Servicio de Oncología Médica

Presentación del tema: "Servicio de Oncología Médica"— Transcripción de la presentación:

1 Servicio de Oncología Médica
LA ASTENIA TUMORAL J. Feliu Servicio de Oncología Médica Hospital La Paz

2 La Astenia Tumoral Es el síntoma más frecuente en el paciente neoplásico (60-90%) Es uno de los síntomas que más Preocupa al enfermo Deteriora su calidad de vida Es uno de los síntomas que menos Preocupa a los médicos Valora el médico

3 Cansancio que no cede con el reposo
Astenia: Definición Síntoma Subjetivo Cansancio que no cede con el reposo

4 Astenia: Definición CANSANCIO ASTENIA
Experiencia fisiológica en respuesta al esfuerzo excesivo Temporal Se alivia con el reposo CANSANCIO Sensación subjetiva y persistente de cansancio y debilidad, que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida diaria Persistente No se alivia con el reposo Recuperación psicológica lenta Menor capacidad de concentración ASTENIA

5 Astenia: Criterios de la ICD-10
A1 Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de reposo, todo ello de manera desproporcionada para la actividad realizada recientemente A2 Debilidad generalizada o pesadez de brazos y/o piernas A3 Disminución de la capacidad de concentración A4 Poca motivación o desinterés por actividades habituales A5 Insomnio o hipersomnia A6 Sueño poco reapardor A7 Necesidad de rehuir determinadas actividades A8 Labilidad emocional A9 Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido al cansancio A10 Problemas de memoria A11 Cansancio que persiste varias horas tras finalizar la actividad B Los síntomas tienen repercusión social laboral o en otras ocupaciones C Existen evidencias de que los síntomas son causados por el cáncer o el Tto D Los síntomas no son atribuibles a patología psiquiátrica El enfermo debe padecer 6 ó más de esos síntomas todos o casi todos los días durante al menos dos semanas en el último mes, y al menos uno de ellos debe ser A1

6 Astenia: Criterios ICD-10
379 Enfermos 66 (17%) Cumplen criterios ICD-10 141 (37%) Cansancio >2 semanas Cella D et al. J Clin Oncol 2001;19: Poca sensibilidad y mucha especificidad Útiles para investigación

7 Astenia: Prevalencia Entre el 17 y el 90% de los pacientes con cáncer
El 75% si metástasis óseas o cáncer avanzado 74% la habían sufrido en alguna ocasión 32% tenía astenia diariamente Sólo el 50% se lo había comentado a sus médicos Sólo el 25% había recibido algún tratamiento Vogelzanz NJ et al. Semin Hematol 1997;34:4-12 USA 419 enf 76% la habían sufrido en alguna ocasión 30% tenía astenia diariamente De 177 que trabajaban, 75% cambió de trabajo El 65% indicó que sus cuidadores cogieron una media de 4.5 días libres para atenderles Curt GA, et al. Oncologist 2000;5: USA 379 enf

8 Astenia : Prevalencia 710 enf España (ASTHENOS) Prevalencia del 42%
Se relaciona con: Anemia Dolor Alteraciones del sueño Alteraciones hidroelectrolitos Insuficiencia respiratoria Carulla J et al. X Congreso SEOM 2005:

9 Astenia: Etiopatogenia
Anemia Comorbilidades Tumor y citoquinas Trastornos psicológicos ASTENIA Fármacos Tratamientos y sus complicaciones Caquexia y Desnutrición Patología del sueño

10 Astenia Secundaria a Tratamientos
Anemia Aumento de productos de deshecho celulares El % de los pacientes Mayor intensidad con el nadir (10-14 d) ¿Menopausia?. Toxicidad cardiaca / pulmonar Barrera H.E. (taxanos, CPT-11, fludarabina, cisplatino, methotrexate, vincristina … Quimioterapia El % de los pacientes Depende del volumen y órgano irradiado Mayor intensidad al finalizar la radioterapia ¿Declinar transitorio de la eficiencia muscular? Radioterapia Puede persistir meses o años tras finalizar el tratamiento

11 Astenia: Factores Psicológicos
Representa una de las principales manifestaciones de las enf. Mentales El 47% de los pacientes con cáncer cumple criterios de patología mental (trastorno adaptativo, ansiedad, depresión) Amenaza Estrés Respuesta Fisiológica Emocional Astenia

12 Astenia: Trastornos del Sueño
Dedica más tiempo a descansar y a dormir Sueño de peor calidad con interrupciones frecuentes Siesta Depresión Ansiedad Medicamentos Aumento de diuresis Dolor Tenesmo

13 Astenia Secundaria a Fármacos
Opioides Hipnóticos Ansiolíticos Antieméticos Neurolépticos Antihipertensivos

14 Astenia: Valoración Síntoma subjetivo: fiarnos del paciente
Completar la información con los familiares y cuidadores Características temporales (inicio, curso, duración, patrón diario, intensidad…) Características clínicas: debilidad, somnolencia, alteración cognitiva, depresión… Relación con tratamientos previos Identificar factores predisponentes (anemia, dolor, comorbilidad…) Evaluación completa del resto de síntomas y de la calidad de vida

15 Multidimensionalidad de la Astenia
Física Aspectos Cognitivos y mentales Emotividad Percepción sensorial ASTENIA Económicos Relaciones sociales Comportamiento Afectividad

16 Ejemplos de Escalas Escala Dimensiones
Brief Fatigue inventory Intensidad, Interferencia Cancer Fatigue Scale Física, Cognitiva, Afectiva Fatigue Symptom Inventory Intensidad, Frecuencia, Variación diurna, Interferencia Multidim. Fatigue Inventory General, Física, Mental, Actividad, Motivación Piper Fatigue Scale (revisada) Intensidad, Conducta, Afectividad, Cognitiva, Humor, Sentidos

17 Escala FACT de la Astenia
Estoy agotado Me siento débil No tengo energía Estoy cansado Me cuesta empezar las cosas porque estoy cansado Me cuesta terminar las cosas porque estoy cansado Tengo energía Puedo hacer mis actividades normales Necesito dormir de día Estoy demasiado cansado para escuchar Necesito ayudas para hacer mis actividades normales Me frustra estar demasiado cansado para hacer lo que quiero Tengo que limitar mi vida social porque estoy cansado

18 Escala Unidimensionales de la Astenia
Verbales: Ausente / leve / Moderada / Intensa Numéricas 0-4 (Escala de toxicidad del NCI-CTC) LASA (Linear analog scale assessment) Permiten seguir la evolución en el tiempo Poca información Fáciles de aplicar

19 Triple EVA de la Astenia
Nivel de energía durante la última semana El menor posible El mayor posible Capacidad para realizar las actividades durante la última semana El menor posible El mayor posible Calidad global durante la última semana El menor posible El mayor posible

20 Tratamiento de la Astenia
Aliviar la astenia Favorecer la adaptación del paciente Comentar con el enfermo los objetivos Ser realista Valoración multidisciplinaria

21 Tratamiento de la Astenia (National Comprehensive Cancer Network)
1- Valoración de la astenia 2- Intervención terapéutica Medidas específicas Medidas inespecíficas Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

22 Valoración de la Astenia
¿Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado? ¿Puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10? ¿En qué medida el cansancio limita sus actividades cotidianas? Astenia Leve Moderada Severa

23 Algoritmo de Actuación frente a la Astenia
(National Comprehensive Cancer Network) Educación Leve y cuidados Reevaluar habitales Screening de la astenia - Presencia - Intensidad Anamnesis Expl. Física Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - Hipotiroidismo Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14:

24 Tratamiento de las Causas Específicas de la Astenia
Anemia Dolor Trastornos de nutrición y electrolitos Comorbilidad Estrés emocional Alteraciones del sueño Desacondicionamiento físico y nivel de actividad

25 Tratamiento de la Anemia
Es la causa reversible más frecuente de astenia Tratamiento Fe, A. fólico, B12 Transfusión Eritropoyetina EPO: u. 3 veces/sem ó u. /sem Darbepoyetina 150 mcg/sem o 500 mcg/21d Máximo incremento de calidad de vida con Hb 12g/dl

26 Tratamiento de la Depresión
El 15-25% de los pacientes con cáncer tienen depresión Sólo el 2% reciben tratamiento antidepresivo Tricíclicos: poco adecuados para la astenia (sedante, hipotensor) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: muy utilizados, pocos efectos secundarios Antidepresivos atípicos: Bupropion (sus metabolitos actúan como la anfetamina). Contraindicado si crisis convulsiva 549 enf. con depresión y cáncer: paroxetina vs placebo mejora la depresión pero no reduce la astenia Morrow GR, et al. JCO 2003;21:

27 Medidas Inespecíficas
No farmacológicas Consejos e intervenciones psicosociales Ejercicio físico Tratamiento del sueño Farmacológicas Psicoestimulantes Antidepresivos atípicos Corticoides y progestágenos Otros

28 Tratamiento de la Astenia: Consejos
Informar al paciente sobre la astenia como efecto secundario del tratamiento Apuntar en un diario los momentos del día con más y menos astenia, las actividades que más le agotan Con esos datos, planificar las actividades y los períodos de reposo

29 Tratamiento de la Astenia: Consejos
Alternar tareas que requieren esfuerzo con otras que no Priorizar las actividades, realizando aquellas que considera más importantes (aseo, vestirse…) y delegando el resto Interrumpir la actividad antes de sentirse cansado, incluso cuando esto suponga dejarla a medias Desarrollar una rutina para evitar repetir tareas En la medida de lo posible, realizar las actividades sentado No levantar pesos (niños, objetos…) Utilizar prendas con bolsillos amplios para llevar utensilios Centrarse en las tareas con las que uno disfruta Planificar la actividad social para aquellos períodos de mayor energía

30 Tratamiento de la Astenia: Consejos
Aseo personal Lavar el pelo con la ducha y no en el grifo Utilizar una silla para la ducha Utilizar esponjas grandes, peines y cepillos largos (reduce el esfuerzo) Utilizar un asiento elevado en el toilet Vestirse Utilizar prendas holgadas, fáciles de poner Zapatos con velcro Utilizar vestidos que se abrochan por delante Para ponerse las medias y los zapatos mover el pie hacia la rodilla en vez de inclinar el cuerpo

31 Intervenciones Psicosociales
Grupos de soporte estructurados Counselling individual Terapias cognitivas Técnicas de relajación Hipnosis Intervenciones conductuales con técnicas de adaptación

32 Ejercicio Físico Aumenta la masa muscular
Tumor Toxicidad Inactividad física Desacondi- cionamiento físico  Capacidad para el ejercicio físico Aumenta la masa muscular Aumenta la ventilación y la perfusión Reduce el esfuerzo para realizar actividades Mejora la capacidad funcional Disminuye la sensación de astenia (endorfinas) Estimula sentimientos de autocontrol, autoestima e independencia Mejora las relaciones sociales

33 Ejercicio Físico Autor Tumor Nº enf. Ejercicio Resultados Metodología
Dimeo Hematol. 59 Ergométricos  Astenia y estrés (1999) Mock Mama 50 Pasear en casa  Capacidad de pasear (2001)  Astenia y otros sint. Schwartz Mama 61 Pasear o libre  Capacidad de pasear (2001) elección  Astenia Mock Mama 111 Pasear en casa  Capacidad de pasear (2002)  Astenia y otros sint. Courneya Varios 96 Pasear en casa  Astenia (2003)  Calidad de vida Segal Próstata 135 Ej. Resistencia  Astenia Pacientes en tratamiento activo o al finalizar el mismo Varía el tipo de ejercicio (bici, caminar, libre elección…) Varía la duración (6 semanas a 6 meses) Tan sólo un estudio con enf. en paliativos Metodología

34 Ejercicio Físico Es el procedimiento para mejorar la astenia más estudiado Con las reservas metodológicas, la mayoría de los autores coinciden en su eficacia Contraindicación: Metástasis óseas con riesgo de fractura Trombopenia importante Fiebre Ejercicios aeróbicos con movimientos repetitivos y rítmicos de los grandes grupos musculares Mínimo 30 mts. al día durante 3-7 días / semana En fase terminal: Fisioterapia y terapia ocupacional (pocos estudios)

35 Tratamiento de las Alteraciones del Sueño
Ejercicio regular (no al anochecer) Mantener un ritmo sueño-vigilia regular Evitar excitantes (cafeína, fármacos…) Buen control analgésico nocturno Eliminar estímulos desagradables de la habitación (ruidos, relojes…) No permanecer en la cama o en reposo más tiempo del necesario Proporcionar estímulos cognitivos durante el día Evitar siestas a última hora de la tarde Baños calientes Hipnóticos

36 Psicoestimulantes Promueven la sensación de bienestar
Disminuyen la astenia Aumentan el apetito Contrarrestran la somnolencia provocada por los opiáceos Efecto antidepresivo Comenzar a dosis bajas e ir aumentando Efectos secundarios: insomnio, euforia, labilidad emocional Dosis altas: anorexia, pesadillas, paranoia, complicaciones cardiacas

37 Psicoestimulantes Metilfenidato Vida media: 2h, duración 3-6h
Dosis iniciales 5-20 mg/d. Dosis máxima 1mg/kg/d Contraindicado si HTA mal controlada, arritmia, ángor Metilfenidato Dosis iniciales mg/d. Dosis manten: 5-30 mg/d Dextroanfetamina Dosis iniciales mg/d. Dosis manten mg/d Cefalea, náuseas, vómitos e insomnio Modafinilo

38 Psicoestimulantes y Astenia Tumoral
Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados Bruera Cáncer avanzado Abierto Metilfenidato  Actividad física (1997) Dolor crónico  Bradipsiquia Wilerding Enf. Neoplásicos Aleatorizado Metilfenidato  Somnolencia (1995) Con opioides Meyers Tumores cerebrales Propios Metilfenidato  Bradipsiquia (1998) controles  Función cognitiva Bruera Cáncer avanzado Abierto Metilfenidato  Astenia,  calidad (2003) del sueño y de vida Morrow Astenia tras QT Abierto Modafinilo  Astenia,  actividad (2005)

39 Psicoestimulantes y Astenia Tumoral
Autor Fármaco Nº enf Resultados Bruera Metilfenidato 5mg/12h  Astenia el día 8 en los (2006) Placebo dos grupos Lower Dexmetilfenidato mg/d  Astenia  Memoria (2005) Placebo 75 1Recomiendan un mayor seguimiento, dado que la respuesta aumenta con el tiempo de tratamiento 2Mejoría de la escala FACIT-F para la astenia y de la HSCS memory subscale al mes de tratamiento Bruera et al. J.C.O. 2006;24:2073-8 Lower et al. Proc ASCO 2005;23;729

40 Modafinilo y Astenia Tumoral
Placebo 436 Enf 316 Enf 877 Enf Modafinilio 431 Enf 315 Enf BFI % Placebo Modafinilo Diferencia p Media ± DS Media ± DS Mod-Pla Leve ± ± Moderada ± ± Severa ± ± Jean-Pierre P, et al. Cancer 2010;116:

41 Antidepresivos y Astenia Tumoral
Empleo empírico Inhibidores de la recaptación Bupropion útil en pacientes con s. de fatiga crónica Dosis de mg/d Cullum Cáncer y Abierto Bupropion  Astenia  Depresión (2004) depresión Moss Cáncer Abierto Bupropion  Astenia  Depresión (2005) avanzado Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados

42 Sertralina y Astenia Tumoral
Nº Depresión Ansiedad FACT-G FACT-F QL-index I.Kf (HADS-D) (HADS-A) Sertralina Placebo En el 1er análisis interino (150 enfermos) se detuvo el reclutamiento tras detectar una menor supervivencia en los enfermos tratados con Sertralina Stockler MR et al. Lancet Oncol 2007;8:

43 Esteroides y Progestágenos
Anti-inflamatorio ( citoquinas) Efecto poco duradero (2-4 sem) Prednisona mg/d Vigilar efectos secundario (miopatía esteroidea) Corticoides Controvertido Mejora el apetito y en dos estudios la astenia Aparece tras 1-2 semanas de su administración Dosis: mg/d A. Megestrol

44 Otros Fármacos Amantidina: útil en la esclerosis múltiple
AINES: COX 1 / COX 2 Fármacos anti TNF: anticuerpos, pentoxifilina Talidomida Melatonina Donepezilo (parasimpaticomiméticoAltzeimer): JCO 2007;25: Ginseng

45 Ginseng Americano (panax quinquefolius)

46 Ginseng Americano (panax quinquefolius)
Barton DL et al . Support Care Cancer 2010;18:

47 Conclusiones 1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar habitales
Screening de la astenia - Presencia - Intensidad Anamnesis Expl. Física Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - Hipotiroidismo Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14: