TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

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1 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS
D. G. I. S. TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS UNIDAD JURISDICCIÓN LOCALIDAD MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA DATOS DE IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO FECHA: |__|__||__|__||__|__| TRATAMIENTO DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO |__| PESQUISA SEROLÓGICA |__| REFERIDO |__| OTRO |__| TIPO DE CASO NUEVO AGUDO |__| NUEVO CRÓNICO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__| FECHA DE INICIO: |__|__||__|__||__|__| PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO |__| COMPLETÓ ESQUEMA PRIMARIO |__| ESQUEMA: A TETRACICLINA____ MGX ___ DX ____ DÍAS ESTREPTOMICINA ______________________ B T M S X _______________________________ RIFAMPICINA __________________________ C RIFAMPICINA __________________________ DOXICICLINA __________________________ OTROS _________________________________ EXPEDIENTE ________________________________ NOMBRE ___________________________________ CURP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| EDAD ________ SEXO _______ OCUPACIÓN _________________________________ DOMICILIO __________________________________ TIPO DE DIAGNÓSTICO: SOLO CLÍNICO |__| COMPROBACIÓN: Ag-RB |__| 2 ME |__| OTRO Ag |__| CULTIVO |__| S A T |__| OTRO |__| C O N T R O L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 MES DÍA Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita el personal que administre los medicamentos deberá borrar la marca y anotar con tinta ahí las iniciales de su nombre OBSERVACIONES 1a. EVALUACIÓN (30 días después de completar tratamiento) 2a. EVALUACIÓN (90 días después de completar tratamiento) 3a. EVALUACIÓN (180 días después de completar tratamiento) RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) DATOS CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS S A T 2- M E S A T 2- M E S A T 2- M E EGRESO: Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Brucelosis |__| Otro |__|

2 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
POSIBLE VÍA DE ENTRADA: ORAL |__| CUTÁNEA |__| ÁEREA |__| IGNORADA |__| FUENTE IDENTIFICADA: ALIMENTOS CONTACTO DIRECTO CONVIVENCIA CAPRINO BOVINO CAPRINO BOVINO INTERIOR PATIO OCASIONAL DE CASA LECHE BRONCA |__| |__| QUESO FRESCO |__| |__| NATAS |__| |__| JOCOQUE |__| |__| CREMA |__| |__| MANTEQUILLA |__| |__| HELADO |__| |__| OTRO ____________________________ SECRECIÓN VAGINAL |__| |__| ANEXOS FETALES |__| |__| CANALES |__| |__| VÍSCERAS |__| |__| SANGRE O SUERO |__| |__| CULTIVO EN LAB. |__| |__| VACUNA |__| |__| BOVINOS |__| |__| |__| CAPRINOS |__| |__| |__| OVINOS |__| |__| |__| CANINOS |__| |__| |__| FELINOS |__| |__| |__| PORCINOS |__| |__| |__| OCUPACIÓN: LABORATORISTA |__| MÉDICO VETERINARIO |__| VERIFICADOR SANITARIO |__| MATANCERO |__| PEÓN DE RASTRO |__| PEÓN DE ESTABLO |__| ORDEÑADOR |__| PASTOR |__| GRANJERO O FAMILIAR |__| AGRICULTOR |__| MANUFACTURA DE LACTICINIOS |__| AMA DE CASA |__| ESCOLAR |__| ESTUDIANTE |__| OFICINISTA |__| COMERCIANTE |__| ALBAÑIL |__| OBRERO |__| PROFESOR |__| TRANSPORTISTA |__| PESCADOR |__| OTRA ___________________________ OBSERVACIONES ________________________________________________ C O N T A C T O S SÍNTOMAS PRUEBA Ag-RB N O M B R E E D A D SEXO S I N O POSITIVA NEGATIVA