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SIS-2007 SIS-SS-26-P FECHA DE INICIO: |__|__||__|__||__|__| PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO |__| COMPLETÓ ESQUEMA PRIMARIO |__| ESQUEMA: A TETRACICLINA____.

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1 SIS-2007 SIS-SS-26-P FECHA DE INICIO: |__|__||__|__||__|__| PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO |__| COMPLETÓ ESQUEMA PRIMARIO |__| ESQUEMA: A TETRACICLINA____ MGX ___ DX ____ DÍAS ESTREPTOMICINA ______________________ B T M S X _______________________________ RIFAMPICINA __________________________ C RIFAMPICINA __________________________ DOXICICLINA __________________________ OTROS _________________________________ TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS UNIDADJURISDICCIÓNLOCALIDADENTIDAD FEDERATIVA C O N T R O L DATOS DE IDENTIFICACIÓN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO FECHA: |__|__||__|__||__|__| DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO |__| PESQUISA SEROLÓGICA |__| REFERIDO |__| OTRO |__| TIPO DE DIAGNÓSTICO: SOLO CLÍNICO |__| COMPROBACIÓN: Ag-RB |__| 2 ME |__| OTRO Ag |__| CULTIVO |__| S A T |__| OTRO |__| TIPO DE CASO NUEVO AGUDO |__| NUEVO CRÓNICO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__| 1a. EVALUACIÓN (30 días después de completar tratamiento) 2a. EVALUACIÓN (90 días después de completar tratamiento) 3a. EVALUACIÓN (180 días después de completar tratamiento) RESULTADOS DATOS CLÍNICOS DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) S A T2- M E MUNICIPIO EXPEDIENTE ________________________________ NOMBRE ___________________________________ CURP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| EDAD ________ SEXO _______ OCUPACIÓN _________________________________ DOMICILIO __________________________________ MES DÍA Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita el personal que administre los medicamentos deberá borrar la marca y anotar con tinta ahí las iniciales de su nombre OBSERVACIONES EGRESO: Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Brucelosis |__| Otro |__| DATOS CLÍNICOS DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) S A T2- M E RESULTADOS DATOS CLÍNICOS DATOS DE LABORATORIO (Anotar diluciones) S A T2- M E RESULTADOS D. G. I. S.

2 SIS-2007 SIS-SS-26-P TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS POSIBLE VÍA DE ENTRADA: ORAL |__|CUTÁNEA |__| ÁEREA |__| IGNORADA |__| FUENTE IDENTIFICADA: ALIMENTOS SECRECIÓN VAGINAL |__||__| ANEXOS FETALES |__||__| CANALES |__||__| VÍSCERAS |__||__| SANGRE O SUERO |__||__| CULTIVO EN LAB. |__||__| VACUNA |__||__| BOVINOS |__||__||__| CAPRINOS |__||__||__| OVINOS |__||__||__| CANINOS |__||__||__| FELINOS |__||__||__| PORCINOS |__||__||__| LECHE BRONCA |__||__| QUESO FRESCO |__||__| NATAS |__||__| JOCOQUE |__||__| CREMA |__||__| MANTEQUILLA |__||__| HELADO |__||__| OTRO ____________________________ CAPRINO BOVINO CONTACTO DIRECTO CAPRINO BOVINO CONVIVENCIA INTERIOR PATIO OCASIONAL DE CASA LABORATORISTA |__| MÉDICO VETERINARIO |__| VERIFICADOR SANITARIO |__| MATANCERO |__| PEÓN DE RASTRO |__| PEÓN DE ESTABLO |__| ORDEÑADOR |__| PASTOR |__| GRANJERO O FAMILIAR |__| AGRICULTOR |__| MANUFACTURA DE LACTICINIOS |__| AMA DE CASA |__| ESCOLAR |__| ESTUDIANTE |__| OFICINISTA |__| COMERCIANTE |__| ALBAÑIL |__| OBRERO |__| PROFESOR |__| TRANSPORTISTA |__| PESCADOR |__| OTRA ___________________________ OCUPACIÓN: OBSERVACIONES ________________________________________________ C O N T A C T O S N O M B R EE D A DSEXO S I N O SÍNTOMAS POSITIVA NEGATIVA PRUEBA Ag-RB


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