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Cáncer Testicular Salomón Aguilar R2MI. Introducción Entre los 15 y 35 años es el tumor sólido maligno más frecuente (1% de todos las neoplasias en hombre).

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1 Cáncer Testicular Salomón Aguilar R2MI

2 Introducción Entre los 15 y 35 años es el tumor sólido maligno más frecuente (1% de todos las neoplasias en hombre). Tumores germinales son 95% Seminomas No seminomas Son raros antes de la pubertad. Cancer statistics, Cancer J Clin Mar-Apr;58(2): Epub 2008 Feb 20. 2

3 Introducción Otros tumores Tumores de los cordones y estroma Células de Leydig Células de Sertoli Células de Gonadoblastoma Tipo mixedonam (Sertoli-Leydig) Tumores miscelaneos Linfoma Carcinoides Metástasis 3

4 Epidemiología En el 2009 se presentaron alrededor de 8400 nuevos caso Se han reportado solo 380 defunciones. Department of Epidemiology and Surveillance Research, American Cancer Society, Atlanta, GA 4

5 Epidemiología del cáncer en adolecentes, cuevas ML. Villasís-Keever MA, CMN siglo XXI 5

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7 Epidemiología descriptiva del cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México, Mohar A. 7

8 Anatomía 8

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15 Factores de riesgo En los adultos, seminomas y no seminomas van precedidas de una condición premaligna Se ha encontrado en el 0.4 al 1.1 % de los hombres sometidos a una biopsia testicular debido a la infertilidad Estas observaciones sugieren la posibilidad de un defecto de campo Gonadal function in men wiyh testicular cancer, Petersen PM, Semin Oncology

16 Factores de Riesgo Criptorquidia Se incrementa la presencia de cáncer testicular en un 10% 25% de los casos el tumor se presenta en el contralateral. Asociado a insensibilidad a andrógenos Hipospadias 16

17 Factores de Riesgo Cáncer testicular contralateral (1-5%) Historia familiar (1-3%) Algunas familias se han asociado con defecto en el cromosoma Xq27 o isocromasia en el 12p VIH 17

18 Tumores de Células Germinales TCG representan alrededor del 95 % de los tumores testiculares. Seminomas puros (sin elementos no seminomatosos presente) Tumores de células germinales no seminomatosos (NSGCTs). Puede contener componentes Puros sólo un subtipo de células germinales malignos está presente Una mezcla heterogénea de dos o más subtipos histológicos. 18

19 Seminomas Un seminomas puros representan aproximadamente el 50 % de todos los TCG testicular Un componente seminomatoso está presente en aproximadamente el 20 % de los TCG mixtos. La edad promedio al momento de presentación de seminoma puro es de aproximadamente 40 años de edad. En el ovario, un tumor casi idéntica a seminoma se llama disgerminoma. Testicular germ cell tumours in Denmark Pathology of 1058 consecutive cases. 19

20 Seminomas Seminoma Clásico Características histológicas Proliferación clonal de las células germinales, límites citoplasmáticos bien definidos, en el centrol ubicados marginalmente Los núcleos Este patrón general, descrito como "huevo frito 20

21 Seminomas Los factores de transcripción Oct3/4 y NANOG son muy sensibles y específicos marcadores Carcinoma embrionario y seminoma Son negativos en el tumor del saco vitelino SOX-2 (factor de transcripción) Negativo para Seminomas C-Kit (factor de crecimiento) Positivo para Seminomas 21

22 Seminomas Seminoma anaplásico ya no es reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los casos que fueron clasificados previamente como anaplásico se incluyen con los seminomas clásicos. Seminoma espermatico Difiere de un seminoma clásico histológico, inmunohistoquímico, molecular y características clínicas. Se da en hombres por lo general 60 años de edad, y muy rara vez hace metástasis 22

23 No seminomatoso Carcinoma embrionario El carcinoma embrionario puro es en 2 %de todos los TCG testicular pero es componente histológico del 85 % de todos los TCG. La edad media de presentación es de aproximadamente 30 años, similar a otros NSGCTs. Carcinoma embrionario es poco frecuente en varones prepúberes. 23

24 No seminomatoso Microscópicamente, el carcinoma embrionario Muestra diferenciación epitelial con racimos y hojas de cohesión de las células Varios patrones arquitectónicos existentes, como los glandular, papilar y sólido. 24

25 No Seminomatoso Tumor del Saco Vitelino Los términos "tumor del saco vitelino" y "tumor del seno endodérmico" son sinónimos. El tumor del saco vitelino puro es el más común TCG maligno en niños prepuberales El tumor del saco vitelino puro es poco frecuente en el adulto Mientras que un componente de esté, se produce en aproximadamente el 40 %de los TCG mixtos en adultos 25

26 No Seminomatoso Microscópicamente, son la variable más morfológicamente de todos los TCG. Una amplia variedad de patrones reconocidos por ejemplo microquístico, reticular, papilar, glandular, sólido, hepatoide Están presentes en una minoría de casos. 26

27 No Seminomatoso Coricarcinoma El tipo más agresivo de la GCT, amplia difusión hematógena Muchos pacientes se presentan con enfermedad metastásica. Coriocarcinoma está presente en un 10 % de TCG testicular mixtos, raro en su forma pura. La edad media de presentación es algo más joven que para otros NSGCTs 27

28 No Seminomatoso Microscópicamente. La característica diagnóstica más importante es la convivencia y asociación: Sinciciotrofoblastos citotrofoblasto, Que distingue a este tumor de otros TCG 28

29 No Seminomatoso El teratoma Conjunto heterogéneo de tejidos somáticos de carácterísticas adultas o embrionarias En varones prepúberes y adultos, el pronóstico es muy diferente entre estos dos grupos de edad. En los niños, ocurren con mayor frecuencia antes de los 4 años, son vistos generalmente en su forma pura, y se comportan de manera benigna. En los adultos, parte de un TCG mixto, y tienen el potencial de hacer metástasis. Interphase Fluorescence In situ Hybridization Analysis of Chromosome 12p Abnormalities Is Useful for Distinguishing Epidermoid Cysts of the Testis from Pure Mature Teratoma. 29

30 No Seminomatoso Sólo los elementos teratomatosos inmaduros son consideradas malignas en un tumor de ovario, mientras que los maduros y los elementos inmaduros son malignos en un tumor testicular. Se describen tres variantes maduros, inmaduros y con transformación maligna. Interphase Fluorescence In situ Hybridization Analysis of Chromosome 12p Abnormalities Is Useful for Distinguishing Epidermoid Cysts of the Testis from Pure Mature Teratoma. 30

31 No Seminomatosos TCG mixtos Aproximadamente un tercio de todos los tumores de células germinales testiculares (TCG) son mixtos, con dos o más tipos de células germinales tumor presente en una sola masa Un componente teratomatoso se identifica en aproximadamente 1/3 de todos los TCG mixtos 31

32 No Seminomatoso El termino teratocarcinoma se ha aplicado a casos en los que coexiste con teratoma - carcinoma embrionario. Este término ha sido abandonado, se conocen como TCG mixto maligno En los adultos, la epidemiología y características clínicas de la TCG mixtos son similares a los de TCG no seminomatosos (NSGCTs). La edad promedio de diagnóstico es de unos 30 años, y son raros en varones prepúberes.. 32

33 Tumores del estroma de cordones sexuales Muestran diferenciación hacia células de Leydig, Sertoli y / u otros tipos de células de los cordones sexuales SCSTs son mucho menos comunes que los TCG, que representa menos del 5 % de todas las neoplasias testiculares en los adultos, pero son algo más frecuentes en los varones prepúberes. Tumors of the Testis, Adenexa, Spermatic Cord, and Scrotum. In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd ed, Rosai, J, Sobin, LH (Eds), Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C

34 Tumores del estroma de cordones sexuales Algunos SCSTs producir hormonas esteroideas, y se asocian a síndromes endocrinos específicos, especialmente en varones prepúberes. Una minoría de exhibición SCSTs Algunas de las características de uno o más de los tipos histológicos de los SCST pero claramente no son representativos de una entidad reconocida. Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and differences with consideration of selected problems. 34

35 Tumores del estroma de cordones sexuales Células de Leydig Son el tipo más común de SCST testicular. Hasta 20 % de los tumores de células de Leydig en adultos se clasifican como malignos, con base principalmente en El tamaño, invasión vascular y el aumento de la actividad mitótica. Comportamiento maligno no se ha documentado en niños 35

36 Tumores del estroma de cordones sexuales Microscópicamente, consisten en láminas monomórficas o nidos de células grandes, por lo general núcleos regulares con un nucléolo prominente y citoplasma eosinófilo abundante, pueden tener cristales de Reinke eosinofílica puede ser visto en el citoplasma en aproximadamente un tercio de los casos 36

37 Tumores del estroma de cordones sexuales Tumor de Células de Sertoli Los tumores de células de Sertoli pueden ocurrir en cualquier grupo de edad desde la infancia hasta la vejez SALL4 es negativo en los tumores de células de Sertoli en los TCG, son inmunorreactivas Por lo tanto se puede utilizar para diferenciar los tumores de células de Sertoli de TCG SALL4 is a novel diagnostic marker for testicular germ cell tumors. 37

38 Tumores del estroma de cordones sexuales Tumores de las células de la granulosa Estas neoplasias son raras, morfológicamente similares a los de ovario, y al igual que células de la granulosa en el ovario, se dividen en tipos de adultos y de menores. En el testículo, el tipo juvenil casi exclusivamente en niños menores de 2 años Pueden superponerse con otros SCSTs. Los tumores pueden ser células de la granulosa hormonalmente activas o inactivas. 38

39 Mixtos GCT y SCST Gonadoblastomas Consisten en células similares a seminoma, intercaladas entre las células inmaduras, se asemejan células de Sertoli. En ocasiones, a las células de Leydig. Se asocia a una lesión premaligna con el potencial para el desarrollo de tumores de células germinales (seminoma) Puede coexistir con una malignidad. 39

40 Mixtos GCT y SCST El 80 % de los casos ocurren en mujeres fenotípicas, La mayoría tiene un cariotipo 46 XY y el resto exhibiendo 45 X0 y 46, XY mosaicismo. La presentación se realizará normalmente en la infancia o la adolescencia en pacientes con genitales externos masculinos. 40

41 Gonadoblastoma Mixtos GCT y SCST 41

42 Tumores paratesticulares Una variedad de tumores de tejido epitelial, mesoteliales y blandos Se pueden desarrollar en la red testicular y tejidos paratesticulares 42

43 Tumores paratesticulares Lesiones mesoteliales Afectan a la región paratesticular son los quistes mesoteliales, hiperplasia mesotelial reactiva, los tumores adenomatoide, el mesotelioma quístico benigno, mesotelioma papilar bien diferenciado, y el mesotelioma maligno. El más común es el tumor adenomatoide, que es una proliferación benigna mesoteliales 43

44 Tumores paratesticulares Los tumores epiteliales Raros dentro de los tejidos paratesticulares Son los tumores Epiteliales benignos y malignos de la rete testis El carcinoma seroso papilar Adenocarcinoma endometrioide Los tumores mucinosos cistoadenocarcinoma son similares en apariencia a los que se observan en las mujeres. 44

45 OTROS Tumores de Brenner (carcinomas de células transicionales) Cistoadenoma papilar Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas Linfomas, leucemias y plasmocitomas Fibromas, tumores vasculares, y los sarcomas Testicular and epididymal plasmacytoma: a report of 7 cases, including three that were the initial manifestation of plasma cell myeloma. 45

46 Otros El linfoma testicular primario Es extraganglionar único y no Hodgkin agresivo con una alta incidencia de afectación bilateral, y una propensión a la propagación extraganglionar a la piel, tejido subcutáneo, la médula ósea, sistema nervioso central y pulmón Leucemia y plasmocitoma En 5 % de los niños con leucemia linfoblástica aguda, el testículo está involucrado, Testicular and epididymal plasmacytoma: a report of 7 cases, including three that were the initial manifestation of plasma cell myeloma. 46

47 Manifestaciones clínicas Presenta nódulo o inflamación indolora de un testículo Aproximadamente 30 a 40 % se caracterizan por dolor sordo o sensación de pesadez en el hipogastrio, zona perianal o en el escroto El dolor agudo es el síntoma presente en el 10% 47

48 Manifestaciones clínicas Ginecomastia (5%), se ha asociado en un 20 a 30 % en neoplasias asociadas a células de Leydig Puede o no estar asociado con concentraciones séricas elevadas de hCG, prolactina, estrógenos o andrógenos Gynecomastia in testicular cancer patients, Pronogstic and therapeutic implications 48

49 Manifestaciones clínicas Síntomas asociados a metástasis Tumoración a nivel supraclavicular Tos o disnea Anorexia, nauseas, emesis, o STD Lumbalgia Síntomas del SNC o periférico 49

50 Diagnostico La gónada normal es homogénea de consistencia, se puede mover libremente, e independientes del epidídimo En general, un seminoma tiende a expandirse dentro de los testículos como la ampliación de goma sin dolor Carcinoma embrionario o teratocarcinoma son masas irregulares con bordes indiscreto. Sin embargo, esta distinción no siempre es fácil de apreciar. 50

51 Diagnostico En casos tales, donde se presenta la duda diagnostica La ecografía del escroto es una técnica rápida y confiable para excluir a un hidrocele o epididimitis Se indica en un hombre con una sospecha de tumor testicular 51

52 Diagnostico El diagnóstico diferencial de una masa testicular incluyen La torsión testicular Epididimitis Epididimoorquitis. Los problemas menos comunes incluyen hidrocele, varicocele, hernias, hematomas, espermatocele, o goma sifilítico 52

53 Diagnostico Ultrasonido escrotal Puede distinguir de manera intrínseca y extrínseca lesiones testiculares con un alto grado de exactitud Detecta lesiones tan pequeñas como intratesticular 1 a 2 mm de diámetro. Se ha convertido en una extensión de la exploración física, pero nunca debe considerarse un sustituto de esta última. 53

54 Diagnostico Los seminomas Lesiones hipoecoicas, sin áreas quísticas No seminomatosos (NSGCTs) son Típicamente heterogéneo con calcificaciones, áreas quísticas y los márgenes indistintos Sin embargo, esta distinción no es siempre evidente. Incluso la resonancia magnética no mejora la especificidad Thr role of ultrasound in disgnosis and staging of testicular cancer. Semi Urol

55 Diagnostico Como parte del estudio se solicita tele de tórax, en busca de metástasis TAC de tórax se recomienda si la radiografía de tórax es anormal, o si se sospecha fuertemente metástasis. 55

56 Diagnostico La zona regional de metástasis Por primera vez en los ganglios linfáticos retroperitoneales. La TC es la modalidad de imagen de elección para evaluar el retroperitoneo Se han encontrado falsos negativos hasta en el 44%. Las micrometástasis ocultas son responsables de la mayoría de estos falsos negativos Se utiliza puntos de corte de 10 mm para definir adenopatía patológica. Medical Research Council prospective study of suveillance for stage Itesticular teratoma; medical Reserch Nov

57 Seminoma por TAC 57

58 Diagnostico PET Es de limitada utilidad en la estadificación inicial. Frecuente aparición de resultados negativos falsos. Es más comúnmente utilizado para la evaluación de las masas residuales post-tratamiento que para la evaluación diagnóstica inicial. PET in clinical stage I and II non-seminomatous germ cell tumors, Hartmann M. 58

59 Marcadores Séricos Tres marcadores tumorales han establecido los roles en el cáncer testicular: Alfa fetoproteína (AFP) Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana Lactato deshidrogenasa (LDH). 59

60 Fracción β HGC Es el marcador tumoral más elevado en el cáncer testicular. El valor normal en los hombres y mujeres no embarazadas 5 unidades mili-internacional / mL. Desde el punto de vista diagnóstico Valores séricos > unidades mili-internacional / mL se producen en TCG Bower, M, Rustin, GJ. Serum tumor markers and their role in monitoring germ cell cancers of the testis. In: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 2d ed, 60

61 Fracción β HGC La producción de hCG en el cáncer testicular depende en parte del tipo histológico. La hCG es producida por NSGCTs que están formados por carcinoma embrionario puro, sin mezcla ni coriocarcinoma 15 a 25% de los seminomas que tienen elementos tanto no seminomatosos o, más comúnmente, las células de sincitiotrofoblasto 61

62 Fracción β HGC Entre los seminomas La probabilidad de una beta-hCG sérica elevada varía con la severidad de la enfermedad 10 al 20 % en estadio clínico I de la enfermedad 30 a 50 % en enfermedad diseminada. Por lo tanto, un beta-hCG sérica elevada que devuelve a la normalidad después de la orquiectomía en un paciente con seminoma en estadio I no sirve como indicador de enfermedad. 62

63 Fracción β HGC La vida media sérica es de 18 a 36 horas La rápida normalización tras orquiectomía por enfermedad en estadio I Sugiere la eliminación del tumor La persistencia de los marcadores tumorales después puede ser la única evidencia de enfermedad oculta persistentes 63

64 Fracción β HGC Debido a la reactividad cruzada entre ligando- receptor de la hormona tiroidea y HGC Hipertiroidismo clínico puede desarrollarse en los hombres con NSGCTs con concentraciones elevadas de β-HGC. Los síntomas de hipertiroidismo Reducen con la devolución de los niveles séricos de β-HGC a la normalidad. yperthyroidism in men with germ cell tumors and high levels of beta-human chorionic gonadotropin. 64

65 α fetoproteína Es producida normalmente por el saco vitelino Es indetectable en el suero de hombres. Muchos tejidos que sufren degeneración maligna recuperan la capacidad de producir esta proteína oncofetal. Sin embargo, las concentraciones séricas de AFP > ng / ml Casi exclusivamente en pacientes con carcinoma hepatocelular y NSGCTs 65

66 α fetoproteína 80 % de los NSGCTs se asocian con valores elevados, independientemente del subtipo histológico. Al igual que con beta-hCG, el porcentaje de tumores con un aumento de AFP en sangre aumenta a medida que avanza la etapa clínica 10 a 20 % en estadio I. 40 al 60 % de NSGCTs con diseminación. Testicular cancer., Nichols CR; Curr Probl Cancer 1998 Jul-Aug;22(4):

67 α fetoproteína Los seminomas puros, por definición, se cree que no producen la AFP. Sin embargo, varios reportes de casos han descrito seminoma puro, con un límite de elevaciones de AFP en suero (10.4 a 16 ng / mL). Concentraciones séricas de AFP mayores se considera diagnóstico de un componente no seminomatoso del tumor 67

68 α fetoproteína La vida media es de aproximadamente 4 – 5 días. Así, la tasa de disminución es más lenta que la β- HGC. Después de la terapia efectiva, la normalización de la AFP en suero de 25 a 30 días es un buen indicativo. 68

69 α fetoproteína Falsos positivos de AFP en suero son raros, pero puede ocurrir Con los tumores del tracto gastrointestinal El carcinoma hepatocelular en particular Daño hepático (por ejemplo, la cirrosis, la hepatitis o el abuso de drogas o alcohol) Bosl, GJ, Motzer, RJ. Testicular germ-cell cancer [published erratum appears in N Engl J Med 1997 Nov 6;337(19):1403]. N Engl J Med 1997; 337:242 69

70 Lactato Deshidrogenasa Están elevadas en 30 a 80 % de los hombres con seminoma puro. 60 % de los pacientes con tumores no seminomatosos. La LDH es menos sensible y específico marcador tumoral que la β-HCG o AFP para los hombres con NSGCTs, pero puede ser el único marcador que se eleva en los seminomas. 70

71 El valor de los marcadores tumorales ha sido reconocida para el diagnóstico, estadificación y pronóstico. 71

72 Estadificación El cáncer testicular se presenta una situación relativamente única en un tumor sólido en oncología (TNM) no es tan útil como una herramienta pronóstica, ya que incluso con enfermedad metastásica tienen una alta probabilidad de supervivencia a largo plazo. 72

73 Estadificación Tumor primario (T) El grado del tumor primario se clasifica después de una orquiectomía radical, y por esta razón se asigna un estadio patológico. pTX. No se puede evaluar el tumor primario pT0. No hay prueba de tumor primario pTis. Neoplasia celular Intratubular (carcinoma in situ). pT1. Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión linfática o vascular; el tumor puede invadir la túnica albuginea, pero no la túnica vaginal del testículo. pT2. El tumor se limita al testículo y epidídimo con invasión linfática o vascular, o el tumor se disemina a través de la túnica albugínea comprometiendo la túnica vaginal del testículo. pT3. El tumor invade el cordón espermático con invasión linfático/vascular o sin esta.pT4. El tumor invade el escroto, con invasión linfática o vascular o sin esta. 73

74 Estadificación Ganglios linfáticos regionales (N) NX. No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: Hay metástasis con una masa de ganglio linfático de 2 cm o menos en su dimensión mayor; o en ganglios linfáticos múltiples de 2 cm o menos en su mayor dimensión N2: Hay metástasis con una sola masa de ganglio linfático de más de 2 cm, pero no más de 5 cm en su dimensión mayor; o en ganglios linfáticos múltiples de no más de 5 cm en su mayor dimensión. N3: Hay metástasis con una masa de ganglio linfático de 5 cm o más en su mayor dimensión. 74

75 Estadificación Metástasis a distancia (M) MX. No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia. M0. No hay metástasis a distancia M1. Hay metástasis a distancia. M1a. Metástasis no regional nodal o metástasis pulmonar. M1b: Hay metástasis a distancia además de la metástasis en los ganglios linfáticos no regionales y los pulmones. 75

76 Marcadores tumorales séricos (S) SX. No se dispone de estudios sobre marcadores o no se realizaron dichos estudios. S0. Grados de los marcadores de estudio dentro de los límites normales S1. Lactato deshidrogenasa (LDH) de menos de 1,5 × N* Gonadotropina coriónica humana (GCH) menor de (mIU/ml) Alfafetoproteína (AFP) menor de (ng/ml). S2. LDH 1,5–10 × N* GCH 5.000– (mIU/ml) AFP 1.000–10,000 (ng/ml) S3. LDH mayor de 10 × N* GCH mayor de (mIU/ml) AFP mayor de (ng/ml) Nota: N indica el límite superior normal para la prueba del LDH 76

77 Agrupación por estadios del AJCC (American Joint Committee on Cancer) Estadio 0pTis, N0, M0, S0 Estadio I pT1–4, N0, M0, Sx Estadio I A pT1, N0, M0, S0 Estadio I B pT2, N0, M0, S0pT3, N0, M0, S0pT4, N0, M0, S0 Estadio IS Cualquiera pT/Tx, N0, M0, S1–3 Estadio II Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, SX Estadio IIA Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S0 Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S1 Estadio IIB Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S0 Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S1 Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp

78 Agrupación por estadios del AJCC (American Joint Committee on Cancer) Estadio IIC Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S0 Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S1 Estadio III Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1, SX Estadio IIIA Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S0 Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S1 Estadio IIIB Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S2 Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S2 Estadio IIIC Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S3 Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S3 Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1b, cualquiera S Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp

79 Estadios Quirúrgicos El cáncer testicular en estadio I Está limitado al testículo. La invasión de la pared escrotal por el tumor o la interrupción de la pared escrotal por cirugía previa no cambian el estadio. La invasión de la túnica albugínea, del epidídimo o el cordón espermático no cambia el estadio. Este estadio corresponde al estadio I y estadio II del sistema de clasificación AJCC. Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp

80 Estadios Quirúrgicos Estadio II Incluye el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales o paraaórticos generalmente en la región del riñón. El compromiso retroperitoneal debe ser caracterizado aún más por el número de ganglios complicados y el tamaño de los ganglios complicados. El riesgo de recidiva aumenta Si hay más de cinco ganglios afectados Si el tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm Si hay complicación extraganglionar adiposa. Ganglios retroperitoneales extensos (>5 cm) que requieren quimioterapia primaria Este estadio corresponde al estadio III y estadio IV del sistema de clasificación de AJCC (no hay metástasis distante). Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp

81 Estadios Quirúrgicos El estadio III Implica una diseminación más allá de los ganglios retroperitoneales. Se subdivide en Estadio III no voluminoso Las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón sin una masa mayor de 2 cm en diámetro Estadio III voluminoso. complicación ganglionar retroperitoneal extensa, ganglios pulmonares o propagación a el hígado o el cerebro Este estadio corresponde al estadio IV del sistema de clasificación AJCC (metástasis distante). Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp

82 Estadificación basado en el pronóstico en el cáncer de células germinales metastásico Grupo de buen pronóstico No seminoma (56% de los casos SLP a 5 años: 89% Supervivencia a 5 años: 92% Todos los siguientes criterios: Primario en testículo/retroperitoneal Sin metástasis viscerales no pulmonares AFP < 1,000 ng/ml hCG < 5,000 UI/l (1,000 ng/ml) LDH < 1.5 veces el LMN Eur Urol 2008;53(3):478-96,

83 Estadificación basado en el pronóstico en el cáncer de células germinales metastásico Seminoma (90% de los casos) SLP a 5 años: 82% Supervivencia a 5 años: 86% Todos los siguientes criterios: Cualquier sitio primario Sin metástasis viscerales no pulmonares AFP normal Cualquier nivel de hCG Cualquier nivel de LDH Eur Urol 2008;53(3):478-96,

84 Estadificación basado en el pronóstico en el cáncer de células germinales metastásico Grupo de pronóstico intermedio No seminoma (28% de los casos) SLP a 5 años: 75% Supervivencia a 5 años: 80% Todos los siguientes criterios: Primario en testículo/retroperitoneal Sin metástasis viscerales no pulmonares AFP > 1,000 y 5,000 y 1.5 y < 10 veces el LMN Eur Urol 2008;53(3):478-96,

85 Estadificación basado en el pronóstico en el cáncer de células germinales metastásico Seminoma (10% de los casos) SLP a 5 años: 67% Supervivencia a 5 años: 72% Alguno de los siguientes criterios: Cualquier sitio primario Metástasis viscerales no pulmonares AFP normal Cualquier nivel de hCG Cualquier nivel de LDH Eur Urol 2008;53(3):478-96,

86 Grupo de mal pronóstico No seminoma (16% de los casos) SLP a 5 años: 41% Supervivencia a 5 años: 48% De los siguientes criterios: Primario en mediastino Metástasis viscerales no pulmonares AFP > 10,000 ng/ml o hCG > 50,000 UI/l (10,000 ng/ml) o LDH > 10 veces el LMN Seminoma Ningún paciente clasificado como de mal pronóstico Eur Urol 2008;53(3):478-96, Estadificación basado en el pronóstico en el cáncer de células germinales metastásico

87 Tratamiento Seminoma I-II Seminoma en estadio I Tasa de curación muy alta Orquiectomía radical. La vigilancia activa - El enfoque utiliza orquiectomía radical como tratamiento inicial. Cuidadoso seguimiento La quimioterapia adyuvante basada en cisplatino 1 -2 ciclos en monoterapia y tan eficaz como RT adyuvante Se recomienda para pacientes en los que la vigilancia activa está contraindicada RT administrada después de la orquiectomía medio eficaz de prevenir la recaída en más del 95 % Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

88 Tratamiento Seminoma I-II Etapa II seminoma Los hombres con seminoma en estadios II suelen ser manejados con radioterapia (RT) o quimioterapia de combinación basada en cisplatino tras la orquiectomía. La vigilancia no es una opción así como la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales ha sido reemplazado en gran medida por la quimioterapia o RT. El tratamiento óptimo de la enfermedad en estadio II depende del grado de afectación retroperitoneal. Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

89 Seminoma avanzado Los hombres que tienen ganglios linfáticos retroperitoneales> 5 cm de diámetro al momento del diagnóstico (enfermedad en estadio IIC) Recaen después de RT adyuvante generalmente Se tratan con quimioterapia basada en cisplatino. Aunque el régimen óptimo no se ha definido, muchos médicos recomiendan Tres ciclos de BEP (Bleomicina + Etopósido + Cisplatino) Cuatro cursos de la EP (Etopósido + Cisplatino). Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

90 Seminoma avanzado Masas residuales En contraste con NSGCTs No es una práctica estándar para resecar las masas residuales las que son <3 cm de tamaño. Aproximadamente la mitad de las masas residuales desaparecen en un control en una mediana de un año. La recomendación mínima es de un seguimiento cercano con la TAC. El PET podría ayudar al seguimiento Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

91 Tratamiento NSGCT Etapa I La vigilancia activa, la LALA (Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales), o un curso abreviado de la quimioterapia adyuvante son todas las opciones viables para los pacientes adecuadamente seleccionados con estadio I. Los tres enfoques se asocian con una tasa de curación superior al 98 %. Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

92 Tratamiento NSGCT LALA frente de vigilancia Tanto la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (LALA) Vigilancia Tasa de curación superior al 98 % con orquiectomía inguinal radical para el estadio IA TGNS. Una recurrencia retroperitoneal se desarrollará en 25 a 30 % de los hombres que se someten a reconocimiento en lugar de LALA Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:

93 Tratamiento NSGCT Etapa II El tratamiento depende de si la enfermedad se documenta patológicamente o se basa en un diagnóstico clínico, así como a la extensión de la enfermedad: Clínicos fase II - Los hombres con la enfermedad detectada radiológicamente y marcadores normales suelen someterse a LALA, que puede ser seguida de quimioterapia 93

94 Tratamiento NSGCT Estadios clínicos IIB y IIC Generalmente reciben quimioterapia inicial basada en cisplatino Cuatro ciclos de etopósido más cisplatino [EP] Tres cursos de bleomicina, etopósido y cisplatino [BEP] Seguida de la resección de las masas residuales. 94

95 Tratamiento NSGCT Así, los hombres cumplen con enfermedad en estadio IIA (metástasis ganglionares menos de 2 cm de diámetro) pueden ser ofrecidos de vigilancia después de la orquiectomía. En contraste, los hombres con los ganglios linfáticos de mayor tamaño (estadio IIB o enfermedad IIC) deben someterse a la quimioterapia adyuvante. 95

96 Tratamiento NSGCT Etapas avanzadas El tratamiento se seleccionaron con base en la estratificación del riesgo Buen riesgo Es de tres ciclos de BEP al día durante cinco días cada tres semanas. 96

97 Tratamiento NSGCT Moderado y alto riesgo El 25 % hasta el 60 % con enfermedad de mal pronóstico, sufren recaída después del tratamiento inicial y requieren terapia de rescate Cuatro ciclos de BEP es el estándar de cuidado para los hombres con intermedios o enfermedades con riesgo alto. VIP (etopósido, ifosfamida, cisplatino) podría ser considerada para pacientes con enfermedad pulmonar subyacente Que presentan mayor riesgo de toxicidad por bleomicina. 97

98 Pronostico Los tres subgrupos diferentes de pronóstico pueden definirse en función del tipo de tumor: Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2009; 59:

99 Pronostico Buen pronóstico de la enfermedad: AFP en suero inferior a 1000 ng / mL β-hCG menos de 5000 unidades mili-internacional / mL LDH inferior a 1.5 veces el límite superior de la normalidad, porque Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2009; 59:

100 Pronostico Intermedio, pronóstico de la enfermedad para TGNS, cualquiera de los siguientes: AFP en suero de a ng / mL β-hCG 5000 a mili-internacional / mL LDH 1.5 a 10 veces el límite superior de la normalidad Seminoma, AFP normal, y ausencia de niveles sérico de beta-HCG o LDH. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2009; 59:

101 Pronostico Mal pronóstico, definida sólo para TGNS como cualquiera de los siguientes: AFP en suero > ng / mL; β-HGC > mili-internacional / mL; LDH más de 10 veces el límite superior de la normalidad. 101

102 Pronostico Como regla general La AFP debe reducir a la mitad en 5 a 7 días Β-HGC debe reducir a la mitad de 2 a 3.5 días después del tratamiento. Una reducción de 10 veces, o la normalización de la concentración sérica de beta-HCG en 2 semanas, o AFP de 25 a 30 días es indicativo de una adeudada evolución, después de cirugía o quimioterapia. 102

103 El programa frecuente, en pacientes que han sido sometidos a orquiectomía radical, por enfermedad en estadio I. Semanal hasta que los valores normales se alcanzan Mensuales los primeros 12 meses Cada dos meses para el segundo año Cada tres meses para el tercer año Cada seis meses a partir de entonces 103

104 Durante la terapia tx Las determinaciones seriadas, especialmente β- HGC y AFP, se utilizan para Supervisar el tratamiento de TCG La caída significa una respuesta adecuada del tumor Meseta o aumento indicando recaídas o resistencia al tratamiento. En los hombres con marcadores elevados, son los indicadores más sensibles para evaluar la respuesta al tratamiento. 104

105 Los niveles séricos de AFP y / o beta-hCG se elevan en 80 a 85% en NSGCTs, incluso cuando no metastásico. En contraste, la beta-hCG se elevada en menos de 20% de los seminomas testiculares AFP no está elevada en los seminomas puros 105

106 Dudas?? Gracias 106


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