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Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de Daños No Transmisibles Coordinadora : Dra. Cecilia Solís-Rosas García Equipo Técnico: Lic. Ana Maria.

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1 Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de Daños No Transmisibles Coordinadora : Dra. Cecilia Solís-Rosas García Equipo Técnico: Lic. Ana Maria Arana E. Sec. Silvia del Pino U. Sec. Silvia del Pino U. Coordinadora : Dra. Cecilia Solís-Rosas García Equipo Técnico: Lic. Ana Maria Arana E. Sec. Silvia del Pino U. Sec. Silvia del Pino U.

2 AGENDA 1. Antecedentes 2. Información nacional 3. Información internacional 4. Experiencias previas 5. Diagnóstico situacional 6. Visión y Misión 7. Problemas a enfrentar 8. Modelos de intervención

3 ANTECEDENTES Abril La OGE convoca a grupo de expertos en ENT Abril La OGE convoca a grupo de expertos en ENT Mayo de Se conforma los grupos técnicos para ENT: Mayo de Se conforma los grupos técnicos para ENT: Cáncer Cáncer Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Hipertensión Hipertensión Accidentes y Violencias Accidentes y Violencias

4 ANTECEDENTES Agosto de 1996: OGE-ENT organiza el 1er Simposio Taller sobre Epidemiología de ENT en el Colegio Médico Agosto de 1996: OGE-ENT organiza el 1er Simposio Taller sobre Epidemiología de ENT en el Colegio Médico Setiembre de Se incorpora a las Discapacidades dentro de los daños a vigilar. Setiembre de Se incorpora a las Discapacidades dentro de los daños a vigilar.

5 PROPOSITO Brindar un espacio de reflexión para determinar la magnitud y tendencias de las ENT prioritarias en el país. Brindar un espacio de reflexión para determinar la magnitud y tendencias de las ENT prioritarias en el país.

6 OBJETIVOS Diseño de un sistema de vigilancia epidemiológico a nivel nacional de ENT Diseño de un sistema de vigilancia epidemiológico a nivel nacional de ENT Morbilidad Morbilidad Mortalidad Mortalidad Factores de Riesgo Factores de Riesgo Investigación sobre el comportamiento de las ENT Investigación sobre el comportamiento de las ENT Capacitación y Difusión de Información Capacitación y Difusión de Información

7 ORGANIZACION Comites Hospitalarios de Cáncer Lima- Callao Grupo Técnico de Cáncer Instituto de Investigación en Cáncer Maes Heller Proyecto Piloto Cono Norte San Martín, Los Olivos e Ingeniería Grupo Técnico de Diabetes Instituto de Gerontología UPCH HIS-DIS Red Nacional de Vigilancia de Discapacidades Grupo Técnico de Discapacidades Instituto Nacional de Rehabilitación Programa de HTA Proyecto Gambetta Proyecto Infantas Proyecto Puente Piedra Grupo Técnico de Hipertensión Hospital Loayza IPSS Sub Gerencia de Programas Violencia contra la Mujer Maltrato Infantil Violencia Alcohol y Drogas Muertes violentas Grupo Técnico de Accidentes y Violencias AREA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

8 MITOS RESPECTO A LAS ENT Las ENT afectan principalmente a los ancianos Las ENT afectan principalmente a los ancianos 65% APD por ENT en personas menores de 45 años 65% APD por ENT en personas menores de 45 años 30% APD en menores de 15 años 30% APD en menores de 15 años APD, años de vida perdidos

9 MITOS RESPECTO A LAS ENT Las ENT están ligadas a la prosperidad económica Las ENT están ligadas a la prosperidad económica Supuesto nexo con relación a la tendencia a la industrialización y la transición demográfica. Supuesto nexo con relación a la tendencia a la industrialización y la transición demográfica. La incidencia de la mayoría de las ENT y la prevalencia de sus FR afecta los grupos socioeconómicos más bajos. La incidencia de la mayoría de las ENT y la prevalencia de sus FR afecta los grupos socioeconómicos más bajos.

10 MITOS RESPECTO A LAS ENT Las ENT son de carácter degenerativo Las ENT son de carácter degenerativo Este término ha perdido vigencia ya que implica que esas enfermedades son irreversibles lo que es Este término ha perdido vigencia ya que implica que esas enfermedades son irreversibles lo que es Falso. Las cardiopatías isquémicas son reversibles. Las cardiopatías isquémicas son reversibles. El cáncer nunca fue degenerativo, es neoplásico El cáncer nunca fue degenerativo, es neoplásico La Diabetes Mellitus no insulinodependiente es controlable. La Diabetes Mellitus no insulinodependiente es controlable.

11 Distribución de la Población por Sexo y Edad. Perú 1960

12 Distribución de la Población por Sexo y Edad. Perú

13 Transición Demográfica Transición Demográfica Estadio 1. Alta mortalidad y alta fecundidad. Esperanza de vida al nacer (EVN) debajo de 45 años y Tasa Global de Fecundidad (TGF) de más de 6.5. Estadio 2. Inicio del descenso de ambos: mortalidad y fecundidad, aunque primero desciende la mortalidad. EVN entre 45 y 55 años TGF entre 5 y 6.5. Estadio 3. Se acelera la declinación de la mortalidad y fecundidad. EVN entre 55 y 65 años y TGF entre 3.5 y 5. Estadio 4. Bajos niveles de mortalidad y fecundidad. EVN entre 65 y 75 años y TGF ente 2 y 3.5. Estadio 5. Muy baja mortalidad y fecundidad. EVN de 75 a más años y TGF debajo de 2.

14 5. Creación del Sistema Coordinado y Descentralizado de Salud Lineamientos de Política : Perú Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad 2.2. Extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS) 3. Suministro y Uso Racional de Medicamentos 4. Política de Gestión y Desarrollo de RR.HH. con respeto y dignidad 7. Sistema de Inteligencia Sanitaria 8. Modernización del MINSA y Fortalecimiento de su Rol de Conducción Social 9. Financiamiento Interno y Externo orientado a los Sectores mas Pobres 10. Democratización de la Salud Lineamientos de Política del Sector Salud Nuevo Modelo de Atencion Integral de Salud

15 PRIORIDADES NACIONALES HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE MAMA CANCER DE MAMA CEGUERA CEGUERA

16 PROBLEMAS A ENFRENTAR Desarticulación del sector Desarticulación del sector Escasa información y difusión Escasa información y difusión Escasa cultura y formación en Prevención Escasa cultura y formación en Prevención Pobre conciencia: paciente, familia, comunidad Pobre conciencia: paciente, familia, comunidad Escasa participación de la comunidad Escasa participación de la comunidad

17 FORMAS DE INTERVENCION Asumir liderazgo sectorial Asumir liderazgo sectorial Integrar políticas Integrar políticas Fortalecer las asociaciones Fortalecer las asociaciones Organizar al equipo de atención de salud Organizar al equipo de atención de salud Ampliar la conciencia Ampliar la conciencia Reducir el estigma Reducir el estigma Apoyar la autogestión y prevención Apoyar la autogestión y prevención

18 Expectativa de Vida Al Nacer. Perú Fuente: MINSA - OPS

19 Tasa de Natalidad x 1000 hab. Perú Fuente: MINSA - OPS

20 Mortalidad General. Tasa x 1,000 hab. Perú Fuente: MINSA - OPS

21 DEFUNCIONES POR TUMORES, ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. PERU DEFUNCIONES POR TUMORES, ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. PERU TransmisiblesCardiovascularesTumores %

22 PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN. PERÚ 2000

23 ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995 Fuente: Dr. Segundo Seclén. Instituto de Gerontología. UPCH.

24 Canadá y EEUU Mortalidad proporcional 15% Enfermedades Circulatorias Canadá y EEUU Mortalidad proporcional 15% Enfermedades Circulatorias Prevalencia de Factores de Riesgo: Prevalencia de Factores de Riesgo: Tabaquismo, Sedentarismo, HTA, Hiperlipemia Tabaquismo, Sedentarismo, HTA, Hiperlipemia ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

25 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENT

26 DALY´s por grandes causas y regiones de la OMS, 2000 Enfermedades Transmisibles, muertes materna, perinatal y deficiencias de la nutrición Enfermedades No Transmisibles Causas Externas % AFR EMR EUR SEAR WPR AMR

27 PERU PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS INFECCIONESNEOPLASIASCARDIO VASCULARES PERINATALESEXTERNASOTRAS Fuente:Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud

28 Diabetes en América en los años 2000 y América América Latina y Caribe Millones de personas

29 Países de acuerdo a su Producto Bruto Interno per capita (PBI) GrupoPBI per Países capita (US$) Argentina, Barbados, Bahamas y Trinidad y Tobago Argentina, Barbados, Bahamas y Trinidad y Tobago Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Mexico, Uruguay y Venezuela Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Mexico, Uruguay y Venezuela Cuba, República Dominicana, Ecuador, Guatemala, Jamaica, Panamá, Paraguay y Perú Cuba, República Dominicana, Ecuador, Guatemala, Jamaica, Panamá, Paraguay y Perú 4< 2499Bolivia, El Salvador, Haití, Honduras, Nicaragua y Guyana 4< 2499Bolivia, El Salvador, Haití, Honduras, Nicaragua y Guyana Bulletin of the Wolrd Health Organization 2003, 81 (1)

30 Costo Anual por tratamiento de Diabetes (2000) GrupoPaísesCosto promedio por persona (US$) 1Trinidad y Tobago Argentina y Barbados577 1Trinidad y Tobago Argentina y Barbados577 2Chile y Mexico607 2Chile y Mexico607 3Ecuador, Guatemala, Jamaica, Perú491 3Ecuador, Guatemala, Jamaica, Perú491 4Bolivia550 4Bolivia550 Bulletin of the Wolrd Health Organization 2003, 81 (1) *Los estimados incluyen tres visitas al médico general, una visita al oftalmólogo, HbA 1c, perfil lipídico, EKG, proteinuria, insulina y agente oral

31 PAISCostos (US$ x 10 6 )Costo directoGastos en saludExceso de costos por TotalIndirectoDirectoper capita (US$)per capita (US$)diabetes mellitus (%) NORTE AMÉRICA México CARIBE (HABLA HISPANA) Cuba República Dominicana Haiti Subtotal CARIBE (HABLA INGLESA) Bahamas Barbados Guyana Jamaica Trinidad y Tobago Subtotal CENTROAMÉRICA Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panama Subtotal SUDAMÉRICA Argentina Bolivia Brazil Chile Colombia Ecuador Paraguay Perú Uruguay Venezuela Subtotal TOTAL Total de costos estimados indirectos y directos atribuidos a diabetes, costo directo per capita y gastos de salud per capita en países de América Latina y el Caribe Bulletin of the Wolrd Health Organization 2003, 81 (1)

32 Mamas 41.2 % 27.6% 31.3% Cuello Uterino Otros Cáncer Ginecológico Otros Organos Fuente: MINSA 2000 CANCER GINECOLOGICO EN EL PERU

33 Casos Tasa BrazilColombia PerúVenezuela ArgentinaChileEcuador Chile Paraguay Uruguay Casos Tasa Morbilidad de cáncer uterino en países de Sudamérica, 2000

34 Prevalencia de FRENT por sexo Trujillo 2004 MasculinoFemeninoTotal HTA ± ± ± 1.7 Diabetes 3.8 ± ± ± 0.7 Obesidad 12.9 ± ± ± 1.6 Hipercolestero lemia 13.4 ± ± ± 1.5 MINSA: OGE. 2005

35 Prevalencia de Diabetes por Nivel Socio Económico En la ciudad de Trujillo se encontró una prevalencia de hiperglicemia de 2.8%, En relación al nivel socio económico, se observa una mayor prevalencia en el estrato menos pobre, que estadísticamente no es significativa (p=0.1668)

36 Prevalencia de Obesidad según Nivel socio-económico

37 Prevalencia de HTA por Edad MINSA: OGE. 2005

38 Prevalencia de HTA por Nivel Socio Económico La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% ), Esta prevalencia muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobreza

39 Prevalencia de FRENT por Edades Villa El Salvador 2003 MINSA: OGE. 2005

40 Prevalencia de Hipertensión según Región Natural y Altitud p<0.0001, Chi cuadrado Soc. Peruana de Cardiología – May CostaSierra ( < 3000 msnm ) Sierra ( > 3000 msnm ) Selva Prevalencia (%)

41 Prevalencia de HDL por Grupo de Edades MINSA: OGE. 2005

42 Estas enfermedades tiene en común varios aspectos: Estas enfermedades tiene en común varios aspectos: Tiene un fuerte componente metabólico Tiene un fuerte componente metabólico Son crónicas Son crónicas Afectan a millones de peruanos Afectan a millones de peruanos Son progresivas Son progresivas Son controlables Son controlables Se desconoce la magnitud de la epidemiología en el Perú Se desconoce la magnitud de la epidemiología en el Perú Por ello se les agrupa bajo la denominación de Enfermedades CardioMetabólicas Por ello se les agrupa bajo la denominación de Enfermedades CardioMetabólicas Enfermedades No Transmisibles

43 Interés creciente por mejorar la calidad de vida Interés creciente por mejorar la calidad de vida Incidencia y prevalencia no bien determinadas a nivel nacional Incidencia y prevalencia no bien determinadas a nivel nacional Detección tardía Detección tardía Consecuencia: Progreso irreversible de la enfermedad y deterioro de la calidad de vida Consecuencia: Progreso irreversible de la enfermedad y deterioro de la calidad de vida Deficiencias en la prevención de estas enfermedades en el sistema de salud Deficiencias en la prevención de estas enfermedades en el sistema de salud Necesidad del paciente de estar informado Necesidad del paciente de estar informado MINSA NECESIDADINSATISFECHA Proyecto Marco

44 Objetivos Realizar un estudio de la prevalencia/incidencia de Enfermedades No Transmisibles en el Perú Realizar un estudio de la prevalencia/incidencia de Enfermedades No Transmisibles en el Perú Diabetes Diabetes Hipertensión arterial Hipertensión arterial Dislipidemias Dislipidemias Cáncer Cáncer Crear conciencia publica sobre estas enfermedades Crear conciencia publica sobre estas enfermedades Crear liderazgo sectorial de las entidades que participan en este proyecto Crear liderazgo sectorial de las entidades que participan en este proyecto MINSA PROYECCIÒN SOCIAL PROYECCIÒN SOCIAL LIDERAZGO SECTORIAL LIDERAZGO SECTORIAL INVESTIGACIÒN

45 Ruta NorteTumbes Talara Sullana Piura Chiclayo Chepèn Trujillo Chimbote Barranca Huacho Chancay Huaral

46 Programa de Actividades Adquisición de equipos Entrenamiento del Tecnólogo Preparación MinsaMovil Gestión de autorizaciones Plan PilotoLima Evaluación Interna Discusión Coordinaciones finalesLima Partida Ruta Norte Tumbes Talara Sullana Piura Chiclayo Chepèn Trujillo Chimbote Barranca Huacho Chancay Huaral Lima ABRILMAYO DestinoActividad

47 El Proyecto Global de Cienfuegos Diez años después Alfredo Espinoza Brito y colaboradores Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba.

48 Indicadores Seleccionados Fuente: Departamento Provincial de Estadísticas de Salud de Cienfuegos Mortalidad infantil7.6 por 1000 nacidos vivos Expectativa de vida al nacer76 años Tasa bruta de mortalidad6.7 por 1000 habitantes Mortalidad por Enfermedades Crónicas No> 70% de todas las muertes Transmisibles y Accidentes Mortalidad por Enfermedades Infecciosas< 1.5% de todas las muertes y Parasitarias Porcentaje de personas de 60 años13.6% Porcentaje de hombresporcentaje de mujeres50.7% / 49.3%

49 ORGANIGRAMA DEL PROYECTO GLOBAL DE CIENFUEGOS, CUBA GrupoCentral ConsejoTécnicoAsesor EstrategiaPoblacional Estrategia de Reorientación de los servicios EstrategiaIndividual Guías de Buenas Prácticas Ambiente Educación Comunicación Social Cultura Legislación Ejercicio Físico GOBIERNO COMUNIDAD Fuente: Departamento Provincial de Estadísticas de Salud de Cienfuegos. 1998

50 PROYECTO GLOBAL DE CIENFUEGOS PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN 15 AÑOS, SEGUN SEXO. ( ) – ( ) Factores 1 ra medición 2 da medición de riesgo (n=1653) (n=1371) HombresMujeresHombresMujeres (%)(%)(%)(%) COLESTEROL mg% HIPERTENSION /90 SEDENTARISMO OBESIDAD (IMC 27) FUMADORES ALCOHOL5050 Fuente: Departamento Provincial de Estadísticas de Salud de Cienfuegos. 1998

51 LA MARAÑA DE CAUSAS Y LA MARAÑA DE CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CAUSASCONSECUENCIAS Predisposición Genética Ingestión excesiva de sal Stress Sedentarismo Obesidad Exceso de Alcohol Enfermedades Cerebrovasculares Insuficiencia Cardiaca Infarto Cardíaco Arteriopatía Periférica Disección Aórtica Insuficiencia Renal Crónica HIPERTENSIONARTERIAL Fuente: Departamento Provincial de Estadísticas de Salud de Cienfuegos. 1998

52 Proyecto VIDA Veracruz Initiative for Diabetes Awareness OPS / OMS / Secretaría de Salud de México

53 Plan de Intervención Paquete de Cambios: Equipo de Primer Nivel de Atención

54 Condiciones Crónicas: El Reto de la Atención de Salud del Siglo XXI 2005

55 Enfoques Innovadores Mejorar los indicadores de Enfermedad Mejorar los indicadores de Enfermedad Reducir el número de defunciones Reducir el número de defunciones Ahorrar dinero y recursos de atención de salud. Ahorrar dinero y recursos de atención de salud. Modificar estilos de vida y capacidad de autogestión Modificar estilos de vida y capacidad de autogestión Mejorar productividad y calidad de vida Mejorar productividad y calidad de vida Mejorar los procesos de atención Mejorar los procesos de atención

56 PERU 2006 Programa Nacional de Hipertensión Arterial Programa Nacional de Hipertensión Arterial Programa Nacional de Diabetes Programa Nacional de Diabetes Programa Nacional de Cáncer Programa Nacional de Cáncer Cuello Uterino, Mama Cuello Uterino, Mama Programa Nacional de Ceguera Programa Nacional de Ceguera Catarata, Ambliopía Catarata, Ambliopía

57 METAS ENT % Normas Elaboradas : Sept % Normas Elaboradas : Sept % Regiones con Equipos de Gestión Establecidos : Dic % Regiones con Equipos de Gestión Establecidos : Dic % Regiones con RRHH Capacitados : Marz 06 75% Regiones con RRHH Capacitados : Marz % Regiones con Atención Integral por Etapas de Vida: Marz % Regiones con Atención Integral por Etapas de Vida: Marz % Hospitales 2° Nivel con Sistema de Vigilancia Epidemiológica : Marz % Hospitales 2° Nivel con Sistema de Vigilancia Epidemiológica : Marz % Regiones con Medicamentos Trazadores : Marz % Regiones con Medicamentos Trazadores : Marz 06

58 Medidas para Mejorar la Atención de las Condiciones Crónicas 1.Modificar paradigmas 2.Manejar el ambiente político 3.Implementar atención integral 4. Alinear las políticas sectoriales 5.Utilizar recurso de atención de salud mas eficazmente 6.Centrar la atención en el paciente y su familia 7.Apoyar a los pacientes en sus comunidades 8.Poner énfasis en la Prevención

59 Formas de Acción Recursos bajos medios altos Compartir con otros encargados de adoptar decisiones. Informarse sobre el problema en nuestro medio. Sensibilizar a los formuladores de políticas y autoridades de salud acerca de la creciente carga de condiciones crónicas. ESTRATEGIAS Medios de comunicación Voceros disponibles Proyectos piloto locales Estrategias de comercialización

60 Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas COMUNIDAD Aumenta el conocimiento y la reducción del estigma Aumenta el conocimiento y la reducción del estigma Alienta mejores resultados a través de liderazgo y apoyo Alienta mejores resultados a través de liderazgo y apoyo Moviliza y coordina los recursos Moviliza y coordina los recursos Proporciona servicios complementarios Proporciona servicios complementarios ORGANIZACIÓN DE ATENCION DE SALUD Fomenta continuidad y coordinación Fomenta continuidad y coordinación Asegura calidad a través de liderazgo e incentivos Asegura calidad a través de liderazgo e incentivos Organiza y dota los equipos de atención de salud Organiza y dota los equipos de atención de salud Usa sistemas de información Usa sistemas de información Apoya el automanejo y la prevención Apoya el automanejo y la prevención Quienes apoyan a la comunidad Equipo de atención de salud Pacientes y familiares PREPARADOs MOTIVADOS INFORMADOS ENLACES Mejora los resultados para las condiciones crónicas

61 ESTRATEGIAS COMUNICACIÓN Y EDUCACION PARA LA SALUD ABOGACIA Y POLITICAS PUBLICAS POBLACION SUJETO DE INTERVENCION ESCENARIOS (entornos saludables) NIÑOADOLESCENTE ADULTO ADULTO MAYOR. EJES TEMATICOS (comportamientos saludables) ALIMENTACION Y NUTRICION HIGIENE/AMBIENTE HABILIDADES PARA LA VIDA SEGURIDAD VIAL CULTURA DE TRANSITO PROMOCION DE LA SALUD MENTAL BUEN TRATO CULTURA DE PAZ FAMILIA VIVIENDA ESCUELA MUNICIPIOS CENTROS LABORALES ENFOQUES TRANSVERSALES EQUIDAD Y DERECHOS EN SALUD EQUIDAD DE GENERO INTER CULTURALIDAD PARTICIPACION COMUNITARIA Y EMPODERAMIENTO SOCIAL ACTIVIDAD FISICA COMUNIDAD ABORDAJE DE PROMOCION y PREVENCIÓN EN SALUD ABORDAJE DE PROMOCION y PREVENCIÓN EN SALUD SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ETAPAS DE VIDA

62 ESTRATEGIAS COMUNICACIÓN Y EDUCACION PARA LA SALUD ABOGACIA Y POLITICAS PUBLICAS POBLACION SUJETO DE INTERVENCION ESCENARIOS (entornos saludables) NIÑOADOLESCENTE ADULTO ADULTO MAYOR. EJES TEMATICOS (comportamientos saludables) ALIMENTACION Y NUTRICION HIGIENE/AMBIENTE HABILIDADES PARA LA VIDA SEGURIDAD VIAL CULTURA DE TRANSITO PROMOCION DE LA SALUD MENTAL BUEN TRATO CULTURA DE PAZ FAMILIA VIVIENDA ESCUELA MUNICIPIOS CENTROS LABORALES ENFOQUES TRANSVERSALES EQUIDAD Y DERECHOS EN SALUD EQUIDAD DE GENERO INTER CULTURALIDAD PARTICIPACION COMUNITARIA Y EMPODERAMIENTO SOCIAL ACTIVIDAD FISICA COMUNIDAD MODELO DE ABORDAJE EN PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA SALUD SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ETAPAS DE VIDA

63 Caminemos Juntos por un País Saludable

64 Los pequeños pasos son tan importantes como la revisión del sistema. Los que adoptan el cambio en mayor o menor grado, están experimentando beneficios hoy y creando la base del éxito futuro OPS / OMS. 2003


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