La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López."— Transcripción de la presentación:

1 Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López

2 Dr. Néstor Serantes Maestro de maestros

3

4 INTRODUCCION AL TEMA En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre años: 29% En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre años: 29% 90% de Diabetes en EMB.: Inicio. 90% de Diabetes en EMB.: Inicio. DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del embarazo? DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del embarazo? Es un estadio de la DBT2? Es un estadio de la DBT2? Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU. Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU. La pregestacional tipo 2 en aumento. La pregestacional tipo 2 en aumento. El resultado depende EUGLUCEMIA (-) El resultado depende EUGLUCEMIA (-) ENT. VASCULAR MATERNA (+) ENT. VASCULAR MATERNA (+) Mayor Negros no hispanos. Mayor Negros no hispanos.

5 HISTORIA Preinsulina Preinsulina Postinsulina Postinsulina P. White P. White Autocontrol Autocontrol Programación Programación

6 CASO CLÍNICO Paciente: Ema Toma. Paciente: Ema Toma. Edad: 26 Años Edad: 26 Años Primípara y gesta actual de 39 semanas. Primípara y gesta actual de 39 semanas. Sin antecedentes familiares importantes Sin antecedentes familiares importantes Peso anterior: 62 Kg. Peso anterior: 62 Kg. Peso actual: 86 Kg. Peso actual: 86 Kg. Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl. Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl. POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158 POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158 DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL

7 En filosofía son más esenciales las preguntas que las respuestas Karl Jaspers En medicina también Carlos López

8 Planteo de dudas ¿Es correcta la definición? ¿Es correcta la definición? ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de la fisiología propia del embarazo? ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de la fisiología propia del embarazo? ¿ Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional? ¿ Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional? ¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera consulta? ¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera consulta? ¿Qué pasa en la segunda mitad? ¿Qué pasa en la segunda mitad? ¿Para qué nos sirve el post embarazo? ¿Para qué nos sirve el post embarazo?

9 ¿ES CORRECTA LA DEFINICIÓN?

10 ¿Qué es la Diabetes Gestacional? Definición clásica: Trastornos del metabolismo de la glucosa de variable intensidad diagnosticados durante el embarazo Incógnitas: Previo al embarazo Previo al embarazo Post embarazo Post embarazo

11 Previo al embarazo Grado de conocimiento de la mujer del equipo de atención: Análisis previos Análisis previos Profesionales que la asistían Profesionales que la asistían Patologías anteriores Patologías anteriores Historia familiar segura Historia familiar segura

12 Post embarazo Tipos de estudios realizados (curva, glucemia en ayunas, etc.) Tipos de estudios realizados (curva, glucemia en ayunas, etc.) Momento del estudio: puerperio inmediato, lactancia (situación homeostática diferente) Momento del estudio: puerperio inmediato, lactancia (situación homeostática diferente) Cantidad de mujeres que concurren Cantidad de mujeres que concurren

13 Clasificación de Freinkel: A1: glucemia en ayunas normal y curva alterada A1: glucemia en ayunas normal y curva alterada A2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dl A2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dl B1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dl B1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dl ¿Cuál es la glucemia en ayunas normal? 90 – 95 – 100 – 105. ¿Serán todas gestacionales?

14 ¿UTILIZAMOS CORRECTAMENTE LOS ACONTECIMIENTOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO?

15 METABOLISMO Y EMBARAZO Feto Kcal grs. Placenta Kcal grs. Útero, líquidos, mamas Kcal grs. Grasa Materna Kcal grs. Tasa metabólica basal Kcal.

16 CAMBIOS PRINCIPALES MOMENTOS DIFERENTES Gasto: hasta semana 20 Gasto: hasta semana Kcal./día: 2 da. Mitad Grasa: Comienza rápido Grasa: Comienza rápido Máximo 30 semanas

17 De Fronzo De Fronzo Pinza euglucemia – HiperglucemiaPinza euglucemia – Hiperglucemia Infusión constante de insulinaInfusión constante de insulina Velocidad de infusión de glucosa: mantener normoglucemiaVelocidad de infusión de glucosa: mantener normoglucemia MODELODEESTUDIO MODELO DE ESTUDIO

18 Fisiología del embarazo METABOLISMO ENERGÉTICO - Relación con la comida: Pre prandial Pre prandial Post prandial Post prandial - Momentos diferentes: Primera mitad Primera mitad Segunda Mitad Segunda Mitad

19 GESTANTES EN AYUNAS Inanición acelerada por captación fetal Inanición acelerada por captación fetalHIPOGLUCEMIA: Reabsorción renal de glucosa Reabsorción renal de glucosa Aminoácidos neoglucogénicos Aminoácidos neoglucogénicos METABOLISMO ENERGÉTICO Relación con la comida

20 GESTANTES, POSPRANDIAL GESTANTES, POSPRANDIAL Anabolismo facilitado: Anabolismo facilitado: Aumento prolongado de la glucemia Intolerancia a los H.de C. Intolerancia a los H.de C. ¿Es el embarazo diabetogénico? METABOLISMO ENERGÉTICO Relación con la comida

21 METABOLISMO ENERGÉTICO Momentos diferentes PRIMERA MITAD Mayor efecto de la insulina exógena y endógena. Mayor respuesta insulínica (Catalano) Mayor respuesta insulínica (Catalano) 120 % en el primer pico 120 % en el primer pico Causa: estrógenos? Causa: estrógenos? Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa >> unidad feto-placentaria Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa >> unidad feto-placentaria Altamente investigado. Altamente investigado.

22 METABOLISMO ENERGÉTICO Momentos diferentes SEGUNDA MITAD Crecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP) Resistencia insulínica Resistencia insulínica –Catalano: 50% músculo –Buchanam: 33% - sensibilidad –Ryan: 33% de decremento Aumento de secreción hepática de glucosa basal Aumento de secreción hepática de glucosa basal La resistencia insulínica trae: Aumento de la glucemia posprandial. La resistencia insulínica trae: Aumento de la glucemia posprandial.

23 Hipersecreción de insulina Disminución en la secreción precoz luego de la carga Disminución en la secreción precoz luego de la carga Ojo: no existe una disminución en forma absoluta. Ojo: no existe una disminución en forma absoluta. Índice insulinogénico: Índice insulinogénico: Aumento 40% en DMG Aumento 90% en sanas.

24 CÉLULA CÉLULA Respuesta insulina Obesas Obesas 1° fase: 60 %1° fase: 60 % Menor respuesta. Disfunción relativa 2° fase: 130 %2° fase: 130 % Delgada Delgada 1° fase 200 %1° fase 200 % 2° fase 250 %2° fase 250 %

25 FUENTE Y CAPTACIÓN EN NO EMBARAZADA Hígado única fuente de glucosa Hígado única fuente de glucosa Produce 2.2 mg/kg./minuto Produce 2.2 mg/kg./minuto %: S.N.C %: S.N.C %: eritrocitos y médula %: eritrocitos y médula Captación: GLUT 1 Captación: GLUT 1

26 FUENTE Y CAPTACIÓN EN EL EMBARAZO: FINAL Captación fetal: 6 mg/kg./minuto Captación fetal: 6 mg/kg./minuto Aumento de producción hepática Aumento de producción hepática También el feto capta A.A. También el feto capta A.A. Por esto necesita grasa Por esto necesita grasa – Glicerol: para gluconeogénesis – A.G.: energía – A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el S.N.C. Fetal

27 METABOLISMO LIPIDICO Knopp: Knopp: – Aumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDL – LDL: no se modifica por la dieta por mayor absorción ? – Los TG: primera parte disminución 6 a 8 semanas: aumento 6 a 8 semanas: aumento Reece: Reece: Pocas diferencias entre diabéticas y no diabéticas

28 METABOLISMO PROTEICO Metzger: Metzger: Menor A.A. Glucogénicos en ayuno Alanina – Serina – Glutamina Alanina – Serina – Glutamina Reece: Reece: Poco diferencia entre diabéticas y no diabéticas Kalkhoff: Kalkhoff: Sin asociación entre control de Glu. y A.A. Correlacíón entre A.A. y peso

29 RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA En diabéticas embarazadas: más y graves hipoglucemias En diabéticas embarazadas: más y graves hipoglucemias Probable disminucición contrareguladora Reece: Reece: Estudio en embarazada: menor respuesta Glucagón Adrenalina Regulación intensiva: Hipoglucemia Regulación intensiva: Hipoglucemia No: insulina No: insulina Sí: contraregulación Sí: contraregulación

30 Factores extrapancreáticos HLP HLP Hormona de crecimiento Hormona de crecimiento Progesterona Progesterona Cortisol Cortisol Prolactina Prolactina Etiopatógenia Desaparecen medianamente post parto

31 Hormonas de tejido adiposo Factor de necrosis tumoral Factor de necrosis tumoral Leptina Leptina Adiponectina Adiponectina Resistina Resistina Etiopatógenia

32 Factores intrapancreáticos Período de lactación Período de lactación Actividad viral Actividad viral Efecto celular de la insulina (señales de activación) Efecto celular de la insulina (señales de activación) IRS-1 IRS-2 Teoría del ahorro Teoría del ahorro Etiopatógenia

33 Resistencia a la Insulina en la Gesta Primera descripción: Burt ( embarazadas con inyección de Insulina menos hipoglucemias) Primera descripción: Burt ( embarazadas con inyección de Insulina menos hipoglucemias) Posterior: Ryan, Catalano, Buchanam ( disminución progresiva de la sensibilidad) Posterior: Ryan, Catalano, Buchanam ( disminución progresiva de la sensibilidad)

34 ¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?

35 Sensibilidad y Resistencia Sensibilidad: Catalano y Col.: Sensibilidad: Catalano y Col.:Clamp. Las mujeres con DBTG: sensibilidad menor en segundo trimestre (antes que la resistencia se instale)

36 Resistencia en DBTG 1- Fisiológica del embarazo 2- Similar a otros grupos de riesgo de DBT2 (con componentes genéticos y medio ambientales que preceden a la gesta) (con componentes genéticos y medio ambientales que preceden a la gesta) Ambos incrementan la demanda de secreción de Insulina.

37 Diferencias - FisiologicosOtros TratamientoDietaInsulina Detección Segunda Mitad Anterior AyunoNormalPatológico Futuro DBT TardíoTemprano

38 Definición corregida Patología de la segunda mitad con diagnóstico: Glucemia en ayunas normal? Glucemia en ayunas normal? Solo alteración de la tolerancia? Solo alteración de la tolerancia?

39 ¿APROVECHAMOS COMPLETAMENTE EL INTERROGATORIO EN LA PRIMERA CONSULTA?

40 Diabetes gestacional en la primera consulta Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo propuestos: Factores de riesgo propuestos: - Padres muertos por IAM jóvenes - Paciente y hermanos macrosómicos - Glucemia mayor a 85mg Pacientes nacidas macrosomicas Pacientes nacidas macrosomicas Hermanos nacidos macrosomicos Hermanos nacidos macrosomicos

41 ¿QUÉ PASA EN LA SEGUNDA MITAD?

42 Diabetes gestacional en la segunda mitad ¿Oportunidad ideal o única para diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico no sería de gestacional) ¿Oportunidad ideal o única para diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico no sería de gestacional) ¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? (depende del lugar asistencial) ¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? (depende del lugar asistencial) Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas no sería gestacional) Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas no sería gestacional)

43 ¿PARA QUÉ NOS SIRVE EL POST EMBARAZO?

44 Diabetes Gestacional y Post embarazo Momento oportuno de estudio Momento oportuno de estudio Utilidad del mismo: Utilidad del mismo: a) Como diagnóstico inmediato b) Como diagnóstico mediato c) Como aporte para siguiente embarazo

45 Factores Condicionantes Para comparar el riesgo de DBT post-parto Para comparar el riesgo de DBT post-parto 1-Tipo de Población Seleccionada en la población de DBTG 1-Tipo de Población Seleccionada en la población de DBTG 2-Método de Diagnóstico 2-Método de Diagnóstico 3-Momento del estudio en el Post-Parto 3-Momento del estudio en el Post-Parto 4-Metodología empleada en el Post-Parto 4-Metodología empleada en el Post-Parto 5-Características de las reestudiadas 5-Características de las reestudiadas 6- Valoración estadística de los resultados 6- Valoración estadística de los resultados

46 PUERPERAS CON MACROSOMIAS Estudio Joel Cárdenas 2004 Lima Perú. Estudio Joel Cárdenas 2004 Lima Perú. PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental (Carpenter). PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental (Carpenter). Puérperas con hijos macrosómico Puérperas con hijos macrosómico Resultados : Correlación positiva entre PTOG alterada y macrosomía. Resultados : Correlación positiva entre PTOG alterada y macrosomía. Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro. Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.

47 Diabetes Gestacional y Post embarazo Resultados con porcentajes variables: Causas: Resultados con porcentajes variables: Causas: a) Formas de clasificar (valores, etc.) b) Formas de reclasificar (inmediato, etc) c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida) d) Etnia e) Mujeres que no reclasificaron y pudieron quedar como diabéticas

48 Diabetes Gestacional y Post embarazo RIESGO FUTURO EN DG RIESGO FUTURO EN DG DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%) DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%) DM1: 1-2% DM1: 1-2% DM2 a los 5 años: 47% DM2 a los 5 años: 47% ATG: Variable ATG: Variable Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: complicaciones en mujeres jóvenes.

49 Diabetes Gestacional y Post embarazo RIESGO DE ATG RIESGO DE ATG En embarazo hay: En embarazo hay: Alteración por defecto célula beta Alteración por defecto célula beta Resistencia propia de la gesta Resistencia propia de la gesta Primer año Post parto 38% DM2 Primer año Post parto 38% DM2 4-50% ATG 4-50% ATG 10 años Post. 7-62% DM2 10 años Post. 7-62% DM2 4.3 – 19% ATG 4.3 – 19% ATG

50 Diabetes Gestacional y Post embarazo TRABAJO HMISI: AÑO TRABAJO HMISI: AÑO CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983 RESULTADO: - 2/3 SIN DIABETES - 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS: RELACIÓN CON: RELACIÓN CON: - Momento del diagnóstico - Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico - Requerimiento insulínico - Familiar diabético - Familiar diabético Carlos López - HMISI Obesidad al diagnóstico

51 Diabetes Gestacional y Post embarazo PREDICTORES DE RECURRENCIA PREDICTORES DE RECURRENCIA Momento del Diagnóstico Momento del Diagnóstico Necesidad de insulina Necesidad de insulina Peso del recién nacido Peso del recién nacido Glucemia en ayunas elevada Glucemia en ayunas elevada Peso anterior de la Gesta Peso anterior de la Gesta Intervalo entre Gestas Intervalo entre Gestas Edad Materna Edad Materna Multiparidad Multiparidad Dieta Posterior Dieta Posterior Los cuatro primeros son los predictores más fuertes Los cuatro primeros son los predictores más fuertes

52 Diabetes Gestacional y Post embarazo 4° WORKSHOP: PLANIFICAR 4° WORKSHOP: PLANIFICAR Informar riesgo posterior de diabetes gestacional en próximo embarazo Informar riesgo posterior de diabetes gestacional en próximo embarazo Informar riesgo de malformación si continúa con diabetes y no programa embarazo futuro Informar riesgo de malformación si continúa con diabetes y no programa embarazo futuro Informar riesgo de ATG o DBT futura Informar riesgo de ATG o DBT futura

53 Diabetes Gestacional y Post embarazo PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURAPREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD negativo. 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD negativo. Se midió: Homocisteina Se midió: Homocisteina Anualmente: POTG, lípidos, Homocisteina, Antropometría y estilo de vida. Anualmente: POTG, lípidos, Homocisteina, Antropometría y estilo de vida. Resultado: 10.6% Diabetes: Mayores niveles de Homocisteina Resultado: 10.6% Diabetes: Mayores niveles de Homocisteina en este grupo: significativo. en este grupo: significativo. Independencia con: edad, IMC y familiares. Independencia con: edad, IMC y familiares.

54 Diabetes Gestacional y Post embarazo Paridad: trabajo de Henry Paridad: trabajo de Henry 2º embarazo 2º embarazo Sin DG: a los 19 años 3.6 % presentaron DM Sin DG: a los 19 años 3.6 % presentaron DM Con DG: a los 19 años 35% presentaron DM Con DG: a los 19 años 35% presentaron DM

55 Diabetes Gestacional y Post embarazo VARIABLES RELACIONADAS CON ATG VARIABLES RELACIONADAS CON ATG Gravedad de la DG: Gravedad de la DG: * Insulina * Insulina * Ayuno < 105: 2% DM * Ayuno < 105: 2% DM : 9% DM : 9% DM > 140: 44% DM > 140: 44% DM * Diagnóstico precoz * Diagnóstico precoz Alteración de tolerancia pregesta Alteración de tolerancia pregesta Historia Familiar Historia Familiar Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR) Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR) Obesidad historia Familiar Obesidad historia Familiar Grado de la alteración de la glucosa posparto Grado de la alteración de la glucosa posparto

56 Diabetes Gestacional y Post embarazo VARIABLES RELACIONADAS CON ATG VARIABLES RELACIONADAS CON ATG Distribución de la grasa Distribución de la grasa Edad Edad Etnia Etnia Criterios diagnóstico de DG Criterios diagnóstico de DG

57 Diabetes Gestacional y Post embarazo VARIABLES RELACIONADAS CON ATG Neonato con Macrosomía Hagbard: a los 10 años con macrosomía el 19% DM Hagbard: a los 10 años con macrosomía el 19% DM Controles 4% DM Controles 4% DM Fitzerald: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado: Fitzerald: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado: 1 DM 1 DM 3 leves 3 leves 6 químicas 6 químicas 40 dudosas 40 dudosas Pedersen: a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado: Pedersen: a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado: 26 muertas (3 DM) 17 DM 44 POTG alterada Lunnel: a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: Lunnel: a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: No obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DM Obesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DM Obesa y con familiares diabéticos: 84 % DM

58 Variables relacionadas: macrosomía Variables relacionadas: macrosomía Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 desde el año Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber dado a luz hijos macrosómicos.

59 Diabetes Gestacional y Post embarazo VARIABLES PROTECTORAS VARIABLES PROTECTORAS Cambio en estilo de vida:plan alimentario Cambio en estilo de vida:plan alimentario Actividad física Actividad física Intervención médica: trabajos con glitazonas Intervención médica: trabajos con glitazonas

60 Lactancia materna: 4.2 % contra 9.4 % (Kjos) Lactancia materna: 4.2 % contra 9.4 % (Kjos) VARIABLES PROTECTORAS (Cont.)

61 Diabetes Gestacional y Post embarazo DBT2 luego de DBTG DBT2 luego de DBTG 385 trabajos entre trabajos entre Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta. El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte de predicción. El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte de predicción. Valores: Superiores a 106: Riesgo 11 veces superior a Diabetes FUTURA. Valores: Superiores a 106: Riesgo 11 veces superior a Diabetes FUTURA. Conclusión: Para todas: Actividad Física y dieta. Conclusión: Para todas: Actividad Física y dieta. Diabetes Care Diabetes Care 2002.

62 Riesgo cardiovascular en Diabetes Gestacional O´Sullivan 1984 O´Sullivan 1984 Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Mayor numero de alteraciones en el electrocardiograma. Mayor numero de alteraciones en el electrocardiograma. Mestman 1987 Mestman 1987 Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan Diabetes Mellitus. Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan Diabetes Mellitus. 6.8% IAM 6.8% IAM 8.6% ACV vs las que no desarrollan. 8.6% ACV vs las que no desarrollan.

63 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL Aumento de la frecuencia de DM. Aumento de la frecuencia de DM. Aumento de frecuencia de la HTA. Aumento de frecuencia de la HTA. TA media TA media TA sistólica TA sistólica Alteraciones del perfil lipídico Alteraciones del perfil lipídico Colesterol total Colesterol total LDL c LDL c HDLc HDLc TG. TG.

64 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina Alteración de la función del endotelio vascular. Alteración de la función del endotelio vascular. - Moléculas circulantes de adhesión. - Moléculas circulantes de adhesión. - E – selectina - E – selectina - Moleculas 1 de adhesion - Moleculas 1 de adhesionMicroalbuminuria.

65 PAUTAS PARA CONTROL POSTERIOR PAUTAS PARA CONTROL POSTERIOR Propósito: Útil la búsqueda posterior sólo en DBTG con glucemia alta en ayunas o POTG superior a 200. Propósito: Útil la búsqueda posterior sólo en DBTG con glucemia alta en ayunas o POTG superior a 200. El resto: Económicamente no rentable. El resto: Económicamente no rentable.

66 ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL IMPORTANCIA GENERAL Antes del clínica: I.C.A Antes del clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBT 1 Alto riesgo para desarrollo de DBT 1 En embarzadas En embarzadas –detección –futuro

67 ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL Trabajo de Löbner: 302 Diabéticas Gestacionales 302 Diabéticas Gestacionales 97 % con AC positivos desarrollaron Diabetes en el futuro Diabetes en el futuro

68 ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONAL IMPORTANCIA GENERAL Antes de la clínica: I.C.A Antes de la clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBT 1 Alto riesgo para desarrollo de DBT 1 En embarzadas En embarzadas –detección –futuro

69 CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DG A. CARACTERISTICAS CLINICAS: Mayor severidad Mayor severidad Diagnóstico más temprano Diagnóstico más temprano Título alto. Glucemias altas Título alto. Glucemias altas Mc Evoy: requiere insulina Mc Evoy: requiere insulina Mayor alteración metabólica Mayor alteración metabólica Fenomenos de autoinmunidad Fenomenos de autoinmunidad

70 CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DG B. TÍTULOS Pocos cuantifican Pocos cuantifican Mayor título: mayor severidad Mayor título: mayor severidad C. PATENTE NR – I.C.A.: no restrictivo NR – I.C.A.: no restrictivo R – I.C.A.: restrictivo R – I.C.A.: restrictivo En DG: R. I.C.A En DG: R. I.C.A Futuro: R. I.C.A Futuro: R. I.C.A

71 GENÉTICA Poca información Poca información Algunos HLA DR 3 y DR 4 Algunos HLA DR 3 y DR 4 Firme asociación entre estos y los I.C.A Firme asociación entre estos y los I.C.A

72 RIESGO DE DBT LUEGO DE LA GESTA I.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBT I.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBT Ginsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulina Ginsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulina Trabajo Trabajo –DG I.C.A + : 18 % futuro –Dg I.C.A. - : 9 % Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Títulos bajos: Id. I.C.A- DBT 1 Títulos bajos: Id. I.C.A- DBT 1 –50 % sensibilidad –99% especifidad –75 % valor predictivo

73 Conviene en todas las D.G rastreo I.C.A Conviene en todas las D.G rastreo I.C.A CUIDADO: gesta normal: CUIDADO: gesta normal: Modifica secreción insulina Alteración inmunitaria Si hay daño contra célula B: D.G Si hay daño contra célula B: D.G La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y DMIND La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y DMIND La presencia de I.C.A en D.G puede significar DBT autoinmune latente La presencia de I.C.A en D.G puede significar DBT autoinmune latente

74 Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los siguientes criterios: Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los siguientes criterios: Menores de 25 años Menores de 25 años Sin antecedentes familiares de diabetes Sin antecedentes familiares de diabetes Normo o bajo peso Normo o bajo peso Alteración glucémica que se presenta antes de la semana 20 de gestación Alteración glucémica que se presenta antes de la semana 20 de gestación CONSENSO 2008

75 ENCUESTA AÑO 2008 DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: 1º NIVEL DE ATENCION PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC RESULTADOS Carlos López - HMISI

76 CASO CLINICO Paciente: Ema Toma Paciente: Ema Toma Edad: 46 años Edad: 46 años Antecedentes: Madre diabética, un parto con un hijo macrosómico. Antecedentes: Madre diabética, un parto con un hijo macrosómico. Hábitos: Sedentarismo Hábitos: Sedentarismo Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y obesa. Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y obesa.

77 PROXIMOS 43 AÑOS Población mundial mayor de 65 años: Actual : 421 Millones Futuro : 1492 millones Expectativa de vida : Actual : 66 años Futuro: 75.4 años Aumentos de gastos: Salud, jubilaciones, sillas de ruedas. Expectativas por géneros : por cada 100 mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.

78 PROPUESTAS Taller de estilo de vida para mujeres que tuvieron Diabetes Gestacional. Taller de estilo de vida para mujeres que tuvieron Diabetes Gestacional. Capacitación a profesionales de la salud: médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos,enfermeras y obstétricas. Capacitación a profesionales de la salud: médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos,enfermeras y obstétricas. Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema. Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.

79 Taller de estilo de vida Año 2007 Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes gestacional. Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes gestacional. Claves teóricas: temario fijo Claves teóricas: temario fijo Talleres prácticos con nutricionistas: Talleres prácticos con nutricionistas: –Act. en cocina –Recorrido a supermercado Actividad con profesor de educación física. Actividad con profesor de educación física. Evaluación a padres de las pacientes. Evaluación a padres de las pacientes.

80 Diabetes gestacional No existis?

81 Taller de Estilo de Vida para DBT Gestacionales Capacitación a profesionales de la salud: médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos,enfermeras y obstétricas. Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.

82

83 Original Article Predictors of Postpartum Diabetes in Women With Gestational Diabetes Mellitus Kristian Lo¨ bner,1 Annette Knopff,1 Andrea Baumgarten,1 Ulrike Mollenhauer,1 Sabine Marienfeld,1 Marta Garrido-Franco,1 Ezio Bonifacio,1,2 and Anette-G. Ziegler1 DIABETES, VOL. 55, MARCH 2006

84 El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG. Periodo : 1989 a mujeres Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a los 9 meses, 2, 5, 8 y 11 años postparto. RESULTADOS : 130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 11,4 meses. 25 mujeres se mantuvieron con diabetes. 105 con DMG retornaron a la normoglucemia y desarrollaron diabetes posteriormente. 8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con autoanticuerpos positivos GAD) MAYOR RIESGO PARA DM 2 Mujeres que requieron insulina durante el embarazo Mujeres con BMI mayor de 30 Kg/m Mujeres con mas de dos embarazos previos El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG. Periodo : 1989 a mujeres Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a los 9 meses, 2, 5, 8 y 11 años postparto. RESULTADOS : 130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 11,4 meses. 25 mujeres se mantuvieron con diabetes. 105 con DMG retornaron a la normoglucemia y desarrollaron diabetes posteriormente. 8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con autoanticuerpos positivos GAD) MAYOR RIESGO PARA DM 2 Mujeres que requieron insulina durante el embarazo Mujeres con BMI mayor de 30 Kg/m Mujeres con mas de dos embarazos previos

85 CASO CLINICO Gesta de 37 semanas. Gesta de 37 semanas. Antecedentes de riesgo diabetologico: Antecedentes de riesgo diabetologico: -37 años de edad. -2 Hijos macrosómico. -Madre y Hna. Diabéticas. -Glucemia del 1er. Trimestre: 99 -Peso al nacer: 4500 grs. Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas: Feto c/5300 grs. Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas: Feto c/5300 grs.

86 CASO CLINICO Mujer de 47 años de edad. Mujer de 47 años de edad. Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia en ayunas. Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia en ayunas. Antecedentes: 3 hijos macrosómicos. Antecedentes: 3 hijos macrosómicos. DBTG en el ultimo embarazo Estado actual: obesa e hipertensa. Estado actual: obesa e hipertensa.

87 DIABETES GESTACIONAL ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS PREVALENCIA

88 PREVALENCIA

89 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto universal. La prevalencia de DBTG varia según: El criterio diagnóstico El criterio diagnóstico Si el estudio es Retrospectivo Si el estudio es RetrospectivoProspectivo Fuente de datos Fuente de datos País de residencia País de residencia Etnia y Grupo racial Etnia y Grupo racial Base de datos Poblacional Base de datos Poblacional Hospitalarial Hospitalarial

90 DIABETES GESTACIONAL Prevalencia Prevalencia »EEUU : 2 a 5 % »Hospital San Isidro : 2 a 4 % Diferentes epocas metodos metodos profesionales profesionales DMT2: idem Fisiop. Idem prevalencia

91 PREVALENCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL Lino 1983 New Castle 0.15% Lino 1983 New Castle 0.15% OSullivan 1975 Boston 2.5% OSullivan 1975 Boston 2.5% Corcoy 1989 Barcelona 14.3% Corcoy 1989 Barcelona 14.3% Meyer 1996 Chicago 6.1% Meyer 1996 Chicago 6.1% Lopez 1983 Buenos Aires 0.2% Lopez 1983 Buenos Aires 0.2% 2005 Buenos Aires 4% 2005 Buenos Aires 4%

92 RESUMEN 1. La prevalencia de la DBTG en una población es reflejo de DBT2. 2. Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > riesgo de DBTG. 3. En población de bajo riesgo (Suecia) la prevalencia es menor. 4. En la prevalencia influye el Nº de pacientes con DBT2 no diagnosticadas. 5. El aumento de la edad materna es un potente factor de riesgo (Mayor en países desarrollados).

93 6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y aumento consumo calórico) aumentan la obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa. 7. El ambiente diabético intrauterino es el: _ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD. _ Parcialmente responsable del mantenimiento de la EPIDEMIA. 8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG. Sobre el feto expulsado. Desarrollo posterior de DBT2 y como en población joven: Mas chance de complicación. Desarrollo posterior de DBT2 y como en población joven: Mas chance de complicación. RESUMEN

94 9. Con cambios en el estilo de vida y/o fármacos es posible cambiar la progresión. (Taller de estilo de vida H.M.I.S.I) 10. Dado que la mujer esta en edad fértil se puede cambiar la historia del futuro embarazo. RESUMEN

95 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

96 GESTANTE MADREHIJO GlucosaG Cuerpos cetónicos Insulina AminoácidosA.A AminoácidosA.AInsulina

97 TEORIAS Alteración secretora del páncreas Alteración secretora del páncreas Modificaciones en el metabolismo insulínico Modificaciones en el metabolismo insulínico Cambios niveles hormonales con efecto anti-insulínicos Cambios niveles hormonales con efecto anti-insulínicos Cambios en el receptor de insulina Cambios en el receptor de insulina

98 ALTERACIÓN FUNCIÓN SECRETORIA HIPERPLASIAINSULINA HIPERPLASIA INSULINAde ISLOTESPROINSULINA ISLOTES PROINSULINA ¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?

99 HORMONAS ANTI-INSULINICAS Glucocorticoides Glucocorticoides Estrógeno y progesterona Estrógeno y progesterona S.T.H. y G.C.H. S.T.H. y G.C.H. Prolactina Prolactina H.L.P. H.L.P.

100 FISIOPATOLOGIA Asegurar glucosa fetal Asegurar glucosa fetal Madre HLP Madre HLP ProgesteronaResist. Insul H. de Crecimiento H. Liber. Corticot. Prolactina Aumento Insul Aumento Insul

101 H.L.P. Secreción a partir de la semana 7 ma. Secreción a partir de la semana 7 ma. Pico máximo: semana 20 – 24 Pico máximo: semana 20 – 24 Efectos a nivel de receptor Efectos a nivel de receptor

102 CAMBIOS EN RECEPTOR DE INSULINA Sin modificaciones en el binding Sin modificaciones en el binding Número de receptores monocitos ? Número de receptores monocitos ? Efectos post - receptor Efectos post - receptor

103 CONCLUSIONES EMBARAZO EMBARAZO RESISTENCIA INSULINICA RESISTENCIA INSULINICA SECRECIÓN INSULINICA SECRECIÓN INSULINICA SI PREDOMINA INSULINO RESISTENCIA DBT GESTACIONAL

104 FISIOLOGIA DEL EMBARAZO COMPARTIMIENTOEFECTO METABOLICO MADRE PLACENTA FETO RESIST. INSUL. HIPERINSUL ACC. DEFICIENTE ALTERAC METABOLICA GLUCOSAAACOL.TG.CETONAS ALTERAC. METABOLICA HIPERINSUL. NNTERATOGENESISMACROSOMIA HLP ???? Carlos López - HMISI

105 ETIOPATOGENIA DE LA DBTG OTRA MIRADA

106 OTROS FACTORES Factor de Necrosis Tumoral Alfa. Adiponectina. Leptina. Ferritina. Proinsulina. Proteina Pancreatica: Menina. Anemia Ferropenica. Recuento de leucocitos (Inflamación). Sistema Inmunitario.

107 EXPOSICION Y PROGRAMACION DEL DESARROLLO

108 EXPOSICION Las exposiciones tempranas de la vida: FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE. Las exposiciones tempranas de la vida: FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE. Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL. Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL. El ambiente materno de Hiperglucemia: El ambiente materno de Hiperglucemia: Expone al feto al aumento de INSULINA. Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y DBT FUTURA Hermano no expuesto: SIN DBT.

109 EXPOSICION IN UTERO A OBESIDAD Y DIABETES En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son obesas. En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son obesas. La repercusión: Madre La repercusión: Madre Hijo Intrautero Hijo Intrautero Nacimiento Nacimiento Desarrollo del niño futuro Desarrollo del niño futuro Los efectos persistentes de un desarrollo fetal suboptimos: PROGRAMACION DEL DESARROLLO. Los efectos persistentes de un desarrollo fetal suboptimos: PROGRAMACION DEL DESARROLLO.

110 PROGRAMACION DEL DESARROLLO Representa a una noxa especifica sobre el organismo de un mamífero durante un periodo critico del desarrollo que altera la trayectoria del mismo; ya sea en forma cualitativa o cuantitativa con resultados en efectos persistentes en el fenotipo.

111 FUTURO Extremo cuidado y seguimiento con mujeres con: DBTG DBTG OBESAS OBESAS HIPOALIMENTADAS. HIPOALIMENTADAS. SOBREALIMENTADAS. SOBREALIMENTADAS. TIPOS DE GRASAS. TIPOS DE GRASAS.

112 UN POCO MAS DE POLEMICA Articulo publicado en NAT. GENET. Abril del Articulo publicado en NAT. GENET. Abril del Los genes pueden influir sobre el peso al nacer. Los genes pueden influir sobre el peso al nacer. El locus de ADCYS tiene efectos sobre : El locus de ADCYS tiene efectos sobre : - Regulación de GLUCOSA. - Diabetes 2 en adulto. Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del adulto. Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del adulto. Además de la INFLUENCIA de la PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un COMPONENTE GENETICO. Además de la INFLUENCIA de la PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un COMPONENTE GENETICO.

113 DIABETES GESTACIONAL IMPORTANCIADETECCION

114 IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL Macrosomía: Cirugia y trauma Macrosomía: Cirugia y trauma De mortalidad neonatal De mortalidad neonatal Anormalidades metabólicas neonatales Anormalidades metabólicas neonatales Obesidad y DBT en niñez y adolescencia Obesidad y DBT en niñez y adolescencia Diabetes gestacional y futuro en la madre Diabetes gestacional y futuro en la madre

115 FACTORES DE RIESGO FAMILIARES FAMILIARES OBSTETRICOS OBSTETRICOS METABÓLICOS METABÓLICOS EDAD EDAD Los profesionales?

116

117 Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior Edad mayor o igual a 30 años. Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado. Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo. Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más) Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada Síndrome de poliquistosis ovárica Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl Hipertensión inducida por el embarazo Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentilo a la semanas Glucosuria positiva en la segunda orina de la mañana (con doble vaciado) Malformaciones congénitas Factores de riesgo – 2008

118 Antec. Familiar, más importante la madre DBT (Estudio Australiano) _ Dos veces más frecuente en hijas de madre DBT que padre. _ Podría ser que actúe la Hiperglucemia materna + la genética. _ Las mujeres con ambos padres con DBT no tenían mayor DBTG. _ La via uterina seria factor epigenetico. Iguales resultados en San Isidro, Argentina. FACTORES DE RIESGO

119 Antec. De Actividad Física previa. (Univ. De Carolina del Sur, Jano, Junio 2006) _ 3770 mujeres sin diag. Previo de DBT. _ 3,85% desarrollaron DBTG. 4.2% las inactivas 1.5% las activas _ El riesgo es menor con solo caminatas a ritmo intenso. FACTORES DE RIESGO

120 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA ENFERMEDADDIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA ENFERMEDAD Carlos López - HMISI

121 DIAGNOSTICO: INTERROGANTES A QUIEN? A QUIEN? CUANDO? CUANDO? COMO? COMO? PARA QUE? PARA QUE? Carlos López - HMISI

122 DIAGNOSTICO: A QUIEN? SELECCIONANDO: SELECCIONANDO: - MUJERES - MUJERES EMB. - MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD - MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de diagnosticadas) Carlos López - HMISI

123 MUJERES SIN RIESGO MENORES DE 25 AÑOS MENORES DE 25 AÑOS NORMOPESO NORMOPESO ETNIA ETNIA SIN ANTECEDENTES OBSTETRICOS SIN ANTECEDENTES OBSTETRICOS SIN ANTECEDENTES FAMILIARES SIN ANTECEDENTES FAMILIARES Carlos López - HMISI

124 MUJERES CON RIESGO ANTECEDENTES OBSTETRICOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS - MACROSOMICOS, NN - MACROSOMICOS, NN ANTECEDENTES METABOLICOS ANTECEDENTES METABOLICOS - DBTG EN EMBARAZO ANTERIOR, SOBREPESO - DBTG EN EMBARAZO ANTERIOR, SOBREPESO ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES - DE PRIMER GRADO DE DBT. - DE PRIMER GRADO DE DBT. EDAD EDAD - MAYORES DE 30 AÑOS - MAYORES DE 30 AÑOS Carlos López - HMISI

125 DIAGNOSTICO: CUANDO? MAYOR RIESGO 2ª MITAD MAYOR RIESGO 2ª MITAD 24 – 28 SEM: HLP? 24 – 28 SEM: HLP? 30 – 32 SEM: PROGESTERONA? 30 – 32 SEM: PROGESTERONA? CON RIESGO AL COMIENZO CON RIESGO AL COMIENZO Carlos López - HMISI

126 DIAGNOSTICO: COMO? LISTA INTERMINABLE TRADICIONALES: OSULLIVAN: 1964 TRADICIONALES: OSULLIVAN: 1964 MODIFIC. CARPENTER MODIFIC. CARPENTER MODIFIC. SACKS MODIFIC. SACKS OMS OMS DATA GROUP DATA GROUP Carlos López - HMISI

127 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO TRADICIONALES 1964 O´Sullivan Mahan (entera) 1964 O´Sullivan Mahan (entera) 1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor) 1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor) Data Gruop eleva de 165 a 170 Data Gruop eleva de 165 a 170 ADA ADA Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor) Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor) Hoy Metódo enzimático (sólo glucosa) Hoy Metódo enzimático (sólo glucosa) Carpenter y Couston 1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea) 2° Suman 14 % 3° Redondean en 5 mg más cerca

128 POTG O Sullivan con Carpenter N.D.D.G. Ayunas min min min

129 DIAGNOSTICO: COMO? LISTA INTERMINABLE OTROS: GLUCEMIA EN AYUNAS OTROS: GLUCEMIA EN AYUNAS HbA1c HbA1c FRUCTOSAMINA FRUCTOSAMINA INSULINEMIA TEMPRANA INSULINEMIA TEMPRANA INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. PROTEINA C REACTIVA PROTEINA C REACTIVA HOMOCISTEINA HOMOCISTEINA ANTICUERPOS ETC ANTICUERPOS ETC Carlos López - HMISI

130 CRITERIOS BASADOS EN EVIDENCIA OMS diagnóstica mayor N° de eventos adversos OMS diagnóstica mayor N° de eventos adversos Que N.D.D.G pero no hay prueba que más criterios sean mejores que los otros Que N.D.D.G pero no hay prueba que más criterios sean mejores que los otros En EE.UU.: N.D.D.G En EE.UU.: N.D.D.G Es dificil cambiar cuando se adopta un criterio Es dificil cambiar cuando se adopta un criterio Hay en marcha: multicentrico con 75 mg Hay en marcha: multicentrico con 75 mg

131 DIAGNOSTICO DE DG: HOY Glucemia en ayunas 1° Consulta Repetir Prueba Diagnóstica En 7 días semana Embarazada c/ Riesgo Embarazada s/ riesgo Prueba Diagnóstica semana 32 DIABETES GESTACIONAL DESCARTA DG 100 mg/dl < 100 mg/dl < 140 mg/dl mg/dl < 140 mg/dl 140 mg/dl

132 DIAGNOSTICO: PARA QUE? MORBILIDAD: MACROSOMIA MORBILIDAD: MACROSOMIA MORTALIDAD INTRAUTERO MORTALIDAD INTRAUTERO COSTOS COSTOS LEGAL LEGAL FUTURO FUTURO Carlos López - HMISI

133 MACROSOMIA

134 DETECCION DEL EXCESO DE PESO Preguntas a formularse: Preguntas a formularse: Punto de deteccion: Punto de deteccion: - Solo sirve en el final para tomar decisiones. - Solo sirve en el final para tomar decisiones. - Sirve precozmente para cambiar el tratamiento. - Sirve precozmente para cambiar el tratamiento. Se puede y/ o se debe corregir el aumento de peso. Se puede y/ o se debe corregir el aumento de peso.

135 Preguntas. Cual es el método optimo para detectarlo. Cual es el método optimo para detectarlo. Son fiables los métodos en el tercer trimestre. Son fiables los métodos en el tercer trimestre. Que importa del peso fetal: Que importa del peso fetal: Si es obeso Si es obeso Solo si es grande. Solo si es grande. Momento oportuno de la detección. Momento oportuno de la detección.

136 Preguntas Cuando comienza el sobrecrecimiento. Cuando comienza el sobrecrecimiento. Cuales son las limitaciones de la tecnología. Cuales son las limitaciones de la tecnología. Sirve la alerta o ya esta todo programado. Sirve la alerta o ya esta todo programado. Es importante detectarle a mitad e la gesta la macrosomia. Es importante detectarle a mitad e la gesta la macrosomia.

137 DETECCION Y ECOGRAFIA

138 DETECCION TEMPRANA TRATAMIENTO/ PREVENCION Las semanas: circunferencia abdominal: predictor negativo. Las semanas: circunferencia abdominal: predictor negativo. Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada con tratadas y normales Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada con tratadas y normales Mayor: macro, distocia y NN. Mayor: macro, distocia y NN. Momento de mayor crecimiento: 24-28?? Momento de mayor crecimiento: 24-28??

139 ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION MATERNA Y/O MEDICA. ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION MATERNA Y/O MEDICA. Trabajo de Chauman de 1992: multiparas. Trabajo de Chauman de 1992: multiparas. Compara. Medicion ecografica Compara. Medicion ecografica materna materna profesional medico. profesional medico. Resultado: Mas efectivo: La madre. Resultado: Mas efectivo: La madre. O·Reilly Precisión comparable: O·Reilly Precisión comparable: Para macrosomia el error: Para macrosomia el error: -245 gr en clínica -500 gr en la ECO -500 gr en la ECO

140 Continuación. Hendrix: mejor la clínica que la eco en pesos altos y no para normales. Hendrix: mejor la clínica que la eco en pesos altos y no para normales. Johnstone: S. y termino: la precisión clínica aumenta como preeditor pero se iguala con la eco al termino. Johnstone: S. y termino: la precisión clínica aumenta como preeditor pero se iguala con la eco al termino. Hirata: Investigo formulas para macro. Hirata: Investigo formulas para macro. Mejores: C.A. y Femur. Mejores: C.A. y Femur. Duda: se puede aplicar a poblac. de riesgo (DBTG) lo visto en normales. Duda: se puede aplicar a poblac. de riesgo (DBTG) lo visto en normales.

141 Continuación. Ecografia No se ha demostrado otro método mejor. No se ha demostrado otro método mejor. Porque es útil: Alta disponibilidad. Porque es útil: Alta disponibilidad. Facilidad. Facilidad. Rapidez de los resultados. Rapidez de los resultados. Objetividad. Objetividad. Trabajo con Mujeres. P.F.E. y C.A. Trabajo con Mujeres. P.F.E. y C.A. Mejor para diagnostico de macrosomía que para su descarte Mejor para diagnostico de macrosomía que para su descarte

142 DETECCION: MOMENTO Y AJUSTE. Difícil evaluar al final: considerar: Difícil evaluar al final: considerar: A) Tamaño de los padres B) Volumen del liquido amniótico C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.

143 MORBILIDAD: MACROSOMIA Toronto Tri-Hospital Study. Naylor y Col Toronto Tri-Hospital Study. Naylor y Col Grupo 1 (2940) POTG: Normal No sabia Grupo 2 (115)POTG: DudosaNo sabia Grupo 3 (143)POTG: PatológicaTratadas Resultado Resultado 1 – 3 igual macrosómicos es igual detectar o no? es bueno tratar? 2 Macrosómia al triple 2 Macrosómia al triple es bueno detectar y tratar ojo la macro aumenta aún en grados leves DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE Carlos López - HMISI

144 MORBILIDAD: MACROSOMIA Estudio en Corea Estudio en Corea DMG(Edad, Talla) Testigos DMG--- Mayor---Cesáreas DMG--- Mayor---CesáreasMacrosomía Preeclamsia Preeclamsia 9 % de Obesidad 9 % de Obesidad Testigos---MenorTodo Testigos---MenorTodo 12 % de Obesidad 12 % de Obesidad DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE Carlos López - HMISI

145

146 VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL LABORATORIO REALIZACION TURNO VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL LABORATORIO REALIZACION TURNO PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA EL CLINICO PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA EL CLINICO Carlos López - HMISI VIAJE A LA MACROSOMIA

147 PARA QUE?: MUERTE INTRAUTERO

148 MUERTE INTRAUTERO Es la muerte después de la semana 20. Otros: peso superior a 350 gr. Peso superior a 500 gr. Tasa de mortalidad perinatal: 20 S. hasta 28 días. Hay falta de precisión en los estudios. Mayor numero en negras, adolescentes, solteras, multíparas y mayores a 35 años.

149 MUERTE EN DBT.PREGEST. Un tercio es por causa inexplicable. Mayoría: mal control metabólico. Algunos trabajos: mayor en DBT2. DBT2: Peor control glucemico Mayor índice de obesidad Mayor índice de obesidad Mayor edad Mayor edad Mayor hipertensión. Proyecto P.A.S.S.A. Mayor hipertensión. Proyecto P.A.S.S.A.

150 MUERTE EN DBTG. Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: 64/1000. Principales Causas: Malformaciones. Hipoxia intrauterina. Hipoxia intrauterina. Distress, prematuridad. Distress, prematuridad. Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico en gesta anterior. GIRZ: a pesar de buen control: doble NN. Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella. Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor, mayor diagnostico y tratamiento adecuado.

151 CAUSAS DE LA MUERTE FETAL La hiperglucemia explica solo el 50%. La hiperglucemia explica solo el 50%. Causas: maternas, fetales e interacciones. Causas: maternas, fetales e interacciones. Causas conocidas: Malformaciones Causas conocidas: Malformaciones Aneuploidia. Aneuploidia. Infección materno fetal Infección materno fetal Vasos de placenta. Vasos de placenta. Infección fetal. Infección fetal. Hemorragias. Hemorragias. Hipertensión Hipertensión

152 TRABAJOS EN HUMANOS Hiperglucememia y acidosis: medición de pH y lactato en sangre de cordón en fetos NN Hiperglucememia y acidosis: medición de pH y lactato en sangre de cordón en fetos NN No hay punto de corte para producir NN No hay punto de corte para producir NN Hipoglucemias: no hay datos. Hipoglucemias: no hay datos.

153 VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO Numero de movimientos (patadas) fetales. Numero de movimientos (patadas) fetales. PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días. PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días. PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG. PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG. Algunos cuestionan la validez del PSS con buen control metabólico. Algunos cuestionan la validez del PSS con buen control metabólico. No hay datos que apoyen utilidad en DBTG. No hay datos que apoyen utilidad en DBTG.

154 VIGILANCIA: DOPPLER La reversión del flujo al final de la diastole predice la muerte fetal. La reversión del flujo al final de la diastole predice la muerte fetal. Mas sensible que perfil biofísico para: Mas sensible que perfil biofísico para: Acidosis Acidosis Hipercapmia Hipercapmia

155 PARA QUE?: COSTOS

156 POCO CLARO POCO CLARO COSTO ADICIONAL DETECTAR COSTO ADICIONAL DETECTAR MONITOREAR MONITOREAR TRATAR TRATAR SEGUIR SEGUIR COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. < GASTO COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. < GASTO CESAREA TERAPIA NEONATAL AHORRO PSICOLOGICO Carlos López - HMISI

157 PARA QUE?: LEGAL DETRAS DE CADA BALANZA DE NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO Carlos López - HMISI

158

159 PARA QUE?: FUTURO - DG : 50% (2 % - 84 %) - DM1 : Pocas - DM2 : A los 5 años 47% - ATG : Variable Carlos López. HMISI MADRE HIJO - DBT 2 - OBESIDAD Diagnóstico y Tratamiento en gesta: Disminuye?

160 PARA QUE?: FUTURO TRABAJO HMISI: AÑO TRABAJO HMISI: AÑO CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO CONOCIDAS. RELACION CON: CONOCIDAS. RELACION CON: - Momento del diagnóstico - Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico - Requerimiento insulínico - Familiar diabético - Familiar diabético Carlos López - HMISI Obesidad al diagnóstico

161 4° WORKSHOP: PLANIFICAR Informar riesgo posterior Informar riesgo malformación si continua con diabetes Informar riesgo de ATG futura Carlos López.- HMISI

162 ENCUESTA AÑO 2006 DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: 1º NIVEL DE ATENCION PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC MOMENTO DEL ESTUDIO, ETC RESULTADOS Carlos López - HMISI

163

164 OBSERVACION PERSONAL MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4% MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4% DERIVACION TARDIA 2 A 4% DERIVACION TARDIA 2 A 4% NUNCA LLEGAN 2 A 4% NUNCA LLEGAN 2 A 4% Carlos López - HMISI

165 PROPUESTA 1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO 2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE RIESGO 3- PERSONALIZAR EL PEDIDO 4- ASEGURARSE EL RESULTADO 5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO 6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL LABORATORIO Carlos López - HMISI

166 BIBLIOGRAFIA Bla, bla, bla, bla Bla, bla, bla, bla LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA DE MAÑANA LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA DE MAÑANA Carlos López - HMISI

167 DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACIÓN

168 CLASIFICACIÓN DBT Previa DBT Previa Tipo 1Tipo 1 Tipo 2Tipo 2 OtraOtra DBT gestacional DBT gestacional HiperglucemiaHiperglucemia P.O.T.G alteradaP.O.T.G alterada

169 CLASIFICACIÓN CRITERIOS FREINKEL A 1 : Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada A 1 : Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada A 2 : Ayuno A 2 : Ayuno B 1 : Ayuno mayor 130 B 1 : Ayuno mayor 130

170 CLASIFICACION DE WHITE A DIABETES QUIMICA E. INIC. DURACIÓNRETINOPATIA B 20 < 10 Benigna o nula C 10 – 19 D < 10 F Nefro. ó Retino Prolif. ó ambas HCardiopatía

171 SEGUIMIENTO

172 SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA DIABETICA EQUIPO DE ATENCION PACIENTE OBSTETRADIABETOLOGO NUTRICIONISTA FAMILIARES NEONATOLOGO

173 SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA DIABETES GESTACIONAL A. Equipo B. Cronología C. Evaluación metabólica D. Evaluación parenquimatosa E. Ojos corazón, riñón.

174 SEGUIMIENTO METABÓLICO DE LA DIABETES GESTACIONAL I. Objetivos II. Material III. Problemas y Dudas IV. Otras alternativas

175 OBJETIVOS a) Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el feto. b) Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones. c) Evitar la muerte intraútero. d) Disminuir las malformaciones. e) Minimizar otras complicaciones neonatales. f) Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.

176 a) Tratamiento: ¿Cuándo insulinizar?¿Cuándo insulinizar? ¿Cómo modificar la dosis?¿Cómo modificar la dosis? ¿Cómo corregir?¿Cómo corregir? b) Peso Neonatal: Teoría de PedersenTeoría de Pedersen ¿El crecimiento precede?¿El crecimiento precede? c) Muerte Intraútero: Muy raro... ¿pregestacionales?Muy raro... ¿pregestacionales? OBJETIVOS

177 OBJETIVOS d) Malformaciones: Diagnóstico en etapas tempranas.Diagnóstico en etapas tempranas. d) Otras complicaciones: HipoglucemiaHipoglucemia El resto difícilEl resto difícil e) Daño intelectual: Cuerpos cetónicos maternosCuerpos cetónicos maternos

178 MATERIAL

179 MATERIAL 1. Automonitoreo glucémico 2. Hemoglobina glicosilada 3. Fructosamina 4. Cetonuria

180 AUTOMONITOREO GLUCÉMICO Utilidad Utilidad –Datos de corto tiempo Frecuencia Frecuencia –Depende de la categoría diagnóstica Momentos Momentos –Pre-comida –Post- comida –¿Son útiles los promedios?

181 AUTOMONITOREO GLUCÉMICO Material Material –Cintas Reactivas –Reflectómetro –Sangre Capilar: 10 – 15 % Valores deseados Valores deseados –Ayunas: 80 mg/dl –Pre – comida: 100 mg/dl –Post – comida: 120 – 140 mg/dl Glucemias Promedios (Langer) Glucemias Promedios (Langer) –105 mg/dl macrosomía –87 mg/dl Bajo Peso

182 AUTOMONITOREO GLUCÉMICO Día Antes Desayuno Después Desayuno Antes Almuerzo Después Almuerzo Antes Cena Después Cena Observaciones ______________________________________________

183 Hemoglobina Glicosilada Hemoglobina Glicosilada Glucemias de 4 – 6 semanas previas Glucemias de 4 – 6 semanas previas Valores deseados Valores deseados –Total: < 8.5 % –A 1c : < 6.4 % Fructosamina Fructosamina –Glucemias de 2 – 3 semanas previas –Valores deseados: 285 umol/dl Cetonuria Cetonuria –Dosar con valores de glucemias > 250 mg/dl

184 PROBLEMAS Y DUDAS PROBLEMAS Y DUDAS Respecto al automonitoreo: Respecto al automonitoreo: –Valores para comenzar a insulinizar –Momentos no censados –Confiabilidad del reflectómetro y/o del paciente –¿Son útiles solo las cintas reactivas? –¿Es sólo la glucemia responsable?

185 PROBLEMAS Y DUDAS Con respecto a la hemoglobina glicosilada Con respecto a la hemoglobina glicosilada –Fija glucosa con glucemias > a 140 mg/dl –Fija 80 % en ayunas y 20 % post-prandiales –No se altera por fluctuaciones bruscas –Menores promedios en el día –Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia ferropenica: aumenta –La alfametildopa modifica los valores

186 PROBLEMAS Y DUDAS Respecto a la fructosamina Respecto a la fructosamina –Se debe corregir el valor en el embarazo (hemodilución, menor albuminemia, menor glucemia diaria) Fructosamina x 72 Proteínas totales Respecto a la cetonuria Respecto a la cetonuria –Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la mal nutrición

187 OTRAS ALTERNATIVAS Peptido C Peptido C –Útil para insulinizar Insulina en sangre de cordón umbilical Insulina en sangre de cordón umbilical Eritropoyetina en sangre de cordón umbilical Eritropoyetina en sangre de cordón umbilical Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs. Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.

188 Ojos. Ojos. EVALUCACION PARENQUIMATOSA

189 Ojos: Ojos: –Mínimo: Fondo de ojos por trimestre –Caso individual –Fotocoagulación Riñón: Riñón: –Mínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestre –Caso individual Corazón: Corazón: –Comienzo y final

190 EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LAS COMPLICACIONES

191 RETINOPATÍA Efectos a corto plazo Rápido normocontrol I.C.I agrava Rápido normocontrol I.C.I agrava H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ?? Mejor trat. Previo Efectos Per Expursivo: Nada ? Efectos Per Expursivo: Nada ? ojo proliferante Hay muchos estudios Dif. MET y Diseño Hay muchos estudios Dif. MET y Diseño

192 ARTERIOPATÍA CORONARIA Pocos datos emb Pocos datos emb Mortalidad 34 – 50 % causa Mortalidad 34 – 50 % causa EmbarazoAumenta gasto. EmbarazoAumenta gasto. Disminución de resistencia Derivac. Lejos Mejor cesárea ?? Derivac. Lejos Aumenta consumo Perdidas

193 NEUROPATÍA Hemachandra: a los 4 años sin diferencias Hemachandra: a los 4 años sin diferencias Chaturvedi: 582/776: menor frecuencia Chaturvedi: 582/776: menor frecuencia Ojo: Gastroparesia: mala absorción Ojo: Gastroparesia: mala absorción En general no pasa nada En general no pasa nada

194 NEFROPATÍA Factores que influyen: Factores que influyen: –Aumento del filtrado –Hipertensión –Ingesta proteíca –Control glucémico

195 NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO DEL EMBARAZO AFECTA: AFECTA: –Mayor riesgo de complicaciones hipertensiva –Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia) –Mayor R.C.I.V PROYECTO: P.A.S.S.A. PROYECTO: P.A.S.S.A. OJO OJO –No usar E.C.A –Si Usar Metil dopa Metil dopa Nifedipina Nifedipina Bloqueadores Bloqueadores Hay mayor riesgo de morbilidad a largo (en gral vinculado a prematuros)

196 TRATAMIENTO DE LA DIABETICA EMBARAZADA

197 TRATAMIENTO DE LA DIABETICA EMBARAZADA INSULINA PLAN ALIMENTARIO PLAN ALIMENTARIOEDUCACION ACTIVIDAD FISICA MEDICAMENTOS ?? MEDICAMENTOS ??

198 TERATOGENO PERÍODO DE EXPOSICIÓN COMPLICACIONES TIPOS DE DBT Mezcla aberrante de combustible energéticos FETO 1° Trimestre MalformacionesAborto Retardo de crecimiento GESTACIONALPREGESTACIONAL Hiperinsulinemia 2° Trimestre 3° Trimestre MacrosomíaOrganomegalía Hipoxemia crónica Mortinato Parto Traumatismo de nacimiento Neonato S.D.R.HipoglucemiaPolicitemíaHiperbilirrubinemía Niños/ Adultos Obesidad DBT 2 Intelecto

199 DIETOTERAPIA Útil para Útil para –Ganancia de peso Normo peso: kg. Normo peso: kg. Bajo peso: kg. Bajo peso: kg. Alto peso: 6- 8 kg Alto peso: 6- 8 kg –Buscar normoglucemia Ayuno: menor a 100 mg Ayuno: menor a 100 mg Post Prandiales: menor a 120 mg Post Prandiales: menor a 120 mg –Evitar cetosis Cetosis de ayuno Cetosis de ayuno Cetosis por hiperglucemia Cetosis por hiperglucemia

200 DIETOTERAPIA Vigilar: Vigilar: –Peso del paciente –Colaciones e insulinoterapia –No menor a 180 gr. de carbohidratos –No menor a kcal –Complicaciones renales –Otras patologías: dislipemias, gota, etc.

201 DIETOTERAPIA Evitar: Evitar: –Dulces concentrados y azúcares finos pués: Son facilmente digeridos Son facilmente digeridos Bajo valor de saciedad Bajo valor de saciedad Picos de hiperglucemia elevados Picos de hiperglucemia elevados

202 INSULINOTERAPIA En diabetes pregestacional: Todas En diabetes pregestacional: Todas En diabetes gestacional: ?? En diabetes gestacional: ?? –Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?) –Todas con post prandiales alta (130 ?) –I.C.I. ? Adecuar el automonitoreo –Profilaxis ? controversia

203 INSULINO TERAPIA EN DIABETES PREGESTACIONAL Todas las diabetes 2 pasan a insulina Todas las diabetes 2 pasan a insulina Plan individual Plan individual Tipo: altamente purificadas Tipo: altamente purificadas –ideal: Humanas Régimen: Régimen: –Intesificadas: I.C.I –Bomba AJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDAD

204 REQUERIMIENTOS Variable en cada mujer Variable en cada mujer Variable en la gesta Variable en la gesta Comienzo: menor Comienzo: menor : Aumenta : Aumenta Final: Poco disminuido Final: Poco disminuido

205 ESQUEMAS AntesDesayunoAntesAlmuerzoAntesMerienda.AntesCenaAntesDormir NPH + R R RRNPH RR RRRRNPH BOMBA

206 TRATAMIENTO INTRAPARTO Requerimiento disminuido Requerimiento disminuido –Ayuno –Mayor utilización de la glucosa ideal glucemias 70 – 120 mg/dl. ideal glucemias 70 – 120 mg/dl. Cuidado hipoglucemia materno y/o cetosis Cuidado hipoglucemia materno y/o cetosis enlentecen trabajo de parto

207 TRABAJO DE PARTO

208 Objetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dl Objetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dl Optimo: Goteo 1 d. Optimo: Goteo 1 d. Mínimo: Insulina SC y control glucémico. Medir cetonuria Mínimo: Insulina SC y control glucémico. Medir cetonuria Cuidado - Comida – Hipoglucemia – C. cetónico

209 INDUCCION Optimo: Optimo: –Goteo: 1 UN./hora (500 cc UN, 100 microgr./minuto) –Control de enfermería –Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la mañana –Control con tiras y corregir

210 CESÁREA Ideal: programar Lunes mañana Ideal: programar Lunes mañana Mañana: Mañana: –No administrar insulina –Vía glucosado –Corregir por automonitoreo Tarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosado Tarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosado URGENCIA: URGENCIA: –Dextrosado al 10 % –Glucemia: Correción

211 PUERPERIO Inmediato: Inmediato: –Mantener hidratación –Glucosa –Monitoreo glucémico –Insulina: Glucemia mayor a 160 Mediato Mediato –Plan individual

212 POST PARTO Desaparece resistencia a la insulina Desaparece resistencia a la insulina Evaluar tipo de diabetes. Evaluar tipo de diabetes.

213 POST PARTO Diabetes Gestacional –Nada: evaluar a los 45 días –Glucemias elevadas »Diabetes previa ? »Diabetes definitivas

214 PUERPERIO Planificar el futuro y educación Planificar el futuro y educación Control glucémico Control glucémico –Atención: oMayor 126 oDiagnóstico 1° trimestre Alentar: Alentar: –Lactancia –Dieta y actividad física: preventivo ?

215 POST PARTO Diabetes 1 Diabetes 1 –Esperar primeras 24/48 hs.: corrección –Con glucemias sup. 160: plan anterior –Tiroiditis post parto (3 veces) Diabetes 2 Diabetes 2 –No hipoglucemiantes orales: leche –Hiperglucemias: Insulina

216 POST PARTO Lactancia Lactancia –Más complicado el tratamiento. –Anticoncepción –Evaluar gasto energético por la leche –Fomentar lactancia materna

217 INSULINO TERAPIA EN DIABETES GESTACIONAL Preguntas Preguntas –A quién ? –Cuándo ? –Dónde ? –Cuánto ?

218 INSULINO TERAPIA EN DIABETES GESTACIONAL A quién ? A quién ? –CAT A 1 y A 2 –1 semana: A y: 100 mg / dl –Post (2 hs.) 120 mg / dl –B 1 : Todas

219 INSULINO TERAPIA EN DIABETES GESTACIONAL ¿Cuándo ? ¿Cuándo ? –Al diagnóstico ¿Dónde ? ¿Dónde ? –Optimo: internación –Bueno: Domic + T.E. Rojo –Mínimo: Domic + Control en consultorio

220 INSULINO TERAPIA EN DIABETES GESTACIONAL ¿Cuánto ? ¿Cuánto ? –Individual –Variables Edad de gesta Edad de gesta Peso – Glucemia Peso – Glucemia –Sugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / día –Mayor a 15 UN / día: desdoblar

221 EJERCICIO EJERCICIO Útil gestacional Útil gestacional Continuar lo anterior Continuar lo anterior Cuidado Cuidado –HTA –Antecedentes de I.A.M. –Retinopatía –Nefropatía –Múltiple –Hipoglucemia Anwareness –Contracciones

222 HIPOGLUCEMIANTES ORALES

223 Sentido de su utilización Si pueden reducir la glucemia en DBT2 también en la gestacional. Hay similitud en la patogenia. El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.

224 Continuación. En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba. En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba. Malformaciones: dudas: Son los H.O. Malformaciones: dudas: Son los H.O. - No programado. - No programado. -Compromiso fetal. -Hipoglucemia fetal. -Escasa evidencia. -Escasa evidencia. Actualmente es aceptado en los EEUU. Actualmente es aceptado en los EEUU.

225 SULFONILUREAS Langer: en especial la gliburida no atraviesa ( al feto llega solo 1-2%). Langer: en especial la gliburida no atraviesa ( al feto llega solo 1-2%). Otras investigaciones igual resultado. Otras investigaciones igual resultado. Se desconoce el porque no atraviesan. Se desconoce el porque no atraviesan. Comparando con Insulina: Comparando con Insulina: menor hipoglucemias. menor hipoglucemias.

226 BIGUANIDAS No tienen metabolismo hepático. No tienen metabolismo hepático. Se absorbe y se elimina por orina. Mas como secreción tubular que como filtración glomerular. Se absorbe y se elimina por orina. Mas como secreción tubular que como filtración glomerular. Conviene ajustar la dosis en la gesta por el híper filtrado. Conviene ajustar la dosis en la gesta por el híper filtrado. Informes importantes: cruzan placenta. Informes importantes: cruzan placenta. Trabajos en ratas: resultados disímiles. Trabajos en ratas: resultados disímiles.

227 BIGUANIDAS (CONT.) Gilbert: trabajo con S.O.P. Gilbert: trabajo con S.O.P. Resultado: no mayor malformados. Resultado: no mayor malformados. Otras investigaciones: iguales resultados. Otras investigaciones: iguales resultados. Actualmente es aprobada en el grupo B luego del primer trimestre. Actualmente es aprobada en el grupo B luego del primer trimestre.

228 TIAZOLIDINEDIONAS No hay datos de su utilización en embarazadas. No hay datos de su utilización en embarazadas. Categoría C en la gesta: solo si los beneficios potenciales superan los perjuicios potenciales. Categoría C en la gesta: solo si los beneficios potenciales superan los perjuicios potenciales. Atraviesan la berrera placentaria. Atraviesan la berrera placentaria. Hay estudios en prevención post DBTG. Hay estudios en prevención post DBTG.

229 INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Minima experiencia durante la gesta. Minima experiencia durante la gesta. Actúan en la luz intestinal y no se absorben. Actúan en la luz intestinal y no se absorben. Son poco efectivas Son poco efectivas

230 ANALOGOS DE INSULINA

231 Análogos de insulina La insulina materna solo atraviesa la placenta: Unida a IgG La insulina materna solo atraviesa la placenta: Unida a IgG Forzada por elevada perfusión Forzada por elevada perfusión Macrosomia sin hiperglucemia: Transferencia de insulina a la placenta? Macrosomia sin hiperglucemia: Transferencia de insulina a la placenta? Actualmente se descarta solo hiperglucemia Actualmente se descarta solo hiperglucemia Los analogos de insulina rapida mejorarian la excursion feto placentaria Los analogos de insulina rapida mejorarian la excursion feto placentaria

232 Tratamiento insulinico Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Primer trimestre 0.7 U/Kg Primer trimestre 0.7 U/Kg Segundo 0.8 U/Kg Segundo 0.8 U/Kg Tercero 0.9 U/Kg Tercero 0.9 U/Kg Anegado: En primer trimestre: nausea y vomitos Anegado: En primer trimestre: nausea y vomitos Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa y A.A al feto Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa y A.A al feto

233 Insulina Lispro Primer estudio: Jovanovic: Dbt G: Primer estudio: Jovanovic: Dbt G: Grupo regular Grupo regular Grupo Lispro Grupo Lispro HbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeron HbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeron Trabajos posteriores: iguales resultado. Trabajos posteriores: iguales resultado. Las anomalias congenitas: Igual numero Las anomalias congenitas: Igual numero Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante: Lispro?? Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante: Lispro??

234 Insulina Aspartica Petit: Primer estudio en DBTG Petit: Primer estudio en DBTG Mejoría en glucemia post prandial Mejoría en glucemia post prandial Segundo estudio: con medición de Ac: no hay aumento de Ac anti insulina. Segundo estudio: con medición de Ac: no hay aumento de Ac anti insulina. Resultado final: segura y efectiva. Resultado final: segura y efectiva. Estudio multinacional agrega: no teratogenesis Estudio multinacional agrega: no teratogenesis

235 Glargina Los estudios hasta la fecha no han demostrado presencia de teratogenesis. Los estudios hasta la fecha no han demostrado presencia de teratogenesis. Experiencia personal: Dos pacientes sin teratogenesis Experiencia personal: Dos pacientes sin teratogenesis

236 Presente y Futuro Dificil realizar estudios clinicos en humanos con numero grande Dificil realizar estudios clinicos en humanos con numero grande Se debe aclarar aun: Se debe aclarar aun: Efectos teratogenicos Efectos teratogenicos Equilibrio en afinidad a IGF-1 Equilibrio en afinidad a IGF-1 Receptor de insulina Receptor de insulina Riesgo incrementado de retinopatía Riesgo incrementado de retinopatía Formacion de anticuerpos Formacion de anticuerpos

237 Futuro para los medicos Incrementar conocimiento farmacológico Incrementar conocimiento farmacológico Informes de casos clinicos aislados Informes de casos clinicos aislados Juicio personal Juicio personal

238 NUEVAS TECNOLOGIAS EN SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

239 Nuevas tecnologías en el seguimiento Monitorización convencional: 1/10/ día. Monitor continuo: Abordaje Transdermico Transdermico Electrodo de glucosa: Microdialisis Microdialisis Microperfusion de flujo abierto Minimed Sensor: Mide c/ 10 segundos Almacena promedio c/5 minutos Total: 288/ día. Subcutáneo Paciente no reconoce los resultados.

240 UTILIDAD PARA DBT Y EMB Probable pico post comida: Probable pico post comida: Tratadas con insulina: 90 min y 130 las Tratadas con insulina: 90 min y 130 las tratadas con dieta. tratadas con dieta. Proporciona datos de hipoglucemias e hiperglucemias no reconocidas. Proporciona datos de hipoglucemias e hiperglucemias no reconocidas.

241 UTILIDAD (cont.) Eventos hipo: en 60% de insulinizados. Eventos hipo: en 60% de insulinizados. ninguno con dietoterapia. ninguno con dietoterapia. Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía? Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía? Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos. Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos. Faltan trabajos con: Faltan trabajos con: Mayor numero de pacientes y Mayor numero de pacientes y Mayor numero de mediciones. Mayor numero de mediciones. Trabajo en HMISI. 20 determinaciones. Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.

242 BOMBA DE INFUSION Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, incomodas, muchas infecciones. Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, incomodas, muchas infecciones. Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, menos infecciones, silenciosas. Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, menos infecciones, silenciosas.

243 BOMBAS DE INFUSION Ventajas: Ventajas: Menos fluctuaciones glucemias. Menos fluctuaciones glucemias. Menos cantidad de insulina. Menos cantidad de insulina. Mejores valores glucemicos en ayunas. Mejores valores glucemicos en ayunas.

244 BOMBAS DE INFUSION Desventajas: Desventajas: - Hipoglucemias graves (mala técnica?) - Hipoglucemias graves (mala técnica?) - Hoy se indica para mejorarlas. - Hoy se indica para mejorarlas. - Cetoacidosis (mala técnica, mala indicación, negligencia). - Cetoacidosis (mala técnica, mala indicación, negligencia). - Infección. Hoy menos. - Infección. Hoy menos. - Costo. - Costo.

245 BOMBAS EN EMBARAZO. Mayor cantidad y gravedad de la hipoglucemias. Mayor cantidad y gravedad de la hipoglucemias. Calidad de vida. Calidad de vida. Faltan estudios. Faltan estudios. Antes: indicación absoluta. Antes: indicación absoluta.

246 Síndrome de Ovario Poliquístico

247 S.O.P. Elementos Elementos –Obesidad –Infertilidad anovulatoria –Hirsutismo –Alteraciones menstruales –Resistencia a la insulina Sin criterios de diagnóstico definidos Sin criterios de diagnóstico definidos –4 a 12 % de mujeres en edad fértil

248 Manejo S.O.P. Componentes

249 Componentes Componentes –Control de menstruación –Tratamiento del hirsutismo –Tratamiento de la infertilidad

250 Manejo S.O.P. Primordial Primordial Disminuye la resistencia a la insulina Mejora la inducción de la ovulación Disminuir el peso corporal

251 Manejo Resistencia a la Insulina Metformina Metformina –Cuadro clínico: No busca embarazo –Coadyudante a los inductores A mayor insulinemia basal mejor respuesta También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona

252 Metformina: S.O.P. Otros efectos Otros efectos –Disminución de abortos –Disminución de riesgo de desarrollar DBT Interrogante: atraviesa la barrera placentaria

253 DIABETES Y EMBARAZO SUS INFLUENCIAS

254 INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES Disminución del umbral renal Disminución del umbral renal Mayor tendencia a la acidosis y alteración del requerimiento insulínico Mayor tendencia a la acidosis y alteración del requerimiento insulínico Hipoglucemias aumentadas Hipoglucemias aumentadas Alteración de la microangiopatía Alteración de la microangiopatía

255 INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO Abortos espontáneos frecuentes Abortos espontáneos frecuentes Mortalidad perinatal aumentada Mortalidad perinatal aumentada Macrosomía fetal Macrosomía fetal Malformaciones congenitas Malformaciones congenitas Otras complicaciones neonatales: Otras complicaciones neonatales: –Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia, –Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.

256 DIABETES Y EMBARAZO MALFORMACIONES

257 MALFORMACIONES PEDERSEN N° Neonatos TotalLeveGraveMortalMúltiple NMD (8.%)28(4.64%)88(6.1%)35(2.4%)30(2.1%) NMMD (2.8%)102(1.2%)145(1.6%)32(0.4%)33(0.4%)

258 MALFORMACIONES DR. LÓPEZ N° Neonatos TotalLeveGraveMortalMúltiple NMD30223(7.6%)8(2.68%)14(4.64%)-8(2.65%) NMMD3216(1.77%)2(0.62%)4(1.24%)-1(0.31%)

259 FACTORES CAUSALES Hipoglucemias Hipoglucemias Hipomagnesemia Hipomagnesemia Cetosis Cetosis Predisposición genética Predisposición genética Insulina Insulina Hipoglucemiantes orales Hipoglucemiantes orales Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol, araquidónico, prostaglandinas E 2 Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol, araquidónico, prostaglandinas E 2

260 HIPERGLUCEMIA 1° Trabajo: Brendt 1° Trabajo: Brendt Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F cuádruple 50 % M.F. cuádruple 50 % M.F. 9.5 mg/dl 100 % M.F. 9.5 mg/dl 100 % M.F. Cockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosa Cockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosa Alemanes: Control pregesta 1 M.F. Alemanes: Control pregesta 1 M.F. Semana 8° 22 M.F. Semana 8° 22 M.F. Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F. Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.

261 HIPERGLUCEMIA REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA PARA EMBRIOGENESIS NORMAL Disminución de los vasos vitelinos Disminución de los vasos vitelinos Acortamiento de microvellosidades Acortamiento de microvellosidades Disminución de mitocondrias, ribosomas y reticulo endoplásmico Disminución de mitocondrias, ribosomas y reticulo endoplásmico

262 HIPERGLUCEMIA Aumento del sorbitol Aumento del sorbitol –Had: demostró lo mismo Trabajos en ratas Trabajos en ratas No demostrados en humanos No demostrados en humanos

263 HIPERGLUCEMIA Disminución del ácido araquidónico Disminución del ácido araquidónico Mioinositol Mioinositol VÍA SACO VITELINO Aumento de radicales libres Aumento de radicales libres

264 HIPERGLUCEMIA Disminución del mioinositol Disminución del mioinositol ÁCIDO ARAQUIDÓNICO Disminución de prostaglandinas E2 en saco vitelino Disminución de prostaglandinas E2 en saco vitelino -Reece: Hiperglucemia enzimas rastreadoras Hiperglucemia ® ¯ enzimas rastreadoras (superóxido dismutasa) R. Libres M.F. (superóxido dismutasa) ® ­ R. Libres ® M.F.-Guliaman: Fuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencial Agrega Ac. Araquidónico M.F.(neurales Cara) Agrega Ac. Araquidónico ®¯ M.F.(neurales Cara)

265 HIPERGLUCEMIA Mutación de ADN Trabajo de Lee Trabajo de Lee –en ratones transgénicos Caglieri en ratas Caglieri en ratas – –Hiperglucemia alteración E.M.C. (controlan la expresión genética)

266 INTERROGANTE Porque mujeres con mal control no tienen M.C. Porque mujeres con mal control no tienen M.C. Elementos críticos Elementos críticos –Momento ? –Cantidad ? –Tiempo ?

267 INTERROGANTE: MOMENTO INTERROGANTE: MOMENTO Ratones hiperglucemia Ratones hiperglucemia –10 días: neurales –11 días: cardicas

268 INTERROGANTE: CANTIDAD - TIEMPO INTERROGANTE: CANTIDAD - TIEMPO Cantidad + Tiempo: Cantidad + Tiempo: –Aumenta 100 % + 2 hs. Cantidad Cantidad –1.5 veces nada – 2 veces 20 % – 4 veces 50 % – 6 veces 100 %

269 DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES Hbgli: Poco valor Hbgli: Poco valor fetoproteínas: S 16T. Neural fetoproteínas: S 16T. Neural Ecografía fetal Ecografía fetal

270 HEMOGLOBINA GLI. Green y col: HbA1 < 9.3%: Ab esp: 12.4% Malf: 3% Malf: 3% > 14.4%: Ab. Esp: 37.5% > 14.4%: Ab. Esp: 37.5% Malf: 40% Malf: 40% < 7.5%: Ab esp: idem población < 7.5%: Ab esp: idem población Malf: idem población Malf: idem población

271 HEMOGLOBINA GLI. Rose y Col. Rose y Col. –133 DBT alta relación con HbGli en 1° Trimestre Key: Key: –83 embarazadas sin anomalías HbGli < 9.5 sin anomalías HbGli < 9.5 con anomalías HbGli > 14 con anomalías HbGli > 14 Lucas Lucas –105 embarazadas HbGli > M.F. HbGli > M.F. HbGli > Abortos HbGli > Abortos

272 HEMOGLOBINA GLI. Miller Miller Hbgli < 8.5 % 3.4 % M.F. Hbgli < 8.5 % 3.4 % M.F. Hbgli > 9.5 % 22 % M.F. Hbgli > 9.5 % 22 % M.F. Rosen y Col. Rosen y Col. –215 embarazadas a > Hbgli > M.F.

273 FETO Parecida a albúmina Parecida a albúmina Segregada Segregada –1° saco vitelino –Luego:Tubo digestivo y fetal Hígado Hígado Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología No refleja: esqueléticos No refleja: esqueléticos Puede alterarse con Puede alterarse con –Sufrimiento Fetal –Preeclampsia gemelar

274 FETO Fácil barata Fácil barata Valor: Valor: –2 Ds –2 veces la media Muy sensible y poco específica Muy sensible y poco específica Ojo se altera con hiperglucemia Ojo se altera con hiperglucemia

275 FETO Wald y Col. Wald y Col. –1° ver feto menor Milunsky Milunsky –411 embarazadas DBT: feto en ART Reece Reece –227 (Conecticut) correlación inversa entre feto y Hbgli –menor feto proteína M.F. Green Benacerna Green Benacerna –más diagnóstico Hbgli / ecografía

276 ANOMALIAS POR ECOGRAFIAS S.N.C. S.N.C. –Espina Bífida: anencefalía Cardíacas Cardíacas –la mitad de M.F. Mayores –en general tabique y vasos grandes Gastrointestinales Gastrointestinales –atresia duodenal Genito Urinarias Genito Urinarias –Duplicación uretral –Agenesia renal –Quiste renal –Hidronefrosis

277 ECOGRAFIA Útil semana Útil semana Sirve para Sirve para –Interrumpir –Cambiar tratamiento obstétrico –Preparar para cirugía Gomez y Col. Gomez y Col. –67 % de sensibilidad –100 % de especificidad –100 % valor predictivo positivo –91 % valor predictivo negativo

278 ECOGRAFIA Green Green –432 DBT defectos difíciles: Septales intervetri.. Septales intervetri.. Manos y pies Manos y pies Hendidura paladar Hendidura paladar

279 ¿PREVENCIÓN? Inhibidores de la aldosareductasa Dietas con aumento del ácido araquidónico Antioxidantes Prostaglandinas E2 Programación

280 EMBARAZO PROGRAMADO EN DIABETES

281 EMBARAZO PROGRAMADO Evitar complicaciones por malnutrición Evitar complicaciones por malnutrición Evitar complicaciones por alteraciones metabólicas: Hiperglucemia Evitar complicaciones por alteraciones metabólicas: Hiperglucemia Evaluar complicaciones de la diabetes Evaluar complicaciones de la diabetes Evaluar otras patologías relacionadas Evaluar otras patologías relacionadas

282 MALNUTRICION Sobrepeso Sobrepeso –Preeclampsia –Roturas de membranas. Etc. Desnutrición Desnutrición –Bajo peso al nacer –Prematuro

283 HIPERGLUCEMIA Buen control previo Buen control previo (3 meses) + Pocos malformaciones Buen control 7 semanas Buen control 7 semanas HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 % HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %

284 COMPLICACIONES Estudiar pregesta Estudiar pregesta –Ojos –Riñón –Corazón Ojos: Posible fotocoagulación Ojos: Posible fotocoagulación Riñón: Microalbuminuria Riñón: Microalbuminuria Corazón: Puede contraindicar Corazón: Puede contraindicar

285 OTRAS PATOLOGIAS Tiroides Tiroides Dislipemias Dislipemias Obesidad Obesidad

286 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Método barrera Método barrera Anticonceptivo hormonales Anticonceptivo hormonales Ritmo Ritmo Dispositivos intrauterinos Dispositivos intrauterinos Esterilización Esterilización

287 INTERROGANTE Sin programar: 7 % de malformaciones: ¿por qué no es mayor? Sin programar: 7 % de malformaciones: ¿por qué no es mayor? ¿se requiere la normo glucemia solo en la unión óvulo-espematozoide? ¿se requiere la normo glucemia solo en la unión óvulo-espematozoide? ¿por qué tiene anomalías el hijo de la diabética gestacional? ¿por qué tiene anomalías el hijo de la diabética gestacional?

288 PROGRAMACION Poco probable: hiperglucemia perse sola cause malformaciones Poco probable: hiperglucemia perse sola cause malformaciones 60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS EN GENERAL SON SOLTERAS Y POBRES

289 Resultados de los hijos de Madres Diabéticas

290 FRECUENCIA DE ALTO PESO EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total gr. % < 4000 gr. %N%N DMGDBT Previa Alto Peso Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, Macrosomía: 21 % (96/449 RN) definida como Alto Peso para Edad Gestacional tanto por OMS como Luchenco y 25 % (113/449 RN) definida con Peso > 4000 gr.

291 FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total Ausentes Presentes %N%N DMGDBT Previa Malformaciones Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, Se encontro 5 % (23/462 RN) de RN malformados. El 13 % correspondió a digestivas, 13 % renales, 4 % cardíacas y 78 % a otras (agenesias de huesos, polidactilia/sindactilia) Foramen oval, CIA, malformaciones de orejas, piet Bot

292 FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total No tuvo Si tuvo %N%N DMGDBT Previa Hipoglucemias Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, Hipoglucemias: 8 % (29/462 RN)

293 FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total No tuvo 1512 Si tuvo %N%N DMGDBT Previa Hipocalcemia Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, Hipocalcemia: 4 % (17/ 462 RN)

294 FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total No tuvo Si tuvo %N%N DMGDBT Previa Hiperbilirrubinemia Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, Hiperbilirrubinemia: 12 % (54/462 RN)

295 FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS Total No tuvo Si tuvo %N%N DMGDBT Previa SDRT Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, SDRT: 5% (21/462 RN), además hubo 0.8 % (4/462 RN) casos de Membrana Hialina y 1 caso de HP

296 OTRAS COMPLICACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Policitemia: 5 % (23/ 462 RN) Policitemia: 5 % (23/ 462 RN) 1 caso de Cardiomiopatía asintomática 1 caso de Cardiomiopatía asintomática 1 caso de Trombosis de vena renal 1 caso de Trombosis de vena renal Ningún caso de Hipomagnesemia Ningún caso de Hipomagnesemia Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI,

297 FUTURO Hay que prestar atención a los síntomas, no a lo que dicen; los pacientes mienten Dr. Gregory House

298 FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL A los 5 años 17 % A los 5 años 17 % Riesgo DBT A los 16 años 63 % A los 16 años 63 % –Mayor relación con: Glucemia de ayunoGlucemia de ayuno Obesidad Pre y PostObesidad Pre y Post Diagnóstico 1° TrimestreDiagnóstico 1° Trimestre

299 FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL Predictivo Predictivo –POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años 80% –Causa: menor reserva de células con obesidad y embarazo Estudios posteriores Estudios posteriores –Cada 3 años es normal –Anual si hay dudas

300 ANTICONCEPCIÓN Barrera : fracaso 18 – 28 % Barrera : fracaso 18 – 28 % Orales: Orales: –Mínimos efectos metabólicos –Combinados baja dosis poco de HbgliA1c poco de HbgliA1c –Solo prostágenos Pocos estudios sobre: Pocos estudios sobre: –Avances de complicaciones –Pocos datos para DBT2 –Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los años

301 ANTICONCEPCIÓN Con prostágenos Con prostágenos –Solo interrumpido: mayor tasa –Usar sólo: lactancia con DMG –Post Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanas Antes de comenzar evaluar: Antes de comenzar evaluar: –P.A. –Lípidos –Peso –Con antecedentes de DMG POTG

302 MÉTODO DE ACCIÓN PROLONGADA No prostágenos de acción prolongada No prostágenos de acción prolongada Sólo si están contraindicados los mixtos Sólo si están contraindicados los mixtos Preferir parches antes que I.M. Preferir parches antes que I.M. ANTICONCEPCIÓN

303 D.I.U. En general mayor riesgo ? En general mayor riesgo ? Bueno cobre.... Más medicamento Bueno cobre.... Más medicamento Ojo Ojo –Mayor infección ? ANTICONCEPCIÓN

304 ANÁLISIS COSTO BENEFICIO Elix Hauser Elix Hauser Programación: 1 dólar ahorra 1.86 dólar Schfler Schfler Programación: 1 dólar ahorra 5.19 Programa: Programa: –U.S.A. 0.5 % –Inglaterra 50 % –Dinamarca 75 % Que Que –Janz y Col.: casadas instruidas DBT1 –Holing: Mejor relación médico - paciente

305 ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA PREVENIR LA MACROSOMÍA REGLA DE ORO Valoración Nutricional Valoración Nutricional Automonitoreo glucémico Automonitoreo glucémico Cetonuria Cetonuria Apetito Apetito Aumento de peso Aumento de peso Calorías Calorías

306 N° DE CALORIAS Plan ADA Plan ADA 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % insulina) 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % insulina) Actual: menos calorías problema Actual: menos calorías problema más propensa a la cetonuria más propensa a la cetonuria Trabajo Trabajo 1200 con 2400: más cetonuria1200 con 2400: más cetonuria 1600 con 2400: igual. Buenas glucemias1600 con 2400: igual. Buenas glucemias Plan personal y adaptado al trimestre Plan personal y adaptado al trimestre

307 AUMENTO DE PESO Controversia en obesas N.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimoN.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimo Otros: 3 Kg.Otros: 3 Kg.

308 DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIAL Muy importante para la macrosomía Propuesta general 30 Kcal. Normopeso 30 Kcal. Normopeso 24 Kcal. Sobrepeso 24 Kcal. Sobrepeso 12 kcal obesidad morbida 12 kcal obesidad morbida

309 DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIAL Hidratos de Carbono: 40 % Desayuno: 2/12 Desayuno: 2/12 Colación: 1/18 Colación: 1/18 Almuerzo: 5/18 Almuerzo: 5/18 Merienda: 2/18 Merienda: 2/18 Cena: 5/18 Cena: 5/18 Post-cena: 2/12 Post-cena: 2/12 Colación: 1/18 Colación: 1/18 Glucemia post prandial más proporcional a H.de C de la dieta y más en cena

310 PAPEL DE LAS CETONAS Diferente cetonuria de ayuno a hiperglucemia Diferente cetonuria de ayuno a hiperglucemia Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI) Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI) protectora al feto ? Trabajo de disminución del coeficientes corioammioitis ?

311 TRABAJO BUCHANAN Compac Compac Obesa + / DBTGObesa + / DBTG Obesa + POTG normalObesa + POTG normal Medición Medición Insulina. Glucemia en ayuno. hidroxibutirato. Ac.G libreInsulina. Glucemia en ayuno. hidroxibutirato. Ac.G libre Ayuno Ayuno 12 hs. y 18 hs.12 hs. y 18 hs. Resultado Resultado Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con restricción de H.de CPeríodo breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con restricción de H.de C Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de DBTGMejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de DBTG

312 TRABAJO DE EARRY PREGNANCY STUDY B Hidroxibutirato 1° trimestre predictor independ. de macros. 1° trimestre predictor independ. de macros. con valores más altos. Aborto espontánero malformac permanecen más altos en DBT que sin, pero luego disminuyen permanecen más altos en DBT que sin, pero luego disminuyen

313 RESULTADOS DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE SAN ISIDRO

314 DIABETES - EMBARAZO H.M.I.S.I. Período: 1983 – 2003 Período: 1983 – 2003 Total: 588 Total: 588 Total embar/año: 2500 – 3000 Total embar/año: 2500 – 3000 Diagnóstico de diabetes gestacional Diagnóstico de diabetes gestacional Hasta 1998: O´ SullivanHasta 1998: O´ Sullivan Actual: OMSActual: OMS

315 RESULTADOS HMISI Mujeres atendidas N°% DBTP14625 DBTG44275 Total Fuente: elaboración propia 17 % 1 8 % 2 Porcentajes de mujeres diabéticas atendidas

316 RESULTADOS HMISI Grupos de edad N°% 14 – 24 años años > 35 años Total PROMEDIO DE EDAD Fuente: elaboración propia Promedio: 34.2 % ( años)

317 RESULTADOS HMISI Antecedentes familiares Antecedentes familiares Pocas diferencias en ambos gruposPocas diferencias en ambos grupos Antecedentes obstétricas Antecedentes obstétricas N° de gestasN° de gestas DBTG: 4DBTG: 4 DBTG: 3DBTG: 3 Semana de inicio Semana de inicio Promedio 20 semanas (rango 10-34)Promedio 20 semanas (rango 10-34) Promedio de controles Promedio de controles Promedio 11 (mayor DBTP.)Promedio 11 (mayor DBTP.)

318 RESULTADOS HMISI VariablesDP N: 132 DGN:385 P- Value (*) IMC previo < % P/T 1° consulta <0.001 IMC 1° consulta <0.001 Kg. totales aumentados NS ESTADO NUTRICIONAL Fuente: elaboración propia (*) T Student para muestras independientes de varianzas homogénicas con una cola

319 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% < 4 Kg > Kg Total FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABETES Fuente: elaboración propia

320 RESULTADOS HMISI N° DG % DG Plan de alimentación Plan de alimentación + NPH Plan de alimentación + NPH + insulina corriente 245 TOTAL TIPO DE TRATAMIENTO Fuente: elaboración propia

321 RESULTADOS HMISI TRATAMIENTO Dosis Dosis Según autocontrolSegún autocontrol Tipo Tipo Hasta 1990 bovina o porcinaHasta 1990 bovina o porcina Actual humanaActual humana Forma de aplicación Forma de aplicación JeringasJeringas PencilPencil Bomba (4.5 %)Bomba (4.5 %)

322 RESULTADOS HMISI Tipo de parto % de DP % de DG Parto eutócico 2352 Cesárea7748 Total DATOS DEL RECIEN NACIDO Fuente: elaboración propia Porcentajes de partos eutócico y cesárea Causas más frecuente de cesáreas Cesárea anterior, HTA, retinopatía, inducción fallida, sufrimiento fetal y otras.

323 RESULTADOS HMISI Derivaciones a otros centros: 1.5 % Derivaciones a otros centros: 1.5 % Abortos: 2 % Abortos: 2 % Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto) Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto) Sexo Sexo Femenino: 51%Femenino: 51% Masculina: 49 %Masculina: 49 % Peso promedio: Kg. Peso promedio: Kg.

324 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% < 4 Kg > 4 Kg Total FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

325 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% Presentes Ausentes Total FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

326 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% Sí tuvo No tuvo Total FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

327 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% Sí tuvo No tuvo Total FRECUENCIA DE HIPOCALCEMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

328 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% Sí tuvo No tuvo Total FRECUENCIA DE HIPERBILIRRUBINEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

329 RESULTADOS HMISI Diabéticas previas Diabéticas Gestacionales N°%N°% Sí tuvo No tuvo Total FRECUENCIA DE SDRS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS Fuente: elaboración propia

330 RESULTADOS HMISI Concurrieron: 21 % Concurrieron: 21 % Diabetes posterior: 26 % Diabetes posterior: 26 %

331 EDUCACION EN DIABETES

332 Objetivos de la intervención del equipo de salud. a- Restaurar la salud b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos) c- Restaurar una función alterada d- Salvar o prolongar la vida e- Educar y aconsejar al paciente en su dolencia f- Evitar el daño en el curso del cuidado

333 Modelo de atención QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA? Abuso de la beneficencia Abuso de la beneficencia Beneficencia sin autonomía Beneficencia sin autonomía Similar a la relación padre-hijo Similar a la relación padre-hijo -Beneficencia del padre -Beneficencia del padre -Legitima autoridad -Legitima autoridad

334 Paternalismo para los filósofos Limitación de la autonomía de uno sobre otros Limitación de la autonomía de uno sobre otros Se beneficia el otro y no terceros Se beneficia el otro y no terceros Sustento Sustento El medico sabe más para decidir El medico sabe más para decidir El paciente sufre: no ve con claridad El paciente sufre: no ve con claridad En contra Quien se conoce mejor que el paciente Quien se conoce mejor que el paciente

335 Situaciones que justifican paternalismo Riesgo considerable si no se interviene Riesgo considerable si no se interviene El riesgo de la intervención es no menor El riesgo de la intervención es no menor La limitación de la autonomía es menor La limitación de la autonomía es menor (no están en juego valores importantes) (no están en juego valores importantes)

336 Virtudes a cultivar Firmeza Firmeza Autoridad (no autoritarismo) Autoridad (no autoritarismo) Ternura Ternura Muchos pacientes buscan en Muchos pacientes buscan en el medico la imagen paterna el medico la imagen paterna que los proteja que los proteja

337 Saber diferenciar HACER EL BIEN NO HACER DAÑO BENEFICENCIA NO MALEFICENCIA

338 DAÑO Obstaculizar, dificultar. Obstaculizar, dificultar. No siempre es físico

339 DAÑO Otros tipos: Otros tipos: -Biológicos -Biológicos -Psicológicos -Psicológicos -Socio cultural -Socio cultural -Legal -Legal Independiente de la intención

340 DAÑO Perdida de: Perdida de: -la vida -la vida -el no dolor -el no dolor -capacidades -capacidades -libertad -libertad -oportunidades -oportunidades -placer -placer

341 AUTONOMIA PILAR: CONSENTIMIENTO INFORMADO PILAR: CONSENTIMIENTO INFORMADO MEJOR: CONSENTIMIENTO VALIDO MEJOR: CONSENTIMIENTO VALIDO CONDICIONES Información adecuada Ausencia de coerción Plena competencia del paciente para Consentir Rechazar o

342 AUTONOMIA Competencia: entender: habilidad cognitiva Competencia: entender: habilidad cognitiva Racional: en el balance es Mas lo que se gana Racional: en el balance es Mas lo que se gana

343 Criterios de autonomía Condicionamiento: información suministrada Condicionamiento: información suministrada Comprensión del paciente de: Comprensión del paciente de: a-que el medico le da lo mejor a-que el medico le da lo mejor b- que se lo solicita tomar decisiones b- que se lo solicita tomar decisiones Ausencia de coacciones internas (miedo, dolor) Ausencia de coacciones internas (miedo, dolor) Ausencia de coacciones externas (presencia de una figura autoritaria) Ausencia de coacciones externas (presencia de una figura autoritaria)

344 Asistencia sanitaria medioevo Tres niveles: Estratos más pobres (siervos y esclavos) Estratos más pobres (siervos y esclavos) Artesanos libres Artesanos libres Ricos Ricos ¿Hoy es muy diferente?

345 Clarín Sección Sociedad. Sin castigar el error, logran que menos alumnos repitan. Sin castigar el error, logran que menos alumnos repitan. El proyecto (UNESCO + Univ. Privada) El proyecto (UNESCO + Univ. Privada) ¿ Por que los alumnos se equivocan ? El error del alumno es un camino del conocimiento. El error del alumno es un camino del conocimiento. Vale Paciente por Alumno. Vale Paciente por Alumno.


Descargar ppt "Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López."

Presentaciones similares


Anuncios Google