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Asma Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010.

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Presentación del tema: "Asma Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010."— Transcripción de la presentación:

1 Asma Dra. Páez Villa Monserrat R1P Hospital Ángeles del Pedregal Jun 2010

2 Epidemia 500,000 casos diagnosticados cada año Exacerbaciones de asma: emergencias respiratorias más comunes Problema de salud pública que afecta sistema de salud y calidad de vida del paciente. Asma: ¿Problema de Salud Pública? Dinakar C. The yellow zone in asthma treatment: Is it a grey zone? Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 7-16

3 $12.7 billones de dólares anuales en Estados Unidos 2 millones de visitas a Urgencias en Estados Unidos 423,000 Hospitalizaciones por crisis asmáticas en 1998 Carga social del Asma Orsini, L et al. Asthma hospitalization risk and costs for patients treated with fluticasone propionate vs montelukast. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 92: , May 2004.

4 1999IMSS gasto aproximadamente en costos directos médicos $549 millones de pesos en atender pacientes asmáticos Carga de la Enfermedad Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía para diagnóstico estadificación y tratamiento del asma, México, D.F. 2000

5 Para una institución de seguridad social un paciente asmático controlado adecuadamente tiene un gasto anual en medicamentos de $6000 pesos. A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo hospitalizaciones y días perdidos sin laborar Carga de la Enfermedad Fuente: SSA. Comunicado de prensa No Diciembre,2000.

6 GENÉTICA Riesgo de atopia y asma es mayor para familiares de individuos atópicos comparados con la población en general Blumenthal M. Epidemiology and Genetics of Asthma and Allergy. Chapter 24 page Edited by Kaplan, Alan. W.B. Saunder Company Philadelphia, Penn, 1997.

7 Existe polimorfismos en muchos genes. Variantes en genes que codifican en: Cromosoma 5 para IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-b, receptor b2- adrenergic (Arg16Gly y Glu27Gln); Cromosoma 6 para TNF; Cromosoma 11 para FceRIb; Cromosoma 12 para el receptor 1 y 2 de IFN-g Cromosoma 16 para la cadena IL-4Ra. Los alergenos son modulados por la herencia de alelos del MHC en el brazo corto del cromosoma 6. ANALISIS GENETICO DE NIVELES DE IgE

8 La respuesta de condiciones alérgicas no está bien definida en particular con el polimorfismo genético del HLA clase II. Sin embargo hay pocas dudas de que el gen de HLA tiene un papel crucial en el desarrollo de condiciones alérgicas

9 ATOPIA Término utilizado por 1ª vez por Coca y Cooke (1923) para describir presentaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I : Asma, eccema, fiebre del heno, urticaria y alergias a alimentos. Antecedente familiar importante y PC (+). Definición: Predisposición genética a desarrollar una enfermedad atópica. IgE.

10 CARACTERÍSTICAS: Consta de 5 dominios en su cadena pesada (V H, C E1, C E2, C E3, C E4 ). Peso molecular de 180,000 Kd. (72,500 daltos cada cadena pesada). Existen dos tipos de receptores: Fc E RI: Alta afinidad. Fc E RII: Baja afinidad. IgE

11 CD40: Glicoproteína de superficie de 50 kD en linfocitos B, monocitos, células dendríticas foliculares, células epiteliales y algunos carcinomas y melanomas. Pertenece a familia del receptor del TNF. Evita apoptosis de célula B inducida por Fas (CD95). Señal 2: interacción de CD40/CD40L

12 CD40L: Glicoproteína membrana tipo 2 de 261 aa expresada en células Th1 y Th2 activadas. Pertenece a familia de moléculas relacionadas al TNF Interacción CD40/CD40L: Crucial en formación de centros germinales. Activación de células B. Cambio de isotipo. Producción de anticuerpos.

13 Pares de moléculas accesorias: CD28/B7 LFA-1/ICAM-1 CD2/CD58 Participan en interacción células T/B para síntesis IgE Complementan y regulan positivamente la activación de células B dependiente de células T. Amplificación de señales por interacción de moléculas accesorias.

14 Presentación de Ag por células B a linfocitos T colaboradores. 1.Unión Ag-Ig membrana 2.Endocitosis y procesamiento del Ag 3.Expresión de B7.1 y B7.2 4.Presentación de péptidos procesados a célula Th

15 Interacciones moleculares bidireccionales B/T 1.Interacción MHC-II + péptido + TCR 2.Interacción ICAM-1/ LFA1 3.Inducción CD40 en L.B y expresión CD40L en LT 4.Interacción B.7/CD28 5.Secreción de IL-4

16 Introducida por Strahan en Basada en sus observaciones que en familias pequeñas y mejores condiciones de vida, la alergia aumenta Al disminuir los microbios aumenta el estímulo para el switch inmunoloógico en utero/neonatal a Th2 que favorece la respuesta alérgica El concepto Th2 vs Th1 se ha complicado por el descubirmiento de respuesta Th2 modificada y un mejor entendimiento del papel regulatorio de las células T HIPOTESIS DE LA HIGIENE STRACHAN DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259 – MARTINEZ FD, HOLT PG. Role of microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999;354(Suppl 2):SII12 – SII15. PLATTS-MILLS T, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752 – 756.

17 Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas respiratorias. En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente nocturna Estos síntomas son asociados con limitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causa un incremento en la respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos. Asma

18 La inflamación de vías aéreas lleva a: Hiperreactividad - respuesta a factores desencadenantes Obstrucción - por lo general completamente reversible Síntomas - tos, sibilancias, disnea Mientras que los síntomas se aprecian fácilmente, éstos no son el aspecto fundamental del asma Inflamación Asmática National Asma Education and Prevention Program. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma. Bethesda, MD., Mayo NIH Publication No A.

19 Cascada Alérgica Fase temprana Antígeno IgE Exudado Vasodilatación + + Nervios Periféricos Histamina LTCs Pgs Quimiocina Broncoespasmo Antígeno Epitelio Nasal Cel Cebada Edema mucosa + +

20 Cascada Alérgica: Fase Tardía Antígeno IgE Médula ósea Moléculas adhesión (ICAM-1) IL-4 IL-13 IL-5 Eosinófilos Endotelio Basófilos Linfocitos T Macrófagos Epitelio Cél Cebada + + Inflamación vía aérea Infiltración Celular Eosinófilo: MBP,ECP,LT´s Basófilos: Citocinas Quimiocinas + +

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22 EDAD DE INICIO DEL ASMA

23 Antecedentes Antecedentes Familiares Alergia / Atopia Asma Síntomas Tos, sibilancias, disnea Despertares nocturnos Frecuencia/severidad Estacional, perenne (continua) Factores precipitantes/Desencadenantes Interferencia con otras actividades diarias Consultas u hospitalizaciones Uso de Medicamentos Agonistas beta de corta acción

24 Factores de Predicción de Asma Persistente Antecedentes familiares de asma (maternos > paternos) Atopia (IgE/pruebas cutáneas positivas, D.A,Rinitis) Exposición a alergenos (ácaros del polvo / animales) Infección viral (RSV) Sexo (varones > mujeres) Tabaquismo (pasivo o activo) Severidad en la infancia

25 Marcha Alérgica Índice predictivo de Asma Lactante con sibilancias más: Criterio mayor. Madre con Atopia ó. Dermatitis Atópica en el paciente Criterios menores. Rinitis Alérgica. Eosinofilia (>4%). Sibilancias sin IVRS

26 Transitorias (+)Edad 3, (–)Edad 6 Baja función pulmonar poco después de nacer Tabaquismo materno durante el embarazo Asma y Sibilancias en los Primeros Seis Años Categoría de sibilancias: Factores de Riesgo Persistentes (+)Edad 3, (+)Edad 6 Atopia IgE elevadas Tabaquismo materno durante embarazo Sexo masculino Tardías (–)Edad 3, (+)Edad 6 Atopia Sexo masculino Martinez y cols. N Engl J Med 332:133-8, 1995.

27 Exploración Física Tos, sibilancias Espiración forzada prolongada Uso de músculos accesorios Retracciones Hiperexpansión del tórax Signos de otras enfermedad alérgicas Dermatitis atópica Rinitis alérgica La exploración física del tórax puede ser normal

28 ¿Cuándo es Asma? Cuadro clínico característico recurrente. Cuadro clínico característico no recurrente, pero con factores de riesgo presentes. Cuando hay limitación del flujo aéreo reversible Las sibilancias pueden estar o no presentes La tos crónica que responde a broncodilatadores o el croup espasmódico se consideran equivalentes asmáticos

29 Flujómetro Detección de cambios del asma, ya sea la mejoría por respuesta al tratamiento o deterioro. Boquilla Escala Semáforo

30 G IN A lobal itiative for sthma lobal itiative for sthma

31 Parámetro importante en la valoración inicial del paciente Abordaje por pasos en que la terapia administrada es directamente proporcional a la gravedad del problema Debe ser evaluada ANTES de iniciar el tratamiento CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD

32 Clasificación según GINA CLASIFICACION DE SEVERIDAD Cuadro Clínico antes de Tratamiento Síntomas Nocturnos FEV 1 o PEF PASO 4 Grave Persistente PASO 3 Moderada Persistente PASO 2 Leve Persistente PASO 1 Intermitente Continuos Actividad física limitada Diarios Accesos que afectan la actividad > 1 vez por semana pero < 1 vez diaria < 1 vez a la semana Asintomático con PEF normal entre accesos Frecuentes > 1 vez por semana > 2 veces al mes 2 veces al mes 60% del predicho Variación > 30% % del predicho Variación > 30% 80% del predicho Variación % 80% del predicho Variación < 20% Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.

33 MODERADO PERSISTENTE Tratamiento del Asma < 5 Años De acuerdo a GINA Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B 2 -de corta acción inhalados (alivio rápido) LEVE PERSISTENTE Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx Disminuir un paso al observarse mejoría Aumentar un paso si la enfermedad empeora GRAVE PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE No se requiere de medicamento diario solo PRN (síntomas por actividad) Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos o Cromonas Esteroides Inhalados (Dosis Media ) Esteroides Inhalados (Dosis Alta )

34 GRAVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE MODERADO PERSISTENTE Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx Disminuir un paso al observarse mejoría Aumentar un paso si la enfermedad empeora Tratamiento del Asma > 5 Años y adultos de acuerdo a GINA Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B 2 -de corta acción inhalados (alivio rápido) CSI (Dosis Alta) y ALS, ABAP o TLP corticoesteroides orales Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos CSI (Dosis Media ) y ALS, ABAP o TLP No se requiere de medicamento diario solo PRN (síntomas por actividad)

35 Severidad Medicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 1: Intermitente Ninguno Ninguno Ninguna Ninguna Tratamiento Recomendado en Asma Paso 1: Niños Medicamento Rescate: Agonista β 2 de acción rápida - inhalado - PRN

36 Severidad Medicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 2: Leve Persistente Esteroide Inhalado Esteroide Inhalado (dosis baja budesonida o equivalente) Teofilina de liberación prolongada Teofilina de liberación prolongada CromonaCromona Modificador de Leucotrienos Modificador de Leucotrienos Tratamiento Recomendado en Asma Paso 2: Niños Medicamento Rescate: Agonista β 2 de acción rápida - inhalado - PRN

37 SeveridadMedicamento Diario (Control) Otras Opciones (En orden de costo) Paso 3: Moderada Persistente Esteroide Inhalado (dosis media budesonida o equivalente) Dosis 1/2 de EI + Teofilina de liberación prolongada Dosis ½ de EI + b2 de AP Dosis alta de EI Dosis ½ EI + Modificador de Leucotrienos Tratamiento Recomendado en Asma Paso 3: Niños Medicamento Rescate: Agonista β 2 de acción rápida - inhalado - PRN

38 Una vez que el paciente ya tiene un tratamiento el paciente debe de ser evaluado tanto por sus datos clínicos y espirométricos, así como por el régimen de medicamentos con el que se encontraba Un paciente con síntomas contínuos de asma leve persistente a pesar de tener una terapia de mantenimiento adecuada para ALP deberá manejarse como asma moderada persistente Clasificación de la Gravedad del Asma Después del Inicio del Tratamiento

39 Depósito del Fármaco con Corticosteroides Inhalados 94% Depositado en orofaringe Depositado en pulmones 4% 1% Exhalado CFC-BDP IDM Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96:

40 PROBLEMA: No todos los pacientes son capaces de generar los flujos inspiratorios adecuados para su correcta activación. Algunos niños soplan en lugar de inspirar Sensación y sabor del polvo en la boca. Mayor deposición orofaríngea. Presencia de lactosa como excipiente: lactosa puede ocasionar tos. Incertidumbre del paciente sobre si recibió o no la dosis. Inhaladores de Polvo Seco

41 Objetivos para su uso: a) Relajar el músculo liso de la vía aérea. b) Probable efecto inhibitorio de neuropéptidos. ABAP

42 El uso regular provoca tolerancia a efectos broncodilatadores y no broncodilatadores. Incrementa la inflamación de la vía aérea. Se han asociado a un incremento de la mortalidad. Evidencia desde 1966 a junio uso regular de B2 agonistas 1-6 semanas contra grupo placebo. Ann Inter Med 2004;140: ABAP

43 Análisis de 6 estudios con distribución al azar, doble ciego, controlados con placebo, 2 semanas de tratamiento con ABAP. Polimorfismo adrenoreceptor B2 Arg-Arg 16 presentaron baja sensibilidad a la respuesta broncoprotectora, comparada con el genotipo Gly-16. Br J Clin Pharmacol 2003;57(1):68-75 ABAP

44 Conclusiones a)No se usan como Monoterapia b)Uso en asma moderada- severa c)Asociado a esteroide cuando no hay mejoría con esta terapéutica d)No se debe de prolongar su uso e)Valorar factores de riesgo ABAP

45 Objetivos para su uso: Actividad anti-inflamatoria en padecimientos alérgicos. Adicionar a esteroides antes del retiro de estos ó usarlos conjuntamente. Ahorrador de esteroides. Anti Leucotrienos

46 Conclusiones: a)Eficacia comprobada en padecimientos alérgicos b)Amplio margen de seguridad c)Potencia el efecto antiinflamatorio de la terapia antialérgica d)Ahorrador de esteroides e)Uso como tratamiento profiláctico ANTILEUCOTRIENOS

47 Enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias Obstrucción reversible o parcialmente reversible de las vías respiratorias espontánea o con tratamiento Hiperrespuesta a diferentes estímulos Clínicamente: tos, disnea, y sibilancias Definición: Asma

48 México de l948 a l991: de 1.2 a 12.5% Países desarrollados: del 2 hasta el 33% Prevalencia

49 Atopía - término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida Factor epidemiológico más consistente para el desarrollo de asma en la infancia Factores epidemiológicos que influyen en la prevalencia del asma: edad de inicio, severidad inicial, falta de lactancia materna, introducción temprana de formulas infantiles, introducción temprana de alimentos no lácteos, tabaquismo pasivo, infecciones virales tempranas, presencia de contaminantes ambientales, y el contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar Epidemiología

50 Perfil de citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico Dominante en la fisiopatología de los fenómenos alérgicos Inducción temprana de éste perfil de citocinas con factores como una deficiente carga de estímulos bacterianos en edades tempranas (teoría higiénica). Basada en: 1) Propensidad de microbios a estimular el sistema inmune Th1, el cual suprime a la inmunidad Th2 2) En el aparente efecto protector de la mala higiene 3) En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los tratamientos antibióticos en edades muy tempranas 4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la alergia, así como el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los hogares 5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora intestinal y el desarrollo de alergia TH-2

51 El 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años El asma es una causa rara de muerte infantil: 5% Historia evolución natural

52 Macroscópicamente: vías respiratorias grandes como pequeñas contienen tapones compuestos por moco, proteínas séricas, células inflamatorias, y detritus celular Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial El músculo liso de la vía aérea está hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio Remodelación de la pared de la vía inflamación crónica recurrente en el asma Estos cambios pueden no ser completamente reversibles Fisiopatología

53 Historia clínica Examen físico Estudios de laboratorio y de gabinete El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial: signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas, aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún así, presentar episodios de agravamiento La obstrucción bronquial es reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó anti-inflamatorios Diagnóstico

54 El inicio ó la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, ó disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos ó emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura ó humedad ambiental, etc.) Hiper-reactividad bronquial

55 Tos, disnea, sibilancias, polipnea, taquipnea y en niños mayores, opresión torácica y fatiga Síntomas asociados: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica; invernal suele estar relacionada a infección respiratoria; el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a varios grupos alergénicos ó a alergenos Historia Clínica

56 Patrón de inicio Duración Frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes) Predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche Factores que pueden precipitar una crisis asmática: polvo de la casa, ácaro, cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad como Penicillium, Candida, exposición a irritantes como el humo del tabaco, cambios climáticos, contaminación ambiental La exposición a infecciones virales (guarderías), el ejercicio, la exposición a solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la presencia de factores endocrinos y emocionales Historia Clínica

57 Cuando existe algún padecimiento alérgico en un padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos padres manifiestan un problema alérgico, esa probabilidad se eleva hasta el 80% Historia Clínica

58 Obstrucción de la vía aérea baja Estigmas alérgicos: ojeras, surco nasal, prurito nasal, respiración oral Rinitis y sinusitis Dificultad respiratoria :tiro intercostal, aleteo nasal, sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico En caso de crisis " el silencio respiratorio " es un dato de alarma Exploración Física

59 Los estudios de la función pulmonar son escenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servirá de base para recomendar la terapéutica adecuada El estudio más confiable es la Espirometría, que se realiza con sensores de flujo aéreo (neumo-tacómetros) que procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas de flujo/volumen ó volumen/tiempo, las cuales son comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo étnico de los pacientes Niños mayores de 5 años Estudios Funcionales Respiratorios

60 VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo): Representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo FEM (Flujo Espiratorio Máximo) Medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías aéreas. Se realiza con un flujómetro portátil. El monitoreo de FEM es una herramienta clínica de gran valor ya que permite valorar : La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda Respuesta al tratamiento crónico Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria, antes de que se vuelva más grave Identificar factores desencadenantes como el ejercicio

61 El FEM debe ser medido dos veces al día, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas después Si es paciente está bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medición se realice antes y después de su administración Flujometro: ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no presenta síntomas, manteniéndose con actividad normal y sueño tranquilo ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. El paciente presenta síntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueño tranquilo. Se deberán tomar acciones para mejorar el control. ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Existe tos y dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atención médica

62 Biometría hemática completa: Estado anémico, infección asociada, ó citopenias importantes El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a la identificación de una etiología alérgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más de 500 es sugestiva de etiología alérgica Estudios de Laboratorio

63 Sobredistensión pulmonar Abatimiento de diafragmas Rectificación de costillas Aumento de la trama bronquial Ausencia de signos radiológicos de otras patologías diferenciales Radiología de tórax

64 Citología nasal Radiología de Senos Paranasales Gases arteriales IgE sérica Total IgE específica Pruebas cutáneas de alergia Otras Pruebas

65 Diagnóstico Diferencial Bronquiolitis ERGE y trastornos de la deglución Cuerpo extraño Anillos vasculares Laringotraqueomalacia Adenopatía perihiliar Membranas laríngeas Parálisis de cuerdas vocales Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis Fibrosis quística Neumonías atípicas Displasia broncopulmonar Tuberculosis Parasitosis con migración pulmonar Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado Edema pulmonar

66 De acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias Clasificación

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69 Tratamiento Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBI-NIH) de los EU, que sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

70 2 grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: Medicamentos de acción rápida: broncodilatadores de acción corta Medicamentos preventivos de largo plazo: anti-inflamatorios, que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica, con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos Tratamiento

71 Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) Inhaladores de dosis medida activados por la respiración Inhaladores de polvo seco Nebulizadores Los espaciadores hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados Tratamiento

72 Se recomienda un esquema ó modalidad de tratamiento escalonado para clasificar la severidad del asma y para guiar su tratamiento La mejoría debe de alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control Si el control es adecuado por al menos 3 meses intente una reducción gradual Tratamiento

73 Beta2 agonistas de vida media corta (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol y terbutalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Inhalados: Tienen menores y menos significativos que las tabletas ó jarabes. Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo- esquelético, cefalea e irritabilidad Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las tabletas y el jarabe El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma Medicamentos de acción rápida

74 Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca. Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas Las dosis del inhalador IDM es baja Medicamentos de acción rápida

75 Aminofilina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias No se considera como medicamento de primera línea en el Asma aguda Se debe de considerar en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre Necesario el monitoreo de niveles séricos Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso Medicamentos de acción rápida

76 Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Efectos similares pero más significativos que los beta2 agonistas. Se suman convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones Actualmente sólo se recomienda su uso en crisis de asma si No se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia Medicamentos de acción rápida

77 Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico: Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales: Inhalados: El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal Orales: Más frecuentes, y relacionadas directamente a ladosis y el tiempo de uso. Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar por los esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis, hipertensión, diabetes, etc. El dar la dosis en días alternos reduce su toxicidad. Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas Medicamentos preventivos a largo plazo

78 Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio (cromolín, cromolín sódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico) Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos. Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta. Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo Medicamentos preventivos a largo plazo

79 Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos) Nombres genéricos: Inhalados: Salmeterol, formoterol Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de liberación lenta) Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes ó severos que por la vía oral Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en combinación con tratamiento anti-inflamatorio Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados, habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos Medicamentos preventivos a largo plazo

80 Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada (aminofilina, xantinas, metil-xantinas) Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y vómito. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones Se requiere monitorizar niveles séricos El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles Útiles como aditivos en el control de grados más severos de asma Medicamentos preventivos a largo plazo

81 Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja potencia, con cierto efecto anti-inflamatorio Efectos colaterales: Puede causar sedación y aumento de peso No existe una aceptación general sobre su indicación en el control del Asma Su utilidad relativa está relacionada con su efecto antihistamínico en el Asma de tipo alérgico Medicamentos preventivos a largo plazo

82 Anti-leucotrienos: Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton Mecanismo de acción: Antagonista de receptores de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa Efectos colaterales: Se les ha relacionado con la posibilidad de Síndrome de Stürge-Weber Se sugiere actualmente su uso sólo en el asma persistente leve Medicamentos preventivos a largo plazo

83 NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/día ó Budesonida ó fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/día Si es necesario, añadir esteroides orales a la dosis más baja posible, en días alternos y temprano por las mañanas Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó Bromuro de Ipratropio, ó Beta-2 agonistas orales por razón necesaria para los síntomas. No exceder de 4 dosis al día Tratamiento < 5 años

84 NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados IDM con espaciador y mascarilla: mcg al día ó Budesonida ó Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/día dividido en 2 dosis/día Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias Tratamiento < 5 años

85 NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) ó Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla ó por nebulizador) Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias Tratamiento < 5 años

86 NIVEL 1: INTERMITENTE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, por razón necesaria. No más de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la recaída Tratamiento < 5 años

87 NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados (800 a 2000 mcg) o más, Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas Tratamiento > 5 años

88 NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados (800 a 2000 mcg) o más, y Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas. No exceder de 4 veces al día Tratamiento > 5 años

89 NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados según requiera, pero menos de una vez a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque. Pueden ser necesarios los Beta-2 agonistas ó el Cromoglicato antes de ejercicio ó exposición a alergenos precipitantes Tratamiento > 5 años

90 El paciente tiene falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto Las sibilancias son muy notorias o ausentes El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160 por minuto para los lactantes) El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o de su mejor resultado aún después del tratamiento inicial La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni sostenida durante al menos 3 horas No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el tratamiento corticoesteroide sistémico Hay deterioro progresivo CRISIS ASMÁTICAS

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93 Factor de transferencia Material dializable que se obtiene del lisado de células linfoides humanas Extractos leucocitarios dializables (ELD) Lawrence y Pappenheimer en 1956, leucocitos humanos de sangre periférica lisados provenientes de individuos que tenían una hipersensibilidad cutánea de tipo tardío (DTH) a un antígeno como PPD, TD o proteína M del estreptococo, podían transferir una respuesta positiva en los receptores, que anteriormente no eran reactivos a dichos antígenos Estos efectos son específicos para antígeno Los extractos obtenidos por el método de Lawrence contienen al menos 200 diferentes moléculas con pesos moleculares de 1 a 20 Kda

94 Dentro de estas moléculas se encuentran un conjunto de proteínas con pesos moleculares entre 3.5 y 5 Kda, que son específicas para antígeno, y que se denominan factores de transferencia o factores de transferencia específicos (FTs) Son péptidos hidrofílicos altamente polares, con partes ácidas, y que tienen dos regiones: una variable y una constante Tienen efectos sobre los canales de calcio, estimulando el transporte de este ión en las células, probablemente activando la respuesta en células del sistema inmune Factor de transferencia

95 Las propiedades inmunológicas: Conversión de la respuesta de la DTH a un determinado antígeno de negativa a positiva Capacitación de los linfocitos para producir linfocinas en respuesta a antígenos in vitro Proliferación de los linfocitos en respuesta a un antígeno in vitro Expresión de actividad citotóxica de los linfocitos Factor de Transferencia

96 Ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma alérgica El factor de transferencia disminuye en numero e intensidad las crisis de broncoespasmo en la mayor parte de los pacientes portadores de asma alérgica extrínseca, normalizando y modulando la respuesta inmune celular y humoral Factor de Transferencia


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