Chile: Políticas Públicas e Investigación en Salud Mental.

Presentación del tema: "Chile: Políticas Públicas e Investigación en Salud Mental."— Transcripción de la presentación:

1 Chile: Políticas Públicas e Investigación en Salud Mental.
First of all I would like to thank Ezra Susser for the invitation to participate in this interesting symposium on the epidemiology of global mental health. Prof. Dr. Graciela Rojas Profesora Titular Facultad de Medicina Universidad de Chile

2 Chile is a long and thin country located along the southwestern coast of South America.

3 Chile Es un país de ingreso medio . Está organizado en 15 regiones.
Longitud = 4329 km .Ancho=180 km. Población= habitantes. 51.37% Mujeres 86% Población urbana Santiago ~ 5 millones de personas Its natural borders are the Andes Mountains to the east, the Atacama Desert to the north, Antarctica to south, and the Pacific Ocean to the west . It is 2,700 miles long—the distance from San Francisco to New York- Roughly one third of the population lives in the Capital of Santiago-. 3

4 That is a nice view of Santiago on a winter day with the Andes mountain .

5 Chile Expectativa de vida: 77.74 años IDH = 44/187 (0.805)
Mujer Hombre IDH = 44/187 (0.805) Ingreso per cápita = US$14,413 Coeficiente de Gini = 0.494 Dinamarca = 0.248 Namibia = 0.743 IDHD= pérdida de 19% (Lugar11) Human Development Index (HDI) is a comparative measure of life expectancy, literacy, education, standards of living, and quality of life for countries worldwide. It is a standard means of measuring well-being, especially child welfare. It is used to distinguish whether the country is a developed, a developing or an under-developed country, and also to measure the impact of economic policies on quality of life. The index was developed in 1990 by Pakistani economist Mahbub ul Haq[2] and Indian economist Amartya Sen. Countries fall into four broad human development categories, each of which comprises 47 countries: Very High Human Development, High Human Development, Medium Human Development and Low Human Development (46 countries in this category). 5

6 Sistema de salud Chile tiene un sistema de salud mixto.
El servicio público de salud entrega servicios al 72.2% de la población. Fue creado el año 1952 y actualmente tiene una red de centros de atención primaria con una historia de implementación de programas exitosos. El servicio público de salud está organizado en 29 distritos. The public sector is very strong. Examples include programs for hypertension, diabetes and vaccinations.

7 2010: Centros de atención primaria. N=2033
Centros de salud familiar (CESFAM) 387 Centros de salud familiar comunitarios(CECOF) 148 Consultorios generales urbanos 100 Consultorios generales rurales 62 Postas rurales 1164 Centros primarios de urgencia(SAPU) 172 As of 2010, the public health sector in Chile has 2033 primary care facilities, with a range of infrastructures and teams that serve diverse populations. The biggest and most complex faciliites are the family health centers, which have multidisciplinary teams, and the smallest are the health posts in isolated, rural areas, usually staffed only by a nurse aide, and visited by a multidisciplinary team once or twice a month.

8

9

10 Reforma psiquiátrica en Chile
Fue implementada en los 90. Enfatizó el desarrollo de servicios comunitarios. Para la Reforma psiquiátrica, la OMS propició la integración de servicios de salud mental en la atención primaria. Chile eligió este modelo para disminuir las brechas entre necesidades y acceso a tratamiento. World Health Organization

11 Antecedentes internacionales
1978: Declaración de Alma Ata llama a la transformación de los sistemas de salud, declara que la atención primaria es la forma más efectiva de lograr salud. Después de Alma Ata, estudios epidemiológicos en el mundo generaron evidencia sobre la brecha entre necesidades y acceso a tratamientos en salud mental. As International Background it is important to remember that in 1978…

12 Antecedentes regionales
1990: Conferencia de Caracas. OPS/OMS para la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina. La Conferencia de Caracas reunió personajes claves y generó una corriente de opinión. La Conferencia de Caracas entregó un marco para la reforma psiquiátrica en América Latina. Después de Caracas, la OPS/OMS promovió la reestructuración de los servicios de psiquiatría en la región y apoyó iniciativas de salud mental. La democratización de la región fue parte del contexto favorable para los cambios. In Latin America an important event was ….It was organized by the Pan American Health Organization and the World Health Organization. -people from the academic sector and from governments-.

13 Antecedentes nacionales
1990: retorno a la democracia después de 17 años de dictadura militar. El nuevo gobierno democrático decidió adherir a la Declaración de Caracas . Otros 3 hitos anteriores: Fundación el año 1952 de un Servicio Nacional de Salud público basado en la atención primaria. Estudios epidemiológicos en salud mental de los años 50. Un modelo comunitario de delegación de funciones de los años 50 para el tratamiento del alcoholismo. These studies were carried out by Marconi and Horwitz on alcoholism .

14 Antecedentes nacionales
1990: se crea Unidad de Salud Mental en el Ministerio de Salud. 1993: se crea el Primer Plan Nacional de Salud Mental. Un área prioritaria fue la creación de un componente de salud mental en la atención primaria.

15 Reforma psiquiátrica en Chile
El porcentaje del presupuesto de salud mental aumentó de 1.3 % (1999) del presupuesto global a 3.1% (2009). Aumento del presupuesto de salud mental en la atención primaria: de 7% del presupuesto total de salud mental (1999) a 29% (2009).

16 Número de camas psiquiátricas en el sector 1989-1999-2009
In these years the number of psychiatric beds in general hospital and in group homes increased and the number of beds in mental hospitals decreased, particularly the number of long stay beds. Acute General Hospital Acute Mental Hospital Long-stay Mental Hospital Group Home

17 Servicios de salud mental ambulatorios en el sector público 1989-1999-2009
In this period the percentage of …..increased from……to……. And the number of….from….to…..

18 Atenciones anuales de salud mental en el sector público 1993 - 2010
Since 1993, the number of annual visits to primary care for mental health conditions has increased from practically none to more than 2 million in 2010.

19 Atenciones de salud mental por profesionales 2010
The pie chart shows the types of professionals that are most providing services for mental health conditions in primary care settings: 54% of people see psychologists, 34% see general practitioners, 9% see social workers, and 3% see other staff members, such as nurses.

20 Chile Crece Contigo Este programa combina actividades de promoción, prevención, y tratamiento desde perspectivas de la salud y sociales; proveyendo beneficios diferenciados según las necesidades de las familias. Las embarazadas y los niños cubiertos por el sistema de salud público, que representan el 84% del total de la población materno-infantil en Chile, reciben servicios de salud adicionales, incluyendo grupos educativos en habilidades parentales, cuidados de la salud materno-infantil, consejería, y servicios de derivación

21 Visitas a familias de alto riesgo psicosocial “Chile Crece Contigo” 2006 a 2010
In 2006, a program called “Chile Grows with you” was founded to take care of pregnant women and children under 4 years of age with psychosocial risk. In this graph, you can see that the number of home visits to attend pregnant women and children under 4 with psychosocial risk increased to 70 thousand for pregnant women and to for children under 4 years.

22 Salud mental en la atención primaria
Capacitación en salud mental a profesionales de la atención primaria. Se incorporaron psicólogos a los equipos de atención primaria. Se organizaron programas de salud mental en los consultorios. El programa estrella ha sido el Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión Programa Nacional de Depresión que se inició el año 2001. In summary: the NMHPPC ensured that…… This program is covering close to 50% of the population affected by this disorder.

23 ¿Cómo fue esto posible? Los factores claves que explican la incorporación de un componente de salud mental en la APS en Chile: Experiencia previa de programas exitosos de salud pública. Estudios epidemiológicos de fines de los 80 demostraban que el país tenía un problema de salud mental. En los 90 personajes claves de salud mental adhirieron a las políticas impulsadas por OMS/OPS. Hubo un gobierno con decisión política de enfrentar el problema de acceso a tratamiento a través de una apuesta comunitaria. The questions is…. These professionals were stakeholders in different sectors -universities, municipalities, central government-. These studies were in topics relevant to psychiatric reform

24 Estudios Epidemiológicos
En los 90, varios grupos de investigadores nacionales demostraron que el país tenía un problema de salud mental tanto en la población general como en la atención primaria. 50% prevalencia de trastornos mentales comunes en centros de atención primaria. 25% prevalencia de trastornos mentales comunes en la población general. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIDA S, KOHN R, TORRES S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica. Rev Med Chile (2002); 130: ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, ACUÑA J, LEWIS G. Common mental disorders in Santiago, Chile. Prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry (2001); 178: Estos resultados aparecieron en la primera plana de la prensa. They were research groups in two different universities that used different instruments and carried out large prevalence studies. Journalist were very interested in those results : a large part of the chilean population was mad, depressed or stressed

25 Proyecto Colaborativo de la OMS en la atención primaria
La OMS llevó a cabo un estudio multicéntrico en la APS de 14 países. Los resultados fueron heterogéneos pero demostró que 24% de los pacientes en la APS sufrían un problema de salud mental. Depresión fue el diagnóstico más frecuente. La mayor prevalencia de depresión se encontró en Santiago de Chile (29.5%), y la más baja en Nagasaki, Japón (2.6%). In the 90s, the World Health Organization carried out the ………..It was a cross-cultural…….. These results confirmed the results of the national studies . It was very evident that Chile had to solve the problem of depression. SARTORIUS N, et al. An International Study of Psychological Problems in Primary Care. Preliminary Report from the WHO Collaborative Project on Psychological Problems in General Health Care. Arch Gen Psychatry (1993); 50:

26 Más resultados… Mujeres y personas de nivel socioeconómico bajo tienen mayor prevalencia de trastornos mentales. ROJAS G, ARAYA R, LEWIS G. Comparing sex inequalities in common affective disorders across countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med (2005); 60(8): Las personas que más necesitan servicios de salud mental tienen menos acceso. ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, FRANK R, LEWIS G. Inequities in mental health care after health care system reform in Chile. Am J Public Health. (2006); 96(1): Los equipos de atención primaria no reconocen los problemas de salud mental. ARAYA R, LEWIS G, ROJAS G, MANN A, COLLINGS CD. Patient knows best: detection of common mental disorders in Santiago, Chile: Cross sectional study. British Medical Journal (2001); 322:79-84. That means that mental health programs had to be developed in the primary care clinics where the majority of the population attended.

27 El tratamiento de la depresión en atención primaria en mujeres de bajos ingresos en Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado Objetivo: Comparar la efectividad de un programa escalonado con el tratamiento usual de la depresión de mujeres de bajos ingresos en la APS de Santiago. Researchers and the mental health unit of the ministry of health worked in parallel to find solutions for depression, the most frequent mental health problem in Chile. This took place in primary care, because it is the system most used by the majority of the population. A research group from the University of Chile with the support of Gregory Simon carried out a randomized controlled trial. * Araya R, Rojas G, Fritsch et al. Lancet (2003); 361:

28 Metodología Participaron 240 mujeres adultas que presentaban un episodio depresivo mayor según criterios DSM-IV. Aleatoriamente fueron asignadas al programa escalonado, o al tratamiento usual. Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la randomización (HDRS y SF-36).

29 Intervención escalonada
Incluyó: Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no médico, entrenado. Tratamiento farmacológico, provisto por médicos generales, para pacientes con depresión severa. Seguimiento estructurado y sistemático. Consultorías psiquiátricas para médicos generales. .

30 Grupo de psico-educación
7 sesiones semanales Dos sesiones de refuerzo en las semanas 9 y 12 Cada sesión duraba 1 hora Cada grupo incluía 20 participantes aprox. Tópicos tratados incluían: Información de síntomas y causas de la depresión Opciones de tratamiento disponibles Programación de actividades positivas Técnicas de resolución de problemas Técnicas cognitivas básicas y prevención de recaídas

31 Intervención escalonada
Porcentajes de recuperación (HDRS<8) en intervención escalonada y tratamiento usual 3 y 6 meses Tiempo Tratamiento usual (1-α = 95%) Intervención escalonada 3 meses 15% (9-23) 49% (39-59) 6 meses 30% (21-40) 70% (60-79) In terms of the percentage recovered there was a 40% difference at 6 months. 40% de diferencia a favor de la intervención escalonada

32 Repercusiones Los resultados del ensayo contribuyeron al Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, que fue lanzado el 2001 en centros APS. Este programa nacional consiste en un sistema asistencial que combina intervenciones médicas y psicosociales, para la detección, diagnóstico, registro, tratamiento, y seguimiento de cada caso. Guías clínicas han sido oficializadas para el uso de un algoritmo para determinar los distintos pasos que los profesionales debiesen tomar respecto de los pacientes depresivos. En el 2004, las guías clínicas fueron implementadas en los centros de atención primaria de todo el país. .

33 Depresión y Reforma de la Salud
En Julio 2006, en el contexto de una reforma de la salud (Ley GES), se garantiza, para todas las peronas de 15 años y más, el tratamiento de los episodios depresivos, de los trastornos depresivos recurrentes, y de los episodios depresivos de trastornos bipolares. En otras palabras, las compañías de seguros de salud, públicas y privadas, son obligadas por ley a prestar asistencia a los individuos deprimidos. El GES especifica que la depresión leve a moderada puede ser tratada por un médico no especializado y que el tratamiento se garantiza previa posterior a la detección; los pacientes severamente deprimidos pueden ser derivados para asistencia especializada, donde deben ser atendidos dentro de los primeros 30 días. In order to meet these stipulations, the Health Ministry increased the number of psychiatrists at the secondary level of the public health system and the number of psychologists at primary level.

34 Programa Nacional de la Depresión en Chile
With the National Depression Programm the number of people treated in the primary care clinics increased very rapidly until After 2006, the numer has been decreasing. I think this is due to a saturation phenomen. The number of people treated by specialized teams increased very little.

35 El tratamiento de la depresión postparto en centros de atención primaria en mujeres de bajos ingresos en Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado. Objetivo: Comparar la efectividad de una intervención multi-componente con el tratamiento usual de la depresión postparto de mujeres de bajos ingresos en centros APS de Santiago. As a next step, we carried out a randomized controlled trial to treat postnatal depression, since it was not included in the National depression Program. * Rojas G, Fritsch R, Solis J et al. Lancet (2007); 370:

36 Metodología Las participantes fueron seleccionadas de tres consultorios situados en sectores urbanos de nivel socio-económico bajo, en Santiago. Se contactó a las madres cuyos hijos no alcanzaban el primer año de edad, mientras esperaban a ser atendidas en su consultorio. Las madres elegibles fueron evaluadas con el EPDS. Las que puntuaron 10 o más en el EPDS se les pidió que regresaran para una segunda aplicación 2 semanas después. Aquellas que aún puntuaban 10 o más, fueron invitadas a un control clínico inicial. Participaron del estudio 230 madres que cumplían con los criterios DSM-IV para depresión mayor. Aleatoriamente se les asignó la intervención multi-componente o el tratamiento usual. Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la randomización.

37 Evaluación Basal El M.I.N.I. fue utilizado para verificar el diagnóstico de depresión mayor según criterios DSM-IV. EPDS: medida de resultado primaria. SF-36: medida de resultado secundaria. Depression symptomatology measured with the Edimburgh Posnatal depression scale was the primary outcome measure And quality of life measured with the SF-36 was the secondary outcome measures.

38 Intervención multicomponente
Incluyó: Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no médico, entrenado 8 sesiones Hasta 15 mujeres por grupo Controles médicos regulares Tratamiento farmacológico, si es necesario (Fluoxetina o Sertralina) Seguimiento por teléfono .

39 Grupo de psico-educación
Tópicos tratados incluían: Información de síntomas y causas de la depresión Información sobre cuidados del hijo/a Opciones de tratamiento disponibles Programación de actividades positivas Técnicas de resolución de problemas

40 Porcentajes de recuperación (EPDS <10) en intervención multi-componente y tratamiento usual 3 y 6 meses % de recuperación (EPDS<10) (1-α = 95%) Tiempo Intervención Tratamiento usual  p 3 meses 61.4% ( )) 35.2% ( ) 0.000 6 meses 45.3% ( ) 34.3% ( ) 0.106 26% de diferencia a los 3 meses y 11% de diferencia a los 6 meses 26% difference at 3 months and 11% at 6 months

41 Conclusiones La intervención multi-componente arrojó resultados significativamente mejores en todos los indicadores. Sin embargo, la diferencia se disminuyó con el tiempo. Los resultados son similares a los de otros ensayos en el mundo desarrollado. Pero, menos sorprendentes que otras ensayos clínicos previos en Chile.

42 Repercusiones Los resultados del ensayo contribuyeron al programa nacional “Chile Crece Contigo.” Hoy se lleva a cabo un tamizaje universal para DPP en el mes 2 y 6 después del parto en los centros de atención primaria de todo el país. . 42

43 Reflexiones finales En Chile se ha integrado exitosamente la salud mental y la atención primaria. La depresión fue el principal problema enfrentado. Factores políticos y epidemiológicos contribuyeron al éxito. Esta experiencia demostró que la integración satisfactoria de la salud mental y la atención primaria son posibles.

44 Gracias por vuestra atención!