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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología.

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Presentación del tema: "Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología."— Transcripción de la presentación:

1 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

2 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

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4 FALLA VASCULAR PAS ELEVADA RÁPIDA INSTALACIÓN CONGESTIÓN PULMONAR PCP ELEVADA RALES GANANCIA DE PESO MENOR FEVI>40% RESPUESTA AL TTO RÁPIDA FALLA VASCULAR PAS ELEVADA RÁPIDA INSTALACIÓN CONGESTIÓN PULMONAR PCP ELEVADA RALES GANANCIA DE PESO MENOR FEVI>40% RESPUESTA AL TTO RÁPIDA FALLA CARDÍACA PA NORMAL INSTALACIÓN GRADUAL CONGESTIÓN SISTÉMICA PCP ELEVADA CRONICAMENTE RALES AUSENTES GAGANCIA DE PESO ELEVADA FEVI<40% RESPUESTA AL TTO LENTA FALLA CARDÍACA PA NORMAL INSTALACIÓN GRADUAL CONGESTIÓN SISTÉMICA PCP ELEVADA CRONICAMENTE RALES AUSENTES GAGANCIA DE PESO ELEVADA FEVI<40% RESPUESTA AL TTO LENTA

5 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

6 EVENTO AGUDO TIEMPO FUNCIÓN MIOCÁRDICA

7 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

8 FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICA PAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TROPONINAS UREA/CREATININA HIPONATREMIA PCP TC6M FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICA PAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TROPONINAS UREA/CREATININA HIPONATREMIA PCP TC6M

9 CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL! CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL! DISMINUCIÓN DE LA PDF DEL VI DISMINUCIÓN DE LA PDF DEL VI DISMINUCIÓN DE LA CONGESTIÓN Y FATIGA DISMINUCIÓN DE LA CONGESTIÓN Y FATIGA MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN RENAL MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN RENAL PROTECCIÓN DE LA INJURIA MIOCÁRDICA PROTECCIÓN DE LA INJURIA MIOCÁRDICA DESCENSO DE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL DESCENSO DE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ARRÍTMICA DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ARRÍTMICA Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

10 Los diuréticos de asa mejoran los síntomas y la congestión pero empeoran la IR y activan los ejes neurohormonales Los diuréticos de asa mejoran los síntomas y la congestión pero empeoran la IR y activan los ejes neurohormonales Los vasodilatadores mejoran la hemodinamia pero producen hipotensión (la NTG genera tolerancia y el NTP robo de flujo coronario en pacientes con cardiopatía isquémica y el nesiritide empeora la IR y aumenta la mortalidad post alta) Los vasodilatadores mejoran la hemodinamia pero producen hipotensión (la NTG genera tolerancia y el NTP robo de flujo coronario en pacientes con cardiopatía isquémica y el nesiritide empeora la IR y aumenta la mortalidad post alta) Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico El dilema del tratamiento farmacológico en la ICA!

11 La digoxina mejora la hemodinamia en reposo y en ejercicio e incluso el perfil neurohormonal pero no ha sido validada en ICA La digoxina mejora la hemodinamia en reposo y en ejercicio e incluso el perfil neurohormonal pero no ha sido validada en ICA Los inodilatadores (dopamina, dobutamina y milrinone) debieran evitarse en pacientes con función ventricular preservada Los inodilatadores (dopamina, dobutamina y milrinone) debieran evitarse en pacientes con función ventricular preservada El levosimendan mejora el perfil hemodinámico y podría asociarse a una mayor sobrevida el alta El levosimendan mejora el perfil hemodinámico y podría asociarse a una mayor sobrevida el alta Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

12 FASES PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ICA INICIAL Establecer un diagnóstico: HC, ECG, Rx, Biomarcadores Definir el perfil Clínico: PAS, FC, Congestión-Perfusión, ECG, RX, Biom., Eco Definir el grado de severidad Comorbilidades FASE HOSPITALARIA Monitoreo Evaluación de función cardiaca, pulmonar y renal Viabilidad? PRE ALTA Test funcionales Indicaciones generales para IC

13 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

14 Medidas Generales Neumopatías Infecciones urinarias Control de infecciones intra-hospitalarias DBT: suspender hipoglucemiantes orales y controlar con insulina IV Control del estado catabólico: balance nitrogenado y albúmina sérica Control ESTRICTO y PERIÓDICO de la función renal Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Vía Central / SG – Sonda vesical – TAM. ARM ante pO2 < 60% o EAP. Corrección de Hipokalemia e Hipomagnesemia Control y/o reversión de arritmias Si existe BAV, marcapaseo transitorio. Contraindicados: bloq, IECA y Nitratos.

15 Oxigeno Suplementario Mantener la saturación de 0 2 entre 95-98% La hiperoxia puede disminuir el VM y elevar la PA Intubación: para mantener niveles óptimos de saturación de 02 CPAP: ha demostrado disminuír la necesidad de intubación en el EAP. Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

16 Morfina 3 mgrs. / Venodilatador y bradicardizante Anticoagulación SCA? FA? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

17 Vasodilatadores Mononitrato / Dinitrato: 1-3 mg NTG: 20 ug/minuto-200 ug/minuto NTP: (0.3 mg/kg/min up-titrating carefully to 1 mg/kg/ min up to 5) Nesiritide (BNP): Bolus 2 mg/kg þ infusion 0.015–0.03 mg/kg/min Carperitide (PNA)? Ularitide (BNP)? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

18 Efectos del Nesiritide en la ICD

19 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Efectos del Nesiritide vs NTG / Estudio VMAC

20 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Riesgo de Empeoramiento de la IR con Nesiritide

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22 Diuréticos Con excepción de los antagonistas de la aldosterona,no existen estudios randomizados a gran escala sobre los diuréticos que mantengan como punto final primario la mortalidad en insuficiencia cardiaca. Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

23 Causas de resistencia a los diuréticos: 1.Depleción de volumen 2.Activación neurohormonal 3.Hipertrofia del nefrón distal 4.Reducción de la secreción tubular 5.Menor perfusión renal 6.Menor absorción intestinal

24 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Manejo de la resistencia: 1.Mayor restricción de ClNa y H2O 2.Aumentar volumen si existiera depleción 3.Aumentar dosis y frecuencia del diurético 4.Trasladar a terapia IV 5.Combinaciones entre diuréticos 6.Combinaciones con dopamina 7.+dobutamina 8.Reducir IECA 9.Ultrafiltración?

25 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico Efecto de la Ultrafiltración Temprana antes del uso de diuréticos IV En pacientes con ICD refractarios a diuréticos orales

26 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

27 Nuevos diuréticos? Antagonistas de los receptores de vasopresina Tolvaptán Antagonistas de la adenosina? Ultrafiltración? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

28 IECA Enalaprilat? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

29 Beta Bloqueantes? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

30 ICA: Es una contraindicación para el uso de beta bloqueantes! Ningún estudio considero BB en ICA Pacientes con rales o hipotensión fueron excluídos de los Trials con BB Pero… En los pacientes con IAM, los BB reducen mortalidad y morbilidad Entonces… Considerarlos: Isquemia, HTA, Taquicardia, Taquiarritmias

31 COPERNICUS Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

32 MERIT-HF11.0% US Carvedilol Program11.1% CIBIS II13.2% BEST16.6% COPERNICUS19.7% Mortalidad Anual del grupo Placebo ß Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

33 Inotrópicos Dopamina Dobutamina Enoximone iPDE Levosimendan NA/AD Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

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36 ¿Debe colocarse un catéter de Swan Ganz en todos los casos ? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

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38 INDICACIONES DE MONITOREO HEMODINÁMICO Shock cardiogénico IC severa o progresiva Sospecha de complicación mecánica Forrester III que no responde a la expansión El uso sistemático del SG no ha mejorado la sobrevida y no está exento de complicaciones ( infección, embolización, anudamiento, perforación de pared ventricular o de arteria pulmonar, infarto pulmonar por enclavamiento prolongado). Debe utilizarse ante inestabilidad hemodinámica, dudas diagnósticas o terapia ajustada. Debe realizarse con control continuo de presiones para evitar el enclavamiento Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

39 BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN Shock cardiogénico en pacientes post-cardiectomia Shock cardiogénico refractario en pacientes con eventos agudos Angina refractaria al tratamiento habitual Arritmia ventricular refractaria de etiología isquémica Profiláctico en pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo Puente al transplante cardiaco Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico PARÁMETROS HEMODINÁMICOS TAM – 60 mmHg IC – 2,2 l/m2 PCP +18 mmHg RVS d/s/cm2 Oliguria Apoyo inotropico maximo

40 Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

41 Definir Co-morbilidades Cardiopatía Isquémica Hipertensión arterial Insuficiencia Renal Valvulopatías Disección Aórtica Patología Pulmonar Arritmias Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

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43 FUTURAS DIRECCIONES DE LA INVESTIGACIÓN Ninguna intervención a la fecha, mejoró síntomas o mortalidad al alta en la ICA 1.El grupo placebo mejora en forma inexplicada y sin correlación con las variables hemodinámicas 2.Cual es la diferencia fisiopatológica entre la ICA y la ICC?: PAS? Isquemia? IR, IH o RVS elevadas? 3.Cual es el valor del uso a tiempode las diferentes drogas? Menor uso de diuréticos? Mayor PAS? Menor deterioro de la función renal? 4.Cual es la dosis adecuada? Dosis de carga o sin ella? 5.Definir el tipo de droga con el pacientes adecuado 6.Puntos Finales: Qué, como y cuando medir? Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento Farmacológico

44 muchas gracias Le Soleil Rouge, Joan Mirò


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