by Kaplan, Alan. W.B. Saunder Company Philadelphia, Penn, 1997.

7 ANALISIS GENETICO DE NIVELES DE IgE
Existe polimorfismos en muchos genes. Variantes en genes que codifican en: Cromosoma 5 para IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-b, receptor b2-adrenergic (Arg16Gly y Glu27Gln); Cromosoma 6 para TNF; Cromosoma 11 para FceRIb; Cromosoma 12 para el receptor 1 y 2 de IFN-g Cromosoma 16 para la cadena IL-4Ra. Los alergenos son modulados por la herencia de alelos del MHC en el brazo corto del cromosoma 6.

8 La respuesta de condiciones alérgicas no está bien definida en particular con el polimorfismo genético del HLA clase II. Sin embargo hay pocas dudas de que el gen de HLA tiene un papel crucial en el desarrollo de condiciones alérgicas

9 IgE. ATOPIA Término utilizado por 1ª vez por Coca y Cooke (1923) para describir presentaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I : Asma, eccema, fiebre del heno, urticaria y alergias a alimentos. Antecedente familiar importante y PC (+). Definición: “Predisposición genética a desarrollar una enfermedad atópica”.

10 IgE CARACTERÍSTICAS: Consta de 5 dominios en su cadena pesada (VH, CE1, CE2, CE3, CE4 ). Peso molecular de 180,000 Kd. (72,500 daltos cada cadena pesada). Existen dos tipos de receptores: FcERI: Alta afinidad. FcERII: Baja afinidad.

11 Señal 2: interacción de CD40/CD40L
Glicoproteína de superficie de 50 kD en linfocitos B, monocitos, células dendríticas foliculares, células epiteliales y algunos carcinomas y melanomas. Pertenece a familia del receptor del TNF. Evita apoptosis de célula B inducida por Fas (CD95).

12 CD40L: Glicoproteína membrana tipo 2 de 261 aa expresada en células Th1 y Th2 activadas. Pertenece a familia de moléculas relacionadas al TNF Interacción CD40/CD40L: Crucial en formación de centros germinales. Activación de células B. Cambio de isotipo. Producción de anticuerpos.

13 Amplificación de señales por interacción de moléculas accesorias.
Pares de moléculas accesorias: CD28/B7 LFA-1/ICAM-1 CD2/CD58 Participan en interacción células T/B para síntesis IgE Complementan y regulan positivamente la activación de células B dependiente de células T.

14 Presentación de Ag por células B a linfocitos T colaboradores.
Unión Ag-Ig membrana Endocitosis y procesamiento del Ag Expresión de B7.1 y B7.2 Presentación de péptidos procesados a célula Th

15 Interacciones moleculares bidireccionales B/T
Interacción MHC-II + péptido + TCR Interacción ICAM-1/ LFA1 Inducción CD40 en L.B y expresión CD40L en LT Interacción B.7/CD28 Secreción de IL-4

16 HIPOTESIS DE LA HIGIENE
Introducida por Strahan en Basada en sus observaciones que en familias pequeñas y mejores condiciones de vida, la alergia aumenta Al disminuir los microbios aumenta el estímulo para el switch inmunoloógico en utero/neonatal a Th2 que favorece la respuesta alérgica El concepto Th2 vs Th1 se ha complicado por el descubirmiento de ‘respuesta Th2 modificada’ y un mejor entendimiento del papel regulatorio de las células T STRACHAN DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259–1260. MARTINEZ FD, HOLT PG. Role of microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999;354(Suppl 2):SII12–SII15. PLATTS-MILLS T, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752–756.

17 Asma Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas respiratorias.
En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente nocturna Estos síntomas son asociados con limitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causa un incremento en la respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos.

18 Inflamación Asmática La inflamación de vías aéreas lleva a:
Hiperreactividad - respuesta a factores desencadenantes  Obstrucción - por lo general completamente reversible Síntomas - tos, sibilancias, disnea Mientras que los síntomas se aprecian fácilmente, éstos no son el aspecto fundamental del asma DIAPOSITIVA 1.2.2 El asma en un trastorno inflamatorio crónico: La inflamación de vías aéreas subyace la hiperrespuesta de las vías aéreas a los desencadenantes del asma. La hiperrespuesta de las vías aéreas produce la obstrucción de vías aéreas que por lo general es completamente reversible. La inflamación produce los síntomas clásicos de asma: tos, sibilancia y disnea. Debe observarse que en tanto los síntomas se reconocen fácilmente, éstos no son el aspecto fundamental del asma. National Asma Education and Prevention Program. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma. Bethesda, MD., Mayo NIH Publication No A. National Asma Education and Prevention Program. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma. Bethesda, MD., Mayo NIH Publication No A.

19 Cascada Alérgica Fase temprana
Antígeno Broncoespasmo Epitelio Nasal Antígeno + IgE + Nervios Periféricos Histamina LTCs Pgs Quimiocina Cel Cebada + Edema mucosa + Exudado Vasodilatación

20 Cascada Alérgica: Fase Tardía
Antígeno Epitelio IgE Cél Cebada Infiltración Celular Eosinófilo: MBP,ECP,LT´s Basófilos: Citocinas Quimiocinas IL-5 IL-4 IL-13 + + Moléculas adhesión (ICAM-1) Linfocitos T Macrófagos + Médula ósea + Basófilos + + Inflamación vía aérea Eosinófilos + Endotelio

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22 EDAD DE INICIO DEL ASMA

23 Antecedentes Antecedentes Familiares Alergia / Atopia Asma Síntomas
Tos, sibilancias, disnea Despertares nocturnos Frecuencia/severidad Estacional, perenne (continua) Factores precipitantes/“Desencadenantes” Interferencia con otras actividades diarias Consultas u hospitalizaciones Uso de Medicamentos Agonistas beta de corta acción DIAPOSITIVA 2.2.1 El diagnóstico comienza con los antecedentes. Al evaluar al paciente, vale la pena tener en mente algunos detalles. Primero, busque antecedentes familiares de alergia o enfermedades atópicas, así como antecedentes familiares de asma, particularmente en la madre. Segundo, evalúe los síntomas más familiares: tos, sibilancia, disnea, opresión torácica. También pregunte específicamente sobre los despertares nocturnos. Esto es importante al evaluar la severidad del asma. La frecuencia y severidad de los síntomas también son clave. ¿Cuál es el patrón en el tiempo? Los síntomas, ¿son por “temporada” o “perennes” (continuos)? Busque factores causativos específicos o “desencadenantes” como infecciones respiratorias virales, alergenos, ejercicio, clima, llanto/risa. Para el médico es importante evaluar la interferencia con las actividades diarias, así como lo es para el paciente en términos de estilo de vida. Por supuesto, los ingresos a la sala de urgencias y hospitalizaciones son importantes de catalogar. Por último, evalúe el uso de medicamentos. Una pregunta importante, fácil, rápida es la frecuencia del uso de agonistas beta de corta acción. Pediatric Asthma: Promoting Best Practice, Guide for Managing Asthma in Children. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (with AAP, NAEPP / NHLBI / NIH), 1999.

24 Factores de Predicción de Asma Persistente
Antecedentes familiares de asma (maternos > paternos) Atopia (IgE/pruebas cutáneas positivas, D.A,Rinitis) Exposición a alergenos (ácaros del polvo / animales) Infección viral (RSV) Sexo (varones > mujeres) Tabaquismo (pasivo o activo) Severidad en la infancia DIAPOSITIVA 1.6.1 Los factores de predicción de asma persistente incluyen: antecedentes familiares (más importante del lado materno que del paterno), atopia (niveles elevados de IgE y presencia de otras enfermedades atópicas), infecciones virales (particularmente por el Virus Sincitial Respiratorio VSR), sexo masculino, tabaquismo (ya sea pasivo o activo). También, la severidad del asma en la niñez es un factor de predicción de asma persistente. Ehrlich y cols. Risk Factors for childhood asthma and wheezing. Am J Resp Crit Care Med. 1996;154: Martinez FD y cols. Asthma and wheezing in the first 6 years of life. N Engl J Med 332:133-8, 1995. von Mutius E y Martinez FD. In: Murphy S and Kelly HW., eds Pediatric Asthma: Marcel Dekkar; 1999:17-25.

25 Marcha Alérgica Índice predictivo de Asma
Lactante con sibilancias más: Criterio mayor . Madre con Atopia ó . Dermatitis Atópica en el paciente Criterios menores . Rinitis Alérgica . Eosinofilia (>4%) . Sibilancias sin IVRS

26 Asma y Sibilancias en los Primeros Seis Años Categoría de sibilancias: Factores de Riesgo
Persistentes (+)Edad 3, (+)Edad 6 Atopia IgE elevadas Tabaquismo materno durante embarazo Sexo masculino Tardías (–)Edad 3, (+)Edad 6 Atopia Sexo masculino Transitorias (+)Edad 3, (–)Edad 6 Baja función pulmonar poco después de nacer Tabaquismo materno durante el embarazo DIAPOSITIVA 1.5.5 Las encuestas para los padres, evaluación de la función pulmonar y niveles de IgE totales produjeron los siguientes factores de riesgo que alcanzaron significancia estadística para cada categoría de sibilancia: Transitoria: sibilancia (+) edad 3, (-) edad 6  Función pulmonar reducida inmediatamente después de nacer  Tabaquismo materno durante el embarazo Persistente: sibilancia (+) edad 3, (+) edad 6  Atopia: Antecedentes de asma materna, rinitis además de catarros, eccema y niveles elevados de IgE al medirlos a los 9 meses de edad  cada uno alcanzó significancia estadística  Sexo masculino Tardía: sibilancia (-) edad 3, (+) edad 6  Atopia: Antecedentes de asma materna, rinitis además de catarros,  cada uno alcanzó significancia estadística Martinez FD y cols. Asthma and wheezing in the first 6 years of life. N Engl J Med 332:133-8, 1995. Martinez y cols. N Engl J Med 332:133-8, 1995.

27 La exploración física del tórax puede ser normal
Tos, sibilancias Espiración forzada prolongada Uso de músculos accesorios Retracciones Hiperexpansión del tórax Signos de otras enfermedad alérgicas Dermatitis atópica Rinitis alérgica DIAPOSITIVA 2.3.1 Después de evaluar los antecedentes, el siguiente paso para realizar el diagnóstico es la exploración física. Es importante buscar la tos y sibilancias. Los hallazgos físicos que pueden manifestarse durante una crisis más severa de asma son:espiración forzada prolongada, uso de músculos accesorios, retracciones e hiperexpansión del tórax. Al evaluar al paciente también son importantes los signos físicos de otras enfermedades alérgicas: dermatitis atópica o eccema y secreción nasal (particularmente secreción nasal transparente que puede indicar rinitis alérgica). En pacientes con asma relativamente leve o moderada, es importante recordar que entre una crisis y otra, puede ser completamente normal la exploración física del tórax. Pediatric Asthma: Promoting Best Practice, Guide for Managing Asthma in Children. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (with AAP, NAEPP / NHLBI / NIH), 1999. La exploración física del tórax puede ser normal

28 ¿Cuándo es Asma? Cuadro clínico característico recurrente.
Cuadro clínico característico no recurrente, pero con factores de riesgo presentes. Cuando hay limitación del flujo aéreo reversible Las sibilancias pueden estar o no presentes La tos crónica que responde a broncodilatadores o el croup espasmódico se consideran equivalentes asmáticos DIAPOSITIVA 2.4.1 Al hacer el diagnóstico una pregunta fundamental es ¿Cuándo es asma?. Algunos puntos para tener en mente incluyen: Tos repetida, sibilancias u opresión en el pecho. Diagnósticos repetidos de enfermedad de vías aéreas reactiva, bronquitis alérgica u bronquitis sibilante, pueden ser en realidad asma Los síntomas que empeoran por una infección viral, tabaquismo, alergenos, ejercicio, clima u otros desencadenantes conocidos de asma. Ya sea o no que los síntomas ocurran o empeoren por la noche. La presencia de limitación de flujo aéreo reversible, medido por espirometría y/o flujo máximo. Y, por último, puede ser asma ya sea que se manifiesten o no sibilancias. Cualquiera de estos factores puede indicar el diagnóstico de asma. Pediatric Asthma: Promoting Best Practice, Guide for Managing Asthma in Children. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (with AAP, NAEPP / NHLBI / NIH), 1999.

29 Flujómetro Detección de cambios del asma, ya sea la mejoría por respuesta al tratamiento o deterioro. Escala Semáforo Boquilla

30 G IN A lobal itiative for sthma

31 CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD
Parámetro importante en la valoración inicial del paciente Abordaje “por pasos” en que la terapia administrada es directamente proporcional a la gravedad del problema Debe ser evaluada ANTES de iniciar el tratamiento

32 CLASIFICACION DE SEVERIDAD Cuadro Clínico antes de Tratamiento
Clasificación según GINA CLASIFICACION DE SEVERIDAD Cuadro Clínico antes de Tratamiento Síntomas Nocturnos Síntomas FEV1 o PEF PASO 4 Grave Persistente Continuos Actividad física limitada 60% del predicho Variación > 30% Frecuentes % del predicho Variación > 30% PASO 3 Moderada Persistente Diarios Accesos que afectan la actividad > 1 vez por semana PASO 2 Leve Persistente > 2 veces al mes 80% del predicho Variación % > 1 vez por semana pero < 1 vez diaria < 1 vez a la semana Asintomático con PEF normal entre accesos PASO 1 Intermitente 80% del predicho Variación < 20% 2 veces al mes Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.

33 Tratamiento del Asma < 5 Años
De acuerdo a GINA Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx Disminuir un paso al observarse mejoría Aumentar un paso si la enfermedad empeora GRAVE PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE No se requiere de medicamento diario solo PRN (síntomas por actividad) Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos o Cromonas Esteroides Inhalados (Dosis Media ) Esteroides Inhalados (Dosis Alta ) 4 3 2 1 MODERADO PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE Esta gráfica resume las recomendaciones de la terapia por pasos, proporcionada en los lineamientos nacionales e internacionales para el tratamiento del asma (OMS, BTS, NHLBI). Las recomendaciones de tratamiento de la GINA deben ser iniciados en el nivel más elevado indicado por los síntomas del paciente, con objeto de obtener un rápido control de los síntomas y la inflamación. Si el control del asma es sostenido durante por lo menos 3 meses, se recomienda la reducción gradual de un paso. El objetivo consiste en reducir el uso de medicamentos hasta el nivel mínimo necesario para el control de la enfermedad. Como puede observarse, los corticoesteroides inhalados están recomendados en todos los pacientes con asma persistente. Los pacientes con asma leve y persistente, pueden ser tratados con cromonas o antileucotrienos, mientras que los pacientes con asma moderado y persistente, pueden requerir el control de los síntomas nocturnos. Los corticoesteroides orales pueden ser necesarios para controlar el asma severo. Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)

34 Tratamiento del Asma > 5 Años y adultos
de acuerdo a GINA CSI (Dosis Alta) y ALS , ABAP o TLP corticoesteroides orales Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos CSI (Dosis Media ) y ALS, ABAP o TLP 4 3 2 1 No se requiere de medicamento diario solo PRN (síntomas por actividad) GRAVE PERSISTENTE Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx Disminuir un paso al observarse mejoría Aumentar un paso si la enfermedad empeora MODERADO PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE Esta gráfica resume las recomendaciones de la terapia por pasos, proporcionada en los lineamientos nacionales e internacionales para el tratamiento del asma (OMS, BTS, NHLBI). Las recomendaciones de tratamiento de la GINA deben ser iniciados en el nivel más elevado indicado por los síntomas del paciente, con objeto de obtener un rápido control de los síntomas y la inflamación. Si el control del asma es sostenido durante por lo menos 3 meses, se recomienda la reducción gradual de un paso. El objetivo consiste en reducir el uso de medicamentos hasta el nivel mínimo necesario para el control de la enfermedad. Como puede observarse, los corticoesteroides inhalados están recomendados en todos los pacientes con asma persistente. Los pacientes con asma leve y persistente, pueden ser tratados con cromonas o antileucotrienos, mientras que los pacientes con asma moderado y persistente, pueden requerir el control de los síntomas nocturnos. Los corticoesteroides orales pueden ser necesarios para controlar el asma severo. LEVE INTERMITENTE Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)

35 Tratamiento Recomendado en Asma Paso 1: Niños
Severidad Medicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 1: Intermitente Ninguno Ninguna Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN

36 Tratamiento Recomendado en Asma Paso 2: Niños
Severidad Medicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 2: Leve Persistente Esteroide Inhalado (dosis baja budesonida o equivalente) Teofilina de liberación prolongada Cromona Modificador de Leucotrienos Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN

37 Tratamiento Recomendado en Asma Paso 3: Niños
Severidad Medicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 3: Moderada Persistente Esteroide Inhalado (dosis media budesonida o equivalente) Dosis 1/2 de EI + Teofilina de liberación prolongada Dosis ½ de EI + b2 de AP Dosis alta de EI Dosis ½ EI + Modificador de Leucotrienos Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN

38 Clasificación de la Gravedad del Asma Después del Inicio del Tratamiento
Una vez que el paciente ya tiene un tratamiento el paciente debe de ser evaluado tanto por sus datos clínicos y espirométricos, así como por el régimen de medicamentos con el que se encontraba Un paciente con síntomas contínuos de asma leve persistente a pesar de tener una terapia de mantenimiento adecuada para ALP deberá manejarse como asma moderada persistente

39 Depósito del Fármaco con Corticosteroides Inhalados
CFC-BDP IDM Exhalado Depositado en orofaringe 1% 94% Depositado en pulmones Diapositiva 26 El IDM con dipropionato de beclometasona de clorofluorocarbono es uno de los tratamientos antiinflamatorios para asma más comúnmente prescritos. El depósito en el pulmón de BDP radiomarcado con tecnecio 99m se ha estudiado en voluntarios sanos y pacientes con asma.17 Esta diapositiva muestra el depósito del fármaco radiomarcado de un IDM CFC-BDP (50 g por acción del mecanismo) visualizado por gammagrafía. De la dosis emitida del inhalador, el 94% se depositó en la boca y garganta y sólo un 4% en los pulmones. Del fármaco depositado en los pulmones, es aparente que el depósito es predominantemente en la orofaringe y vías aéreas grandes centrales, con muy poco fármaco que alcanza la vías aéreas pequeñas periféricas.17 Pese a que el depósito en el pulmón es mayor con algunos de los inhaladores de hidrofluoroalcanos (HFA) (aproximadamente 50-60% de la dosis emitida depositada en los pulmones),17 el depósito mayor de corticosteroide en las vías aéreas pequeñas puede resultar en una mayor absorción sistémica y riesgo de efectos adversos sistémicos.11 Ref 17 p 24A 4% Ref 17 p 25A,B,C Ref 17 p 25B Ref 11 p 29A Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96: NB: los números de la página para la Ref. 11 se actualizarán tan pronto como la publicación esté disponible

40 Inhaladores de Polvo Seco
PROBLEMA: No todos los pacientes son capaces de generar los flujos inspiratorios adecuados para su correcta activación. Algunos niños soplan en lugar de inspirar Sensación y sabor del polvo en la boca. Mayor deposición orofaríngea. Presencia de lactosa como excipiente: lactosa puede ocasionar tos. Incertidumbre del paciente sobre si recibió o no la dosis.

41 ABAP Objetivos para su uso:
a) Relajar el músculo liso de la vía aérea. b) Probable efecto inhibitorio de neuropéptidos.

42 ABAP El uso regular provoca tolerancia a efectos broncodilatadores y no broncodilatadores. Incrementa la inflamación de la vía aérea. Se han asociado a un incremento de la mortalidad. Evidencia desde 1966 a junio 2003. uso regular de B2 agonistas 1-6 semanas contra grupo placebo. Ann Inter Med 2004;140:

43 ABAP Análisis de 6 estudios con distribución al azar, doble ciego, controlados con placebo, 2 semanas de tratamiento con ABAP. Polimorfismo adrenoreceptor B2 Arg-Arg 16 presentaron baja sensibilidad a la respuesta broncoprotectora, comparada con el genotipo Gly-16. Br J Clin Pharmacol 2003;57(1):68-75

44 ABAP Conclusiones No se usan como Monoterapia
Uso en asma moderada- severa Asociado a esteroide cuando no hay mejoría con esta terapéutica No se debe de prolongar su uso Valorar factores de riesgo

45 Anti Leucotrienos Objetivos para su uso:
Actividad anti-inflamatoria en padecimientos alérgicos. Adicionar a esteroides antes del retiro de estos ó usarlos conjuntamente. Ahorrador de esteroides.

46 ANTILEUCOTRIENOS Conclusiones:
Eficacia comprobada en padecimientos alérgicos Amplio margen de seguridad Potencia el efecto antiinflamatorio de la terapia antialérgica Ahorrador de esteroides Uso como tratamiento profiláctico

47 Definición: Asma Enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias Obstrucción reversible o parcialmente reversible de las vías respiratorias espontánea o con tratamiento Hiperrespuesta a diferentes estímulos Clínicamente: tos, disnea, y sibilancias

48 Prevalencia México de l948 a l991: de 1.2 a 12.5%
Países desarrollados: del 2 hasta el 33%

49 Epidemiología Atopía - término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida Factor epidemiológico más consistente para el desarrollo de asma en la infancia Factores epidemiológicos que influyen en la prevalencia del asma: edad de inicio, severidad inicial, falta de lactancia materna, introducción temprana de formulas infantiles, introducción temprana de alimentos no lácteos, tabaquismo pasivo, infecciones virales tempranas, presencia de contaminantes ambientales, y el contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar

50 TH-2 Perfil de citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico
Dominante en la fisiopatología de los fenómenos alérgicos Inducción temprana de éste perfil de citocinas con factores como una deficiente carga de estímulos bacterianos en edades tempranas (teoría higiénica). Basada en: 1) Propensidad de microbios a estimular el sistema inmune Th1, el cual suprime a la inmunidad Th2 2) En el aparente efecto protector de la mala higiene 3) En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los tratamientos antibióticos en edades muy tempranas 4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la alergia, así como el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los hogares 5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora intestinal y el desarrollo de alergia

51 Historia evolución natural
El 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años El asma es una causa rara de muerte infantil: 5%

52 Fisiopatología Macroscópicamente: vías respiratorias grandes como pequeñas contienen tapones compuestos por moco, proteínas séricas, células inflamatorias, y detritus celular Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial El músculo liso de la vía aérea está hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio Remodelación de la pared de la vía  inflamación crónica recurrente en el asma Estos cambios pueden no ser completamente reversibles

53 Diagnóstico Historia clínica Examen físico
Estudios de laboratorio y de gabinete El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial: signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas, aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún así, presentar episodios de agravamiento La obstrucción bronquial es reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó anti-inflamatorios

54 Hiper-reactividad bronquial
El inicio ó la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, ó disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos ó emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura ó humedad ambiental, etc.)

55 Historia Clínica Tos, disnea, sibilancias, polipnea, taquipnea y en niños mayores, opresión torácica y fatiga Síntomas asociados: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica; invernal suele estar relacionada a infección respiratoria; el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a varios grupos alergénicos ó a alergenos

56 Historia Clínica Patrón de inicio Duración
Frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes) Predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche Factores que pueden precipitar una crisis asmática: polvo de la casa, ácaro, cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad como Penicillium, Candida, exposición a irritantes como el humo del tabaco, cambios climáticos, contaminación ambiental La exposición a infecciones virales (guarderías), el ejercicio, la exposición a solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la presencia de factores endocrinos y emocionales

57 Historia Clínica Cuando existe algún padecimiento alérgico en un padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos padres manifiestan un problema alérgico, esa probabilidad se eleva hasta el 80%

58 Exploración Física Obstrucción de la vía aérea baja
Estigmas alérgicos: ojeras, surco nasal, prurito nasal, respiración oral Rinitis y sinusitis Dificultad respiratoria :tiro intercostal, aleteo nasal, sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico En caso de crisis " el silencio respiratorio " es un dato de alarma

59 Estudios Funcionales Respiratorios
Los estudios de la función pulmonar son escenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servirá de base para recomendar la terapéutica adecuada El estudio más confiable es la Espirometría, que se realiza con sensores de flujo aéreo (neumo-tacómetros) que procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas de flujo/volumen ó volumen/tiempo, las cuales son comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo étnico de los pacientes Niños mayores de 5 años

60 VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo):
Representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo FEM (Flujo Espiratorio Máximo) Medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías aéreas. Se realiza con un flujómetro portátil. El monitoreo de FEM es una herramienta clínica de gran valor ya que permite valorar : La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda Respuesta al tratamiento crónico Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria, antes de que se vuelva más grave Identificar factores desencadenantes como el ejercicio

61 El FEM debe ser medido dos veces al día, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas después
Si es paciente está bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medición se realice antes y después de su administración Flujometro: ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no presenta síntomas, manteniéndose con actividad normal y sueño tranquilo ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. El paciente presenta síntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueño tranquilo. Se deberán tomar acciones para mejorar el control. ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Existe tos y dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atención médica

62 Estudios de Laboratorio
Biometría hemática completa: Estado anémico, infección asociada, ó citopenias importantes El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a la identificación de una etiología alérgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más de 500 es sugestiva de etiología alérgica

63 Radiología de tórax Sobredistensión pulmonar Abatimiento de diafragmas
Rectificación de costillas Aumento de la trama bronquial Ausencia de signos radiológicos de otras patologías diferenciales

64 Otras Pruebas Citología nasal Radiología de Senos Paranasales
Gases arteriales IgE sérica Total IgE específica Pruebas cutáneas de alergia

65 Diagnóstico Diferencial
Bronquiolitis ERGE y trastornos de la deglución Cuerpo extraño Anillos vasculares Laringotraqueomalacia Adenopatía perihiliar Membranas laríngeas Parálisis de cuerdas vocales Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis Fibrosis quística Neumonías atípicas Displasia broncopulmonar Tuberculosis Parasitosis con migración pulmonar Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado Edema pulmonar

66 Clasificación De acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias

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69 Tratamiento Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBI-NIH) de los EU, que sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

70 Tratamiento 2 grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma:
Medicamentos de acción rápida: broncodilatadores de acción corta Medicamentos preventivos de largo plazo: anti-inflamatorios, que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica, con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos

71 Tratamiento Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) Inhaladores de dosis medida activados por la respiración Inhaladores de polvo seco Nebulizadores Los espaciadores hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados

72 Tratamiento Se recomienda un esquema ó modalidad de tratamiento escalonado para clasificar la severidad del asma y para guiar su tratamiento La mejoría debe de alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control Si el control es adecuado por al menos 3 meses intente una reducción gradual

73 Medicamentos de acción rápida
Beta2 agonistas de vida media corta (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol y terbutalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Inhalados: Tienen menores y menos significativos que las tabletas ó jarabes. Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo-esquelético, cefalea e irritabilidad Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las tabletas y el jarabe El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma

74 Medicamentos de acción rápida
Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca. Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas Las dosis del inhalador IDM es baja

75 Medicamentos de acción rápida
Aminofilina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias No se considera como medicamento de primera línea en el Asma aguda Se debe de considerar en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre Necesario el monitoreo de niveles séricos Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso

76 Medicamentos de acción rápida
Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Efectos similares pero más significativos que los beta2 agonistas. Se suman convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones Actualmente sólo se recomienda su uso en crisis de asma si No se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia

77 Medicamentos preventivos a largo plazo
Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico: Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales: Inhalados: El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal Orales: Más frecuentes, y relacionadas directamente a ladosis y el tiempo de uso. Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar por los esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis, hipertensión, diabetes, etc. El dar la dosis en días alternos reduce su toxicidad. Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas

78 Medicamentos preventivos a largo plazo
Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio (cromolín, cromolín sódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico) Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos. Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta. Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo

79 Medicamentos preventivos a largo plazo
Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos) Nombres genéricos: Inhalados: Salmeterol, formoterol Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de liberación lenta) Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes ó severos que por la vía oral Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en combinación con tratamiento anti-inflamatorio Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados, habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos

80 Medicamentos preventivos a largo plazo
Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada (aminofilina, xantinas, metil-xantinas) Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y vómito. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones Se requiere monitorizar niveles séricos El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles Útiles como aditivos en el control de grados más severos de asma

81 Medicamentos preventivos a largo plazo
Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja potencia, con cierto efecto anti-inflamatorio Efectos colaterales: Puede causar sedación y aumento de peso No existe una aceptación general sobre su indicación en el control del Asma Su utilidad relativa está relacionada con su efecto antihistamínico en el Asma de tipo alérgico

82 Medicamentos preventivos a largo plazo
Anti-leucotrienos: Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton Mecanismo de acción: Antagonista de receptores de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa Efectos colaterales: Se les ha relacionado con la posibilidad de Síndrome de Stürge-Weber Se sugiere actualmente su uso sólo en el asma persistente leve

83 Tratamiento < 5 años NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA:
Preventivo a largo plazo: Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/día ó Budesonida ó fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/día Si es necesario, añadir esteroides orales a la dosis más baja posible, en días alternos y temprano por las mañanas Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó Bromuro de Ipratropio, ó Beta-2 agonistas orales por razón necesaria para los síntomas. No exceder de 4 dosis al día

84 Tratamiento < 5 años NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA:
Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados IDM con espaciador y mascarilla: mcg al día ó Budesonida ó Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/día dividido en 2 dosis/día Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias

85 Tratamiento < 5 años NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE:
Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) ó Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla ó por nebulizador) Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias

86 Tratamiento < 5 años NIVEL 1: INTERMITENTE:
Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, por razón necesaria. No más de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la recaída

87 Tratamiento > 5 años NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA:
Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados (800 a 2000 mcg) o más, Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas

88 Tratamiento > 5 años NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA:
Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados (800 a 2000 mcg) o más, y Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas. No exceder de 4 veces al día

89 Tratamiento > 5 años NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE:
Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados según requiera, pero menos de una vez a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque. Pueden ser necesarios los Beta-2 agonistas ó el Cromoglicato antes de ejercicio ó exposición a alergenos precipitantes

90 CRISIS ASMÁTICAS El paciente tiene falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto Las sibilancias son muy notorias o ausentes El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160 por minuto para los lactantes) El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o de su mejor resultado aún después del tratamiento inicial La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni sostenida durante al menos 3 horas No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el tratamiento corticoesteroide sistémico Hay deterioro progresivo

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93 Factor de transferencia
Material dializable que se obtiene del lisado de células linfoides humanas Extractos leucocitarios dializables (ELD) Lawrence y Pappenheimer en 1956, leucocitos humanos de sangre periférica lisados provenientes de individuos que tenían una hipersensibilidad cutánea de tipo tardío (DTH) a un antígeno como PPD, TD o proteína M del estreptococo, podían transferir una respuesta positiva en los receptores, que anteriormente no eran reactivos a dichos antígenos Estos efectos son específicos para antígeno Los extractos obtenidos por el método de Lawrence contienen al menos 200 diferentes moléculas con pesos moleculares de 1 a 20 Kda

94 Factor de transferencia
Dentro de estas moléculas se encuentran un conjunto de proteínas con pesos moleculares entre 3.5 y 5 Kda, que son específicas para antígeno, y que se denominan factores de transferencia o factores de transferencia específicos (FTs) Son péptidos hidrofílicos altamente polares, con partes ácidas, y que tienen dos regiones: una variable y una constante Tienen efectos sobre los canales de calcio, estimulando el transporte de este ión en las células, probablemente activando la respuesta en células del sistema inmune

95 Factor de Transferencia
Las propiedades inmunológicas: • Conversión de la respuesta de la DTH a un determinado antígeno de negativa a positiva • Capacitación de los linfocitos para producir linfocinas en respuesta a antígenos in vitro • Proliferación de los linfocitos en respuesta a un antígeno in vitro • Expresión de actividad citotóxica de los linfocitos

96 Factor de Transferencia
Ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma alérgica El factor de transferencia disminuye en numero e intensidad las crisis de broncoespasmo en la mayor parte de los pacientes portadores de asma alérgica extrínseca, normalizando y modulando la respuesta inmune celular y humoral