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Chile: Políticas Públicas e Investigación en Salud Mental. Prof. Dr. Graciela Rojas Profesora Titular Facultad de Medicina Universidad de Chile.

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1 Chile: Políticas Públicas e Investigación en Salud Mental. Prof. Dr. Graciela Rojas Profesora Titular Facultad de Medicina Universidad de Chile

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3 Chile Es un país de ingreso medio. Está organizado en 15 regiones. Longitud = 4329 km.Ancho=180 km. Población= habitantes % Mujeres 86% Población urbana Santiago ~ 5 millones de personas

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5 Chile Expectativa de vida: años Mujer Hombre IDH = 44/187 ( 0.805) Ingreso per cápita = US$14,413 Coeficiente de Gini = Dinamarca = Namibia = IDHD= pérdida de 19% (Lugar11)

6 Sistema de salud Chile tiene un sistema de salud mixto. El servicio público de salud entrega servicios al 72.2% de la población. Fue creado el año 1952 y actualmente tiene una red de centros de atención primaria con una historia de implementación de programas exitosos. El servicio público de salud está organizado en 29 distritos.

7 2010: Centros de atención primaria. N=2033 Centros de salud familiar (CESFAM) 387 Centros de salud familiar comunitarios(CECOF) 148 Consultorios generales urbanos 100 Consultorios generales rurales 62 Postas rurales1164 Centros primarios de urgencia(SAPU) 172

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10 Reforma psiquiátrica en Chile Fue implementada en los 90. Enfatizó el desarrollo de servicios comunitarios. Para la Reforma psiquiátrica, la OMS propició la integración de servicios de salud mental en la atención primaria. Chile eligió este modelo para disminuir las brechas entre necesidades y acceso a tratamiento.

11 Antecedentes internacionales 1978: Declaración de Alma Ata llama a la transformación de los sistemas de salud, declara que la atención primaria es la forma más efectiva de lograr salud. Después de Alma Ata, estudios epidemiológicos en el mundo generaron evidencia sobre la brecha entre necesidades y acceso a tratamientos en salud mental.

12 Antecedentes regionales 1990: Conferencia de Caracas. OPS/OMS para la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina. La Conferencia de Caracas reunió personajes claves y generó una corriente de opinión. La Conferencia de Caracas entregó un marco para la reforma psiquiátrica en América Latina. Después de Caracas, la OPS/OMS promovió la reestructuración de los servicios de psiquiatría en la región y apoyó iniciativas de salud mental. La democratización de la región fue parte del contexto favorable para los cambios.

13 Antecedentes nacionales 1990: retorno a la democracia después de 17 años de dictadura militar. El nuevo gobierno democrático decidió adherir a la Declaración de Caracas. Otros 3 hitos anteriores: Fundación el año 1952 de un Servicio Nacional de Salud público basado en la atención primaria. Estudios epidemiológicos en salud mental de los años 50. Un modelo comunitario de delegación de funciones de los años 50 para el tratamiento del alcoholismo.

14 Antecedentes nacionales 1990: se crea Unidad de Salud Mental en el Ministerio de Salud. 1993: se crea el Primer Plan Nacional de Salud Mental. Un área prioritaria fue la creación de un componente de salud mental en la atención primaria.

15 Reforma psiquiátrica en Chile El porcentaje del presupuesto de salud mental aumentó de 1.3 % (1999) del presupuesto global a 3.1% (2009). Aumento del presupuesto de salud mental en la atención primaria: de 7% del presupuesto total de salud mental (1999) a 29% (2009).

16 Número de camas psiquiátricas en el sector Acute General Hospital Acute Mental Hospital Long-stay Mental Hospital Group Home

17 Servicios de salud mental ambulatorios en el sector público

18 Atenciones anuales de salud mental en el sector público

19 Atenciones de salud mental por profesionales 2010

20 Chile Crece Contigo Este programa combina actividades de promoción, prevención, y tratamiento desde perspectivas de la salud y sociales; proveyendo beneficios diferenciados según las necesidades de las familias. Las embarazadas y los niños cubiertos por el sistema de salud público, que representan el 84% del total de la población materno-infantil en Chile, reciben servicios de salud adicionales, incluyendo grupos educativos en habilidades parentales, cuidados de la salud materno-infantil, consejería, y servicios de derivación

21 Visitas a familias de alto riesgo psicosocial Chile Crece Contigo 2006 a 2010

22 Salud mental en la atención primaria Capacitación en salud mental a profesionales de la atención primaria. Se incorporaron psicólogos a los equipos de atención primaria. Se organizaron programas de salud mental en los consultorios. El programa estrella ha sido el Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión Programa Nacional de Depresión que se inició el año 2001.

23 ¿Cómo fue esto posible? Los factores claves que explican la incorporación de un componente de salud mental en la APS en Chile: Experiencia previa de programas exitosos de salud pública. Estudios epidemiológicos de fines de los 80 demostraban que el país tenía un problema de salud mental. En los 90 personajes claves de salud mental adhirieron a las políticas impulsadas por OMS/OPS. Hubo un gobierno con decisión política de enfrentar el problema de acceso a tratamiento a través de una apuesta comunitaria.

24 En los 90, varios grupos de investigadores nacionales demostraron que el país tenía un problema de salud mental tanto en la población general como en la atención primaria. 50% prevalencia de trastornos mentales comunes en centros de atención primaria. 25% prevalencia de trastornos mentales comunes en la población general. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIDA S, KOHN R, TORRES S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica. Rev Med Chile (2002); 130: ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, ACUÑA J, LEWIS G. Common mental disorders in Santiago, Chile. Prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry (2001); 178: Estos resultados aparecieron en la primera plana de la prensa. Estudios Epidemiológicos

25 La OMS llevó a cabo un estudio multicéntrico en la APS de 14 países. Los resultados fueron heterogéneos pero demostró que 24% de los pacientes en la APS sufrían un problema de salud mental. Depresión fue el diagnóstico más frecuente. La mayor prevalencia de depresión se encontró en Santiago de Chile (29.5%), y la más baja en Nagasaki, Japón (2.6%). SARTORIUS N, et al. An International Study of Psychological Problems in Primary Care. Preliminary Report from the WHO Collaborative Project on Psychological Problems in General Health Care. Arch Gen Psychatry (1993); 50: Proyecto Colaborativo de la OMS en la atención primaria

26 Mujeres y personas de nivel socioeconómico bajo tienen mayor prevalencia de trastornos mentales. ROJAS G, ARAYA R, LEWIS G. Comparing sex inequalities in common affective disorders across countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med (2005); 60(8): Las personas que más necesitan servicios de salud mental tienen menos acceso. ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, FRANK R, LEWIS G. Inequities in mental health care after health care system reform in Chile. Am J Public Health. (2006); 96(1): Los equipos de atención primaria no reconocen los problemas de salud mental. ARAYA R, LEWIS G, ROJAS G, MANN A, COLLINGS CD. Patient knows best: detection of common mental disorders in Santiago, Chile: Cross sectional study. British Medical Journal (2001); 322: Más resultados…

27 El tratamiento de la depresión en atención primaria en mujeres de bajos ingresos en Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado Objetivo: Comparar la efectividad de un programa escalonado con el tratamiento usual de la depresión de mujeres de bajos ingresos en la APS de Santiago. * Araya R, Rojas G, Fritsch et al. Lancet (2003); 361:

28 Metodología Participaron 240 mujeres adultas que presentaban un episodio depresivo mayor según criterios DSM-IV. Aleatoriamente fueron asignadas al programa escalonado, o al tratamiento usual. Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la randomización (HDRS y SF-36).

29 Intervención escalonada Incluyó: Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no médico, entrenado. Tratamiento farmacológico, provisto por médicos generales, para pacientes con depresión severa. Seguimiento estructurado y sistemático. Consultorías psiquiátricas para médicos generales.

30 Grupo de psico-educación 7 sesiones semanales Dos sesiones de refuerzo en las semanas 9 y 12 Cada sesión duraba 1 hora Cada grupo incluía 20 participantes aprox. Tópicos tratados incluían: Información de síntomas y causas de la depresión Opciones de tratamiento disponibles Programación de actividades positivas Técnicas de resolución de problemas Técnicas cognitivas básicas y prevención de recaídas

31 Porcentajes de recuperación (HDRS<8) en intervención escalonada y tratamiento usual 3 y 6 meses TiempoTratamiento usual (1-α = 95%) Intervención escalonada (1-α = 95%) 3 meses 15% (9-23)49% (39-59) 6 meses 30% (21-40)70% (60-79) 40% de diferencia a favor de la intervención escalonada

32 Repercusiones Los resultados del ensayo contribuyeron al Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, que fue lanzado el 2001 en centros APS. Este programa nacional consiste en un sistema asistencial que combina intervenciones médicas y psicosociales, para la detección, diagnóstico, registro, tratamiento, y seguimiento de cada caso. Guías clínicas han sido oficializadas para el uso de un algoritmo para determinar los distintos pasos que los profesionales debiesen tomar respecto de los pacientes depresivos. En el 2004, las guías clínicas fueron implementadas en los centros de atención primaria de todo el país.

33 Depresión y Reforma de la Salud En Julio 2006, en el contexto de una reforma de la salud (Ley GES), se garantiza, para todas las peronas de 15 años y más, el tratamiento de los episodios depresivos, de los trastornos depresivos recurrentes, y de los episodios depresivos de trastornos bipolares. En otras palabras, las compañías de seguros de salud, públicas y privadas, son obligadas por ley a prestar asistencia a los individuos deprimidos. El GES especifica que la depresión leve a moderada puede ser tratada por un médico no especializado y que el tratamiento se garantiza previa posterior a la detección; los pacientes severamente deprimidos pueden ser derivados para asistencia especializada, donde deben ser atendidos dentro de los primeros 30 días.

34 Programa Nacional de la Depresión en Chile

35 El tratamiento de la depresión postparto en centros de atención primaria en mujeres de bajos ingresos en Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado. Objetivo: Comparar la efectividad de una intervención multi- componente con el tratamiento usual de la depresión postparto de mujeres de bajos ingresos en centros APS de Santiago. * Rojas G, Fritsch R, Solis J et al. Lancet (2007); 370:

36 Metodología Las participantes fueron seleccionadas de tres consultorios situados en sectores urbanos de nivel socio-económico bajo, en Santiago. Se contactó a las madres cuyos hijos no alcanzaban el primer año de edad, mientras esperaban a ser atendidas en su consultorio. Las madres elegibles fueron evaluadas con el EPDS. Las que puntuaron 10 o más en el EPDS se les pidió que regresaran para una segunda aplicación 2 semanas después. Aquellas que aún puntuaban 10 o más, fueron invitadas a un control clínico inicial. Participaron del estudio 230 madres que cumplían con los criterios DSM-IV para depresión mayor. Aleatoriamente se les asignó la intervención multi-componente o el tratamiento usual. Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la randomización.

37 Evaluación Basal El M.I.N.I. fue utilizado para verificar el diagnóstico de depresión mayor según criterios DSM-IV. EPDS: medida de resultado primaria. SF-36: medida de resultado secundaria.

38 Intervención multicomponente Incluyó: Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no médico, entrenado 8 sesiones Hasta 15 mujeres por grupo Controles médicos regulares Tratamiento farmacológico, si es necesario (Fluoxetina o Sertralina) Seguimiento por teléfono

39 Grupo de psico-educación Tópicos tratados incluían: Información de síntomas y causas de la depresión Información sobre cuidados del hijo/a Opciones de tratamiento disponibles Programación de actividades positivas Técnicas de resolución de problemas

40 Porcentajes de recuperación (EPDS <10) en intervención multi-componente y tratamiento usual 3 y 6 meses % de recuperación (EPDS<10) (1-α = 95%) Tiempo IntervenciónTratamiento usual p 3 meses61.4% ( ))35.2% ( ) meses45.3% ( )34.3% ( ) % difference at 3 months and 11% at 6 months 26% de diferencia a los 3 meses y 11% de diferencia a los 6 meses

41 Conclusiones La intervención multi-componente arrojó resultados significativamente mejores en todos los indicadores. Sin embargo, la diferencia se disminuyó con el tiempo. Los resultados son similares a los de otros ensayos en el mundo desarrollado. Pero, menos sorprendentes que otras ensayos clínicos previos en Chile.

42 Repercusiones Los resultados del ensayo contribuyeron al programa nacional Chile Crece Contigo. Hoy se lleva a cabo un tamizaje universal para DPP en el mes 2 y 6 después del parto en los centros de atención primaria de todo el país.

43 Reflexiones finales En Chile se ha integrado exitosamente la salud mental y la atención primaria. La depresión fue el principal problema enfrentado. Factores políticos y epidemiológicos contribuyeron al éxito. Esta experiencia demostró que la integración satisfactoria de la salud mental y la atención primaria son posibles.

44 Gracias por vuestra atención!


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